Insuficiencia cardiaca 2016

INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA
Dr.Alfonso Jáuregui PinillaDr.Alfonso Jáuregui Pinilla
Internista-IntensivistaInternista-Intensivista
Profesor Titular Facultad Medicina UMNGProfesor Titular Facultad Medicina UMNG
Profesor emérito Hospital MilitarProfesor emérito Hospital Militar

Cuídate el corazón …te estásCuídate el corazón …te estás
pudriendo vivo.pudriendo vivo.
(( Cien años de soledad- Gabriel Garcia MarquezCien años de soledad- Gabriel Garcia Marquez).).

Es un conjunto de signos yEs un conjunto de signos y
síntomas que resultan de unsíntomas que resultan de un
desorden estructural odesorden estructural o
funcional del corazón quefuncional del corazón que
llevan a una alteración delllevan a una alteración del
llenado o contracción de lasllenado o contracción de las
cavidades cardiacascavidades cardiacas

Mecanismos FisiopatologicosMecanismos Fisiopatologicos
 Anormalidades cardiacasAnormalidades cardiacas
– Anormalidades estructuralesAnormalidades estructurales
 MiocardioMiocardio
 Ventrículo izquierdoVentrículo izquierdo
 Arterias coronariasArterias coronarias
– Anormalidades funcionalesAnormalidades funcionales
 Insuficiencia mitralInsuficiencia mitral
 Isquemia intermitenteIsquemia intermitente
 Arritmias atriales y ventricularesArritmias atriales y ventriculares
 Interacción ventricular alteradaInteracción ventricular alterada

 Mediadores biológicos y sustanciasMediadores biológicos y sustancias
circulantescirculantes
– Sistema renina-angiotensina-aldosteronaSistema renina-angiotensina-aldosterona
– Sistema nervioso simpáticoSistema nervioso simpático
– VasodilatadoresVasodilatadores
– Péptidos natriuréticosPéptidos natriuréticos
– CitoquinasCitoquinas
– VasopresinaVasopresina
– Metalo-peptidasasMetalo-peptidasas
– EndotelinaEndotelina
– ProcaspasasProcaspasas

Angiotensina I
Angiotensina II
ECA
Receptores AT1 Receptores AT2
Estimulación
simpática
Vasoconstriccion.
Liberación
de Aldosterona
- Apoptosis
- Vasodilatación
- ↓ crecimiento cell
AngiotensinaAngiotensina

FisiopatologiaFisiopatologia
Falla cardiacaFalla cardiaca

Remodelación ventricularRemodelación ventricular

 Otros factoresOtros factores
– Edad,sexo y antecedentes genéticosEdad,sexo y antecedentes genéticos
– Factores ambientales(alcohol,tabaco,toxicos)Factores ambientales(alcohol,tabaco,toxicos)
– Co morbilidadCo morbilidad
 Diabetes MellitusDiabetes Mellitus
 HipertensiónHipertensión
 NefropatíaNefropatía
 Enfermedad coronariaEnfermedad coronaria
 AnemiaAnemia
 ObesidadObesidad
 Apnea del sueñoApnea del sueño
 DepresiónDepresión

EtiopatogeniaEtiopatogenia
AnamnesisAnamnesis
 Antecedentes de:Antecedentes de:
– HipertensiónHipertensión
– DiabetesDiabetes
– DislipidemiaDislipidemia
– Enfermedad coronaria, valvular y periféricaEnfermedad coronaria, valvular y periférica
– Fiebre reumáticaFiebre reumática
– Enfermedad de ChagasEnfermedad de Chagas
– RadioterapiaRadioterapia
– QuimioterapiaQuimioterapia
– Abuso de alcohol y cocaínaAbuso de alcohol y cocaína
– ColagenosisColagenosis
– Infección bacteriana o parasitariaInfección bacteriana o parasitaria
– Enfermedad tiroideaEnfermedad tiroidea
– FeocromocitomaFeocromocitoma
– Miocardiopatia familiarMiocardiopatia familiar

Clasificación de la falla cardiacaClasificación de la falla cardiaca
 Insuficiencia cardiaca con gasto elevado o gasto bajoInsuficiencia cardiaca con gasto elevado o gasto bajo
 Insuficiencia cardiaca aguda y crónicaInsuficiencia cardiaca aguda y crónica
 Insuficiencia cardiaca anterograda y retrogradaInsuficiencia cardiaca anterograda y retrograda
 Insuficiencia cardiaca derecha e izquierdaInsuficiencia cardiaca derecha e izquierda
 Insuficiencia cardiaca sistólica yInsuficiencia cardiaca sistólica y diastolicadiastolica
 Insuficiencia cardiaca según evolución y progresiónInsuficiencia cardiaca según evolución y progresión
(AHA)(AHA)
 Insuficiencia cardiaca conInsuficiencia cardiaca con FraccionFraccion dede eyeccioneyeccion
preservada(ICFEPpreservada(ICFEP) o) o FraccionFraccion dede eyeccioneyeccion
reducida(ICFERreducida(ICFER).).
 Insuficiencia cardiaca aguda según ForresterInsuficiencia cardiaca aguda según Forrester
 Insuficiencia cardiaca aguda según StevensonInsuficiencia cardiaca aguda según Stevenson

Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca
según el gasto cardiacosegún el gasto cardiaco
En la mayoría de paciente con falla cardiaca elEn la mayoría de paciente con falla cardiaca el
gasto cardiaco esta disminuido o al menos nogasto cardiaco esta disminuido o al menos no
se eleva durante el ejercicio.se eleva durante el ejercicio.
Sin embargo en Hipertiroidismo,anemia,fistulasSin embargo en Hipertiroidismo,anemia,fistulas
arteriovenosas, Beriberi y Enfermedad dearteriovenosas, Beriberi y Enfermedad de
Paget el gasto cardiaco es elevadoPaget el gasto cardiaco es elevado

Insuficiencia cardiaca segúnInsuficiencia cardiaca según
el tiempo de evoluciónel tiempo de evolución
El infarto agudo del miocardio o una roturaEl infarto agudo del miocardio o una rotura
valvular son causas devalvular son causas de
insuficiencia cardiaca agudainsuficiencia cardiaca aguda
Mientras que una miocardiopatia o valvulopatiaMientras que una miocardiopatia o valvulopatia
reumática son causas dereumática son causas de
insuficiencia cardiaca crónicainsuficiencia cardiaca crónica
Solo se diferencian en el tiempo paraSolo se diferencian en el tiempo para
establecer los mecanismos deestablecer los mecanismos de
compensacióncompensación

Manifestaciones debidas al gastoManifestaciones debidas al gasto
cardiaco insuficiente decardiaco insuficiente de
instalación agudainstalación aguda
- H- Hipotensionipotension
– Pulso filiforme y rápidoPulso filiforme y rápido
– PalidezPalidez
– Frialdad extremidadesFrialdad extremidades
– CianosisCianosis
– HiperventilaciónHiperventilación
– Alteración del sensorioAlteración del sensorio
– Oliguria.Oliguria.

Manifestaciones debidas al gasto cardiacoManifestaciones debidas al gasto cardiaco i
 AsteniaAstenia
 AdinamiaAdinamia
 OliguriaOliguria
 NicturiaNicturia
 ConfusiónConfusión
 SomnolenciaSomnolencia
 AgitaciónAgitación

Insuficiencia cardiaca según elInsuficiencia cardiaca según el
mecanismo responsable de lasmecanismo responsable de las
manifestaciones clínicasmanifestaciones clínicas
Es anterograda cuando el ventrículo es incapaz deEs anterograda cuando el ventrículo es incapaz de
expulsar la sangre con aumento de las presiones yexpulsar la sangre con aumento de las presiones y
volúmenes detrás de el con retención de agua yvolúmenes detrás de el con retención de agua y
sodiosodio
Es retrograda cuando la incapacidad ventricularEs retrograda cuando la incapacidad ventricular
determina un paso de sangre inadecuada aldetermina un paso de sangre inadecuada al
sistema arterial con retención de agua y sodio porsistema arterial con retención de agua y sodio por
disminución de la perfusión renaldisminución de la perfusión renal
Esta discusión esta superada pues ambosEsta discusión esta superada pues ambos
mecanismos actúan en grado variablemecanismos actúan en grado variable

Insuficiencia cardiaca según lasInsuficiencia cardiaca según las
cámaras del corazón afectadascámaras del corazón afectadas
Es izquierda cuando la acumulación deEs izquierda cuando la acumulación de
liquido lleva a congestión pulmonarliquido lleva a congestión pulmonar
produciendo disneaproduciendo disnea
Es derecha cuando la acumulación deEs derecha cuando la acumulación de
líquidos lleva a congestión venosalíquidos lleva a congestión venosa
sistémica produciendo edemassistémica produciendo edemas
La interdependencia ventricular ( tabique y pericardioLa interdependencia ventricular ( tabique y pericardio))

Manifestaciones de la hipertensiónManifestaciones de la hipertensión
auricular izquierdaauricular izquierda
 Disnea de esfuerzoDisnea de esfuerzo
 OrtopneaOrtopnea
 TosTos
 Disnea paroxísticaDisnea paroxística
 Disnea de reposoDisnea de reposo
 Edema de pulmónEdema de pulmón
 Estertores húmedosEstertores húmedos
 SibilanciasSibilancias

Manifestaciones de la hipertensiónManifestaciones de la hipertensión
auricular derechaauricular derecha
 Ingurgitación yugularIngurgitación yugular
 HepatomegaliaHepatomegalia
dolorosadolorosa
 Reflujo hepatoyugularReflujo hepatoyugular
 AscitisAscitis
 Edema de los MMIIEdema de los MMII
 Derrame pleuralDerrame pleural
 Anorexia, nauseasAnorexia, nauseas
 Perdida de pesoPerdida de peso
 Plenitud postprandialPlenitud postprandial

Insuficiencia cardiaca según laInsuficiencia cardiaca según la
fase del ciclo cardiacofase del ciclo cardiaco
comprometidacomprometida
En laEn la insuficiencia sistólicainsuficiencia sistólica predomina lapredomina la
incapacidad del ventrículo para expulsarincapacidad del ventrículo para expulsar
suficiente sangresuficiente sangre
En laEn la insuficienciainsuficiencia diastolicadiastolica predomina lapredomina la
incapacidad del ventrículo para relajarse yincapacidad del ventrículo para relajarse y
llenarse normalmentellenarse normalmente
En cualquier caso la mas frecuente es laEn cualquier caso la mas frecuente es la
insuficiencia cardiaca mixta coninsuficiencia cardiaca mixta con
compromiso de la contractibilidad ycompromiso de la contractibilidad y
distensibilidaddistensibilidad

Insuficiencia cardiaca según la fase del ciclo carInsuficiencia cardiaca según la fase del ciclo car

Manifestaciones debidas a alteración deManifestaciones debidas a alteración de
la dinámica cardiacala dinámica cardiaca
 CardiomegaliaCardiomegalia
 Galope ventricular porGalope ventricular por
tercer ruidotercer ruido
 Galope ventricular porGalope ventricular por
cuarto ruidocuarto ruido
 SoplosSoplos
 Pulso parvus etPulso parvus et
tardustardus
 Pulso alternantePulso alternante

Criterios clínicos deCriterios clínicos de
FraminghamFramingham

Jessup,M.Brozena,S.Heart failure.NEJM.Mayo 15,2003
Falla cardiacaFalla cardiaca
Diagnostico diferencialDiagnostico diferencial

Peptidos natriureticos en sospechaPeptidos natriureticos en sospecha
de falla cardiacade falla cardiaca
Paciente con disnea
Examen físico, radiografía del tórax, ECG, BNP o NT-proBNP
BNP < 100 pg/ml BNP 100-500 pg/ml BNP > 500 pg/ml
NT-proBNP < 300 pg/ml NT-proBNP 300-1.800 pg/ml NT-proBNP > 2000 pg/ml
Sospecha clínica de IC actual o pasada
IC muy improbable (2%) IC probable (90%) ICmuyprobable(95%)

Peptidos natriureticos en sospechaPeptidos natriureticos en sospecha
de falla cardiaca cronicade falla cardiaca cronica

Clasificación según evolución yClasificación según evolución y
pronosticopronostico
 Etapa AEtapa A
– Pacientes con alto riesgo de falla sin anormalidadPacientes con alto riesgo de falla sin anormalidad
estructuralestructural
 Etapa BEtapa B
– Pacientes con daño estructural sin síntomasPacientes con daño estructural sin síntomas
 Etapa CEtapa C
– Pacientes con síntomas de falla y daño estructuralPacientes con síntomas de falla y daño estructural
cardiacocardiaco
 Etapa DEtapa D
– Pacientes con enfermedad terminal cardiaca quePacientes con enfermedad terminal cardiaca que
requiere intervenciones especialesrequiere intervenciones especiales

Clasificación segúnClasificación según FraccionFraccion dede EyeccionEyeccion

Clasificación según Estadio y ClaseClasificación según Estadio y Clase
Funcional NYHAFuncional NYHA

Objetivos primarios de tratamientoObjetivos primarios de tratamiento

Manejo de pacientesManejo de pacientes
Etapa AEtapa A
 Control de factores de riesgoControl de factores de riesgo
– HipertensiónHipertensión
 Disminución de mortalidad en 30-50%Disminución de mortalidad en 30-50%
– DiabetesDiabetes
 Uso de IECAs en asintomáticos reduce elUso de IECAs en asintomáticos reduce el
riesgo de muerte, Infarto miocardico y ACVriesgo de muerte, Infarto miocardico y ACV
 EducaciónEducación

Manejo farmacológicoManejo farmacológico
Etapa B,C o DEtapa B,C o D
 Mejorar sobrevidaMejorar sobrevida
– Uso de IECAs y B-BloqueadoresUso de IECAs y B-Bloqueadores
 Disminuir su progresiónDisminuir su progresión
– Uso de IECAs y B-BloqueadoresUso de IECAs y B-Bloqueadores
 Aliviar los síntomasAliviar los síntomas
– Uso de IECAs o ARA2Uso de IECAs o ARA2
 Minimizar los factores de riesgoMinimizar los factores de riesgo
– Modificación del estilo de vidaModificación del estilo de vida

Manejo farmacológicoManejo farmacológico
Etapa C o D sintomáticosEtapa C o D sintomáticos
 Mejorar sobrecarga hídricaMejorar sobrecarga hídrica
– Uso de espirinolactona y diuréticosUso de espirinolactona y diuréticos
 Disminuir su agravación yDisminuir su agravación y
hospitalizaciónhospitalización
– DigoxinaDigoxina
– Activadores de la miosina cardiacaActivadores de la miosina cardiaca
 Intolerancia a IECAs o ARA2Intolerancia a IECAs o ARA2
– Hidralazina y dinitrato de isosorbideHidralazina y dinitrato de isosorbide

Manejo no farmacológicoManejo no farmacológico
Resincronizacion cardiacaResincronizacion cardiaca
 IndicaciónIndicación:: Falla cardiaca con bloqueo deFalla cardiaca con bloqueo de
rama(no mejora sobrevida)rama(no mejora sobrevida)
 BeneficiosBeneficios
– Disminuye la remodelaciónDisminuye la remodelación
– Disminuye el tamaño cardiacoDisminuye el tamaño cardiaco
– Mejora la fracción de eyecciónMejora la fracción de eyección
– Disminuye la regurgitación mitralDisminuye la regurgitación mitral
 Mejoría clínicaMejoría clínica
– Tolerancia al ejercicioTolerancia al ejercicio
– Calidad de vidaCalidad de vida
– Disminución del No de hospitalizacionesDisminución del No de hospitalizaciones

Factores que afectan la evolución de la fallaFactores que afectan la evolución de la falla
cardiacacardiaca
 RemodelaciónRemodelación
– Muchos tratamientos son paliativosMuchos tratamientos son paliativos
 Regurgitación mitralRegurgitación mitral
– Su corrección es un enfoque interesanteSu corrección es un enfoque interesante
 Arritmias y defectos de conducciónArritmias y defectos de conducción
– Anticoagulación para prevención del ACVAnticoagulación para prevención del ACV
– Marcapasos desfibriladores han disminuido laMarcapasos desfibriladores han disminuido la
mortalidadmortalidad
 Falla cardiaca diastolicaFalla cardiaca diastolica
– Pocos estudios para guiar el manejo de este tipoPocos estudios para guiar el manejo de este tipo
de alteraciónde alteración

Opciones de tratamiento según etapasOpciones de tratamiento según etapas

Opciones de tratamiento según etapasOpciones de tratamiento según etapas
NYHANYHA

Clasificacion de Insuficiencia cardiacaClasificacion de Insuficiencia cardiaca
aguda según IC y PCP(Forresteraguda según IC y PCP(Forrester))

Clasificacion de Insuficiencia cardiaca agudaClasificacion de Insuficiencia cardiaca aguda
según perfil clinico(Stevenson)según perfil clinico(Stevenson)

Correlacion estados clinicos(Stevenson) yCorrelacion estados clinicos(Stevenson) y
hemodinamicos(Forrester)hemodinamicos(Forrester)

Tratamiento de falla cardiaca aguda segúnTratamiento de falla cardiaca aguda según
Forrester y StevensonForrester y Stevenson

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