Este documento presenta las guías internacionales de 2012 para el manejo de la sepsis severa y el shock séptico, con consideraciones especiales para la pediatría. Resume las definiciones clave de sepsis, sepsis severa e hipotensión inducida por sepsis. Luego describe los objetivos iniciales de la reanimación, incluida la administración de antibióticos dentro de la primera hora y el soporte con líquidos e inotrópicos. Finalmente, cubre consideraciones específicas como el control glucémico, la nutrición y la ventilación mecánica

1. GUÍA INTERNACIONAL DE MANEJO DE
SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO: 2012
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PEDIATRÍA
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK: 2012
M.R. Jorge J. Cuadros Castro
UNMSM
2013

2. DEFINICIONES
• La sepsis se define como la presencia (probable o documentada)
de la infección junto con manifestaciones sistémicas de infección.
• La sepsis grave se define como sepsis más disfunción de órganos
inducida por sepsis o hipoperfusión tisular.
• Hipotensión inducida por sepsis se define como una presión
arterial sistólica (SBP) <90 mm Hg o presión arterial media (MAP)
<70 mm Hg o una disminución de la PAS> 40 mm Hg o menos de
dos desviaciones estándar por debajo de lo normal para la edad
en la ausencia de otra causas de hipotensión.
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3. DEFINICIONES
• El shock séptico se definió como hipotensión
inducida por sepsis persistente a pesar de la
reanimación con líquidos adecuados.
• La sepsis inducida por hipoperfusión tisular se
define como la hipotensión inducida por la
infección, nivel elevado de lactato, u oliguria.
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6. Ejecución de la supervivencia media en el shock séptico
basada en el retraso de antibióticos (n = 2154)
Por cada hora de retraso en la
administración de antibióticos en
el shock séptico, la mortalidad
aumenta en un 7,6%
Funk and Kumar
Critical Care Clinics 2011 (in press)

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8. CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PEDIATRÍA
• La mortalidad global de la sepsis severa es mucho menor que la de
los adultos, que se estima en alrededor de 2% a 10%.
• La tasa de mortalidad hospitalaria para la sepsis grave es del 2% en
niños previamente sanos, y el 8% de los niños con enfermedades
crónicas en los Estados Unidos.
• Las definiciones de sepsis, sepsis severa, shock séptico y disfunción
orgánica múltiple / fracaso síndromes son similares a las definiciones
de adultos, pero dependen de la tasa específica por edad cardíaca,
frecuencia respiratoria, y los valores de recuento de glóbulos
blancos de corte.
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9. A. REANIMACIÓN INICIAL
1. Para la dificultad respiratoria e hipoxemia; iniciar con la mascarilla de
oxígeno y si es necesario o está disponible, cánula nasal con oxígeno
flujo alto o CPAP nasofaríngeo (NP CPAP).
2. Para mejorar la circulación, el acceso intravenoso periférico o acceso
intraósea puede ser utilizado para la reposición de líquidos y la infusión
de inotrópicos, cuando una línea central no está disponible.
3. Si se requiere ventilación mecánica es menos probable la inestabilidad
cardiovascular durante la intubación después de la reanimación
cardiovascular adecuada (Grado 2C).
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10. A. REANIMACIÓN INICIAL
4.
Puntos finales terapéuticos iniciales de la reanimación del choque
séptico:
•
•
•
•
•
•
Llenado capilar ≤ 2 segundos,
La presión arterial normal para la edad, pulsos normales, sin diferencia
entre los pulsos periféricos y centrales, extremidades calientes.
Diuresis > 1 ml/kg/h.
Estado mental normal.
Saturación O2 ≥ 70%
El gasto cardíaco entre el 3,3 y el 6,0 l/min/m2 deben orientarse a partir
de entonces. (grado 2C).
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11. A. REANIMACIÓN INICIAL
5. Siga American College of Critical Care MedicinePediatric Life Support (ACCM-PALS) lineamientos para
el manejo del shock séptico (Grado 1C).
6. Evaluar para revertir neumotórax, taponamiento
pericárdico o emergencias endócrinas en pacientes con
shock refractario (Grado 1C).
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12. B. LOS ANTIBIÓTICOS
1. Los antibióticos pueden administrarse empíricamente dentro
de 1 hora de la identificación de la sepsis grave.
2. Los cultivos de sangre deben obtenerse antes de administrar
antibióticos cuando sea posible, pero esto no debe retrasar la
administración de antibióticos.
3. La elección empírica del fármaco debe cambiarse cuando las
condiciones epidémicas, endémicas y ecologías lo dicten (1D
grado).
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13. B. LOS ANTIBIÓTICOS
2. Terapia con Clindamicina y antitoxina para el síndrome
de choque tóxico con hipotensión refractaria (2D grado).
3. Control temprano y agresivo del origen. (1D grado).
4. La colitis por Clostridium difficile se debe tratar con
antibióticos enterales si se tolera. Se prefiere la
Vancomicina oral para la enfermedad grave (grado 1A).
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14. C. LA REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS
1. Reanimación inicial del shock hipovolémico comienza con la
infusión de cristaloides isotónicas o albúmina con bolos de hasta
20 mL / kg (o equivalente albúmina) durante 5-10 minutos.
2. Si hepatomegalia o estertores existe, se debe aplicar soporte
inotrópico.
3. En los niños no hipotensos con anemia hemolítica severa
(malaria severa o crisis de células falciformes), la transfusión de
sangre se considera superior a los bolos de cristaloides o
albúmina (Grado 2C).
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15. D. LOS INOTRÓPICOS / VASOPRESORES /
VASODILATADORES
1. Comience soporte inotrópico periférica hasta el acceso venoso central se
puede lograr en los niños que no responden a la reanimación con líquidos
(Grado 2C).
2. Los pacientes con bajo gasto cardíaco y elevados estados de resistencia
vascular sistémica con la presión arterial normal se dan terapias
vasodilatadoras, además de inotrópicos (Grado 2C).
E. OXIGENACIÓN POR MEMBRANA
EXTRACORPÓREA (ECMO)
1. Considere la posibilidad de ECMO por shock séptico refractario
pediátrica y la insuficiencia respiratoria (Grado 2C).
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16. F. LOS CORTICOSTEROIDES
1. Terapia hidrocortisona oportuna en niños con, shock refractario
resistente a los líquidos catecolaminas y presunta o comprobada
Insuficiencia adrenal (grado 1A).
G. LA PROTEÍNA C Y EL CONCENTRADO DE
PROTEÍNA ACTIVADA
1. No hay recomendaciones que ya no está disponible.
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17. H. HEMODERIVADOS Y TERAPIAS DE PLASMA
1. Objetivos de hemoglobina similares en niños como en adultos. Durante la
reanimación de choque, la saturación de oxígeno de la vena cava superior
(<70%), y baja los niveles de hemoglobina de 10 g / dl. Después de la
estabilización y la recuperación del shock y la hipoxemia luego un objetivo
inferior> 7,0 g / dl puede considerarse razonable (1B grado).
2. Objetivos de transfusión de plaquetas similares en los niños como en los
adultos (grado 2C).
3. Utilizar terapias de plasma en niños para corregir trastornos púrpura
trombótica sepsis inducida, como la coagulación intravascular diseminada
progresiva, microangiopatía trombótica secundaria y púrpura
trombocitopénica trombótica (grado 2C).
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18. I. VENTILACIÓN MECÁNICA
1. Estrategias de protección del pulmón durante la ventilación mecánica
(grado 2C)
J. SEDACIÓN / ANALGESIA / DROGAS
TOXICIDADES
1. Recomendamos el uso de la sedación en pacientes críticamente
enfermos ventilados mecánicamente con sepsis (1D grado).
2. Monitorizar de toxicidad de drogas con exámenes de laboratorio , porque
el metabolismo del fármaco se reduce durante la sepsis grave, ponen a
los niños en mayor riesgo de efectos adversos relacionados con el
fármaco (1C grado).
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19. K. CONTROL GLUCÉMICO
1. Control de la hiperglucemia utilizando un objetivo similar como en adultos
≤ 180 mg / dl. la terapia con Infusión de glucosa debe acompañarse con
insulina en los recién nacidos y los niños, ya que algunos niños
hiperglucémicos no secretan insulina, mientras que otros hacen
resistencia. (2C grado).
L. LOS DIURÉTICOS Y TERAPIA DE
REEMPLAZO RENAL
1. Usar diuréticos para revertir la sobrecarga de líquidos cuando el shock se
ha resuelto, y si no tiene éxito hemofiltración veno-venosa continua
entonces (CVVH) o diálisis intermitente para evitar > 10% de sobrecarga
de líquidos peso corporal total (grado 2C).
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20. M. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
PROFILAXIS
1. No hay recomendaciones sobre el uso de profilaxis de la TVP en los niños
prepúberes con sepsis grave.
N. ESTRÉS ÚLCERA (SU)
PROFILAXIS
1. No hay recomendaciones sobre el uso de la profilaxis de la UB en niños
prepúberes con sepsis grave.
O. NUTRICIÓN
1. La nutrición enteral dado a los niños que pueden ser alimentados por vía
enteral y nutrición parenteral en los que no pueden (Grado 2C).
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22. Laguna de Llanganuco - Huaraz
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