Este documento describe el síndrome ictérico, incluyendo su definición, tipos, causas, cuadro clínico, exámenes de laboratorio e imágenes útiles para el diagnóstico, y tratamiento. El síndrome ictérico se produce por la acumulación de bilirrubina en los tejidos y puede deberse a una producción excesiva, reducción de la captación hepática, alteración en la conjugación o excreción hepática de la bilirrubina. El diagnóstico se basa en la clínica, niveles de

1. Síndrome Ictérico
Introducción a la clínica
Nicolás Cruz Carlos Fernando

2. Definición
• Es la pigmentación amarilla de la piel, escleras,
membranas mucosas y plasma que resulta de la
acumulación en los tejidos de bilirrubina
• La bilirrubina es un tetrapirrol que es el producto
final de la degradación del heme
Aproximadamente el 80% de la
bilirrubina proviene de la destrucción
diaria de los glóbulos rojos, el otro 20%
proviene de una eritropoyesis
inefectiva de la medula ósea

3. • La ictericia se detecta primero en la esclera debido a la alta
concentración de elastina que tiene afinidad con bilirrubina
conjugada. El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la
lengua. La ictericia debe distinguirse de otras causas tales como la
excesiva ingesta de zanahorias, papaya o tomates que contienen
caroteno.

4. • La ictericia se presenta cuando ocurre una o
más de las siguientes alteraciones:
• 1) Producción excesiva de bilirrubina,
• 2) Reducción en la captación hepática,
• 3) Alteración en la conjugación,
• 4) Reducción en la excreción hepática,
• 5) Alteración en el flujo biliar, intra o
extrahepático.
Los primeros tres producen hiperbilirrubinemia no
conjugadas (indirecta) y las dos últimas
hiperbilirrubinemia conjugadas (directa).

5. Tipos de Ictericia
1- Ictericia prehepática: Producida por una hiperbilirrubinemia no
conjugada (hemólisis) superior a la capacidad de depuración del
hígado.
• Bi indirecta : ↑
• Bi directa: normal.
• Urobilinógeno en orina: ↑ Generalmente.
2- Ictericia hepática: Es un estado intermedio entre las dos anteriores.
Puede ser debido a toxinas o infecciones como la hepatitis vírica.
• Bi directa:↑↑ (Suero y orina)
• Bi indirecta :↑↑
• Urobilinógeno en orina:↑ ó ↓
•

6. 2- Ictericia posthepática: Producida por una
obstrucción extrahepática (coledocolitiasis) que hace
que la bilirrubina conjugada vuelva a la sangre y no
pase al intestino.
• Bi directa: ↑↑↑ (Suero y orina)
• Bi indirecta : ↑
• Urobilinógeno en orina: ↓
• Coluria y acolia

7. .
• La hiperbilirrubinemia puede deberse a anormalidades en la
formación, transporte, metabolismo y excreción de la bilirrubina. El
rango normal de la bilirrubina en el suero es de 0,5 a 1,2 mg/dL con
predominio de bilirrubina no conjugada o indirecta. La ictericia
puede ser clínicamente detectable cuando la bilirrubina total es
mayor a 3 mg/dL, Para que un recién nacido esté ictérico la
bilirrubina debe ser mayor de 5 mg/dl.

8. • En casos de hemólisis severa o de presencia de sustancias como
ácidos grasos, aniones orgánicos, fármacos como sulfonamidas y
salicilatos que compiten con la bilirrubina por la albúmina, hay un
aumento de la bilirrubina no conjugada liposoluble que difunde a los
tejidos como el sistema nervioso central. Esto en neonatos puede
causar kernícterus.
• Los niveles de las enzimas de la conjugación están reducidas en el
síndrome de Gilbert y Crigler-Najjar causando hiperbilirrubinemia
indirecta. (déficit de UDP-GT)

9. CUADRO CLÍNICO
• El síndrome ictérico se manifiesta por la coloración amarillenta de la
piel, escleras y membranas mucosas, muchas veces asociado a
coluria y acolia. El cuadro clínico depende de la causa de la ictericia
por lo tanto para hacer un buen Dx se debe obtener una buena HC y
EF. Luego se procede con análisis de laboratorio , estudios de
imágenes y en ocasiones estudios invasivos (endoscópicos,
percutáneos, biopsias )
• En el examen clínico es importante detectar la ictericia. Esta será
amarilla en hemólisis, naranja en disfunción hepatocelular y verdosa
en colestasis crónica.

10. HISTORIA CLÍNICA
• Es importante obtener una historia familiar en el
síndrome de Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor, en
colestasis intrahepática recurrente benigna, deficiencia
de alfa-1-antitripsina y colelitiasis.
• Averiguar sobre el lugar de origen del paciente y los
viajes que ha realizado.
• Es importante en enfermedades como hepatitis B que es
más frecuente en países asiáticos

11. •Indagar sobre historia de transfusiones sanguíneas,
pacientes en hemodiálisis, trabajadores en unidades
de diálisis, laboratorios, sala de operaciones o
personal hospitalario en general.
•Averiguar si los pacientes son sexualmente
promiscuos que no usan condones , si se han
practicado tatuajes o colocado múltiple aretes
(piercing) sin las medidas higiénicas adecuadas o si
han tenido tratamientos dentales. Preguntar por
medicamentos.

12. Anamnesis
• Coluria → excrecion renal ↑ bilirrubina conjugada
• Hepatocelular
• Colestasis
• Coluria y acolia
• Colestasis obstrucctiva
• Coluria y acolia ausentes:
• Hemolisis

13. Anamnesis
• Dolor de aparición agudo
• Cálculos biliares
• Pancreatitis
• Abscesos hepáticos
• Úlcera duodenal penetrada
• Ictericia indolora con pérdida de peso
• Malignidad.

14. Exploración física
• Vesícula palpable Signo de Curvoisier-Terrier
• Ca vía biliar
• obstrucción del cístico
• Esplenomegalia
• Hipertensión portal
• Procesos hemolíticos
• Hepatomegalia Textura hepática y Masa
• Procesos inflamatorios
• Infiltrativos
• Cirrosis
• Abscesos o tumores.

15. • La palpación de hígado va a permitir encontrar un
hígado grande y ligeramente doloroso en hepatitis,
pequeño en necrosis masiva del hígado, de superficie
nodular en cirrosis y se palpará una masa dura en
hepatoma.
Exploración física

16. Examen fisico
• Caquexia
• Perdida masa muscular
• Eritema palmar
• Anormalidades en uñas
• ↑de la parotidas
• Xantelasmas
• Ascitis
• Esplenomegalia
• Vesicula palpable
Enfermedad
hepática
crónica

17. Examen físico
• Sugestivo de insuficiencia hepatocelular:
• Telangiectasias
• Eritema palmar
• Esplenomegalia
• Circulación colateral
• Hemorroides
• Ascitis
•Cirrosis

18. Diagnostico
• El diagnóstico de ictericia es eminentemente
clínico, por la información que da el paciente
y al examinarlo.
Se confirma con el examen de bilirrubinas séricas en las
cuales se puede determinar si se trata de una ictericia por
hiperbilirrubinemia directa o indirecta. Para determinar la
causa de la ictericia se recurre a un conjunto de exámenes
auxiliares.

19. Pruebas de laboratorio
• BH:
• hallazgo de anemia, reticulocitosis, reducción en la
haptoglobina, elevación de la deshidrogenasa láctica,
prueba de Coombs y el estudio de frotis periférico y de
la médula ósea.
Cuadro hematico
Hemolíticos o hiperesplenismo
Anemia
Trombocitopenia
Leucopenia

20. • Qs:
• elevación de la bilirrubina; En pacientes con hemólisis y función hepática normal
rara vez excede 4 mg/dL., en obstrucción biliar por cálculos está elevada hasta 10
mg/dL., en obstrucción biliar por tumor se eleva hasta 30 mg/dL.
• Hipoalbuminemia se verá en cirrosis, en malnutrición severa, en cáncer y en
enfermedad hepática asociada a síndrome nefrótico como en amiloidosis o hepatitis
B
• Las transaminasas, alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa
(AST) estarán elevadas por encima de 400 UI en hepatitis viral aguda o hepatitis
inducida por drogas pudiendo llegar a 1000-2 000 UI.
• En necrosis hepática aguda por acetaminofen y en isquemia hepática las
transaminasas pueden estar por encima de 3 000-4 000 UI.

21. Fosfatasa Alcalina Alta
• Obstrucción parcial
• Lesiones intrahepáticas múltiples
• Enfermedad granulomatosa
• Cirrosis biliar primaria

22. • Estudios especiales:
• La serología de hepatitis viral A, B, C y delta así como de Epstein-barr virus,
Citomegalovirus, Echo y Coxsackie permitirán el diagnóstico
• Elevación de la ferritina y saturación de la transferrina sugiere
hemocromatosis.
• Serología para hidatidosis y amebiasis son útiles cuando se sospecha lesiones
hepáticas por estos parásitos.
• Marcadores tumorales como alfa-feto proteína (AFP) es útil en hepatoma y
antígeno carcinoembrionario (CEA) y CA 19-9 son útiles en tumores
metastásicos al hígado.

23. Imagenología
• Ecografía de hígado y vías biliares
• Estudio inicial
• Bajo costo y alta sensibilidad para detectar patologías de hígado,
vesícula, colédoco y con < exactitud, páncreas.
• Dependiente del operador y del equipo utilizados
• Patrón Colestasico
• Hígado: tamaño, morfología y lesiones como abscesos, quistes o
metástasis.
• Vesícula: paredes, si hay engrosamientos, colelitiasis.
• Coledoco: diametro, dilatacion, sitio de obstruccion
• Pancreas: forma y ecogenicidad

24. Imagenología
• Ultrasonido endoscópico
• Complementario al anterior
• > sensibilidad y especificidad para colédoco
distal y páncreas y su patología.
• Indicación:
• Coledocolitiasis
• Obstrucciones del colédoco distal
• Patología pancreática
• Estadificación del cáncer de páncreas y del colangiocarcinoma.

25. Imagenología
• Tomogafía axial computarizada (TC)
• Complementa las imágenes de US hepáticas
• > sensibilidad para detectar lesiones del páncreas.
• > costo
• + nefrotóxico por uso medio de contraste determinar niveles
de creatinina sérica.
• US y TC permiten punción para biopsias o drenaje en
neoplasias o abscesos.

26. Biopsia hepática
• En casos sin claridad Dx
• Vía percutánea con aguja
• Bajo visión directa con laparoscopio
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA
COLESTASIS EXTRAHEPATICA

27. Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada
CPER
• Detalla
• Vía biliar intra y extrahepática
• Conducto de Wirsung
• Papila
• Ex. invasivo con morbimortalidad baja, no despreciable.
• Confirmar hallazgos vistos o lograr claridad Dx
• Tomar citologías o biopsias para Dx histopatológico
• Tto coledocolitasis con papilotomía y extracción de cálculos

28. TRATAMIENTO
• El tratamiento se basa en tratar la enfermedad de
fondo, los alcohólicos, deben dejar de tomar, en
hepatitis B se usa interferón ,lamivudina o adefovir,
en hepatitis C se usa interferón pegilado +
ribavirina, em niños em los que la ictericia es
fisiologica el tratamiento es fototerapia y así
sucesivamente.