Este documento presenta información sobre el manejo clínico de la ictericia. Explica que la ictericia se refiere a la coloración amarillenta de la piel y membranas mucosas causada por un aumento de bilirrubina en la sangre. Describe los posibles causas de ictericia como hemólisis, falla hepática, obstrucción biliar, entre otras. También detalla los pasos para la evaluación, que incluyen historia clínica, examen físico, análisis de sangre e imágenes médicas, y el

1. Por: Elizabeth Martínez
Estudiante de Medicina - X semestre
Universidad Nacional de Panamá
MANEJO CLÍNICO DE LA
ICTERICIA

2.  El termino ictericia se refiere a la coloración
amarillenta de la piel, escleróticas y membranas
mucosas por pigmentos de bilirrubina.
 La hiperbilirrubinemia por lo común se detecta
como ictericia cuando las concentraciones
sanguíneas se incrementan por arriba de 2.5 a 3
mg/100 ml.
 El estudio de pacientes con ictericia se simplifica
al organizar las posibles causas de la
enfermedad en grupos con base en la ubicación
en el metabolismo de las bilirrubinas.

4.  Metabolismo excesivo de la molécula hem. Aumento de
la bilirrubina no conjugada. Las pruebas de función
hepática son normales.
 Hemólisis
 Anemias Hemolíticas Hereditarias (Esferocitosis
hereditaria, Deficiencia de G6PD, Drepanocitosis,
Talasemias)
 Anemias Hemolíticas Adquiridas (paludismo, la
enfermedad hemolítica del recién nacido por
incompatibilidad Rh.
 Mecanismos Inmunitarios: Coombs Directo (+)
 No Inmunitarios: Coombs Directo (–) (fármacos,
toxinas, traumatismos mecánicos, microangiopatías,
infecciones)
 Falla en el transporte
 Perdida de proteínas plasmáticas (albúmina): desnutrición,
pacientes quemados.

6.  Falla en la captación, conjugación o excreción de
bilirrubina por el hígado.
 Eventos Isquémicos, hipóxicos
 Trastornos hereditarios
 Sx. de Gilbert
 Sx de Crigler-Najjar
 Sx de Rotor y Sx de Dubin-Johnson
 Daño hepatocelular: Virus (Hepatitis A, B,C, D, E), abuso
de alcohol, cirrosis, Ca de Hígado.
 Septicemia
 Intoxicación medicamentosa: paracetamol,
anticonceptivos orales, esteroides anabólicos.

8.  Fallo en la excreción de la bilirrubina desde el
hepatocito al duodeno. Los valores de bilirrubina
directa son >2 mg/dl o >15% de la bilirrubina total. Hay
acolia y coluria.
 Obstrucción intrínseca: colelitiasis, coledocolitiasis,
estenosis biliar benigna y maligna, colangiocarcinoma,
colangitis y trastornos en la papila de Vater.
 Compresión extrínseca del árbol biliar: tumores en la
cabeza de páncreas y en la ampolla de Vater,
pancreatitis, seudoquistes.
 Complicaciones médico-quirúrgicas: el incremento de
las herramientas endoscópicas y métodos quirúrgicos
de invasión mínima; como causa de colestasis
extrahepatica.

10. •Historia Clínica
•Examen Físico
•Interpretación de los hallazgos
•Estudios Complementarios (laboratorio, estudio de
imagen, biopsia)
EVALUACIÓN

11.  Enfermedad actual: comienzo y la duración de la
ictericia.
 El hallazgo de coluria define con mayor precisión el
comienzo de la hiperbilirrubinemia que la
identificación de ictericia.
 Síntomas importantes asociados: fiebre, malestar
general, mialgias, cambios en el color de las heces,
prurito, esteatorrea y dolor abdominal (localización,
gravedad, duración e irradiación).
 Síntomas que sugieren gravedad: náuseas, vómitos,
pérdida de peso y posibles síntomas de coagulopatía

12.  Antecedentes
 Personales: debe buscarse enfermedades hepatobiliares,
enfermedades que producen hemólisis, trastornos asociados
con enfermedades hepáticas o biliares, enfermedades
invasoras (amiloidosis, linfoma, sarcoidosis, tuberculosis) e
infección por HIV, vacunación contra Virus de Hepatitis,
ingestión de fármacos o exposición a toxinas que afectan el
hígado
 Familiares: aparición de ictericia leve recurrente en miembros
de la familia y sobre trastornos hepáticos hereditarios
diagnosticados.
 Sociales: trabajo en guarderías, viaje a área endémica,
cantidad y duración del consumo de alcohol, drogadicción
intravenosa y antecedentes sexuales.
 Quirúrgicos: cirugías previas en las vías biliares (causa
potencial de estenosis).
 Anamnesis por Aparatos y Sistemas: evaluar síntomas de
las posibles causas, como pérdida de peso y dolor

13.  Signos vitales en busca de fiebre y signos de toxicidad
sistémica (p. ej., hipotensión, taquicardia).
 Aspecto general, para detectar caquexia y letargo.
 Cabeza y el cuello: inspección de escleras y lengua
para identificar ictericia y los ojos en busca de anillos de
Kayser-Fleischer. Percibir el aliento para detectar el
hedor hepático.
 Abdomen: inspección para identificar circulación
colateral, ascitis y cicatrices quirúrgicas.
 Palpación del hígado para detectar hepatomegalia, masas,
nódulos e hipersensibilidad a la palpación. Se palpa el
bazo en busca de esplenomegalia y el abdomen para
detectar hernias umbilicales, matidez migratoria, onda
líquida, masas e hipersensibilidad.

14.  En hombres, debe evaluarse la presencia de atrofia
testicular y ginecomastia.
 Miembros superiores: deben buscarse contracturas de
Dupuytren.
 El examen neurológico: evaluación del estado mental
y la búsqueda de asterixis.
 Piel: se analiza la presencia de ictericia, eritema
palmar, trayectos de pinchazos de agujas, arañas
vasculares, excoriaciones, xantomas (compatibles con
cirrosis biliar primaria), escasez de vello axilar y
pubiano, hiperpigmentación, equimosis, petequias y
púrpura.

15. Signos de Alarma
 Dolor e hipersensibilidad abdominal intensa
 Cambios en el estado mental
 Hemorragia digestiva (oculta o macroscópica)
 Equimosis, petequias o púrpura.

16. Ictericia aguda en persona
joven y sana
Hepatitis Viral
Aguda
Intoxicación
medicamentosa,
drogas, toxinas
Antecedente de Ictericia leve
recurrente sin signos de
disfunción hepatobiliar.
Trastorno
hereditario, Sx. De
Gilbert
Ictericia gradual + prurito +
perdida de peso + heces
acólicas
Colestasis intra o
extrahepática
Adulto mayor + ictericia +
perdida de peso + masa
Obstrucción biliar
secundaria a
Cáncer

17. Síntomas Posibles causas
Dolor cólico en el cuadrante superior
derecho, el hombro derecho o el área
subescapular (recurrente o previo)
Coledocolitiasis
Dolor constante en el cuadrante
superior derecho del abdomen
Hepatitis viral o alcohólica
aguda, colangitis aguda
Coluria Hiperbilirrubemia conjugada
Artralgia, tumefacción articular o ambos Hepatitis (autoinmunitaria o viral)
Hemocromatosis
Colangitis esclerosante primaria
Sarcoidosis
Náuseas o vómitos antes de la ictericia Hepatitis aguda
Obstrucción del conducto colédoco por un
cálculo (en particular si está asociada con dolor
o rigidez abdominal)
Prurito y heces acólicas Colestasis intrahepática o extrahepática. Si las
heces son acólicas, podría ser grave
Cuadro viral prodrómico (p. ej., fiebre,
malestar general, mialgias)
Hepatitis viral aguda

18. Factores de Riesgo Posibles causas
Alcoholismo (intenso) Hepatopatía alcohólica, como por ejemplo
hepatitis y cirrosis alcohólica
Cáncer gastrointestinal Obstrucción biliar extrahepática
Estado de hipercoagulabilidad Trombosis de la vena hepática (síndrome de
Budd-Chiari)
Enfermedad inflamatoria intestinal Colangitis esclerosante primaria
Embarazo Colestasis intrahepática, esteatohepatitis (hígado
graso agudo secundario a embarazo)
Colecistectomía previa Estenosis biliar
Retención o recurrencia de cálculos en el
conducto colédoco
Cirugía reciente Hepatitis isquémica
Colestasis intrahepática posoperatoria benigna
Cirugía de revascularización miocárdica
prolongada

19. Examen Físico Posibles causas
Circulación colateral abdominal, ascitis y
esplenomegalia
Hipertensión portal (p. ej., secundaria a cirrosis)
Caquexia en un paciente con hígado duro y nodular Metástasis (más frecuente)
Cirrosis (menos frecuente)
Adenopatías generalizadas en un paciente con
ictericia aguda
Mononucleosis infecciosa
Adenopatías generalizadas en un paciente con
ictericia crónica
Linfoma, leucemia
Contracturas de Dupuytren, eritema palmar,
escasez de vello axilar y pubiano y arañas
vasculares
Hepatopatía alcohólica
Ginecomastia y atrofia testicular Hepatopatía alcohólica, consumo de esteroides
anabólicos
Hiperpigmentación Hemocromatosis, cirrosis biliar primaria
Anillos de Kayser-Fleischer Enfermedad de Wilson
Marcas de pinchazos de agujas Hepatitis B o C
Hematoma en vías de resolución Extravasación de sangre en los tejidos
Xantomas Cirrosis biliar primaria

20.  Análisis de Sangre
• Aminotransferasa >500 U/L
• Fosfatasa alcalina 3x >valor normal
Disfunción
hepatocelular
• Aminotransferasa 200 U/L
• Fosfatasa alcalina >3x el valor normalColestasis
• Hiperbilirrubinemia
• Niveles normales de aminotransferasa y fosfatasa alcalina
Hiperbilirrubinemia sin
disfunción hepatobiliar
• Perfil de coagulación (TP/TTP)Insuficiencia hepática
• Pruebas serológicas para hepatitis viral y autoinmunitariaHepatitis
• Niveles de bilirrubina indirecta, haptoglobina, Hb en plasma,
LDH, prueba de Coombs directo.
Hemólisis extra o
intravascular

21.  Estudios de imagen
Los estudios de imagen se solicitan si el dolor sugiere una obstrucción
extrahepática o colangitis, o si los resultados de los análisis de sangre
sugieren colestasis.
La ecografía suele ser más precisa para identificar cálculos biliares.
Si la ecografía revela colestasis extrahepática, podrían ser necesarias otras
pruebas para determinar la causa, en general colangiopancreatografía por
resonancia magnética (CPRM), ecografía endoscópica
o colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER).
La TC y la RM son métodos alternativos. La TC es más exacta para las
lesiones pancreáticas.

22.  La biopsia hepática no suele solicitarse, pero puede
ayudar a diagnosticar algunas enfermedades (p. ej.,
trastornos que causan colestasis intrahepática,
algunas clases de hepatitis, algunas enfermedades
invasoras, síndrome de Dubin-Johnson,
hemocromatosis, enfermedad de Wilson).
 La biopsia también puede contribuir al diagnóstico
cuando aparecen alteraciones enzimáticas que no
pueden explicarse con otras pruebas.

23. TRATAMIENTO
Deben tratarse la causa y las complicaciones.
La ictericia propiamente dicha no requiere tratamiento
en los adultos pero sí en los recién.
Si el prurito es molesto, puede aliviarse con 2 a 8 g de
colestiramina por vía oral dos veces al día. No obstante,
la colestiramina no es eficaz en pacientes con obstrucción
biliar completa.

24.  Sospechar hepatitis viral aguda en los pacientes, en
particular jóvenes y sanos, que tienen ictericia aguda, en
particular con un pródromo viral.
 Sospechar obstrucción biliar por cáncer en pacientes de
edad avanzada con ictericia indolora, pérdida de peso,
una masa abdominal y prurito mínimo.
 Sospechar disfunción hepatocelular si las
concentraciones de aminotransferasa son > 500 U/L y la
elevación de la fosfatasa alcalina es 3 veces el valor
normal.
 Sospechar colestasis si las concentraciones de
aminotransferasas son 200 U/L y la elevación de la
fosfatasa alcalina es > 3 veces el valor normal.
 La disfunción hepática es significativa si el estado mental
está alterado y existe coagulopatía.

25. Schwartz S, Brunicardi F, Andersen D. Principios de cirugía. 10th ed. México,
D.F.: McGraw-Hill Interamericana; 2015.
Herrine, S. (2019). Ictericia - Trastornos hepáticos y biliares - Manual MSD
versión para profesionales . [online] Manual MSD versión para profesionales.
Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-
hep%C3%A1ticos-y-biliares/aproximaci%C3%B3n-al-paciente-con-
hepatopat%C3%ADas/ictericia#v897509_es [Accedido el 6 de mayo de 2019].
Clinton Hidalgo, J. (2008). Síndrome de anemia hemolítica (Revisión
bibliográfica) . [en línea] Binasss.sa.cr. Disponible en:
https://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/583/art2.pdf [Consultado el 6 de mayo
de 2019].