Sindrome Hepatorrenal

1. REVISIÓN ACTUAL:
SINDROME
HEPATORRENAL
Stalin Vílchez Rivera
Médico Cirujano
Residente de Medicina Interna HRL
Rotante en Nefrología
HNAAA - UNPRG
HOSPITAL
REGIONAL LAMBAYEQUE
HOSPITAL NACIONAL
ALMANZOR AGUINAGA
ASENJO

2. "La mayor enfermedad hoy día no es la lepra ni la
tuberculosis, sino mas bien el sentirse no querido,
no cuidado y abandonado por todos«
Teresa de Calcuta, (Madre)

3. SINDROME HEPATORRENAL
(SHR)
DEFINICIÓN

4. CLUB INTERNACIONAL DE ASCITIS
CRITERIOS MAYORES
 Falla hepática e hipertensión portal
 Creatinina mayor de1,5 mg/dl o depuraciòn de
creatinina menor de 40 ml/min
 Ausencia de otras causas
 Falta de respuesta a expansión de volúmen
 Proteinuria menor de 500 mg/24 horas y ecografía
renal normal

5. CLUB INTERNACIONAL DE ASCITIS
CRITERIOS ADICIONALES
 Diuresis menor de 500 mL/día
 Sodio urinario menor de 10 mEq/L
 Osmolaridad urinaria mayor que la plasmática
 Hematíes en orina menor de 50 por campo de alto
poder
 Sodio sérico menor de 30 mEq/L

6. SÍNDROME PSEUDOHEPATORRENAL
Disfunción concurrente de hígado y riñón:
 Sepsis, leptospirosis, malaria
 LES, vasculitis, amilodosis
 Metotrexate, rifampicina, metoxifluorano
 Enfermedad poliquística

7. VASOCONSTRICCIÓN RENAL
Tomado de: Epstein M; Am J Med 1970 ; 49: 175 .

8. SHR TIPO 2
Enfermedad hepática avanzada con hipertensión
portal severa
Vasodilatación arterial esplácnica
Activación SNS, RAA y ADH
Vasoconstricción renal moderada y estable

9. SHR TIPO 1
Disfunción circulatoria severa e hipoperfusión
renal
Alteración aguda de la función circulatoria
Isquemia renal
Vasodilatadores Vasoconstrictores
renales renales

10. CURSO CLÍNICO
Tomado de NEFROLOGIA S. 5: Pág.. 41, 2002

11. CIRCULACIÓN
ARTERIAL
SISTEMA
CAPILAR
ASCITIS
EDEMA
PH cap
PO cap
SISTEMAS
VASOACTIVOS
RIÑÓN
RETENCIÓN
HIDROSALINA

12. HIPERTENSIÓN PORTAL
VASODILATACIÓN ARTERIAL PERIFERICA
CIRROSIS HEPATICA
RETENCION DE SODIO
RETENCION DE AGUA
VASOCONSTRICCION RENAL
LEVE
NO ASCITIS
CIRROSIS
COMPENSADA
MODERADA
ASCITIS
CIRROSIS
DESCOMPENSADA
SEVERA
ASCITIS
filtrado glom
INSUFICIENCIA
RENAL (SHR)

13. Historia Natural de la Cirrosis
Cambios en la Circulación Renal
10
0
80
60
40
20
0
Retenci
ón de
sodio
No Lev
e
Modera
da
Grave Grave
No
ascitis
Ascitis Síndrome
Hepatorren
al
FiltradoGlomerular(ml/min)
Tiempo de
evolución

14. (FALLA RENAL)
Pérdida líquidos
Fármacos nefrotóxicos
NEFROTOXICIDAD
Proteinuria y/o
hematuria
NEFROPATÍA
ORGÁNICA
Signos de infección
INSUFICIENCIA RENAL
INDUCIDA
POR INFECCIÓN
Ecografía renal
anormalPersistencia de I renal
tras resolución
de infección
Clínica/
Exploración
Analítica
Ecografía
renal
Diagnóstico del síndrome hepatorrenal
INSUFICIENCIA
PRE-RENAL
SÍNDROME

15. Pacientes Episod
IR no orgánica 129 (49%) 168
Pre-renal 72 (27.4%) 121
IR-Infección 37 (14.1%) 47
SHR 20 (7.6%) -
Tipo 1 7 (2.7%)
Tipo 2 13 (4.9%)
IR orgánica 20 (7.6%) 3
Aguda (NTA) 3 (1.1%) 3
Crónica 17(6.5%)
INSUFICIENCIA RENAL EN LA CIRROSIS CON ASCIT
Montoliu S, et al. AASLD 2004
n = 263, seg. 41 ± 3
meses

16. Síndrome Hepatorrenal.
Criterios diagnósticos principales
1. Disminución del filtrado glomerular (creatinina sérica > 1,5 mg/dl o Cl
creatinina de 24 h < 40 ml/min)
2. Ausencia de shock, infección bacteriana, pérdida de líquidos o
tratamiento actual con fármacos nefrotóxicos
3. No mejora sustancial de la función renal (disminución creatinina por
debajo de 1,5 mg/dl) tras la suspensión de los diuréticos y la expansión
con 1,5 l de suero fisiológico
5. Proteinuria < 500 mg/día y no evidencia ecográfica de uropatía
obstructiva o nefropatía parenquimatosa
Arroyo et al. Hepatology 1996

17. Síndrome Hepatorrenal.
Tipos
Tipo I
Insuficiencia renal rápidamente progresiva. Aumento
superior o igual al 100% de la creatinina sérica inicial
hasta alcanzar un nivel superior a 2,5 mg/dl, o una
disminución del Cl de creatinina a un valor < 20 ml/min,
en menos de 2 semanas.
Tipo II
Afectación de la función renal (creatinina sérica >1,5
mg/dl) que no cumple los criterios del tipo I.
Arroyo et al. Hepatology 1996

18. CH - Ascitis (g3)
(n = 66)
SHR (n = 27)
no SHR (n = 39)
Tipo 1: 12 (359 días)
Tipo 2: 15 (425 días)
639 ± 329 días
Creatinina sérica
TAM
Gasto cardíaco
ARP
Norepinefrina
GPVH
0,85
88
7,2
3,1
222
16,5
1,05
83
6
9,9
571
19,5
0,005
0,05
0,05
0,001
0,0001
0,005
SHRno SHR P
Función circulatoria y SHR en la cirrosis
Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005

19. Protrombina
Pugh score
MELD score
Creatinina sérica
Sodio plasmático
Sodio orina
TAM
Gasto cardíaco
RVS
ARP
Norepinefrina
GPVH
59
9,9
15,8
1,05
133
7
83
6
1059
9,9
571
19,5
51
10,8
25,7
3,03
127
4
75
5,4
1096
17,5
965
21
0,005
0,05
0,001
0,005
0,005
0,05
0,005
0,001
NS
0,005
0,005
0,01
SHRbasal P
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
Tipo 1 Tipo 2
Función circulatoria y SHR en la cirrosis
Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005

20. Hepatopatía avanzada e
hipertensión portal marcada
Vasodilatación arterial
esplácnica intensa
Activación marcada
del SNS, SRA y HAD
Vasoconstricción renal
Patogenia del síndrome hepatorrenal tipo 2
SHR tipo 2

21. Vasoconstrictores
renales
Paciente con
SHR tipo 2
Acentuación de la
hipoperfusión renal
Isquemia renal
Vasodilatadores
renales
Patogenia del síndrome hepatorrenal tipo 1
SHR tipo 1
Deterioro agudo de la
función circulatoria
(PBE, hemorragia)

22. Diferencias entre el SHR tipo 1 y el tipo
2
Espontáneo
Moderado &
Estable
Ascitis
refractaria
Meses
Tipo 2
Cirrosis no
azotémica
Tipo 1
Precipitado
Grave &
Progresivo
Fallo
hepatorrenal
terminal
Días
SHR tipo 2
Inicio
Escenario
Fallo renal
Evolución
Supervivencia

23. 0
,2
,4
,6
,8
1
0 20 40 60 80 100
1.6
8.9
At risk 263 150 99 56 38 26
0
,2
,4
,6
,8
1
0 20 40 60 80 100
Probability
At risk 263 150 99 56 38 26
1.6
5.4
SHR tipo 2
n = 13
SHR tipo 1
n = 9
Probabilidad de aparición de SHR
Cirrosis con ascitis (grados 2 y 3) n = 263, seguimiento 41 ± 3 meses
Probabiblidad SHR: 1 año: 3,2%; 5 años: 11,4 %
Montoliu S, et al. AASLD 2004

24. Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005
Probabilidad de aparición de SHR
PRA CO

25. Supervivencia del síndrome
hepatorrenal
(105 pacientes: 41 tipo 1 y 64 tipo 2)
Mediana: 3,3 meses
1
Meses18120
0,8
0,6
0,4
0,2
6 24
0
Probabilidad
Pacientes
en riesgo36% 23% 16% 12%100%
Alessandria C y cols. Hepatology 2005
28 %

26. Factores predictivos
Bilirrubina > 3 mg/dl
Protrombina < 60%
Pugh score > 10
Creatinina > 2 mg/dl
BUN > 60 mg/dl
Sodio plasmático < 130
mEq/L
MELD score > 20
SHR tipo 1
Síndrome hepatorrenal
Supervivencia
Alessandria C y cols. Hepatology
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
0,003
< 0,0001
0,0001
< 0,0001
< 0,0001

27. P<0,0001
Tipo de SHR
Meses
Tipo 1
(30 días)
Probabilidad
Tipo 2
(201 días)
60 12 18 24
0
1
0,2
0,4
0,6
0,8
Síndrome hepatorrenal
Supervivencia
Alessandria C y cols. Hepatology 2005

28. 0
,2
,4
,6
,8
1
Probabilidad
0 5 10 15 20 25 30 35
Meses
SHR
Supervivencia
Tipo 2: 38,5 % a 12 meses
Tipo 1: media 7 ± 2 días
Probabilidad de supervivencia de SHR
Montoliu S, et al. AASLD 2004
28 %

29. Síndrome hepatorrenal
Supervivencia tipo 2
Alessandria C y cols. Hepatology 2005

30. 21/75 (28%) de los pacientes con SHR
tipo 2 desarrollaron un SHR tipo 1
1
18120
Meses
0,8
0,6
0,4
0,2
6 24
Probabilidad
0
Síndrome hepatorrenal
Progresión de tipo 2 a tipo 1
Alessandria C y cols. AEEH 2003

31. P
Sodio sérico (mEq/L)
Bilirrubina total (mg/dL)
Child-Pugh NS
Creatinina sérica (mg/dL) NS
Etiología NS
0,01
0,01
Análisis univariado
Síndrome hepatorrenal
Progresión de tipo 2 a tipo 1
Alessandria C y cols. AEEH

32. Métodos Terapéuticos del Síndrome
Hepatorrenal
CIRROSI
S
Vasodilatación esplácnica
Disminución del volumen arterial
efectivo
Activación de sistemas
vasoconstrictores
Vasoconstricción renal
SINDROME
HEPATORRENAL
Hipertensión portalDPPI
Trasplante hepático
Vasoconstrictores
esplácnicos
Albúmina
Antag. vasoconstrictores
Vasodilatadores

33. Efectos de la Ornipresina y Albúmina sobre
la Función Renal en el Síndrome
Hepatorrenal
0
1
2
3
4
5
6
Basal 7 días 15 días
Creatinina sérica (mg/dl)
Guevara M. Hepatology 1998;27:35-
41
En 3/8 pacientes (37%) se
interrumpió el tratamiento por
complicaciones isquémicas
colitis, extrasistolia e
isquemia de la lengua)

34. Efectos de la terlipresina y la albúmina sobre la
función renal en el síndrome hepatorrenal (9
casos) Terlipresina: 0,5 mg/4h y
aumento cada 3 días a 1 y 2
mg/4h en ausencia de
reducción de creatinina >
1mg/dl
Albúmina: 1g/Kg primer día y
20-40 g/días posteriores
(PVC<18)
Duración tratº: Hasta solución
SHR (creatinina < 1,5 mg/dl)
o máximo de 15 días en caso
de no respuesta
Ninguna complicación
isquémica
Uriz J. J Hepatol 2000;33:43-
3/5 candidatos trasplante a 5,
12 y 99 días. Cuatro no
candidatos muerte tras
mediana 39 días

35. Terlipresina con o sin albúmina en el síndrome
hepatorrenal. Estudio prospectivo, no aleatorio
n = 21 (16 SHR tipo 1)
13 Terlipresina + Albúmina / 8 Terlipresina
Ortega R et al. Hepatology 2002

36. Vasoconstrictores
• Se recomienda administrarlos con albúmina
1. Análogos de Vasopresina
– Ornipresina
– Terlipresina
2. Análogos de Somatostatina
– Octreótido
3. Agonistas alfa-adrenérgicos
– Midrodine
– Noradrenalina

37. Terlipresina
• En SHR- 1: reduce creatinina por debajo de
1,5 mg/dl en 60- 75% de los pacientes
• Menos del 5% tiene efectos isquémicos
• Recurrencia: 17- 64%
• Cochrane tiene un metaanálisis en curso
(volúmen 2, 2005)

38. Agonistas alfa-adrenérgicos
Duvoux C, Hepatology 36: 274- 80, 2002
• Estudio: serie de casos
• Población: SHR- 1
• Intervención: Noradrenalina más Albúmina
durante 7 días
• Resultado:
– Incremento de presión arterial media
– Reducción en renina activa y aldosterona

39. Asociación de vasoconstrictores
Wong F, Hepatology 40: 55- 64, 2004
• Estudio: serie de casos
• Población: cirrosis con SHR- 1
• Intervención: Midrodine, Octreótido y
Albúmina durante 14 días
• Resultado:
– Reduce creatinina sérica
– Incrementa excreción renal de sodio

40. Agonistas alfa-adrenérgicos
Restuccia T, J Hepatol 40: 140- 6, 2004
• Estudio: casos y controles
• Población: SHR tratado con análogos de
vasopresina vs falla hepática sin SHR
• Resultado:
– No diferencia en la incidencia de falla renal
después del trasplante hepático

41. CIRROSI
S
Vasodilatación esplácnica
Disminución del volumen arterial
efectivo
Activación de sistemas
vasoconstrictores
Vasoconstricción renal
SINDROME
HEPATORRENAL
Hipertensión portalDPPI
Vasoconstrictores
esplácnicos
Albúmina
Antag. vasoconstrictores
Trasplante hepático
Vasodilatadores
Métodos Terapéuticos del Síndrome
Hepatorrenal

42. Prevención
Sort P, NEJM 341:403-9, 1999
• Estudio: ensayo controlado, aleatorizado
• Población: cirrosis y peritonitis bacteriana
espontánea
• Intervención: Albúmina 1,5 g/kg iv y 1 g/kg
iv 48 horas después
• Reduce:
– Incidencia de SHR-1: NNT = 4
– Mortalidad hospitalaria: NNT = 6
– Mortalidad a 3 meses: NNT = 6

43. Prevención
Akriviadis E, Gastroenterology 119: 1637-48, 2000
• Estudio: ensayo controlado, aleatorizado
• Población: hepatitis alcohólica aguda severa
• Intervención: Pentoxifilina 400 mg c/8 h
• Reduce:
– Incidencia de SHR: NNT = 4
– Mortalidad hospitalaria: NNT = 5

44. DERIVACIÓN PORTO- SISTÉMICA
PERCUTÁNEA INTRAHEPÁTICA (DPPI)

45. Resultados morfológico y hemodinámico de la
Derivación portosistémica percutánea
intrahepática
20.8±5.
5
10.5±2.
7

46. Early Renal Effects of Transjugular Intrahepatic
Portosystemic Shunt in Cirrhosis
Gerbes AL,et al, Hepatology,28;1998
Urinary volume Creatinine clearance
24 hUrinary Sodium excretion Fractional Sodium excretion
Groups:
1: no ascites
2: ascites
3: refractory ascites

47. ARP (ng/mL.h)
pre-DPPI 1 m1 s
5
15
25
35
45
0
100
200
300
400
500
600 Aldosterona (ng/dL)
pre-DPPI 1 m1 s
0
10
20
30
40
FGR (mL/min)
pre-DPPI 1 m1 s
Guevara et al, Hepatology 1998
Efectos de la DPPI sobre la ARP, Aldosterona
y FG en 7 Pacientes con Síndrome
Hepatorrenal tipo I
La supresión de los sistemas vasoactivos y la mejora de la función renal
aparecen más tarde que la reducción de la presión portal ocasionada por la
DPPI

48. DPPI en SHR tipo I y II. Probabilidad de
supervivencia
Brensing KA et al, Gut 2000;

49. Wong F et al, Hepatology
Midodrine, Octreotide, Albumin, and TIPS in Selected Patients With
Cirrhosis and Type 1 Hepatorenal Syndrome

50. TIPS (DPPI: derivación portosistémica
percutánea intrahepática)
Gines P, Gastroenterology 123: 1839- 47, 2002
• Estudio: ensayo controlado, aleatorizado
• Población: cirrosis y ascitis refractaria
• Intervención: TIPS vs paracentesis + albúmina
• TIPS reduce:
– La recurrencia de ascitis
– La incidencia de SHR
• TIPS incrementa:
– Incidencia de encefalopatia hepática
– Costos
• TIPS no mejora sobrevida sin trasplante
hepático

51. CIRROSI
S
Vasodilatación esplácnica
Disminución del volumen arterial
efectivo
Activación de sistemas
vasoconstrictores
Vasoconstricción renal
SINDROME
HEPATORRENAL
Hipertensión portalDPPI
Vasoconstrictores
esplácnicos
Albúmina
Antag. vasoconstrictores
Trasplante hepático
Vasodilatadores
Métodos Terapéuticos del Síndrome
Hepatorrenal

52. Supervivencia tras Trasplante en
Cirróticos con y sin Síndrome
Hepatorrenal
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4
SHR
No
SHR
año
s
Gonwa TA. Transplantation
1991;51:428-30
Mayor morbilidad y
estancia
hospitalaria más
prolongada

53. Síndrome hepatorrenal tipo 2
Tratamiento
1. Evaluar trasplante hepático.
2. Utilizar diuréticos para el tratamiento de la ascitis
sólo si aumentan significativamente la natriuresis
(>30 mEq/día).
3. Tratar la recidiva de la ascitis mediante paracentesis
repetidas con albúmina ev.
4. Restringir el aporte de líquido si existe hiponatremia
dilucional.
P Ginès y cols. Consenso ascitis, AEEH
2003

54. 1. Evaluar trasplante hepático.
2. En candidatos a trasplante: prioridad alta.
3. Iniciar vasoconstrictores y albúmina ev.
4. Considerar DPPI si no hay respuesta a
vasoconstrictores.
5. Realizar hemodiálisis sólo si existe
indicación.
Síndrome hepatorrenal tipo 1
Tratamiento
P Ginès y cols. Consenso ascitis, AEEH
2003

55.  Peritonitis bacteriana espontánea
Albúmina i.v 1,5g/kg inicio
1g/kg día 3
 Paracentesis total superior a 5 L
Albúmina i.v 8g/L ascitis extraída
 Hepatitis alcohólica grave
Pentoxifilina 1200 mg/día durante 28 días
Síndrome hepatorrenal
Prevención
P Ginès y cols. Consenso ascitis, AEEH
2003

56. Trasplante hepático
• Aplicable en SHR-2
• En postrasplante requieren hemodiálisis:
– SHR: 35%
– No SHR: 5%
• Retardar 48-72 hr Ciclosporina/Tacrolimus
• Sobrevida a 3 años de SHR tratado con
Terlipresina en pretrasplante: 100%

57. Mi mejor radiografía