Enfoque del paciente con ictericia

1. Sindrome IctericoSindrome Icterico
Dr.Alfonso Jauregui PinillaDr.Alfonso Jauregui Pinilla
Internista-IntensivistaInternista-Intensivista
Profesor Titular de catedraProfesor Titular de catedra
Facultad de Medicina UMNGFacultad de Medicina UMNG
Profesor emèrito Hospital Militar CentralProfesor emèrito Hospital Militar Central

2. Sindrome Icterico
Definicion
• La ictericia se define
como la coloración
amarillenta de la piel,
las escleras y las
mucosas, como
consecuencia de una
elevación anormal en
la concentración
sérica de bilirrubina

3. Sindrome Icterico
Metabolismo bilirrubina

4. Sindrome icterico
Metabolismo bilirrubina

5. Sindrome Icterico
Diagnóstico
La ictericia en los adultos aparece con
valores de bilirrubina mayores de 2
mg/dl. Para que un recién nacido la
bilirrubina debe ser mayor de 7
mg/dl.

6. Sindrome Icterico
Fisiopatologia
El aumento de la bilirrubina sérica
puede ocurrir por cuatro mecanismos:
- Sobreproducción,
- Disminución de captación hepática,
- Disminución en la conjugación y
- Disminución en la excreción de la bilis
(intra o extrahepática).

7. Sindrome Icterico
Fisiopatologia
• La ictericia se presenta cuando ocurre una o
más de las siguientes alteraciones:
1)Producción excesiva de bilirrubina,
2)Reducción en la captación hepática,
3)Alteración en la conjugación,
4) Reducción en la excreción hepática,
5) Alteración en el flujo biliar, intra o
extrahepático.
Las tres primeras producen hiperbilirrubinemia
no conjugadas (indirecta) y las dos últimas
hiperbilirrubinemia conjugada (directa)

8. Sindrome Icterico
Clasificacion
Esto ha ayudado a clasificar las
ictericias en:
- Pre-hepáticas o Hemolíticas,
- Hepáticas o Hepatocelulares y
- Post-hepáticas: Obstructivas o
colestásicas

9. Sindrome Icterico
Clasificacion
• /. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO
CONJUGADA
• A. Prehepáticas
• Producción excesiva: hemólisis, eritropoyesis ineficaz y
reabsorción de grandes hematomas.
• Disminución del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardíaca
congestiva grave
• B. Hepáticas
• Alteración de la captación: síndrome de Gilbert
• Disminución en la conjugación: ausencia o deficiencia de
glucuroniltransferasa.
– Hereditaria: síndrome de Crigler-Najjar
– Adquirida: fármacos, hepatopatía grave
– Inmadurez transitoria: ictericia neonatal

10. Sindrome Icterico
Clasificacion
• II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA
• A. HEPÁTICAS
• Trastornos hereditarios de la excreción: síndrome de Dubin-
Johnson y Rotor
• Por lesión hepatocelular: hepatitis viral, por fármacos o alcohol,
cirrosis
• Por colestasis intrahepática:
– Aguda: fármacos, sepsis, embarazo, postoperatorio
– Crónica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante
primaría, sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna
• B. POSHEPÁTICAS
• colestasis extrahepática: Coledocolitiasis, neoplasias (de
cabeza de páncreas, de los conductos biliares, de la ampolla
de Vater)

11. Sindrome icterico
Anamnesis

12. Sindrome icterico
Anamnesis
• Es importante obtener una historia familiar en el síndrome
de Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor,en colestasis intrahepática
recurrente benigna,deficiencia de alfa-1-antitripsina y
colelitiasis.
• Averiguar sobre el lugar de origen del paciente y los viajes
que ha realizado(fiebres ictero-hemorragicas).
• Indagar sobre factores de riesgo para hepatitis viral como
la historia de contacto con otros pacientes ictéricos,
consumo de mariscos, viaje a lugares de alta incidencia de
hepatitis A, B, C o D, historia de transfusiones sanguíneas,
pacientes en hemodiálisis,trabajadores en unidades de
diálisis, laboratorios, sala de operaciones o personal
hospitalario en general.

13. Sindrome Icterico
Medicamentos
• Medicamentos que causan hiperbilirrubinemia no conjugada
son la rifampicina, novobiocina y el agente colecistográfico
iodipamida.
• Medicamentos que causan colestasis son fenotiazinas,
trimetroprimsulfametoxazol,estolato de
eritromicina,antiinflamatorios no esteroideos, esteroides
andrógenos y anticonceptivos orales.
• Medicamentos que causan hepatitis son isoniacida, alfa-
metildopa y halotano. El tetracloruro de carbono y
acetaminofen pueden causar una necrosis centrolobulillar
aguda y la amiodarona una hepatitis con cambios
histológicos similares a hepatitis alcohólica

14. Sindrome Icterico
Dolor abdominal
• Dolor abdominal puede estar presente en hepatitis aguda
debido a la distensión de la cápsula hepática.
• El dolor en hipocondrio derecho de tipo cólico se encuentra
en coledocolitiasis.
• Si el dolor es epigástrico e irradiado a la espalda se debe
sospechar una lesión pancreática (cáncer, absceso,
pancreatitis aguda o pseudoquiste). Tumores en el hígado
pueden causar ictericia y dolor constante en hipocondrio
derecho. La Ictericia en pacientes operados recientemente
de la vía biliar puede ser causada por daño o ligadura del
conducto biliar común. Si aparece semanas o meses después
puede ser por cálculos residuales o estenosis traumática del
conducto.

15. Sindrome Icterico
Examen fisico
Estado general:
• Pérdida importante de peso que se manifiesta por hipotrofia
muscular (atrofia de los músculos temporales y de los
interóseos), en el contexto de un paciente ictérico (cáncer de
cabeza de páncreas).
Grado de ictericia:
• El color amarillo pálido (ictericia flavínica]: anemia e ictericia
leve(ictericias hemolítícas). Son enfermos más pálidos que
ictéricos.
• El color amarillo rojizo (ictericia rubinica) :lesiones
hepatocelulares.
• Un tinte verde aceituna (ictericia verdínica]: colestasis.
• En las colestasis crónicas, las concentraciones elevadas de
bilirrubina, el prurito y las lesiones de rascado que estimulan la
formación de melanina generan un color amarillo pardusco
(ictericia mielínica).

16. Sindrome Icterico
Examen fisico
Piel
• Eritema palpar y telengiectasias: cirrosis.
• Xantomas y xantelasmas: colestasis cronica(cirrosis biliar
primaria).
• Se evidencia púrpura con coagulopatía y petequias con
trombocitopenia, comunes en cirrosis con hipertensión
portal e hiperesplenismo.
• En la enfermedad de Wilson se aprecian los anillos de
Kayser-Fleischer.
• Inyeccion conjuntival estará presente en leptospirosis
(enfermedad de Weil).
• En cirrosis alcohólica: hipertrofia parotidea, ginecomastia,
contracturas de Dupuytren y atrofia testicular.
• El hallazgo de un ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio
de Virchow o centinela) generará la sospecha de una
neoplasia pancreática o gástrica con metástasis hepáticas.

17. Sindrome Icterico
Signos

18. Sindrome icterico
Signos

19. Sindrome Icterico
Diagnóstico diferencial

20. Sindrome Icterico
Diagnòstico diferencial

21. Sindrome Icterico
Etiologia hepatocelular
• Causa hepática ictericia incluyen hepatitis aguda, toxicidad
hepática y la enfermedad hepática alcohólica, la necrosis
celular por el cual reduce la capacidad del hígado para
metabolizar y excretar bilirrubina que conduce a una
acumulación en la sangre.
• Las causas menos comunes son: cirrosis biliar primaria, el
síndrome de Gilbert (un trastorno genético del metabolismo
de la bilirrubina, que puede dar lugar a una ictericia leve,
que se encuentra en alrededor del 5% de la población), el
síndrome de Crigler-Najjar, carcinoma metastásico y la
enfermedad de Niemann-Pick.

22. Sindrome Icterico
Diagnostico diferencial

23. Sindrome Icterico
Etiologia

24. Sindrome Icterico
Patogenia