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Shock cirugia
Este documento trata sobre el shock, incluyendo su definición, síntomas, fisiopatología y manejo. Explica los diferentes tipos de shock como el shock hemorrágico, cardiogénico, obstructivo, neurogénico y séptico. Describe el examen físico inicial de un paciente en shock y la importancia de controlar la hemorragia y administrar líquidos de reanimación de manera oportuna. También destaca la necesidad de monitorear continuamente la respuesta del paciente al tratamiento para prevenir complicaciones como hemorragia ocult
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- 2. UNIVERSIDAD CENTRAL DEVENEZUELA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA "LUIS RAZETTI" HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS SERVICIO DE CIRUGÍA IV SHOCK Gabriel Martinez
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- 9. Reconocimiento del estadoPRECOZ de shock
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- 12. Shock. Fisiopatología ShockHemorrágico Trauma Hemorragia (-) Volemia (-) Gradiente de presión (-) RV (-) Vol. latido (-) Presión (-) GC arterial Reflejo barorreceptor (+) F. Cardíaca Vasoconstricción periférica (+) RPT El aumento de la RPT conlleva a un incremento en la presión diastólica
- 13. Shock. Fisiopatología ShockHemorrágico Otros mecanismos compensatorios Hormonas contrareguladoras (+) Osmolaridad plasmática (+) F. respiratoria (+) Volemia Alcalosis respiratoria Los mecanismos compensatorios en general permiten contrarrestar la pérdida de hasta 10% de la volemia total
- 14. Shock. Fisiopatología ShockHemorrágico Disminución de la volemia (-) Flujo capilar y oxigenación de los tejidos Daño tisular Metabolismo anaeróbico Acidosis metabólica
- 15. Shock. Fisiopatología ShockHemorrágico La disminución de la perfusión de los tejidos causa diversas alteraciones Descompensación Efecto isquémico sobre vasos Ingurgitación capilares y extravasación de líquido (+) Hipovolemia
- 16. Shock. Fisiopatología ShockNo hemorrágico: Shock cardiogénico (-) Función sistólica (-) Gasto cardíaco Shock obstructivo (-) Precarga y VL Shock neurogénico (X) Control simpático Vasodilatación (-) RPT y por tanto la presión arterial
- 17. Shock. Fisiopatología ShockNo hemorrágico: Shock séptico Estado hipercatabólico (+) Flujo sanguíneo cutáneo Antígenos y toxinas Vasoconstricción Respuesta inflamatoria Sistema de coagulación Complemento (+) FR y FC Irrigación de órganos vitales comprometida Respuesta del SNS Liberación de citoquinas, eicosanoides, etc. Cambios circulación, produccion de RL, (-) RPT
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- 20. Shock Cardiogénico: Seorigina cuando el corazón bombea sangre de manera inadecuada para satisfacer las necesidades del cuerpo. Principales Causas: 1. Contusión miocárdica 2. Tamponamiento cardiaco 3. Embolia aérea 4.Infarto del miocardio Diagnóstico: ecocardiograma, “FAST”, monitoreo ECG para Diagnóstico: ecocardiograma, “FAST”, monitoreo ECG para detectar arritmias. detectar arritmias. FAST: Enfoque de la evaluación de la sonografia en el trauma.
- 21. Neumotórax a tensión: Se desarrolla cuando el aire entra al espacio pleural y un mecanismo de válvula previene su escape DIAGNÓSTICO: A. Distrés respiratorio agudo B. Enfisema subcutáneo C. Sonidos de respiración ausentes D. Hiperresonancia a la percusión E. Desviación de la tráquea Emergencia quirúrgica que requiere inmediata descompresión torácia, sin esperar confirmación Emergencia quirúrgica que requiere inmediata descompresión torácia, sin esperar confirmación de la radiografía. de la radiografía.
- 22. Shock neurogénico: Causadopor trauma en la médula espinal, el cual puede producir una hipotensión debido a la pérdida del tono simpático Cuadro Clásico: Cuadro Clásico: hipotensión sin taquicardia o vasoconstricción hipotensión sin taquicardia o vasoconstricción cutánea cutánea Shock séptico: Poco probable posterior a un trauma. Podría ocurrir en pacientes con heridas abdominales penetrantes con contaminación de la cavidad peritoneal por contenido intestinal. Clínicamente Clínicamente difícil difícil de de diferenciar diferenciar de de pacientes pacientes con con shock shock hipovolémico hipovolémico Choque séptico precoz: volumen circulante normal, taquicardia, piel rosada y calurosa, sistólica normal, y presión de pulso ancha Choque séptico precoz: volumen circulante normal, taquicardia, piel rosada y calurosa, sistólica normal, y presión de pulso ancha
- 23. Manejo de unpaciente en shock
- 24. “Todo paciente queesté frío y taquicárdico está en estado de shock hasta que se demuestre lo contrario”
- 25. Examen físico 1.Vía aérea y ventilación 2. Circulación y control de la hemorragia 3. Examen neurológico 4. Exposición del paciente en examen completo 5. Distensión y descompresión gástrica 6. Colocación de una sonda urinaria
- 27. PÉRDIDA AGUDA DEL VOLUMEN DE SANGRE CIRCULANTE Volumen de sangre normal es el 7% del peso del cuerpo. GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV Individuo a donado una unidad de sangre Hemorragia no complicada que requiere reanimación Estado hemorrágico complicado que requiere reanimación y reposición Hemorragia preterminal que requiere medidas agresivas !!!Reposición de volumen esta relacionada con la terapia inicial!!!
- 28. Edad Gravedad dela lesión Lapso de tiempo entre la lesión y el tratamiento Terapia de líquidos en periodo pre hospitalario Medicamentos utilizados en condiciones crónicas
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- 31. Velocidad de flujo es proporcional al cuadrado del radio de la cánula e inversamente proporcional a su longitud Colocación vías venosas centrales de gran calibre
- 32. Soluciones isotónicas calentadas para reanimación inicial Expansión intravascular transitoria Estabilización del volumen vascular Ringer lactato Suero fisiológico Usual 1 a 2 L para adultos y 20mL/Kg niños Decisiones terapéuticas se basan en esta respuesta inicial Evaluar respuesta del paciente a la reanimación con líquidos Adecuada perfusión Buena oxigenación órganos Débito urinario Nivel de conciencia Perfusión periférica
- 33. Valoración de laterapia inicial
- 34. Respuesta inicial areanimación con líquidos
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- 39. VIII. CONSIDERACIONES ESPECIALES A. Presión Arterial y Gasto Cardíaco: -Corregir la perfusión orgánica inadecuada aumentando el flujo sanguíneo (aumento de gasto cardíaco) -V = Presión Arterial -I= Gasto cardíaco -R= resistencia LEY DE OHM: V=IxR No igualar concomitantement e P.A y Gasto cardíaco Aumento de resistencia aumenta la P.A pero no la perfusión y oxigenación
- 40. VIII. CONSIDERACIONES ESPECIALES B. Edad: 1) Riesgo Cardíaco: Disminución de actividad simpática Déficit de respuesta del receptor de catecolaminas Disminución de elasticidad cardíaca Incapacidad de aumentar FC y contracciones ante el estrés Enfermedad oclusiva vascular arteroesclerótica Órganos sensibles a reducción mínima de flujo
- 41. VIII. CONSIDERACIONES ESPECIALES B. Edad: 1) Riesgo Cardíaco: Uso crónico de diuréticos o desnutrición Pobre tolerancia a hipotensión Beta Bloqueantes Enmascara taquicardia como primer signo
- 42. VIII. CONSIDERACIONES ESPECIALES B. Edad: 2) Riesgo Pulmonar: -Reducción de elasticidad -Disminución de capacidad de difusión -Debilidad de músculos respiratorios Limitan la capacidad de lograr las demandas aumentadas de intercambio gaseoso producidas por la lesión
- 43. VIII. CONSIDERACIONES ESPECIALES B. Edad: 2) Riesgo Renal: Senilidad glomerular y tubular del riñón Reducción de la habilidad de preservar el volumen Aldosterona, vasopresina, catecolaminas y cortisol
- 44. VIII. CONSIDERACIONES ESPECIALES C. Atletas: -Aumento de vol sanguíneo 15-20% -Aumento de gasto cardíaco hasta 6 veces -Aumento de vol sistólico hasta 50% -Frecuencia de pulso 50/min en reposo -Capacidad compensatoria notable ante perdida Sanguínea -Podría no manifestarse hipovolemia D. Embarazo: La hipovolemia materna fisiológica requiere una pérdida de sangre mayor para manifestar anormalidades de la perfusión en la madre pero puede reflejarse en una perfusión fetal disminuída.
- 45. VIII. CONSIDERACIONES ESPECIALES E. Medicamentos: -Bloqueadores beta-adrenérgicos y bloqueadores de canales de calcio Alteran la respuesta hemodinámica -Hiperinsulinemia hipoglucemia -Diuréticos hipopotasemia -AINES afecta adversamente la funci[on plaquetaria F. Hipotermia: Los pacientes que padecen de hipotermia y choque hemorrágico normalmente no responden a la administración de sangre y reanimación de líquidos G. Marcapasos: Estos pacientes son incapaces de responder a la pérdida de sangre en el modo esperado, ya que el gasto cardíaco se relaciona directamente con el ritmo del corazón.
- 46. VIII. CONSIDERACIONES ESPECIALES • H. Pacientes que no responden a la secuencia (taquicardia, palidez, oliguria, hipotensión, signos cerebrales y cardíacos): Sustancias osmoticamente activas en orina Glucosa y medios de contraste Enfermedad de Addison Mantienen diuresis a pesar de hipovolemia Enfermedades coronarias Presentan signos cardíacos iniciales
- 47. VIII. CONSIDERACIONES ESPECIALES • H. Pacientes que no responden a la secuencia (taquicardia, palidez, oliguria, hipotensión, signos cerebrales y cardíacos): Alcohol -Perfusión cutánea -Alteraciones de conciencia -Alteraciones cardíacas _-Hipotermia Jóvenes -Mantienen perfusión cutánea -Mantienen PA normal
- 48. IX. REEVALUACION DELA RESPUESTA DEL PACIENTE Y PREVENCION DE COMPLICACIONES Complicación más común Reemplazo de volumen inadecuado -Hemorragia persistente -Sobrecarga de volumen -Otros Terapia inmediata, apropiada y agresiva y monitorización.
- 49. IX. REEVALUACION DELA RESPUESTA DEL PACIENTE Y PREVENCION DE COMPLICACIONES A. Hemorragia persistente (oculta): Causa más común Categoría: respuesta transitoria Intervención quirúrgica inmediata
- 50. IX. REEVALUACION DELA RESPUESTA DEL PACIENTE Y PREVENCION DE COMPLICACIONES • B. Sobrecarga de volumen: Monitorizaci ón del cumplimient o terapéutico Gasto urinario apropiad o Retorno del pulso y PA a valores normales Color PVC superficia l
- 51. IX. REEVALUACION DELA RESPUESTA DEL PACIENTE Y PREVENCION DE COMPLICACIONES • B. Sobrecarga de volumen monitoreo PVC: Monitoreo PVC -Evalúa la capacidad del lado derecho del corazón de aceptar una carga de volumen y de eyectarla -La respuesta de la PVC evalúa la reposición de volumen no la hipovolemia -PVC normal: 2-6 mmHg
- 52. IX. REEVALUACION DELA RESPUESTA DEL PACIENTE Y PREVENCION DE COMPLICACIONES • B. Sobrecarga de volumen monitoreo PVC: • Consideraciones: - El nivel inicial de la PVC inicial y el volumen sanguíneo real no están necesariamente relacionados -Aumento mínimo de la PVC inicialmente baja cotinuar con aporte de volumen -PVC en descenso perdida persistente de volumen -Aumento abrupto de PVC aumento adecuado, reemplazo demasiado rápido o función cardíaca comprometida -Elevaciones importantes hipervolemia por hipertransfusión, falla cardíaca, tamponade cardíaco o aumento de presión intratorácica •
- 53. IX. REEVALUACION DELA RESPUESTA DEL PACIENTE Y PREVENCION DE COMPLICACIONES • C. Otros: -tamponade cardíaco, -neumotórax a tensión, - problemas ventilatorios, - pérdidas de fluidos no reconocida, - distensión gástrica, - acidosis diabética, -infarto del miocardio.
- 54. GGRRAACCIIAASS PPOORR SSUU AATTEENNCCIIOONN
Notas del editor
- #41 el tratamiento de choque hipovolémico (hemorrágico) requiere corregir la perfusión orgánica inadecuada al aumentar el flujo de sangre y así la oxigenación de los tejidos. El aumento del flujo sanguíneo requiere de un aumento del gasto cardíaco (vol de sangre expulsado por un ventrículo en un min. GC= Vol. Sistólico x Frecuencia cardíaca). Ley de Ohm: V (presión arterial) =Flujo (que se sustuye por GC) x R (resistencia periférica). No debe igualarse un aumento de la Presión arterial con un aumento concomitante del gasto cardíaco y un aumento de la resistencia periférica (ejm vasopresores) sin cambios en el gasto cardíaco, aumenta la presión arterial pero no mejora la perfusión ni la oxigenación a los tejidos.
- #42 Cardíaco: 1) el proceso de envejecimiento produce una disminución de la actividad simpática del sistema cardiovascular por déficit a la respuesta del receptor de catecolaminas. 2) la elasticidad cardíaca disminuye con la edad por lo que son incapaces de aumentar la frecuencia cardíaca o la eficacia de las contracciones miocardicas cuando están expuestos al estrés de la pérdida del volumen de sangre (a diferencia de los jóvenes) 3) la enfermedad oclusiva vascular arteriosclerótica (placa se acumula en los vasos y disminuye el flujo) vuelve a muchos órganos sensibles a la reducción mínima del flujo sanguíneo. 4) en muchos pacientes mayores preexiste una disminución del volumen, secundaria al uso crónico de diuréticos o desnutrición sutil, por lo que la hipotensión secundaria a pérdida de sangre se tolera pobremente en el paciente mayor politraumatizado. 5) uso de beta-bloqueantes puede enmascarar la taquicardia como primer signo de shock (porque disminuyen el gasto cardíaco)
- #43 Cardíaco: 1) el proceso de envejecimiento produce una disminución de la actividad simpática del sistema cardiovascular por déficit a la respuesta del receptor de catecolaminas. 2) la elasticidad cardíaca disminuye con la edad por lo que son incapaces de aumentar la frecuencia cardíaca o la eficacia de las contracciones miocardicas cuando están expuestos al estrés de la pérdida del volumen de sangre (a diferencia de los jóvenes) 3) la enfermedad oclusiva vascular arteriosclerótica (placa se acumula en los vasos y disminuye el flujo) vuelve a muchos órganos sensibles a la reducción mínima del flujo sanguíneo. 4) en muchos pacientes mayores preexiste una disminución del volumen, secundaria al uso crónico de diuréticos o desnutrición sutil, por lo que la hipotensión secundaria a pérdida de sangre se tolera pobremente en el paciente mayor politraumatizado. 5) uso de beta-bloqueantes puede enmascarar la taquicardia como primer signo de shock (porque disminuyen el gasto cardíaco)
- #47 Medicamentos: 1) los bloqueadores de receptores beta-adrenérgicos y los bloqueadores de los canales de calcio pueden alterar significativamente la respuesta hemodinámica del paciente ante una hemorragia. 2) la hiperinsulinemia puede ser responsable de la hipoglicemia y haber contribuido con el evento que produjo el accidente 3) la terapia crónica con diuréticos puede explicar la hipopotasemia 4) AINES pueden afectar adversamente la función de las plaquetas Hipotermia: los pacientes que padecen de hipotermia y choque hemorrágico normalmente no responden a la administración de sangre y reanimación de líquidos y pueden desarrollar coagulopatías. La temperatura es un signo vital para monitorear en la fase inicial de la evaluación. Una víctima de trauma bajo influencias de alcohol y expuesta a temperaturas extremadamente bajas son más susceptibles a caer en hipotermia por la vasodilatación. El recalentamiento rápido en un ambiente templado corrige la hipotensión del paciente con hipotermia
- #49 Jóvenes: dificulta el diagnóstico porque mantienen perfusión cutánea, manteniendo la presión normal a pesar de la caída de los índices cardíacos y del consumo de oxígeno.
- #52 Cumplimiento terapeutico: perfusión y oxigenación adecuada PVC: presión venosa central
- #54 1) la determinación precisa de la función cardíaca depende de la relación entre el volumen ventricular al final de la diástole y el volumen sistólico. La presión de la aurícula derecha (PVC) con el gasto cardíaco es una determinación indirecta e insensible de esta relación. Por eso hay que evitar la sobredependencia del monitoreo de la PVC. 2) el nivel inicial de la PVC y el volumen sanguíneo real no están necesariamente relacionados. 3) un aumento mínimo de la PVC inicialmente baja hace pensar en la necesidad de continuar con el aporte de volumen extenso. 4) Una PVC que continúa en descenso sugiere una pérdida persistente de volumen y la necesidad de aumentar el aporte cristaloideo o de sangre 5) un aumento abrupto de la PVC sugiere que el reemplazo de volumen es adecuado, es demasiado rápido o la función cardíaca está comprometida. 6) las elevaciones importantes de la PVC pueden ser causadas por hipervolemia como resultado de hipertransfusión, falla cardíaca, tamponade cardíaco o aumento de la presión intratorácica debido a un neumotórax a tensión. La malposición del cateter puede producir mediciones incorrectas, la colocación del cateter debe ser con técnicas asépticas y su posición ideal es en la vena cava superior. Estas vías centrales pueden ser causa de compliaciones.