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Caso Clínico Terapéutico
Intoxicaciones y su manejo médico
Carlos G. Pfizenmaier S.
Residente Medicina Crítica y Cuidado Intensivo
Rotación den Farmacología Clínica
Universidad de La Sabana
Datos Generales
• Natural y Procedente de Zipaquirá
• Edad: 28 años
• Género: Masculino
• Estado Civil: Unión Libre
• Ocupación: Administrador de almacén de llantas
• Informante: Esposa e historia clínica disponible
• Fecha de Ingreso: 9 de Junio, 2017
Descripción Inicial
• Motivo de Consulta: “ Remitido de Hospital de Zipaquirá “
• Enfermedad Actual:
 “Paciente de 28 años quien hoy en horas de la mañana presenta ingesta de
acido desmanchador de ladrillo con posterior vómito y dolor torácico y
abdominal difuso. al parecer intento de suicidio previo hace 8 días con la misma
sustancia. Ingresa inicialmente a hospital de zipaquirá donde pasan sonda
nasogástrica, inician lavado gástrico y colocación de carbón activado.
posteriormente disfonia severa, dificultad respiratoria progresiva, valorado por
servicio de gastroenterología quien intenta realizar endoscopia de vías
digestivas altas visualizando solo hipofaringe donde observa quemadura de
lengua, paladar y región glótica con importante edema de cuerdas vocales. se
cancela procedimiento y deciden protección de vía aérea con inducción de
secuencia rápida. se traslada a nuestra unidad de cuidados intensivos para
soporte vital avanzado”.
Antecedentes
• Patológicos: No referidos.
• Quirúrgicos: No referidos.
• Alérgicos: No referidos.
• Tóxicos: “Ingesta diaria de alcohol hasta la embriaguez.
Fumador de bazuco en forma continúa”.
• Farmacológicos: No referidos.
Examen Físico
Signos Vitales:
TA 132/78 (mmHg) Fc 78 (lpm) Fr 15 (rpm) T 36.9 (°C) Sato2 97%
General : “Paciente en aceptable estado general, bien acoplado al ventilador, tranquilo,
colaborador, sin evidencia de SIRS”.
Cabeza y Cuello: “Normocéfalo, conjuntivas normocrómicas. Escleras anictéricas, mucosa
oral con sialorrea franca, quemadura de labio, lengua y paladar blando, cuello sin
alteraciones”.
Cardiorespiratorio: “Ruidos cardiacos rítmicos, bien timbrados, no soplos ni agregados, ruidos
respiratorios con murmullo vesicular normal”.
Abdominal: “Blando, depresibles no doloroso, no signos de irritación peritoneal”.
Extremidades: “Bien perfundidas”.
Neurológico: “RASS -2, apertura ocular al llamado, obedece ordenes”.
Diagnósticos
1. Intento de suicidio por ingesta de cáusticos
• Ingesta de acido desmanchador (Ácido Muriático)
• Quemadura de vía aérea superior
2. Falla ventilatoria secundaria
3. Alcoholismo crónico y farmacodependencia
Plan y Análisis
• “Paciente de 28 años con indicación de UCI por necesidad de
soporte ventilatorio invasivo con necesidad de protección de
vía aérea superior por quemadura auto- infligida por cáustico,
con alto riesgo de perforación esofágica y abdominal. Ingresa
a UCI con soporte ventilatorio, sin necesidad por ahora de
soporte inotrópico ni vasopresor. Se solicitan valoración por
servicio de cirugía general, EVDA y se inicia sedoanalgesia,
gastroprotección - tromboprofilaxis. Se solicitan paraclínicos
de ingreso a UCI y TAC de tórax contrastado”.
Manejo Inicial
• L. Ringer 200cc/h
• Soporte Ventilatorio modo BiPAP
• Omeprazol 40mg c/12hrs
• Metoclopramida 10mg c/8hrs
• Tiamina 100mg c/8hrs
• Enoxaparina 60mg día
• Morfina 4mg C/4hrs  Fentanyl 4mcg/kg/h
• Midazolam 25mcg/kg/h
Paraclínicos
Estudio Resultado
Leucocitos 18,490
Neutrófilos 94%
Linfocitos 2%
Hemoglobina 17
Hematocrito 48%
Plaquetas 158.000
Estudio Resultado
Glicemia 124
Creatinina 1.25
BUN 14.4
Sodio 139
Potasio 4
Cloro 105
Gases Arteriales
pH 7.40
Pao2 81
PCo2 30
HCO3 18.9
Lactato 1.8
BE - 4.2
Radiografía de Tórax portátil No se visualiza lesiones parenquimatosas evolutivas
TAC de tórax Atelectasias subsegmentarias basales
Estudio Resultado
PT 14.8
INR 1.1
PTT 28
Evolución
• Cirugía General: “Paciente en la tercera década con quemadura por
cáusticos. en el momento no tiene indicación de procedimiento quirúrgico.
Requiere una endoscopia digestiva para evaluar compromiso. Estaremos
atentos a su evolución”.
• UCI: “Cursa con injuria renal aguda (AKIn II) dada por gasto urinario de
0.15cc/kg/11 horas por lo que se considera iniciar nefroprotección con N-
acetil cisteína 1200 mg cada 12 horas, monitoreo estricto de balance
hídrico y gasto urinario”.
Problemas
1. Insuficiencia renal aguda en corrección
2. Ventilación mecánica invasiva persistente
3. Picos Febriles
Policultivos
Retiro de catéter central de inserción periférica
4. Nada vía oral en control con DAD 10% en infusión
Inicio de nutrición parenteral
Evaluación
• Hubo descenso marcado de leucocitosis, control de picos febriles, sin
foco infeccioso establecido
• Adecuado manejo de dolor y sedación.
• Control metabólico y nutricional con nutrición parenteral.
• Descenso de azoados.
• Requerimiento de ventilación mecánica por compromiso no
establecido de vía aérea, según fibrobroncoscopia se decidiría
necesidad de traqueostomía.
• Cirugía general realizó Laparoscopia Diagnóstica para evaluación
objetiva de tracto digestivo superior, sin evidencia de perforación o
necrosis
Generalidades de la toxicología
Introducción
• Es una obligación de los servicios de urgencias el
estar preparados a recibir pacientes con
intoxicaciones.
• Todo paciente intoxicado debe ser tratado como un
paciente que tenga una intoxicación que
potencialmente compromete su vida, independiente
de tener un aspecto enfermo agudo.
• La mayoría de los casos se relacionan con eventos
traumáticos y/o delictivos que pueden generar
implicaciones de carácter médico legal.
Definición
“Es la ciencia que estudia los efectos nocivos producidos por los
agentes físicos y químicos sobre los seres vivos y el medio
ambiente. Estudia los mecanismos de producción de tales
efectos, los medios para contrarrestarlos, los procedimientos
para detectar, identificar, cuantificar dichos agentes y valorar su
grado de toxicidad”
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Clasificación
Aguda
• < 48 horas
• LEVE:
 Dosis sub-letal, mínima absorción del tóxico desde ingesta.
 Mínimo compromiso general, sin alteración del estado de
consciencia
 Observación durante 6 horas, no requiere hospitalización
• MODERADA:
 Dosis alta, sub-letal, bajo un tiempo que permite mayor absorción.
 Compromiso general leve
 Tratamiento específico y amerita más de 6 horas de observación
• SEVERA:
 Dosis altas y letal. Tiempo que permite absorción suficiente.
 Severo compromiso general y alteración del estado de
consciencia
 Hospitalización en unidad de cuidados intensivos
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Clasificación
Subaguda
• 30 – 120 días
• Difícil definir en que momento se torna crónica
Crónica
• 3 – 6 meses
• Dosis pequeña con efecto cumulativo
• Frecuencia de complicaciones es baja pero con alto porcentaje de
complicaciones a largo plazo
• Más de carácter ocupacional
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Clasificación
Causa
1. Ocupacional
2. Accidental
3. Intención Suicida
4. Intencional Homicida
5. Reacción Adversa
6. Desconocida
7. Delictiva
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Evaluación Inicial
Esquema Mental
1. Identificación del Probable Síndrome
2. Determinar el manejo empírico más apropiado
3. Ruta de descontaminación mas adecuada
4. Manejo del antídoto de emergencia
5. Mejorar la Eliminación
M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806
B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
Estabilización
A. Vía aérea
B. Respiración
C. Circulación
D. Alteración del estado mental
E. Diagnostico clínico
F. Antídoto-terapia
G. Descontaminación
H. Potenciar eliminación
I. Disposición
- Posición de paciente
- Evaluación de protección de vía aérea
- Succión de secreciones
- Definir Intubación orotraqueal, evitar si se dispone de un
antídoto
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B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
Estabilización
A. Vía aérea
B. Respiración
C. Circulación
D. Alteración del estado mental
E. Diagnostico clínico
F. Antídoto-terapia
G. Descontaminación
H. Potenciar eliminación
I. Disposición
• Ver, sentir y escuchar el flujo de aire
• Definir las características del trabajo respiratorio
• Manejos específicos
- CO, gases inertes y CO2: Oxígeno
- Cianuro, metahemoglobinizantes: Antídoto inmediato
- Hidrocarburos y Clorados: Riesgo de neumonitis
química y edema pulmonar, protección es MUY
importante.
- Paraquat: NO OXÍGENO
- Inhibidores colinesterasa: Evitar secreciones
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B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
Estabilización
A. Vía aérea
B. Respiración
C. Circulación
D. Alteración del estado mental
E. Diagnostico clínico
F. Antídoto-terapia
G. Descontaminación
H. Potenciar eliminación
I. Disposición
- Posición de paciente
- Evaluación de protección de vía aérea
- Succión de secreciones
- Definir Intubación orotraqueal, evitar si se dispone de un
antídoto
• Ver, sentir y escuchar el flujo de aire
• Definir las características del trabajo respiratorio
• Manejos específicos
- CO, gases inertes y CO2: Oxígeno
- Cianuro, metahemoglobinizantes: Antídoto inmediato
- Hidrocarburos y Clorados: Riesgo de neumonitis
química y edema pulmonar, protección es MUY
importante.
- Paraquat: NO OXÍGENO
- Inhibidores colinesterasa: Evitar secreciones
Identificar pulso, electrocardiograma con monitoreo
continuo.
Definir Ritmo y frecuencia cardiaca
Evaluar tensión arterial, definir manejo con liquidos
endovenosos y cuantificación
Antídotos Urgentes:
• Calcio - antagonistas: Gluconato de Calcio.
• Beta bloqueadores: Glucagón.
• Digital: Fragmentos Fab.
• Antidepresivos tricíclicos: Bicarbonato de Sodio.
• Inhibidores de colinesterasas: Atropina.
Contraindicaciones:
• Procainamida: Tricíclicos
• Atropina: Betabloqueadores y dopamina son inefectivos
Identificar pulso, electrocardiograma con monitoreo
continuo.
Definir Ritmo y frecuencia cardiaca
Evaluar tensión arterial, definir manejo con liquidos
endovenosos y cuantificación
Antídotos Urgentes:
• Calcio - antagonistas: Gluconato de Calcio.
• Beta bloqueadores: Glucagón.
• Digital: Fragmentos Fab.
• Antidepresivos tricíclicos: Bicarbonato de Sodio.
• Inhibidores de colinesterasas: Atropina.
Contraindicaciones:
• Procainamida: Tricíclicos
• Atropina: Betabloqueadores y dopamina son inefectivos
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B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
Estabilización
A. Vía aérea
B. Respiración
C. Circulación
D. Alteración del estado mental
E. Diagnostico clínico
F. Antídoto-terapia
G. Descontaminación
H. Potenciar eliminación
I. Disposición
- Posición de paciente
- Evaluación de protección de vía aérea
- Succión de secreciones
- Definir Intubación orotraqueal, evitar si se dispone de un
antídoto
• Ver, sentir y escuchar el flujo de aire
• Definir las características del trabajo respiratorio
• Manejos específicos
- CO, gases inertes y CO2: Oxígeno
- Cianuro, metahemoglobinizantes: Antídoto inmediato
- Hidrocarburos y Clorados: Riesgo de neumonitis
química y edema pulmonar, protección es MUY
importante.
- Paraquat: NO OXÍGENO
- Inhibidores colinesterasa: Evitar secreciones
Identificar pulso, electrocardiograma con monitoreo
continuo.
Definir Ritmo y frecuencia cardiaca
Evaluar tensión arterial, definir manejo con liquidos
endovenosos y cuantificación
Antídotos Urgentes:
• Calcio - antagonistas: Gluconato de Calcio.
• Beta bloqueadores: Glucagón.
• Digital: Fragmentos Fab.
• Antidepresivos tricíclicos: Bicarbonato de Sodio.
• Inhibidores de colinesterasas: Atropina.
Contraindicaciones:
• Procainamida: Tricíclicos
• Atropina: Betabloqueadores y dopamina son inefectivos
Orientación al agente causal
Siempre descartar causas orgánicas y evaluar trauma
50cc Dextrosa al 50% en caso de tener disponible
glucometría
Etanol: Administración conjunta con tiamina 100mg IV o IM
Naloxona: Miosis, depresión respiratoria y depresión SNC
- 0.4mg IV o IM, repetir cada 2-3 mins hasta 10mg
Hipertermia: Sindrome Neuroléptico Maligno, el Síndrome
Serotoninérgico
- Administrar benzodiacepinas y relajante muscular
Convulsiones:
• Diazepam 0.1 - 0.2 mg/kg I.V.
• Midazolam 0.05 - 0.1 mg/kg I.V o 0.1-0.2 mg/
kg I.M. cuando el acceso I.V. se dificulta.
• Fenitoina 15-20 mg/kg I.V. en infusión lenta
en 25-30 minutos
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B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
Estabilización
A. Vía aérea
B. Respiración
C. Circulación
D. Alteración del estado mental
E. Diagnostico clínico
F. Antídoto-terapia
G. Descontaminación
H. Potenciar eliminación
I. Disposición
Historia Clínica y Examen Físico
Solicitud de estudios según sospecha clínica
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B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
Estabilización
A. Vía aérea
B. Respiración
C. Circulación
D. Alteración del estado mental
E. Diagnostico clínico
F. Antídoto-terapia
G. Descontaminación
H. Potenciar eliminación
I. Disposición
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B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
Estabilización
A. Vía aérea
B. Respiración
C. Circulación
D. Alteración del estado mental
E. Diagnostico clínico
F. Antídoto-terapia
G. Descontaminación
H. Potenciar eliminación
I. Disposición
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B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
Estabilización
A. Vía aérea
B. Respiración
C. Circulación
D. Alteración del estado mental
E. Diagnostico clínico
F. Antídoto-terapia
G. Descontaminación
H. Potenciar eliminación
I. Disposición
Forzar Diuresis
• Alcalinización urinaria
• Hemodiálisis
• Hemoperfusión
• Hemofiltración
• Administración de dosis repetidas de carbón
activado
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B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
Estabilización
A. Vía aérea
B. Respiración
C. Circulación
D. Alteración del estado mental
E. Diagnostico clínico
F. Antídoto-terapia
G. Descontaminación
H. Potenciar eliminación
I. Disposición
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Estabilización
A. Vía aérea
B. Respiración
C. Circulación
D. Alteración del estado mental
E. Diagnostico clínico
F. Antídoto-terapia
G. Descontaminación
H. Potenciar eliminación
I. Disposición
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B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
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B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
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Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
Perfil de intoxicación
M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806
1. Opioides
2. Sedantes e hipnóticos
3. Anticolinérgicos
4. Colinérgicos
5. Simpaticomiméticos
6. Serotoninérgico
7. Síndrome Neuroléptico Maligno
M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806
Opioides
• Bradipnea (<12 Rpm)
• Miosis - (S: 88-90% y E: 90-95%) Predictores de respuesta a la Naloxona
• Depresión del estado metal – Actividad autonómica
• Bradicardia, Hipotensión e Hipotermia
• Disminución de los Ruidos intestinales
• Convulsiones
• Otros: Bloqueo de los canales de Na con Prolongación QRS y Colapso C/V, Bloqueo de la salida
de K y Prolongación QT
• Tórax Rígido (Fentanyl)
M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806
B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
Sedantes e Hipnóticos
• Disminución de la actividad autonómica
• Depresión del SNC (Nivel Postsinaptico GABA tipo A) Influjo Cl e
Hiperpolarizacion neuronal
• Depresión respiratoria
• Hipotermia
M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806
B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
D.E.Brooks, Et al, CHEST 2011; 140 (4): 1072-1085
Anticolinérgicos
• Síndrome Antimuscarínico (ATC, Antihistamínicos, Antipsicóticos,
Ciclobenzaprina)
• Midriasis (a-antagonismo) y Diaforesis (Bajas)
• Delirium, Hipertermia, Taquicardia y Retención Urinaria
• Disminución de ruidos intestinales
M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806
B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
Colinérgicos
• Aumento de secreción (Lagrimas, saliva, broncorrea, Incontinencia urinaria y
fecal)
• Bradicardia – Taquicardia
• Hipoxia – Broncoespasmo
• Hipotensión
• Debilidad muscular (Parálisis respiratoria)
M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806
B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
Organofosforados
• Inhibe acetilcolinesterasa neuronal (AChE), Acumula Ach y sobreestímula los
receptores muscarinicos y nicóticos (Cutáneo, inhalación o ingestión)
• Síndrome intermedio: debilidad muscular proximal (Varios días Posterior)
• Diagnostico con AChE en plasma o GR
• Morbi-mortalidad: Dificultad respiratoria, Broncoespasmo, broncorrea, paralisis
D.E.Brooks, Et al, CHEST 2011; 140 (4): 1072-1085
Carbamatos
• Compuestos derivados del ácido carbamico.
• Se absorbe rápidamente a través de todas las rutas de exposición.
• Los agentes inhibidores de la colinesterasa transitorios
• La toxicidad es inferior a causa del equivalente de su dósis
• Las tasas de mortalidad asociadas con la exposición es similares.
D.E.Brooks, Et al, CHEST 2011; 140 (4): 1072-1085
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2011; 11(1): 26-33
Simpaticomiméticos
• Taquicardia, Hipertensión, Hipertermia y Taquipnea
• Excitación SNC
• Diaforesis
• Midriasis
• Agitación e Hiperactividad Muscular
• Vía: Aumento liberación, Inhibe la Recaptación, Estimulo del receptor
• Hiperglicemia, Hipokalemia, IAM
• Retiro Abrupto Sedantes e Hipnóticos >90% en las primeras 48 Horas.
M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806
Serotoninérgico
• Taquicardia, Tremor, Hipertermia, Mioclonus, Rigidez muscular, Opsoclonus,
Agitación, Delirium, Diaforesis
• Hipotensión (a-Bloqueo)
• Manejo LEV, Hipertónica, Lidocaína, HCO3, Vasopresores
• Alcalinización (pH >7,55) si persisten Disrritmias
M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806
D.E.Brooks, Et al, CHEST 2011; 140 (4): 1072-1085
B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
Síndrome Neuroléptico Maligno
• Hipertermia
• Alteración del estado mental
• Inestabilidad autonómica
• Rigidez de Tubo de Plomo
• Aumento de la concentración de serotonina
• Rabdomiolisis
M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI, Suplemento No. 1 / 2007
Pruebas de Laboratorio
M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806
Descontaminación Gástrica
• Minimizar la Absorción de la Toxina
• Carbón Activado
• Dosis 0,5-1 g/kg o 25-100 g
• No se une bien a los Hidrocarburos, Alcohol y Metales
• Aspiración potencial complicación
• Vomito, Distensión abdominal, Constipación o diarrea
• No Catártico (Sorbitol)
• No Reduce la Mortalidad o Morbilidad
M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806
B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
Eliminación
• Técnicas Eliminación Extracorpóreas
• Disminuir y Prevenir Concentraciones tóxicas en el
tejido
• Depende: Peso molecular, U. Proteínas, Vd
• Hemodiálisis
• Circulación en sangre, Intracompartimental
• Alcalinización de Orina
• Trampa iónica en orina con pH Elevado, Limita
reabsorción y mejora eliminación
• 150 mEq NaHCO3 en 1L de DAD 5% +
Suplementos de K
M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806
P.M.Alapat, Et al, CHEST 2008; 133: 1006-1013
M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806
B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806
Intoxicación por Gases
Monóxido de Carbono
• Inholoro, incoloro, insaboro
• No irritativo
• Fuente Común : inhalación de humo en los incendios, el
exhosto de los automóviles, pobre ventilación al contacto
con carbono, kerosene o gas de estufas, hornos o calderas y
el fumar cigarrillos
• Concentración atmosférica 0.1ppm, que eleva hasta
115ppm en áreas de tráfico pesado
Choi, I. S. Carbon monoxide poisoning: systemic manifestations and complications. J Korean Med Sci. 2001 Jun;16(3):253-61
Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
Gases
• Afinidad 250 veces mayor por la
hemoglobina que el oxígeno
• Saturación reducida de oxígeno
• Curva de disociación desplazada
hacia la izquierda
• Inhibición directa de citocromo
oxidasa
DOSIS TÓXICA 25ppm DURANTE 8hrs
DOSIS LETAL 1200ppm
Choi, I. S. Carbon monoxide poisoning: systemic manifestations and complications. J Korean Med Sci. 2001 Jun;16(3):253-61
Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
• Tratamiento
1. Administrar oxígeno a
concentración más elevada
posible con objetivo de reducir
niveles de carboxihemoglobina a
5%
2. Cámara hiperbárica aumenta la
eliminación de CO reduciendo
su vida media en 50%
Choi, I. S. Carbon monoxide poisoning: systemic manifestations and complications. J Korean Med Sci. 2001 Jun;16(3):253-61
Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
Hidrocarburos
• Alta volatilidad
• Alta tensión de vapor
• Muy liposolubles
• Altamente lipofílicos
• Baja constante de ionización:
• Fracción no ionizable produce toxicidad.
• Vía de entrada: Pulmonar y dérmica
• Eliminación renal y respiratoria
Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
Nombre Mecanismo de Acción Ayudas Diagnósticas Clínica Tratamiento
Metano Asfixiante, desplaza
oxígeno
Sato2 y niveles de
carboxihemoglobina 5-
7%
Según tabla de
desplazamiento
Evitar exposición y
aporte de oxígeno
Propano
Pentano
Asfixiante, desplaza
oxígeno
Cromatografía de
gases
Irritativo en vías
respiratorias y
depresor SNC
Evitar exposición y
aporte de oxígeno
Hexano
Dosis letal 15-
30mg/kg
Disolvente
Eliminación renal y
respiratoria. Lesión axonal
Cromatografía
Hexanonedinona en
orina (5mg/g
creatinina)
Polineuropatía
periférica
Eritema
Retiro de exposición
Manejo de daño
secundario
Clorometano
Refrigerante,
producción de
caucho y silicona
Valor límite 100ppm Cefalea, ataxia,
vértigo, alteraciones
neuropsiquiátricas,
alteraciones visuales
Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
Nombre Mecanismo de Acción Ayudas Diagnósticas Clínica Tratamiento
Cloroformo
Disolvente de
grasas y pasticos
Genera cloruro de
hidrogeno y fosfeno,
anestésico general
productor de radicales
libres
Niveles de cloroformo
en orina
Somnolencia,
altamente irritativo
No tiene manejo
específico
Tetracloruro de
carbono
Olor dulce, agente
de limpieza
Biotransformación
hepática, lesión celular
Niveles de tetracloruro
en orina
Polineuropatía, falla
hepática o renal
Inhalado : O2
Piel: Agua y Jabón
Ingerida: Carbón
activado
Diclorometano
Solvente volátil,
removedor de
pintura
Metabolito principal es CO Niveles de
carboxihemoglobina
Depresión SNC
Demencia exposición
crónica
Aporte de oxígeno
Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
Gasolina
• Absorción Inhalatoria, dérmica y oral.
• Metabolismo y biotransformación múltiple.
Mecanismos
1. Irritante y sensibilizante de piel y vías respiratorias
2. Acción cáustica sobre mucosas
3. Daño directo sobre glomérulos renales
4. Sustancia activa, genera dependencia
Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
Clínica:
Aguda:
• Inhalada: Vértigo, cefalea intensa, colapso circulatorio,
convulsiones, coma y muerte
• Oral: Nausea, vómito, dolor retroesternal. Riesgo de neumonitis
química a 4-6 horas.
Tratamiento:
• NO inducir vómito
• Protección de vía aérea, uso de antibióticos de amplio espectro en
caso de neumonitis.
• Puede usarse carbón activado y lavado por sonda
Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
Cloro
• Mecanismo de acción
• Irritante corrosivo de vías respiratorias. En contacto con tejidos libera oxígeno activo
• Formación de ácido hipocloroso y clorhídrico
• Clínica
• Irritación severa de tejidos, principalmente ocular y nasal
• Opresión torácica, sensación de ahogo
• Edema puede llevar a falla respiratoria
• Tratamiento
• Lavado exhaustivo con suero fisiológico
• Oxígeno y protección de vía aérea
Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
Esofagitis por Cáusticos
Epidemiología
• 80% de los casos sucede en niños
por ingesta accidental.
• 20% restante en adultos sucede
con intención suicida, a mayores
dosis y peor pronóstico
• Países en desarrollo es más
frecuente la ingesta de ácidos por
su disponibilidad
World J Gastroenterol 2013 July 7; 19(25): 3918-3930
Mecanismos Fisiopatológicos
• Ácidos:
 Sucede una necrosis coagulativa con un proceso
similar al sucedido en isquemia
 Formación de una escara que limita la penetración
de sustancia y profundidad de la lesión
• Álcali
 Combinación de sustancia con proteínas tisulares
genera necrosis por licuefacción y saponificación.
 Compromiso profundo tisular y mayor viscosidad
 Genera trombosis e isquemia en sitio de absorción
World J Gastroenterol 2013 July 7; 19(25): 3918-3930
Necrosis
eosinofílica,
edema y
congestión
hemorrágica.
Isquemia
secundaria a
trombosis
Molde
esofágico de
secreciones y
células
muertas
Lesión de la mucosa con
invasión bacteriana. Aparece
tejido de granulación, capa
de fibrina sobre úlceras.
Mayor riesgo de perforación
Reparación esofágica
Epitelización de
úlceras
Formación de tejido
colágeno
TIEMPO
Inmediato
4 días
4-7 días
10 días
15 días
30 días
Periodo de riesgo para EVDA
Mecanismos Fisiopatológicos
World J Gastroenterol 2013 July 7; 19(25): 3918-3930
Endoscopia
Tratamiento
World J Gastroenterol 2013 July 7; 19(25): 3918-3930
Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
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Manejo inicial del paciente intoxicado. caso clínico terapéutico

  • 1. Caso Clínico Terapéutico Intoxicaciones y su manejo médico Carlos G. Pfizenmaier S. Residente Medicina Crítica y Cuidado Intensivo Rotación den Farmacología Clínica Universidad de La Sabana
  • 2. Datos Generales • Natural y Procedente de Zipaquirá • Edad: 28 años • Género: Masculino • Estado Civil: Unión Libre • Ocupación: Administrador de almacén de llantas • Informante: Esposa e historia clínica disponible • Fecha de Ingreso: 9 de Junio, 2017
  • 3. Descripción Inicial • Motivo de Consulta: “ Remitido de Hospital de Zipaquirá “ • Enfermedad Actual:  “Paciente de 28 años quien hoy en horas de la mañana presenta ingesta de acido desmanchador de ladrillo con posterior vómito y dolor torácico y abdominal difuso. al parecer intento de suicidio previo hace 8 días con la misma sustancia. Ingresa inicialmente a hospital de zipaquirá donde pasan sonda nasogástrica, inician lavado gástrico y colocación de carbón activado. posteriormente disfonia severa, dificultad respiratoria progresiva, valorado por servicio de gastroenterología quien intenta realizar endoscopia de vías digestivas altas visualizando solo hipofaringe donde observa quemadura de lengua, paladar y región glótica con importante edema de cuerdas vocales. se cancela procedimiento y deciden protección de vía aérea con inducción de secuencia rápida. se traslada a nuestra unidad de cuidados intensivos para soporte vital avanzado”.
  • 4. Antecedentes • Patológicos: No referidos. • Quirúrgicos: No referidos. • Alérgicos: No referidos. • Tóxicos: “Ingesta diaria de alcohol hasta la embriaguez. Fumador de bazuco en forma continúa”. • Farmacológicos: No referidos.
  • 5. Examen Físico Signos Vitales: TA 132/78 (mmHg) Fc 78 (lpm) Fr 15 (rpm) T 36.9 (°C) Sato2 97% General : “Paciente en aceptable estado general, bien acoplado al ventilador, tranquilo, colaborador, sin evidencia de SIRS”. Cabeza y Cuello: “Normocéfalo, conjuntivas normocrómicas. Escleras anictéricas, mucosa oral con sialorrea franca, quemadura de labio, lengua y paladar blando, cuello sin alteraciones”. Cardiorespiratorio: “Ruidos cardiacos rítmicos, bien timbrados, no soplos ni agregados, ruidos respiratorios con murmullo vesicular normal”. Abdominal: “Blando, depresibles no doloroso, no signos de irritación peritoneal”. Extremidades: “Bien perfundidas”. Neurológico: “RASS -2, apertura ocular al llamado, obedece ordenes”.
  • 6. Diagnósticos 1. Intento de suicidio por ingesta de cáusticos • Ingesta de acido desmanchador (Ácido Muriático) • Quemadura de vía aérea superior 2. Falla ventilatoria secundaria 3. Alcoholismo crónico y farmacodependencia
  • 7. Plan y Análisis • “Paciente de 28 años con indicación de UCI por necesidad de soporte ventilatorio invasivo con necesidad de protección de vía aérea superior por quemadura auto- infligida por cáustico, con alto riesgo de perforación esofágica y abdominal. Ingresa a UCI con soporte ventilatorio, sin necesidad por ahora de soporte inotrópico ni vasopresor. Se solicitan valoración por servicio de cirugía general, EVDA y se inicia sedoanalgesia, gastroprotección - tromboprofilaxis. Se solicitan paraclínicos de ingreso a UCI y TAC de tórax contrastado”.
  • 8. Manejo Inicial • L. Ringer 200cc/h • Soporte Ventilatorio modo BiPAP • Omeprazol 40mg c/12hrs • Metoclopramida 10mg c/8hrs • Tiamina 100mg c/8hrs • Enoxaparina 60mg día • Morfina 4mg C/4hrs  Fentanyl 4mcg/kg/h • Midazolam 25mcg/kg/h
  • 9. Paraclínicos Estudio Resultado Leucocitos 18,490 Neutrófilos 94% Linfocitos 2% Hemoglobina 17 Hematocrito 48% Plaquetas 158.000 Estudio Resultado Glicemia 124 Creatinina 1.25 BUN 14.4 Sodio 139 Potasio 4 Cloro 105 Gases Arteriales pH 7.40 Pao2 81 PCo2 30 HCO3 18.9 Lactato 1.8 BE - 4.2 Radiografía de Tórax portátil No se visualiza lesiones parenquimatosas evolutivas TAC de tórax Atelectasias subsegmentarias basales Estudio Resultado PT 14.8 INR 1.1 PTT 28
  • 10. Evolución • Cirugía General: “Paciente en la tercera década con quemadura por cáusticos. en el momento no tiene indicación de procedimiento quirúrgico. Requiere una endoscopia digestiva para evaluar compromiso. Estaremos atentos a su evolución”. • UCI: “Cursa con injuria renal aguda (AKIn II) dada por gasto urinario de 0.15cc/kg/11 horas por lo que se considera iniciar nefroprotección con N- acetil cisteína 1200 mg cada 12 horas, monitoreo estricto de balance hídrico y gasto urinario”.
  • 11. Problemas 1. Insuficiencia renal aguda en corrección 2. Ventilación mecánica invasiva persistente 3. Picos Febriles Policultivos Retiro de catéter central de inserción periférica 4. Nada vía oral en control con DAD 10% en infusión Inicio de nutrición parenteral
  • 12. Evaluación • Hubo descenso marcado de leucocitosis, control de picos febriles, sin foco infeccioso establecido • Adecuado manejo de dolor y sedación. • Control metabólico y nutricional con nutrición parenteral. • Descenso de azoados. • Requerimiento de ventilación mecánica por compromiso no establecido de vía aérea, según fibrobroncoscopia se decidiría necesidad de traqueostomía. • Cirugía general realizó Laparoscopia Diagnóstica para evaluación objetiva de tracto digestivo superior, sin evidencia de perforación o necrosis
  • 13. Generalidades de la toxicología
  • 14. Introducción • Es una obligación de los servicios de urgencias el estar preparados a recibir pacientes con intoxicaciones. • Todo paciente intoxicado debe ser tratado como un paciente que tenga una intoxicación que potencialmente compromete su vida, independiente de tener un aspecto enfermo agudo. • La mayoría de los casos se relacionan con eventos traumáticos y/o delictivos que pueden generar implicaciones de carácter médico legal.
  • 15. Definición “Es la ciencia que estudia los efectos nocivos producidos por los agentes físicos y químicos sobre los seres vivos y el medio ambiente. Estudia los mecanismos de producción de tales efectos, los medios para contrarrestarlos, los procedimientos para detectar, identificar, cuantificar dichos agentes y valorar su grado de toxicidad” Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
  • 16. Clasificación Aguda • < 48 horas • LEVE:  Dosis sub-letal, mínima absorción del tóxico desde ingesta.  Mínimo compromiso general, sin alteración del estado de consciencia  Observación durante 6 horas, no requiere hospitalización • MODERADA:  Dosis alta, sub-letal, bajo un tiempo que permite mayor absorción.  Compromiso general leve  Tratamiento específico y amerita más de 6 horas de observación • SEVERA:  Dosis altas y letal. Tiempo que permite absorción suficiente.  Severo compromiso general y alteración del estado de consciencia  Hospitalización en unidad de cuidados intensivos Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
  • 17. Clasificación Subaguda • 30 – 120 días • Difícil definir en que momento se torna crónica Crónica • 3 – 6 meses • Dosis pequeña con efecto cumulativo • Frecuencia de complicaciones es baja pero con alto porcentaje de complicaciones a largo plazo • Más de carácter ocupacional Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
  • 18. Clasificación Causa 1. Ocupacional 2. Accidental 3. Intención Suicida 4. Intencional Homicida 5. Reacción Adversa 6. Desconocida 7. Delictiva Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
  • 20. Esquema Mental 1. Identificación del Probable Síndrome 2. Determinar el manejo empírico más apropiado 3. Ruta de descontaminación mas adecuada 4. Manejo del antídoto de emergencia 5. Mejorar la Eliminación M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806 B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
  • 21. Estabilización A. Vía aérea B. Respiración C. Circulación D. Alteración del estado mental E. Diagnostico clínico F. Antídoto-terapia G. Descontaminación H. Potenciar eliminación I. Disposición - Posición de paciente - Evaluación de protección de vía aérea - Succión de secreciones - Definir Intubación orotraqueal, evitar si se dispone de un antídoto Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348. B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
  • 22. Estabilización A. Vía aérea B. Respiración C. Circulación D. Alteración del estado mental E. Diagnostico clínico F. Antídoto-terapia G. Descontaminación H. Potenciar eliminación I. Disposición • Ver, sentir y escuchar el flujo de aire • Definir las características del trabajo respiratorio • Manejos específicos - CO, gases inertes y CO2: Oxígeno - Cianuro, metahemoglobinizantes: Antídoto inmediato - Hidrocarburos y Clorados: Riesgo de neumonitis química y edema pulmonar, protección es MUY importante. - Paraquat: NO OXÍGENO - Inhibidores colinesterasa: Evitar secreciones Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348. B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
  • 23. Estabilización A. Vía aérea B. Respiración C. Circulación D. Alteración del estado mental E. Diagnostico clínico F. Antídoto-terapia G. Descontaminación H. Potenciar eliminación I. Disposición - Posición de paciente - Evaluación de protección de vía aérea - Succión de secreciones - Definir Intubación orotraqueal, evitar si se dispone de un antídoto • Ver, sentir y escuchar el flujo de aire • Definir las características del trabajo respiratorio • Manejos específicos - CO, gases inertes y CO2: Oxígeno - Cianuro, metahemoglobinizantes: Antídoto inmediato - Hidrocarburos y Clorados: Riesgo de neumonitis química y edema pulmonar, protección es MUY importante. - Paraquat: NO OXÍGENO - Inhibidores colinesterasa: Evitar secreciones Identificar pulso, electrocardiograma con monitoreo continuo. Definir Ritmo y frecuencia cardiaca Evaluar tensión arterial, definir manejo con liquidos endovenosos y cuantificación Antídotos Urgentes: • Calcio - antagonistas: Gluconato de Calcio. • Beta bloqueadores: Glucagón. • Digital: Fragmentos Fab. • Antidepresivos tricíclicos: Bicarbonato de Sodio. • Inhibidores de colinesterasas: Atropina. Contraindicaciones: • Procainamida: Tricíclicos • Atropina: Betabloqueadores y dopamina son inefectivos Identificar pulso, electrocardiograma con monitoreo continuo. Definir Ritmo y frecuencia cardiaca Evaluar tensión arterial, definir manejo con liquidos endovenosos y cuantificación Antídotos Urgentes: • Calcio - antagonistas: Gluconato de Calcio. • Beta bloqueadores: Glucagón. • Digital: Fragmentos Fab. • Antidepresivos tricíclicos: Bicarbonato de Sodio. • Inhibidores de colinesterasas: Atropina. Contraindicaciones: • Procainamida: Tricíclicos • Atropina: Betabloqueadores y dopamina son inefectivos Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348. B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
  • 24. Estabilización A. Vía aérea B. Respiración C. Circulación D. Alteración del estado mental E. Diagnostico clínico F. Antídoto-terapia G. Descontaminación H. Potenciar eliminación I. Disposición - Posición de paciente - Evaluación de protección de vía aérea - Succión de secreciones - Definir Intubación orotraqueal, evitar si se dispone de un antídoto • Ver, sentir y escuchar el flujo de aire • Definir las características del trabajo respiratorio • Manejos específicos - CO, gases inertes y CO2: Oxígeno - Cianuro, metahemoglobinizantes: Antídoto inmediato - Hidrocarburos y Clorados: Riesgo de neumonitis química y edema pulmonar, protección es MUY importante. - Paraquat: NO OXÍGENO - Inhibidores colinesterasa: Evitar secreciones Identificar pulso, electrocardiograma con monitoreo continuo. Definir Ritmo y frecuencia cardiaca Evaluar tensión arterial, definir manejo con liquidos endovenosos y cuantificación Antídotos Urgentes: • Calcio - antagonistas: Gluconato de Calcio. • Beta bloqueadores: Glucagón. • Digital: Fragmentos Fab. • Antidepresivos tricíclicos: Bicarbonato de Sodio. • Inhibidores de colinesterasas: Atropina. Contraindicaciones: • Procainamida: Tricíclicos • Atropina: Betabloqueadores y dopamina son inefectivos Orientación al agente causal Siempre descartar causas orgánicas y evaluar trauma 50cc Dextrosa al 50% en caso de tener disponible glucometría Etanol: Administración conjunta con tiamina 100mg IV o IM Naloxona: Miosis, depresión respiratoria y depresión SNC - 0.4mg IV o IM, repetir cada 2-3 mins hasta 10mg Hipertermia: Sindrome Neuroléptico Maligno, el Síndrome Serotoninérgico - Administrar benzodiacepinas y relajante muscular Convulsiones: • Diazepam 0.1 - 0.2 mg/kg I.V. • Midazolam 0.05 - 0.1 mg/kg I.V o 0.1-0.2 mg/ kg I.M. cuando el acceso I.V. se dificulta. • Fenitoina 15-20 mg/kg I.V. en infusión lenta en 25-30 minutos Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348. B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
  • 25. Estabilización A. Vía aérea B. Respiración C. Circulación D. Alteración del estado mental E. Diagnostico clínico F. Antídoto-terapia G. Descontaminación H. Potenciar eliminación I. Disposición Historia Clínica y Examen Físico Solicitud de estudios según sospecha clínica Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348. B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
  • 26. Estabilización A. Vía aérea B. Respiración C. Circulación D. Alteración del estado mental E. Diagnostico clínico F. Antídoto-terapia G. Descontaminación H. Potenciar eliminación I. Disposición Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348. B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
  • 27. Estabilización A. Vía aérea B. Respiración C. Circulación D. Alteración del estado mental E. Diagnostico clínico F. Antídoto-terapia G. Descontaminación H. Potenciar eliminación I. Disposición Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348. B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
  • 28. Estabilización A. Vía aérea B. Respiración C. Circulación D. Alteración del estado mental E. Diagnostico clínico F. Antídoto-terapia G. Descontaminación H. Potenciar eliminación I. Disposición Forzar Diuresis • Alcalinización urinaria • Hemodiálisis • Hemoperfusión • Hemofiltración • Administración de dosis repetidas de carbón activado Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348. B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
  • 29. Estabilización A. Vía aérea B. Respiración C. Circulación D. Alteración del estado mental E. Diagnostico clínico F. Antídoto-terapia G. Descontaminación H. Potenciar eliminación I. Disposición Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348. B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
  • 30. Estabilización A. Vía aérea B. Respiración C. Circulación D. Alteración del estado mental E. Diagnostico clínico F. Antídoto-terapia G. Descontaminación H. Potenciar eliminación I. Disposición Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348. B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
  • 31. Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348. B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
  • 32. Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
  • 33. Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
  • 34. Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
  • 35. Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
  • 36. Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
  • 37. Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
  • 38. Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
  • 39. Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
  • 40. Perfil de intoxicación M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806 1. Opioides 2. Sedantes e hipnóticos 3. Anticolinérgicos 4. Colinérgicos 5. Simpaticomiméticos 6. Serotoninérgico 7. Síndrome Neuroléptico Maligno
  • 41. M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806
  • 42. Opioides • Bradipnea (<12 Rpm) • Miosis - (S: 88-90% y E: 90-95%) Predictores de respuesta a la Naloxona • Depresión del estado metal – Actividad autonómica • Bradicardia, Hipotensión e Hipotermia • Disminución de los Ruidos intestinales • Convulsiones • Otros: Bloqueo de los canales de Na con Prolongación QRS y Colapso C/V, Bloqueo de la salida de K y Prolongación QT • Tórax Rígido (Fentanyl) M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806 B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
  • 43. Sedantes e Hipnóticos • Disminución de la actividad autonómica • Depresión del SNC (Nivel Postsinaptico GABA tipo A) Influjo Cl e Hiperpolarizacion neuronal • Depresión respiratoria • Hipotermia M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806 B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
  • 44. D.E.Brooks, Et al, CHEST 2011; 140 (4): 1072-1085
  • 45. Anticolinérgicos • Síndrome Antimuscarínico (ATC, Antihistamínicos, Antipsicóticos, Ciclobenzaprina) • Midriasis (a-antagonismo) y Diaforesis (Bajas) • Delirium, Hipertermia, Taquicardia y Retención Urinaria • Disminución de ruidos intestinales M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806 B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
  • 46. Colinérgicos • Aumento de secreción (Lagrimas, saliva, broncorrea, Incontinencia urinaria y fecal) • Bradicardia – Taquicardia • Hipoxia – Broncoespasmo • Hipotensión • Debilidad muscular (Parálisis respiratoria) M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806 B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
  • 47. Organofosforados • Inhibe acetilcolinesterasa neuronal (AChE), Acumula Ach y sobreestímula los receptores muscarinicos y nicóticos (Cutáneo, inhalación o ingestión) • Síndrome intermedio: debilidad muscular proximal (Varios días Posterior) • Diagnostico con AChE en plasma o GR • Morbi-mortalidad: Dificultad respiratoria, Broncoespasmo, broncorrea, paralisis D.E.Brooks, Et al, CHEST 2011; 140 (4): 1072-1085
  • 48. Carbamatos • Compuestos derivados del ácido carbamico. • Se absorbe rápidamente a través de todas las rutas de exposición. • Los agentes inhibidores de la colinesterasa transitorios • La toxicidad es inferior a causa del equivalente de su dósis • Las tasas de mortalidad asociadas con la exposición es similares.
  • 49. D.E.Brooks, Et al, CHEST 2011; 140 (4): 1072-1085
  • 50. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2011; 11(1): 26-33
  • 51. Simpaticomiméticos • Taquicardia, Hipertensión, Hipertermia y Taquipnea • Excitación SNC • Diaforesis • Midriasis • Agitación e Hiperactividad Muscular • Vía: Aumento liberación, Inhibe la Recaptación, Estimulo del receptor • Hiperglicemia, Hipokalemia, IAM • Retiro Abrupto Sedantes e Hipnóticos >90% en las primeras 48 Horas. M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806
  • 52. Serotoninérgico • Taquicardia, Tremor, Hipertermia, Mioclonus, Rigidez muscular, Opsoclonus, Agitación, Delirium, Diaforesis • Hipotensión (a-Bloqueo) • Manejo LEV, Hipertónica, Lidocaína, HCO3, Vasopresores • Alcalinización (pH >7,55) si persisten Disrritmias M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806 D.E.Brooks, Et al, CHEST 2011; 140 (4): 1072-1085 B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
  • 53. Síndrome Neuroléptico Maligno • Hipertermia • Alteración del estado mental • Inestabilidad autonómica • Rigidez de Tubo de Plomo • Aumento de la concentración de serotonina • Rabdomiolisis M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI, Suplemento No. 1 / 2007
  • 54. Pruebas de Laboratorio M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806
  • 55. Descontaminación Gástrica • Minimizar la Absorción de la Toxina • Carbón Activado • Dosis 0,5-1 g/kg o 25-100 g • No se une bien a los Hidrocarburos, Alcohol y Metales • Aspiración potencial complicación • Vomito, Distensión abdominal, Constipación o diarrea • No Catártico (Sorbitol) • No Reduce la Mortalidad o Morbilidad M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806
  • 56. B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592
  • 57. Eliminación • Técnicas Eliminación Extracorpóreas • Disminuir y Prevenir Concentraciones tóxicas en el tejido • Depende: Peso molecular, U. Proteínas, Vd • Hemodiálisis • Circulación en sangre, Intracompartimental • Alcalinización de Orina • Trampa iónica en orina con pH Elevado, Limita reabsorción y mejora eliminación • 150 mEq NaHCO3 en 1L de DAD 5% + Suplementos de K M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806 P.M.Alapat, Et al, CHEST 2008; 133: 1006-1013
  • 58. M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806
  • 59. B.Mokhlesi, Et al, CHEST 2003; 123: 577-592 M.Levine, Et al, CHEST 2011; 140 (3): 795-806
  • 61. Monóxido de Carbono • Inholoro, incoloro, insaboro • No irritativo • Fuente Común : inhalación de humo en los incendios, el exhosto de los automóviles, pobre ventilación al contacto con carbono, kerosene o gas de estufas, hornos o calderas y el fumar cigarrillos • Concentración atmosférica 0.1ppm, que eleva hasta 115ppm en áreas de tráfico pesado Choi, I. S. Carbon monoxide poisoning: systemic manifestations and complications. J Korean Med Sci. 2001 Jun;16(3):253-61 Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
  • 62. Gases • Afinidad 250 veces mayor por la hemoglobina que el oxígeno • Saturación reducida de oxígeno • Curva de disociación desplazada hacia la izquierda • Inhibición directa de citocromo oxidasa DOSIS TÓXICA 25ppm DURANTE 8hrs DOSIS LETAL 1200ppm Choi, I. S. Carbon monoxide poisoning: systemic manifestations and complications. J Korean Med Sci. 2001 Jun;16(3):253-61 Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
  • 63. • Tratamiento 1. Administrar oxígeno a concentración más elevada posible con objetivo de reducir niveles de carboxihemoglobina a 5% 2. Cámara hiperbárica aumenta la eliminación de CO reduciendo su vida media en 50% Choi, I. S. Carbon monoxide poisoning: systemic manifestations and complications. J Korean Med Sci. 2001 Jun;16(3):253-61 Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
  • 64. Hidrocarburos • Alta volatilidad • Alta tensión de vapor • Muy liposolubles • Altamente lipofílicos • Baja constante de ionización: • Fracción no ionizable produce toxicidad. • Vía de entrada: Pulmonar y dérmica • Eliminación renal y respiratoria Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
  • 65. Nombre Mecanismo de Acción Ayudas Diagnósticas Clínica Tratamiento Metano Asfixiante, desplaza oxígeno Sato2 y niveles de carboxihemoglobina 5- 7% Según tabla de desplazamiento Evitar exposición y aporte de oxígeno Propano Pentano Asfixiante, desplaza oxígeno Cromatografía de gases Irritativo en vías respiratorias y depresor SNC Evitar exposición y aporte de oxígeno Hexano Dosis letal 15- 30mg/kg Disolvente Eliminación renal y respiratoria. Lesión axonal Cromatografía Hexanonedinona en orina (5mg/g creatinina) Polineuropatía periférica Eritema Retiro de exposición Manejo de daño secundario Clorometano Refrigerante, producción de caucho y silicona Valor límite 100ppm Cefalea, ataxia, vértigo, alteraciones neuropsiquiátricas, alteraciones visuales Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
  • 66. Nombre Mecanismo de Acción Ayudas Diagnósticas Clínica Tratamiento Cloroformo Disolvente de grasas y pasticos Genera cloruro de hidrogeno y fosfeno, anestésico general productor de radicales libres Niveles de cloroformo en orina Somnolencia, altamente irritativo No tiene manejo específico Tetracloruro de carbono Olor dulce, agente de limpieza Biotransformación hepática, lesión celular Niveles de tetracloruro en orina Polineuropatía, falla hepática o renal Inhalado : O2 Piel: Agua y Jabón Ingerida: Carbón activado Diclorometano Solvente volátil, removedor de pintura Metabolito principal es CO Niveles de carboxihemoglobina Depresión SNC Demencia exposición crónica Aporte de oxígeno Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
  • 67. Gasolina • Absorción Inhalatoria, dérmica y oral. • Metabolismo y biotransformación múltiple. Mecanismos 1. Irritante y sensibilizante de piel y vías respiratorias 2. Acción cáustica sobre mucosas 3. Daño directo sobre glomérulos renales 4. Sustancia activa, genera dependencia Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
  • 68. Clínica: Aguda: • Inhalada: Vértigo, cefalea intensa, colapso circulatorio, convulsiones, coma y muerte • Oral: Nausea, vómito, dolor retroesternal. Riesgo de neumonitis química a 4-6 horas. Tratamiento: • NO inducir vómito • Protección de vía aérea, uso de antibióticos de amplio espectro en caso de neumonitis. • Puede usarse carbón activado y lavado por sonda Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
  • 69. Cloro • Mecanismo de acción • Irritante corrosivo de vías respiratorias. En contacto con tejidos libera oxígeno activo • Formación de ácido hipocloroso y clorhídrico • Clínica • Irritación severa de tejidos, principalmente ocular y nasal • Opresión torácica, sensación de ahogo • Edema puede llevar a falla respiratoria • Tratamiento • Lavado exhaustivo con suero fisiológico • Oxígeno y protección de vía aérea Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
  • 71.
  • 72. Epidemiología • 80% de los casos sucede en niños por ingesta accidental. • 20% restante en adultos sucede con intención suicida, a mayores dosis y peor pronóstico • Países en desarrollo es más frecuente la ingesta de ácidos por su disponibilidad World J Gastroenterol 2013 July 7; 19(25): 3918-3930
  • 73. Mecanismos Fisiopatológicos • Ácidos:  Sucede una necrosis coagulativa con un proceso similar al sucedido en isquemia  Formación de una escara que limita la penetración de sustancia y profundidad de la lesión • Álcali  Combinación de sustancia con proteínas tisulares genera necrosis por licuefacción y saponificación.  Compromiso profundo tisular y mayor viscosidad  Genera trombosis e isquemia en sitio de absorción World J Gastroenterol 2013 July 7; 19(25): 3918-3930
  • 74. Necrosis eosinofílica, edema y congestión hemorrágica. Isquemia secundaria a trombosis Molde esofágico de secreciones y células muertas Lesión de la mucosa con invasión bacteriana. Aparece tejido de granulación, capa de fibrina sobre úlceras. Mayor riesgo de perforación Reparación esofágica Epitelización de úlceras Formación de tejido colágeno TIEMPO Inmediato 4 días 4-7 días 10 días 15 días 30 días Periodo de riesgo para EVDA Mecanismos Fisiopatológicos World J Gastroenterol 2013 July 7; 19(25): 3918-3930
  • 76. Tratamiento World J Gastroenterol 2013 July 7; 19(25): 3918-3930 Arroyave, C. and Gallego, H. (2008). GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL COLOMBIA, 1(1), pp.0-348.
  • 77. Terapias Específicas Diseases of the Esophagus (2012)
  • 79.
  • 80. „Allein die Dosis macht, daß ein Ding kein Gift ist“ - Paracelso-

Notas del editor

  1. PCR 79 Procalcitonina 0.27
  2. Aguda: Generalmente altas dosis, letalidad depende del toxico. Suelen ser accidentales o suicidas, vía oral o inhalatoria
  3. Aguda: Generalmente altas dosis, letalidad depende del toxico. Suelen ser accidentales o suicidas, vía oral o inhalatoria
  4. Delictiva: Generar un estado de vulnerabilidad
  5. 1. Evaluacion toser, nauseoso
  6. 1. Evaluacion toser, nauseoso
  7. 1. Evaluacion toser, nauseoso
  8. 1. Evaluacion toser, nauseoso
  9. 1. Evaluacion toser, nauseoso
  10. 1. Evaluacion toser, nauseoso
  11. 1. Evaluacion toser, nauseoso
  12. 1. Evaluacion toser, nauseoso
  13. 1. Evaluacion toser, nauseoso
  14. 1. Evaluacion toser, nauseoso
  15. Miosis No es Fiable en Meperidina Y Tramadol Propoxufeno y Metadona
  16. Acetilcolinesterasa es la enzima responsable de la hidrólisis de la acetilcolina a colina y ácido acético Derivados del ácido fosfórico
  17. Multiples: Teofilina, Dapsona, Fenobarbital, Carbamazepina y Quinina
  18. Ingesta de ácidos más relacionado a complicaciones sistémicas como falla renal, hepática, CID y hemolisis.
  19. Paciente de >18 años, tratados con omeprazol bolo 80mg continuando infusión 8mg/hr por 72 horas y reevaluación a las 72 hrs. Se observo mejoria
  20. Todo es veneno, nada es sin veneno. Solo la dosis hace el veneno