Cap34 sindrome icterico-1

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Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
Síndrome ictérico
CAPÍTULO 34
Dr. Fernando Calmet Bruhn
DEFINICIÓN
La ictericia es la pigmentación amarilla de la
piel, escleras, membranas mucosas y plasma
que resulta de la acumulación en los tejidos de
bilirrubina, un pigmento producto del
metabolismo de la hemoglobina. La hiperbili-
rrubinemia puede deberse a anormalidades en
la formación, transporte, metabolismo y
excreción de la bilirrubina. El rango normal de
la bilirrubina en el suero es de 0,5 a 1,2 mg/dL
con predominio de bilirrubina no conjugada o
indirecta. La ictericia puede ser clínicamente
detectable cuando la bilirrubina total es mayor
a 3 mg/dL. La ictericia se detecta mejor con luz
natural que con luz artificial y es más fácil de
diagnosticar en los pacientes de raza blanca. La
ictericia se detecta primero en la esclera debido
a la alta concentración de elastina que tiene
afinidad con bilirrubina conjugada. El segundo
lugar donde se encuentra es debajo de la lengua.
La ictericia debe distinguirse de otras causas de
pigmentación amarillenta tales como la excesiva
ingesta de zanahorias, papaya o tomates que
contienen caroteno. En ellos se puede apreciar
el color amarillo en la piel, sobre todo en las
palmas de las manos y plantas de los pies, pero
no hay pigmentación de las escleras.
En ictericia prolongada, a predominio directo,
la piel se torna verdosa debido a la oxidación
de bilirrubina a biliverdina.
Etiología y patogenia
La bilirrubina es un tetrapirrol que es el
producto final de la degradación del heme.
En un adulto sano la producción diaria de
bilirrubina es alrededor de 4 mg/kg. (200 a
300 mg.). El 80-90% proviene del catabolismo
de la hemoglobina de glóbulos rojos viejos o
dañados que sufren la acción fagocítica
mononuclear en el sistema retículo endotelial
localizado en el bazo, hígado y médula ósea.
El 10-20% restante, proviene de otras fuentes
como eritropoyesis inefectiva (destrucción
prematura de precursores de eritrocitos en la
médula ósea) y de hemoproteínas tales como
mioglobina, citocromo P-450, catalasas,
peroxidasas y triptofano pirolasas. No hay
evidencia de síntesis directa de bilirrubina de
los precursores del heme. La bilirrubina, un
pigmento orgánico relacionado a las porfirinas
y otros tetrapirroles, es insoluble en agua que
para ser excretado debe convertirse en
hidrosoluble. Independiente de la fuente, la
enzima microsomial heme oxigenasa oxida el
heme a biliverdina. Esta reacción controla la
tasa de producción de bilirrubina. Luego la
biliverdina reductasa, una enzima citosólica,
cataliza la reducción de biliverdina a
bilirrubina. Esta bilirrubina no conjugada o
indirecta es insoluble en agua pero se liga
firmemente a la albúmina sérica. Este
complejo no es filtrado por el glomérulo, por
lo tanto no se encuentra en la orina y una
muy pequeña porción es dializable. En casos
de hemólisis severa o de presencia de
sustancias como ácidos grasos, aniones
orgánicos, fármacos como sulfonamidas y
salicilatos que compiten con la bilirrubina por
la albúmina, hay un aumento de la bilirrubina
no conjugada liposoluble que difunde a los

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Síndrome ictérico - Dr. Fernando Calmet Bruhn
tejidos como el sistema nervioso central. Esto
en neonatos puede causar kernícterus. La
bilirrubina es captada rápidamente por la
membrana sinusoidal del hepatocito por
transporte activo. Varios transportadores han
sido propuestos pero no hay certeza de cuales
son, uno probable es el polipéptido
transportador de aniones orgánicos 2 (OATP-
2). La captación de bilirrubina es inhibida
competitivamente por sulfobromoftaleína y
verde de indocianina. Una vez dentro del
hepatocito, la bilirrubina se mantiene en
solución unida a varias glutation-S-
transferasas, antes llamadas ligandinas. En el
hepatocito ocurre la conjugación. La
bilirrubina es conjugada con una o dos
moléculas de ácido glucorónico para formar
mono o diglucoronato de bilirrubina
respectivamente. Esto ocurre por la enzima
uridin difosfato glucoroniltransferasa,
localizada en el retículo endoplásmico y en la
cubierta nuclear del hepatocito. Estos
productos, mono o diglucoronato de
bilirrubina, son altamente hidrosolubles. La
conjugación de bilirrubina también puede ser
catalizada por glucosa o xilosa o inducida por
fármacos como fenobarbital, clofibrato y
rifampicina. Los niveles de las enzimas de la
conjugación están reducidas en el síndrome
de Gilbert y Crigler-Najjar causando
hiperbilirrubinemia indirecta. La bilirrubina
conjugada (mono y diglucoronato de
bilirrubina) es excretada activamente a través
de la membrana plasmática canalicular
(apical) al canalículo biliar por un proceso
transportador dependiente de ATP mediada
por una proteína de la membrana canalicular
llamada proteína asociada a resistencia a
múltiples drogas 2 (MRP2). Mutaciones de
esta proteína MRP2 resulta en el síndrome de
Dubin-Johnson causando hiperbilirrubinemia
directa. Normalmente la bilirrubina no
conjugada no es transportada al canalículo
biliar. La bilirrubina conjugada es excretada
junto con otros constituyentes de la bilis. La
mayoría de la bilirrubina es deconjugada en
el íleon terminal y colon por beta-
glucoronidasas bacterianas de la flora fecal a
urobilinógeno, un tetrapirrol incoloro. La
mayoría del urobilinógeno es oxidado en el
colon a estercobilinógeno un tetrapirrol que
le da el color característico a las heces. El uro
y estercobilinógeno es excretado en las heces
y sólo un 20% del urobilinógeno es absorbido
en el íleon y colon, retorna al hígado y es
reexcretado con la bilis. Esto se conoce como
circulación enterohepática. Sólo una pequeña
porción es excretada en la orina. La Ictericia
ocurre con elevación de la bilirrubina que
puede ser hasta valores tan altos como 40 mg/
dL. La ictericia se presenta cuando ocurre una
o más de las siguientes alteraciones: 1)
Producción excesiva de bilirrubina, 2)
Reducción en la captación hepática, 3)
Alteración en la conjugación, 4) Reducción
en la excreción hepática, 5) Alteración en el
flujo biliar, intra o extrahepático. Los primeros
tres producen hiperbilirrubinemia no
conjugadas (indirecta) y las dos últimas
hiperbilirrubinemia conjugadas (directa).
CUADRO CLÍNICO
El síndrome ictérico se manifiesta por la
coloración amarillenta de la piel, escleras y
membranas mucosas, muchas veces asociado
a coluria y acolia. El cuadro clínico va a
depender de la causa de la ictericia por lo
tanto para hacer un buen diagnóstico se debe
obtener una buena historia clínica y examen
físico. Luego se procede con análisis de
laboratorio, estudios de imágenes
(radiológicos, ecográficos, tomográficos,
gammagráficos, resonancia magnética entre
otros) y en ocasiones estudios invasivos
(endoscópicos, percutáneos, biopsias, etc.).
Historia clínica
Es importante obtener una historia familiar en
el síndrome de Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor,
en colestasis intrahepática recurrente benigna,
deficiencia de alfa-1-antitripsina y colelitiasis.
Averiguar sobre el lugar de origen del paciente
y los viajes que ha realizado. Es importante
en enfermedades como hepatitis B que es más
frecuente en países asiáticos y en nuestro país
es más frecuente en la selva amazónica y en
la ceja de selva del centro y sur del país. La

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hepatitis A se va a encontrar más frecuente-
mente en países en desarrollo como el Perú.
Indagar sobre factores de riesgo para hepatitis
viral como la historia de contacto con otros
pacientes ictéricos, consumo de mariscos,
viaje a lugares de alta incidencia de hepatitis
A, B, C o D, historia de transfusiones
sanguíneas, pacientes en hemodiálisis,
trabajadores en unidades de diálisis,
laboratorios, sala de operaciones o personal
hospitalario en general. En países desarro-
llados son de riesgo las personas que abusan
drogas endovenosas, en el Perú los que usan
cocaína por inhalación. Averiguar si los
pacientes son sexualmente promiscuos que
no usan condones, si se han practicado
tatuajes o colocado múltiple aretes (piercing)
sin las medidas higiénicas adecuadas o si han
tenido tratamientos dentales. Preguntar por
medicamentos. Los que causan hiperbilirru-
binemia no conjugada son la rifampicina,
novobiocina y el agente colecistográfico
iodipamida. Otros medicamentos que causan
colestasis son fenotiazinas, trimetroprim-
sulfametoxazol, estolato de eritromicina,
antiinflamatorios no esteroideos, esteroides
andrógenos y anticonceptivos orales. La
isoniacida, alfa-metildopa y halotano pueden
causar una hepatitis. El tetracloruro de
carbono y acetaminofen pueden causar una
necrosis centrolobulillar aguda y la
amiodarona una hepatitis con cambios
histológicos similares a hepatitis alcohólica.
Es importante determinar el consumo de
alcohol muchas veces a través la información
proporcionada por familiares ya que
frecuentemente el paciente lo va a negar. La
edad del paciente es importante, hepatitis viral
es frecuente en niños, leptospirosis en niños
y jóvenes, obstrucción biliar de origen maligno
es más frecuente en pacientes mayores. El
sexo del paciente es importante en algunas
enfermedades como por ejemplo colangitis
esclerosante primaria que predomina en
hombres mientras que la coledocolitiasis y
cirrosis biliar primaria predominan en mujeres.
Una historia de cólico abdominal a predomi-
nio del hipocondrio derecho sugiere coledo-
colitiasis pero ictericia con prurito con o sin
dolor abdominal sugiere colestasis. Dermatitis
o artalgias se ven en reacción a drogas o
hepatitis viral y fiebre con escalofríos en
colangitis. Dolor abdominal puede estar
presente en hepatitis aguda debido a la
distensión de la cápsula hepática. El dolor en
hipocondrio derecho si es cólico se ve en
coledocolitiasis. Si el dolor es epigástrico e
irradiado a la espalda se debe sospechar una
lesión pancreática (cáncer, absceso, pancreati-
tis aguda o pseudoquiste). Tumores en el
hígado pueden causar ictericia y dolor
constante en hipocondrio derecho. La Ictericia
en pacientes operados recientemente de la
vía biliar puede ser causada por daño o
ligadura del conducto biliar común. Si aparece
semanas o meses después puede ser por
cálculos residuales o estenosis traumática del
conducto.
Ictericia posoperatoria suele ser multifactorial,
por procedimientos prolongados, hipoxia,
transfusiones sanguíneas, sepsis, insuficiencia
renal, insuficiencia cardiaca y el uso de ciertos
fármacos y anestésicos especialmente
halotano.
2. Examen clínico
En el examen clínico es importante detectar
la ictericia. Esta será amarilla en hemólisis,
naranja en disfunción hepatocelular y verdosa
en colestasis crónica. En cirrosis se verá eritema
palmar y telangiectasias. En colestasis crónica
como cirrosis biliar primaria se puede detectar
xantomas y xantelasmas. Se evidencia púrpura
con coagulopatía y petequias con trombocito-
penia, comunes en cirrosis con hipertensión
portal e hiperesplenismo. En la enfermedad
de Wilson se aprecian los anillos de Keiser-
Fleischer, usualmente necesitando una lám-
para de hendidura para el examen. Sufusión
conjuntival estará presente en leptospirosis
(enfermedad de Weil). En cirrosis alcohólica
puede detectarse hipertrofia parotidea,
ginecomastia, contracturas de Dupuytren y
atrofia testicular. El examen abdominal es
fundamental y se pueden apreciar en el, venas
superficiales prominentes (circulación
colateral) y venas periumbilicales dilatadas

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(caput medusae) que corresponden a
hipertensión portal debido entre otros a
cirrosis o trombosis de vena porta. Ascitis es
común en cirrosis, síndrome de Budd-Chiari,
insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis
constrictiva, mixedema, tuberculosis y
carcinomatosis entre otros. La palpación de
hígado va a permitir encontrar un hígado
grande y ligeramente doloroso en hepatitis,
pequeño en necrosis masiva del hígado, de
superficie nodular en cirrosis y se palpará una
masa dura en hepatoma. En obstrucción
mecánica de la vía biliar el hígado estará
grande y suave. También habrá hepatomega-
lia en pericarditis crónica constrictiva, insufi-
ciencia tricuspídea, insuficiencia cardiaca
congestiva, esteatosis hepática, amiloidosis y
enfermedad hepática poliquística. En el
síndrome de Budd-Chiari el hígado estará
grande y doloroso. La auscultación del hígado
permitirá escuchar un soplo arterial en
hepatoma y otros tumores vasculares y un
frote en perihepatitis, absceso hepático o
después de una biopsia hepática. Dolor a la
palpación del hipocondrio derecho y un signo
de Murphy positivo sugieren enfermedad
vesicular. Una vesícula dilatada (signo de
Courvoisier) se asocia con cáncer de páncreas
o colangiocarcinoma u otras causas de obs-
trucción crónica del conducto biliar. Espleno-
megalia se encontrará en hipertensión portal
o en enfermedades pancreáticas como pan-
creatitis que presentan con trombosis de la
vena esplénica. El examen de extremidades
permitirá encontrar contracturas de Dupuy-
tren en enfermedad hepática alcohólica y
edema en hipoalbuminemia a consecuencia
de insuficiencia hepática.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de ictericia es eminentemente
clínico, por la información que da el paciente
y al examinarlo. Se confirma con el examen
de bilirrubinas séricas en las cuales se puede
determinar si se trata de una ictericia por
hiperbilirrubinemia directa o indirecta. Para
determinar la causa de la ictericia se recurre a
un conjunto de exámenes auxiliares.
Laboratorio
a) Estudios hematológicos: La hemólisis
como causa de ictericia se puede
diagnosticar con el hallazgo de anemia,
reticulocitosis, reducción en la haptoglo-
bina, elevación de la deshidrogenasa
láctica, prueba de Coombs y el estudio de
frotis periférico y de la médula ósea. El frotis
periférico en enfermedad hepática no
complicada tendrá macrocitosis, codocitos
(target cells) y esquistocitos y en
enfermedad hepática avanzada tendrá
acantocitos (spur cells), equinocitos (burr
cells) y crenocitos. Una eritrocitosis sugiere
la presencia de hepatoma como síndrome
paraneoplásico. En enfermedad hepática
hay anemia por múltiples razones como
sangrado digestivo, hiperesplenismo,
hemólisis, deficiencia de ácido fólico y en
caso de alcohólicos, toxicidad del alcohol
en la médula ósea. En hiperesplenismo se
verá trombocitopenia y leucopenia y en
metástasis al hígado se verá ferropenia o
trombocitosis. Habrá leucocitosis en hepa-
titis tóxica, hepatitis alcohólica, colangitis,
leptospirosis y hepatitis fulminante. El
tiempo de protrombina está prolongado
en ictericia obstructiva pero se corrige con
vitamina K administrada parenteralmente.
En enfermedad parenquimal hepática la
prolongación del tiempo de protrombina
no corrige con vitamina K.
b) Estudios bioquímicos: La elevación de la
bilirrubina es variable dependiendo de la
naturaleza y severidad de la enfermedad.
En pacientes con hemólisis y función
hepática normal rara vez excede 4 mg/dL.,
en obstrucción biliar por cálculos está
elevada hasta 10 mg/dL., en obstrucción
biliar por tumor se eleva hasta 30 mg/dL.
y se encuentran valores mayores cuando
hay además insuficiencia renal o hemólisis.
Los valores más altos de bilirrubina se ven
en la anemia a células falciformes.
Hipoalbuminemia se verá en cirrosis, en
malnutrición severa, en cáncer y en
enfermedad hepática asociada a síndrome
nefrótico como en amiloidosis o hepatitis B.

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Las transaminasas, alanina aminotransfera-
sa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST)
estarán elevadas por encima de 400 UI en
hepatitis viral aguda o hepatitis inducida
por drogas pudiendo llegar a 1000-2 000
UI. En hepatitis alcohólica estarán debajo
de 300 UI con una relación AST:ALT mayor
a 2. En ictericia obstructiva las transamina-
sas estarán debajo de 400 UI salvo en
obstrucción aguda del conducto biliar por
cálculos en la cual las transaminasas
pueden elevarse a más de 1 000 UI por
poco tiempo. En necrosis hepática aguda
por acetaminofen y en isquemia hepática
las transaminasas pueden estar por encima
de 3 000-4 000 UI.
La fosfatasa alcalina (FA) está elevada
significativamente en enfermedad
infiltrativa, granulomatosa, colestásica y en
tumores hepáticos. La especificidad hepá-
tica de la FA se confirma con la elevación
simultánea de la gamma-glutamil trans-
peptidasa (GGTP), 5’nucleotidasa o
leucina-aminopeptidasa. En colestasis, la
ictericia estará acompañada de elevación
de la FA, hipercolesterolemia, prolongación
del tiempo de protrombina y mínima
elevación de transaminasas y el paciente
tendrá prurito.
c) Estudios especiales: La serología de
hepatitis viral A, B, C y delta así como de
Epstein-barr virus, Citomegalovirus, Echo
y Coxsackie permitirán el diagnóstico de
infección aguda o crónica por estos virus.
La cuantificación de inmunoglobulinas
ayudará en ciertas enfermedades hepáticas
como la elevación de la IgG en hepatitis
autoinmune, IgM en cirrosis biliar primaria
y colangitis esclerosante primaria y la IgA
en enfermedad hepática alcohólica. El
anticuerpo antimitocondrial estará elevado
en cirrosis biliar primaria, el anticuerpo
antinuclear y antimúsculo liso en hepatitis
autoinmune. Elevación de la ferritina y
saturación de la transferrina sugiere
hemocromatosis. Un cobre y ceruloplasmi-
na bajos en suero y cobre elevado en orina
sugiere enfermedad de Wilson y la
medición de la enzima alfa-1 antitripsina
permite diagnosticar su deficiencia.
Serología para hidatidosis y amebiasis son
útiles cuando se sospecha lesiones hepáti-
cas por estos parásitos. Marcadores tumo-
rales como alfa-feto proteína (AFP) es útil
en hepatoma y antígeno carcinoembrio-
nario (CEA) y CA 19-9 son útiles en tumores
metastásicos al hígado.
Estudios por imágenes
Después de hacer los análisis de laboratorio
necesarios se procede con estudios por
imágenes en los cual hay una significativa
variedad de posibilidades.
a) Ecografía abdominal: Es probablemente
la más utilizada por ser no invasiva, no usar
radiación ni agentes de contraste, poder
hacerse el estudio en la cama del paciente
y su relativo bajo costo. La calidad del
estudio depende del operador. En obesos
el estudio es pobre así como cuando hay
mucho gas en el abdomen. Se puede
diagnosticar tumores benignos o malignos
dentro y fuera del hígado. Permite deter-
minar las presencia de otras lesiones como
abscesos o quistes y la presencia de hiper-
tensión portal (ascitis, esplenomegalia y
dilatación de las venas porta y esplénica).
La mayor utilidad en pacientes ictéricos es
en determinar si hay obstrucción biliar,
determinada por la dilatación de los
conductos biliares. Los conductos biliares
derecho e izquierdo miden normalmente
1-3 mm. de diámetro y el conducto hepá-
tico común mide 8 mm. Después de una
colecistectomía puede medir hasta 11 mm.
En pacientes ictéricos se puede determinar
obstrucción biliar con una sensibilidad de
55-91% y una especificidad de 82-95%.
Fácilmente se puede determinar la presen-
cia de cálculos en la vesícula biliar, no así
de cálculos del colédoco, los cuales se
pueden diagnosticar en sólo 30% de los
casos. La ecografía con doppler es útil en
determinar el flujo sanguíneo en la vena

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porta, arteria y venas hepáticas y detectar
la presencia de coágulos dentro de ellas.
Es útil en el síndrome de Budd-Chiari y en
los casos de trombosis de la vena porta.
b) Tomografía axial computada (TAC): Con
sus variantes tomografía helicoidal y
tomografía espiral multicorte (TEM), han
sido después de la ecografía la técnica de
más ayuda en pacientes ictéricos. Las
ventajas son que a diferencia de la
ecografía, tiene mayor resolución y no
depende del operador y también es una
técnica no invasiva. Las desventajas son el
mayor costo, la utilización de radiación y
de contraste endovenoso que es un riesgo
por la potencial nefrotoxicidad y la
posibilidad de reacciones alérgicas. La
obesidad y el gas abdominal no impiden
un buen estudio. Pueden determinar
dilatación de los conductos biliares con una
sensibilidad de 63-96% y una especificidad
de 93-100%. A diferencia de ecografía la
tomografía es más exacta en determinar
el lugar y la causa de la obstrucción y se
puede estudiar bien el extremo distal del
conducto biliar. La dilatación de conductos
intrahepáticos se verán como densidades
redondas en el lóbulo derecho y tubulares
en el izquierdo. Normalmente los conductos
no se ven en tomografía. Con tomografía
se pueden detectar cálculos dentro de los
conductos en un 90% de casos, para esto
se deben hacer cortes cada 5 mm. y dar
contraste endovenoso. También se pueden
detectar lesiones desde 5 mm de tamaño.
Estos pueden ser tumores benignos
(adenoma, hemangiomas, hiperplasia focal
nodular, etc.), tumores malignos (primarios
como hepatoma o metastásicos) y otras
lesiones focales (abscesos, quistes, esteatosis
focal) o difusas (cirrosis, esteatosis, hemo-
cromatosis, enfermedades de depósito,
etc.). La tomografía así como la ecografía
permite guiar en la realización de biopsias
o toma de muestras para citología o de la
aspiración de abscesos o quistes. También
pueden ser de guía para tratamiento local
de tumores malignos con inyección de
alcohol absoluto o ablación con radiofre-
cuencia.
c) Resonancia magnética con colangiopan-
creatografía (RM y CPRM): Más reciente-
mente la resonancia magnética ha entrado
a la batería de estudios disponibles para
pacientes ictéricos. Es una técnica no
invasiva que no usa radiación y sus
contrastes son no iónicos por lo tanto sin
reacciones alérgicas o de nefrotoxicidad.
El costo es mayor que con los métodos
anteriores. Pueden determinar dilatación
de los conductos biliares con una
sensibilidad de 82-100% y una
especificidad de 92-98%. La posibilidad
diagnóstica de la colangiopancreato
resonancia (CPRM) en enfermedades del
tracto biliar es similar a métodos más
invasivos como la colangiopancreatografía
endoscópica retrógrada (CPER) y la
colangiografía percutánea transhepática
(CPT) y no presenta las posibles
complicaciones de éstas. La CPRM puede
detectar cálculos del colédoco con una
sensibilidad de 90-93% y una especificidad
de 96-100%. Siendo la CPRM mejor que
la ecografía y las TAC y pudiendo detectar
cálculos tan pequeños como de 2 mm. de
diámetro. Estrechamientos tempranos sin
dilatación de conductos pueden ser difíciles
de diagnosticar pero estrechamientos más
avanzados son más fáciles. Hay
características que permiten en muchos
casos diferenciar estrechamientos benignos
de malignos.
d) Colangiografía percutánea trans hepá-
tica (CPT): Este procedimiento invasivo es
realizado por el radiólogo intervencionista,
bajo fluoroscopia. Se introduce una aguja
a través de la piel y tejido subcutáneo al
parénquima hepático y se avanza hasta
ingresar a un conducto biliar intrahepático.
Una vez que se aspira bilis se introduce un
catéter al conducto y a través de él, se
inyecta contraste. La tasa de éxito en
realizar el procedimiento en mayor a 95%
cuando los conductos están dilatados y de
alrededor a 70% cuando no lo están. La
sensibilidad para diagnosticar obstrucción
es de 98-100% y la especificidad de 89-
100%, similar a la con CPER. Se pueden

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realizar procedimientos terapéuticos como
dilatación de estenosis, colocación de
stents internos y/o externos y colocación
de material radiactivo en pacientes con
colangiocarcinoma. La presencia de ascitis
masiva o coagulopatía imposibilita este
procedimiento. Hay complicaciones en el
orden de 3-10% que incluyen sangrado,
sepsis, fuga biliar, neumotórax, reacción
vasovagal, fístula arteriovenosa y reacción
al contraste. La mortalidad del
procedimiento está en el orden de 0,2-
0,9%. Este procedimiento es muy útil en
casos de dilatación del árbol biliar, en
tumores de la bifurcación o más altos y en
pacientes en los cuales cirugías previas
dificultan la realización de la CPER.
e) Colangiopancreatografía endoscópica
retrógrada (CPER): Este procedimiento
realizado por los gastroenterólogos es un
procedimiento invasivo realizado bajo
sedación y guiado por fluoroscopía. Se
introduce un endoscopio de visión lateral
hasta el duodeno, se visualiza la ampolla de
Vater y a través de un catéter se inyecta
contraste al conducto biliar y en algunos
casos también al conducto pancreático.
Tiene una sensibilidad en el diagnóstico de
obstrucción biliar de 89-98% y una
especificidad de 89-100%. Además del
diagnóstico radiológico es útil para tomar
biopsias o cepillado para citología y se
puede además realizar manometría del
esfínter de Oddi para diagnostico de
estenosis papilar. Terapéuticamente se
puede realizar una esfinterotomía, dilatación
de estenosis, extracción de cálculos del
colédoco, colocación de stents de plástico
o metálicos expansibles. El éxito del
procedimiento es mayor a 90% y falla
cuando no se puede canular la ampolla de
Vater. El éxito depende de la experiencia del
endoscopista. Las complicaciones son del
orden de 2-7% e incluyen sangrado,
perforación, colangitis y pancreatitis. La
mortalidad es de 0,1-0,2%.
f) Estudios gammagráficos: Los estudios por
medicina nuclear con el uso de radioisó-
topos son útiles en colecistitis pero no tanto
en ictericia. Los derivados del ácido
iminoacético (IDA) marcado con Tecnecio
99m permiten el estudio de la vesícula y
del árbol biliar. En colecistitis aguda tiene
una eficacia diagnóstica de 98%. Los
productos marcados con Tecnecio 99m
como ácido paraisopropil acetanilidoimi-
nodiacético (99mTC-PIPIDA) y ácido
diisopropiliminodiacético (99mTC-DISIDA)
son los más usados. Se pueden usar sólo
con bilirrubinas menores a 5 mg/dL. Si
después de 4-6 horas de inyectado el
radioisótopo en pacientes con función
hepática normal, no ha entrado a la
vesícula, se considera obstrucción del
conducto cístico. Si en 60 minutos no ha
entrado el radioisótopo al duodeno se
considera obstrucción del conducto biliar.
Es un procedimiento útil en neonatos
ictéricos en el diagnóstico de atresia biliar.
g) Biopsia hepática: En los casos de ictericia
donde no hay dilatación de los conductos
biliares el diagnóstico se puede
complementar con una biopsia hepática.
Esta es realizada por laparoscopía,
percutánea (a ciegas o guiada por ecografía
o TAC de abdomen) o en casos de pacientes
con coagulopatía se puede realizar vía
transyugular. Es el estudio definitivo para
determinar la causa y la severidad de la
enfermedad hepática. Es particularmente
útil en hepatitis viral, hepatitis autoinmune,
hepatitis alcohólica, esteatohepatitis no
alcohólica, enfermedad de Wilson, hemo-
cromatosis, deficiencia de alfa 1 antitripsina,
hígado graso del embarazo, cirrosis biliar
primaria, granulomatosis hepática y
neoplasias. Los hallazgos histológicos
compatibles con obstrucción biliar son la
presencia de infartos, lagos y tapones biliares
en los conductos interlobulares y neutrófilos
en la pared o la luz de los conductos biliares
interlobulares. Las complicaciones de la
biopsia hepática dependen del método
usado, en general están en el orden de 0,5%
de los casos con una mortalidad de 0,1%.
Diagnóstico diferencial (ver Tabla 1)
Por fines prácticos en el diagnóstico diferencial
de ictericia se empieza por determinar si el
paciente tiene una hiperbilirrubinemia

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indirecta o directa. Dentro de las más
importantes causas de hiperbilirrubinemia
indirecta están los cuadros de hemólisis y las
ictericias congénitas como el síndrome de
Gilbert y de Crigler-Najar. Las hiperbilirru-
binemia directas pueden ser por un defecto
en la excreción intrahepática congénita como
en el síndrome de Dubin-Johnson y Rotor o
un defecto adquirido como en la hepatitis
viral, hepatitis alcohólica, hepatitis inducida
por drogas y colestasis entre otras y finalmente
por obstrucción del conducto biliar por cáncer
o cálculos del colédoco.
1. Hiperbilirrubinemia indirecta
a) Sobreproducción: Hay varios meca-
nismos por los cuales va a incrementarse
la producción de bilirrubina, estos son
hemólisis, eritropoyesis inefectiva,
reabsorción de hematomas sobre todo
en politraumatizados y transfusiones
masivas. Los trastornos hemolíticos
hereditarios son la esferocitosis, anemia
a células falciformes, deficiencia de
enzimas del glóbulo rojo como piruvato
kinasa o glucosa 6 fosfato deshidroge-
nasa. Los trastornos adquiridos son el
síndrome urémico hemolítico, la
hemoglobinuria paroxística nocturna y
las hemólisis inmunes. La eritropoyesis
inefectiva ocurre en deficiencia de
vitamina B12, ácido fólico y fierro. En
los pacientes con hemólisis, la bilirrubina
no sobrepasa usualmente de 5 mg/dL.
y como tienen un hígado sano, las
enzimas hepáticas estarán normales.
b) Disminución en la captación y almace-
naje de bilirrubina: La disminución en
la captación de la bilirrubina por el
hepatocito puede ser por fármacos
como la rifampicina, probenecid, o la
novobiocina o por anomalías congénitas
como en el síndrome de Gilbert donde
hay una reducción en la actividad de la
bilirrubina UDP-glucoronil transferasa
(bilirrubina UGT-1).
c. Disminución en la conjugación de
bilirrubina: La deficiencia de glucoronil
transferasa es la causa de la ictericia fisi-
I. Hiperbilirrubinemia indirecta
A.Sobreproducción
1.Hemólisis
a)Hereditaria: esferocitosis
b)Adquirida: Coombs positiva
2. Eritropoiesis inefectiva: anemia perniciosa,
porfiria eritropoiética,
3. Reabsorción de hematomas
B.Disminución en la captación y almacenaje de
bilirrubina
1.Idiopático
a)Hereditaria: síndrome de Gilbert
b)Adquirida poshepatitis viral
2. Drogas: rifampicina
C. Disminución en la conjugación de bilirrubina
1.Deficiencia de glucoronil transferasa
a)ictericia fisiológica del recién nacido
b)síndrome de Gilbert
c) síndrome de Crigler-Najjar
2.Inhibición de la glucoronil transferasa
a)Esteroides anormales en leche de pecho de
plasma materno: Lucey-Driscoll
b)Drogas: cloramfenicol, pregnanediol,
novobiocina
II. Hiperbilirrubinemia directa
A.Alteración en la excreción intrahepática
1.Desórdenes familiares o hereditarios
a) síndrome de Dubin-Johnson
b) síndrome de Rotor
c) Colestasis intrahepática recurrente benigna
d) Ictericia colestásica del embarazo
e) Síndrome de Alagille
f) Enfermedad de Byler
2.Desórdenes adquiridos
a)Enfermedades hepatocelulares (agudas o
crónicas)
- Cirrosis
- Hepatitis
- Enfermedad hepática alcohólica
- Hepatitis medicamentosa
b)Colestasis medicamentosa
c) Sepsis
d)Cirrosis biliar primaria
e)Ictericia poscirugía
f) Enfermedad de Hodgkin
g)Sarcoidosis
B.Obstrucción biliar extrahepática
1.Coledocolitiasis
2.Cáncer de la vía biliar, páncreas o ampolla de
Vater
3.Estenosis benigna del conducto biliar
4.Colangitis esclerosante
5.Quiste del colédoco
6.Atresia biliar en infantes
7.Compresiones extrínsecas: neoplasias,
pancreatitis
Tabla 1. Clasificación de ictericia

440
ológica del recién nacido, del síndrome
de Gilbert y del síndrome de Crigler-
Najjar.
La ictericia fisiológica del recién nacido
es debida a un retraso en el desarrollo
de bilirrubina UGT-1. Ocurre entre el
2do y el 5to día después de nacido con
bilirrubinas usualmente hasta 10 mg/
dL que luego rápidamente normaliza
en 1-2 semanas. En prematuros o
asociado a hemólisis la bilirrubina
puede elevarse a 20 mg/dL lo cual debe
ser tratado con fototerapia para evitar
el Kernícterus. El síndrome de Gilbert,
el más común de estos, está presente
en un 8% de la población con predomi-
nio de hombres. Su causa es una
reducción en la transcripción del gen
de la bilirrubina UGT-1. La bilirrubina
se eleva durante el estrés, consumo de
alcohol, ayuno, deshidratación o enfer-
medades intercurrentes con valores de
hasta 4-6 mg/dL. La administración de
fenobarbital la normaliza. Las enzimas
hepáticas son normales y la biopsia
hepática es normal salvo la presencia
ocasional de pigmentos de lipofucsina.
El síndrome de Crigler-Najjar, mucho
menos común puede ser de tipo I
donde hay ausencia de la actividad de
la bilirrubina UGT-1 y muchos pacientes
mueren por Kernícterus con bilirrubinas
de hasta 45 mg/dL. Las pruebas
hepáticas son normales, la biopsia
hepática es normal excepto por
tapones de bilis en los canalículos y
estos pacientes no responden a
fenobarbital. El trasplante hepático es
una solución. El tipo II, es algo más
común que el tipo I, presenta solo una
reducción en la actividad de la
bilirrubina UGT-1. Estos pacientes no
mueren y llevan una vida normal sin
daño neurológico. El diagnóstico puede
ser hecho años después de nacido. Los
niveles de bilirrubinas son entre 6-25
mg/dL, menores que en tipo I. Con
fenobarbital la bilirrubina baja a niveles
de 3-5 mg/dL. Las pruebas hepáticas
son normales y la biopsia hepática es
normal.
La inhibición de la actividad de glucoro-
nil transferasa se da con ciertas drogas
como cloramfenicol, pregnanediol y
novobiocina o en el síndrome de Lucey-
Driscoll por presencia de esteroides
anormales en la leche materna.
2. Hiperbilirrubinemia directa
a) Alteración en la excreción intrahepáti-
ca por desórdenes familiares o heredi-
tarios: Dentro de los más importantes
se incluyen al síndrome de Dubin-
Johnson, síndrome de Rotor, colestasis
intrahepática recurrente benigna,
ictericia colestásica del embarazo,
síndrome de Alagille y la enfermedad de
Byler.
El síndrome de Dubin-Johnson, desor-
den raro autosómico recesivo causado
por la ausencia en la expresión del
transportador de aniones orgánicos
multiespecífico de la membrana
canalicular (MRP2). Presenta un curso
benigno con buen pronóstico con
hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/
dL pero en ocasiones, hasta 25 mg/dL.
El grado de hiperbilirrubinemia puede
aumentar por enfermedades inter-
currentes, uso de anticonceptivos orales
o embarazo. El paciente está usual-
mente asintomático o con síntomas
constitucionales vagos. Al examen hay
ictericia y puede haber una leve
hepatoesplenomegalia. En el labora-
torio hay bilirrubinuria, enzimas
hepáticas normales y en orina presencia
de coproporfirina I. La prueba de
bromosulftaleína es anormal con una
lenta desaparición inicial y una
secundaria elevación a los 90 minutos.
La colecistografía oral presenta una
captación muy tenue o nula y en la
biopsia hepática se aprecia un
pigmento negro en los hepatocitos
centrolobulares. No hay un tratamiento
específico salvo evitar estrógenos.

441
El síndrome de Rotor también es un
desorden autosómico recesivo cuyo
mecanismo molecular no se conoce
bien. Es clínicamente similar pero
menos frecuente que el síndrome de
Dubin-Johnson. Hay bilirrubinuria,
enzimas hepáticas normales y una
bilirrubina usualmente menor a 7 mg/
dL. La diferencia con el síndrome de
Dubin-Johnson es que en éste no hay
pigmentación negra en la biopsia
hepática, en la colecistografía hay
buena captación de la vesícula biliar y
en la prueba de captación de
bromosulphaleína no hay la
característica elevación a los 90
minutos. El pronóstico es bueno y no
hay tratamiento.
La colestasis intrahepática recurrente
benigna es un desorden familiar
autosómico recesivo, raro, causado por
episodios recurrentes de ictericia,
prurito y malestar. Puede empezar en
la niñez o de adulto con episodios de
frecuencia y duración variable en la cual
se encuentra elevación de bilirrubina,
transaminasas y fosfatasa alcalina.
Algunos episodios pueden durar meses.
Entre episodios el examen clínico y los
análisis de laboratorio son normales.
Durante los episodios la biopsia
muestra colestasis pero luego
normaliza. Es un cuadro benigno que
no degenera en cirrosis o insuficiencia
hepática. El tratamiento es sintomático
pero en casos muy severos con sín-
tomas intolerables se considera el tras-
plante hepático.
La ictericia colestásica del embarazo
ocurre durante el tercer trimestre del
embarazo y se presenta principalmente
con prurito, raro con ictericia y resuelve
después del parto. Tiende a repetirse
con los embarazos siguientes o con el
uso de estrógenos.
b) Alteración en la excreción intrahepá-
tica por desórdenes adquiridos: Hay
una larga lista dentro de este capítulo
empezando por enfermedades hepato-
celulares agudas donde hay elevación
predominante de transaminasas de
menos de 6 meses de duración. Se debe
considerar en el diagnóstico diferencial
a hepatitis viral aguda por hepatitis A,
B, C, D y E así como Citomegalovirus y
Epstein-Barr virus, Echo y Coxsackie.
También toxinas hepáticas como
acetaminofen y el hongo Amanita
phalloides. Drogas que pueden causar
un cuadro agudo son isoniacida,
fenitoína y propiltiouracilo. Hepatitis
alcohólica es una causa muy impor-
tante en alcohólicos. Isquemia hepática
en pacientes hipotensos con insuficien-
cia cardiaca congestiva o enfermedad
vascular oclusiva. síndrome de Budd-
Chiari en pacientes con oclusión de la
vena hepática y en enfermedad hepá-
tica venooclusiva en pacientes post
trasplante de médula ósea.
Las enfermedades hepatocelulares
crónicas incluyen las hepatitis crónicas
que presentan más de 6 meses de
duración y la cirrosis causadas por
hepatitis B, C y Delta, alcohol,
exposición industrial a cloruro de vinilo
o a la ingesta crónica de dosis altas de
vitamina A. La estetohepatitis no
alcohólica en obesos, diabéticos o
dislipidémicos y la hepatitis autoinmu-
ne predominantemente en mujeres que
presenta con otras manifestaciones
autoinmunes, hipergammaglobu-
linemia y autoanticuerpos.
La colestasis intrahepática presenta
prurito y en el laboratorio un predomi-
nio de elevación de la fosfatasa alcalina
sobre transaminasas. Las causas son
múltiples, de las más importantes son
la colestasis medicamentosa con
fármacos como los estrógenos, anticon-
ceptivos orales, esteroides anabólicos,
sales de oro, nitrofurantoína, clorpro-
mazina, proclorperazina, sulindaco,
cimetidina, estolato de eritromicina,
tolbutamida, imipramina, ampicilina y
otros antibióticos con base de penicili-
na. Estos pacientes también presentan

442
artralgias, fiebre, erupción cutánea y
eosinofilia. Se debe suspender los
fármacos rápidamente pero la colestasis
puede durar meses. Puede haber
colestasis en pacientes sépticos, se cree
que es por liberación de factor de
necrosis tumoral alfa por los
macrófagos hepáticos el cual reduce el
flujo biliar. También hay colestasis como
síndrome paraneoplásico en linfoma de
Hodgkin, hipernefroma, cáncer
medular de tiroides, sarcoma renal,
linfoma a células T, cáncer de próstata
y algunos tumores digestivos. Una
enfermedad colestásica importante en
mujeres es la cirrosis biliar primaria en
la cual hay destrucción de los
conductos biliares interlobulares. (Ver
capítulo de cirrosis biliar primaria en este
libro). Los pacientes presentan con
fatiga, prurito y en estadios avanzados,
con ictericia. Tienen elevación de la
IgM, presencia del anticuerpo
antimitocondrial (95% de pacientes) y
cambios característicos en la biopsia del
hígado. En hombres jóvenes es más
frecuente la colangitis esclerosante
primaria donde hay destrucción y
fibrosis de los conductos biliares
mayores extra e intrahepáticos. Se
asocia a colitis ulcerativa y el
diagnóstico se hace por una CPER o
biopsia hepática. La ictericia
posoperatoria es todo un reto,
usualmente es multifactorial y las causas
pueden ser los anestésicos (halotano),
fármacos, pobre perfusión hepática por
hipotensión o insuficiencia cardiaca,
transfusiones sanguíneas, nutrición
parenteral y sepsis. Por último puede
haber colestasis por enfermedades
infiltrativas como enfermedades
granulomatosas hepáticas causadas por
infecciones (tuberculosis, lepra,
brucelosis, sífilis, hongos, parásitos y
mononucleosis) toxinas (quinidina,
allopurinol) y desórdenes sistémicos
como sarcoidosis, linfoma de Hodgkin
y granulomatosis de Wegener. Los que
causan ictericia con más frecuencia son
sarcoidosis y tuberculosis. Usualmente
hay fiebre, sudoración nocturna y
pérdida de peso. El diagnóstico se hace
con la biopsia hepática y el hallazgo del
granuloma.
c) Obstrucción biliar extrahepática:
Usualmente determinada inicialmente
por dilatación de los conductos biliares
en los estudios de imágenes y estudia-
das preferentemente por la CPRM, la
CPER o la CPT. En estas últimas se puede
no sólo diagnosticar sino dar trata-
miento. Las causas se dividen entre
malignas y benignas. Las causas malig-
nas son colangiocarcinoma, cáncer de
cabeza de páncreas, cáncer de vesícula
biliar y ampuloma y las benignas
coledocolitiasis, estenosis benigna del
conducto biliar, colangitis esclerosante,
quiste del colédoco, atresia biliar en
infantes y las compresiones extrínsecas
por pseudoquistes pancreáticos entre
otros.
Tratamiento
El tratamiento se basa en tratar la enfermedad
de fondo, los alcohólicos, deben dejar de
tomar, en hepatitis B se usa interferón,
lamivudina o adefovir, en hepatitis C se usa
interferón pegilado mas ribavirina y así
sucesivamente. En casos de colestasis se debe
dar suplementos de vitamina A, D, E y K, así
como prevenir la osteoporosis con calcio,
vitamina D y fijadores de calcio como
alendronato. La obstrucción biliar se debe
resolver por vía endoscópica por la CPER en
la cual se puede realizar una papilotomía,
extracción de cálculos del colédoco, dilatar
con balones o colocar stents de plástico o
metálicos expansibles. Se puede también
realizar dilatación y colocación de stents
biliares por la CPT. En algunos casos se puede
proceder con un acto quirúrgico abierto o
laparoscópico y realizar una derivación bilio
digestiva.
El manejo del prurito es parte fundamental
en el tratamiento de estos pacientes. Se
dispone de un conjunto de fármacos en los

443
cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm.
30 minutos antes de alimentos), fenobarbital
(120 mg. diarios), ácido ursodeoxicólico (13-
15 mg/kg/día) y rifampicina (300 mg. dos
veces al día).
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