resumen

1. SOMA I
Semiografía Al interrogar sobre el dolor es necesario conocer las características siguientes:
1. Intensidad.
2. Localización.
3. Irradiación.
4. Ritmo y horario.
5. Periodicidad.
6. Relación con el ejercicio y el reposo.
7. Relación con los cambios ambientales.
8. Relación con los traumatismos.
9. Modo de calmarlo.
• El dolor superficial se caracteriza por ser definido, de límites precisos; el paciente lo
localiza exactamente; puede exacerbarse o provocarse por estimulación directa de la zona
dolorosa.
• El dolor profundo constituye una sensación sorda, mal limitada, algo indefinida y ubicada,
como su nombre indica, profundamente en cualquier zona del cuerpo. Por lo general se
manifiesta a la palpación y compresión profundas.
• El dolor óseo es muy variable, es decir, presentan distintos grados de intensidad, y aun
pueden faltar, como sucede en la enfermedad de Paget, o ser continuos y brutales, como
sucede en las neoplasias.
• El dolor osteomuscular de calidad lancinante o compresivo, no guardan relación con una
entidad determinada. En muchas enfermedades óseas los dolores son difusos, carecen de
sistematización, como el mieloma, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo y
osteoporosis.
• El dolor referido, se denomina así porque aparece a distancia del estímulo dolorígeno que
lo provocó.
Semiodiagnóstico
❖ Dolor de origen óseo Observamos dolor de origen óseo en las fracturas simples y
patológicas, en la osteitis deformante o enfermedad de Paget, en los tumores primitivos o
secundarios de los huesos, en la tuberculosis ósea, osteomielitis, etcétera.
❖ Dolor de origen muscular
1. Fisiológico: después de ejercicios.
2. Infeccioso: como se observa en el dengue y en las polineuritis.
3. Parasitario: cisticercosis y triquinosis.
4. Tóxico: intoxicación por estricnina.
5. Traumático: ruptura de un músculo.

2. ❖ Dolor de origen articular Observamos dolor de origen articular en las artritis traumáticas,
en las infecciones agudas como la blenorragia cuando toman las articulaciones (artritis
blenorrágica), en las infecciones crónicas como la artritis sifilítica.
❖ Dolor producido en las estructuras periarticulares Observaremos dolor de origen
periarticular en las bursitis, en la calcinosis periarticular del hipoparatiroidismo y en la
enfermedad de Stieda, que es la calcificación del ligamento lateral interno de la rodilla.
EXAMEN FÍSICO DEL SOMA
EXAMEN FÍSICO GENERAL Para realizar el examen físico general, comenzaremos por evaluar los
elementos siguientes:
➢ Aspecto constitucional Puede ser de utilidad en el diagnóstico de algunas afecciones del
SOMA; se ha señalado que la artritis reumatoide es más frecuente en pacientes longilíneos
y la gota, en cambio, en los brevilíneos.
➢ Actitud y facies La actitud depende del tipo de lesión osteomioarticular que presente el
paciente.
➢ Marcha La exploración de la marcha nos permite detectar algún tipo de alteración de la
cadera y también excluir otros procesos que evolucionan con claudicación de las
extremidades inferiores.
➢ Marcha “saludando”. El enfermo se inclina en cada paso hacia delante
➢ Marcha “de pato”. El cuerpo se balancea hacia uno y otro lado sucesivamente,
siempre sobre el que se apoya en ese momento
➢ Marcha de Trendelenburg. Consiste en una inclinación lateral a cada paso y se ve, por
ejemplo, en la luxación unilateral de cadera.
➢ Marcha hacia atrás. Requerida para subir escaleras en la anquilosis de la cadera. Se
aprecia proyección de la pelvis hacia delante, cuando hay anquilosis, en la
espondiloartritis.
➢ Marcha de lesión del glúteo mayor. Al apoyar el pie, el tronco se dirige hacia atrás.
➢ Marcha de lesión del cuádriceps. El enfermo apoya la mano en la cara anterior del
muslo, cada vez que se apoya sobre esa pierna.
EXAMEN FÍSICO PARTICULAR En el examen del SOMA debe seguirse la secuencia siguiente:
– Inspección.
– Palpación.
– Arcos de movilidad articular
Examen físico de los huesos
▪ Inspección. Recuerde que la inspección debe realizarse comparando el lado derecho con
el izquierdo, aunque las alteraciones pueden ser también bilaterales y simétricas.
▪ Palpación. La palpación no debe ser ruda, pero sí firme. Comprobaremos el dolor
provocado, que puede ser difuso o exquisito en un punto dado. Corroboramos también la

3. existencia de deformidades, aumento de volumen difuso o localizado, disminución de
volumen o depresiones óseas
▪ Medición. Cuando se realiza un examen minucioso del SOMA es necesario medir
cuidadosamente las líneas axiales de las extremidades, para detectar diferencias en la
longitud de los miembros.
Articulación temporomaxilar (ATM)
❖ Inspección. El aumento de volumen de esta articulación es común, pero debe ser notable
para que pueda observarse a la inspección.
❖ Palpación. La palpación se realiza colocando la punta de un dedo delante del conducto
auditivo externo y pedir cerrar y abrir la boca.
❖ Movilidad. Tiene tres clases de movimientos: vertical (abrir y cerrar la boca), anterior y
posterior (protrusión y retropulsión de la mandíbula) y el movimiento lateral.
❖ El vertical se determina midiendo la distancia entre los dientes de la arcada superior
e inferior, cuando el paciente abre la boca completamente, que normalmente es de
3-6 cm.
❖ El lateral se mide con la boca abierta parcialmente; se protruye la mandíbula y se
mueve de un lado a otro; normal de 1-2 cm.
Articulación del hombro
➢ Inspección. La posición del hombro depende de la estática de la columna vertebral. Los
cifóticos proyectan los hombros hacia delante; en los escolióticos hay una diferencia de
altura entre ambos hombros. En las artritis y periartritis agudas o muy dolorosas, el
paciente mantiene el brazo y el antebrazo flexionados e inmóviles junto al tórax. Hay que
buscar las posibles atrofias del deltoides, del supraespinoso y del infraespinoso,
comparando con el lado sano. Observaremos la articulación esternoclavicular buscando
deformación o tumefacción. Es muy característico el vientre muscular del bíceps
desplazado hacia abajo, en las roturas del tendón bicipital.
➢ Palpación. Lo importante de la palpación es la determinación de puntos dolorosos
precisos que orientan hacia la presencia de alteraciones en diferentes estructuras. En los
procesos inflamatorios sinoviales es posible palpar puntos dolorosos, El punto doloroso
inferior, vértice de la axila; el punto doloroso anterior, a nivel de la prolongación sinovial
que transcurre por la corredera bicipital; un punto posterior, situado en el hueco
retroacromial
➢ Movilidad. Cuando exploramos la movilidad activa debemos anotar la amplitud de los
movimientos en grados. Nos situamos por detrás del enfermo para observar los
movimientos de la escápula. Según el resultado de esta exploración podemos concluir lo
siguiente:
a) La amplitud normal permite excluir afecciones capsulares y sinoviales, artritis
infecciosas y artritis crónicas.
b) El dolor durante el arco de movimiento es expresión de lesión del manguito de los
rotadores, tendón de la porción larga del bíceps, bolsa subacromiodeltoidea. El llamado
arco doloroso consiste en la aparición de dolor cuando la abducción alcanza 80°.

4. c) La aparición de dolor en los últimos 90° solamente, es característica de afectación de la
articulación acromioclavicular.
Durante la exploración de la movilidad del hombro son de interés los crujidos que se acompañan
de dolor. Se perciben al aplicar la mano sobre la escápula al ser arrastrada en los movimientos del
brazo, y son secundarios a alguna irregularidad en las superficies de deslizamiento de la
articulación escapulotorácica.
Articulación del codo
✓ Inspección. Recuerde que el codo, normalmente presenta cierto grado de abducción,
formando un ángulo abierto hacia fuera de unos 170°, en reposo. Cuando el ángulo es
menor, observamos un codo valgo y si es mayor, se trata de un codo varo. La cara
posterior del codo tiene interés semiológico, pues en ella se localizan alteraciones que
pueden constituir diagnósticos de certeza. Por ejemplo, los nódulos reumatoideos, los
tofos gotosos, las bursitis olecranianas, también de etiología gotosa y las placas de
psoriasis.
✓ Palpación. Los canales olecranianos brindan interés desde el punto de vista semiológico.
En el extremo externo puede existir dolor a la palpación en las artritis, fundamentalmente
con derrame. En el canal interno se palpa el nervio cubital, cuando está engrosado, en las
polineuritis. El dolor a la palpación en el epicóndilo y la epitróclea es también de gran
interés. En la epicondilitis (codo del tenista) el punto doloroso característico se encuentra
en la interlínea humerorradial.
✓ Movilidad. En esta articulación tiene interés la exploración de los movimientos pasivos:
a) Limitación proporcionada de las diversas direcciones del movimiento en las
enfermedades reumáticas crónicas y en la artritis postraumática.
b) Cuando existen cuerpos libres articulares, el movimiento de la flexión está limitado
con conservación de la extensión o al revés, según la localización anterior o posterior
del fragmento.
c) Una ligera limitación de la flexoextensión, con rotaciones libres, puede verse en la
artrosis. No existe dolor, pero puede aparecer bruscamente, con sensación de
contacto óseo.
d) Una limitación total o anquilosis se presenta en la poliartritis crónica (artritis
reumatoide), artritis tuberculosa (mal tratada), y en la artropatía hemofílica. Los
movimientos contra resistencia no tienen interés. La flexoextensión de la muñeca
contra resistencia es dolorosa en la epicondilitis y epitrocleítis.
Articulación de la muñeca
▪ Inspección. La tumefacción es el primer elemento que podemos encontrar a la inspección,
que puede ser:
a) Localizada en forma transversal, desde una a otra apófisis estiloides, tanto en la
cara dorsal como palmar. (artritis reumatoide y artritis infecciosa).
b) La que se corresponde con las vainas sinoviales dorsales y palmares. Su disposición
es longitudinal; en la cara dorsal se localiza por encima de la muñeca (por debajo
no hay vaina sinovial); en la cara palmar se sitúa por encima y por debajo de la
muñeca.

5. c) La tumefacción localizada lateralmente a la epífisis radial, puede ser alargada
cuando corresponde a las tenosinovitis inflamatorias, o redondeada en la
tenovaginitis estenosante de De Quervain
d) La muñeca es asiento frecuente de los gangliones, tumor redondeado, renitente,
poco móvil, indoloro, localizado preferentemente en la cara dorsal de la muñeca.
En general, son únicos; pueden alcanzar el tamaño de un huevo de gallina.
▪ Palpación. Puede comprobarse un ligero aumento de volumen, no apreciable a la
inspección. Otro signo que podemos encontrar es la crepitación fina, al mover los dedos
correspondientes a las vainas tendinosas afectadas. Con cierta frecuencia suele afectarse
la muñeca, sin que se aprecie tumefacción, lo cual se expresa por dolor a la presión en la
interlínea articular o a los movimientos de la muñeca.
▪ Movilidad. Existen dos tipos de limitación de la movilidad y aparición de dolor que tienen
valor semiológico:
1) Limitación dolorosa de solo alguno de los movimientos (es propia de los huesecillos
del carpo o de los tendones).
2) Limitación dolorosa de la movilidad en forma proporcionada (propia de la artritis).
• Síndrome del túnel o canal carpiano Es el conjunto de síntomas y signos, secundarios a la
afectación del nervio mediano a su paso por el túnel carpiano.
– Signo de Phalen: está presente si la parestesia de la muñeca se agrava, cuando esta se
mantiene en flexión prolongada.
– Signo de Tinel: existe si la percusión palmar produce dolor punzante o en forma de
corrientazo.
• Maniobras:
a) Codo flexionado: realizamos extensión forzada de la muñeca y los dedos. A
continuación, extendemos el codo. Si hay neuritis, aparecen síntomas sensitivos de la
mano.
b) Codo y muñeca en extensión: ordenamos al paciente que flexione y extienda los dedos
repetidamente, apareciendo las parestesias.
Articulaciones de la mano y los dedos
❖ Inspección. A la inspección se observa sucesivamente:
a) Conformación de la mano: sin interés semiológico.
b) Alteraciones propias de la piel: en la mano se observan trastornos de la piel
relacionados con el aparato locomotor. Inspeccionando la piel también podemos
detectar los nódulos de Osler, los tofos uráticos, los nódulos de Heberden. Por
último, la enfermedad de Dupuytren y la enfermedad de Raynaud se diagnostican a
la sola inspección.
c) Tumefacción: se observa solamente por el dorso, pues la cara palmar, recubierta por
la aponeurosis dura y rígida, no permite la expansión de la tumefacción. Este
aumento de volumen puede ser difuso o localizado.
I. La tumefacción difusa puede ser secundaria a una enfermedad general; no
se acompaña de dolor y no limita la movilidad.
II. Tumefacción localizada. Son los nódulos de Heberden y de Bouchard, con
características específicas que los diferencian de otros procesos articulares.

6. Los nódulos de Heberden producen agrandamiento del dorso de las
interfalángicas distales; son nódulos duros, indoloros, cuando están
totalmente desarrollados. Los nódulos de Bouchard son también duros e
indoloros, pero se localizan en las interfalángicas proximales. La artrosis
afecta las interfalángicas distales (nódulos de Heberden), y a veces, las
proximales (nódulos de Bouchard).
d) La atrofia muscular difusa o localizada (enfermedades neurológicas, polimiositis.
e) Las deformidades son también características de las manos reumáticas. Lo más
característico son los dedos en ráfaga, que se observan en la artritis reumatoide y en
pacientes ancianos
❖ Palpación. La palpación corrobora las características de las tumefacciones, nódulos y
puntos dolorosos:
❖ En las articulaciones, pinzando una a una entre el índice y el pulgar; las
metacarpofalángicas, en sentido anteroposterior y las interfalángicas proximales
y distales, en sentido lateral.
❖ En las vainas sinoviales palmares, en toda su longitud.
❖ En las diáfisis óseas.
❖ Movilidad. La movilidad puede ser limitada y dolorosa. Cuando la movilidad pasiva es
normal y la activa está alterada, pero no hay dolor, la causa es neurológica o una rotura
musculotendinosa. La movilidad limitada, contra resistencia, pone de manifiesto la
afectación del músculo o tendón que exploramos. El abductor largo del pulgar y el
extensor corto se afectan simultáneamente a distintos niveles de su trayecto; se produce
dolor al presionar:
❖ A su paso por los canales de la cara lateral de la epífisis radial (tenovaginitis
estenosante de De Quervain).
❖ A su paso por la cara lateral del carpo, junto a la apófisis estiloides (llamada
erróneamente estiloiditis y que es realmente una tendinitis.
❖ En la inserción del abductor largo, en la base del primer metacarpiano.
Examen físico del pie
✓ Inspección. Con el paciente de pie sobre un plano duro, observaremos:
→ El paralelismo de los pies. Si las puntas están dirigidas muy hacia fuera: pie
plano valgo; puntas dirigidas hacia dentro: pie zambo.
→ La altura del arco longitudinal interno. La disminución de la altura
prácticamente no permite ver el arco y el borde interno; se observa como una
línea recta sobre el plano duro; se produce en el pie plano. Su aumento se
observa en el pie cavo.
→ Si las cabezas de los metatarsianos no se disponen en forma de arco convexo,
dorsalmente. En el pie plano transverso hay una depresión o hundimiento en
la cara dorsal del pie (metatarso caído).
→ Con el enfermo de espaldas, observamos el talón de Aquiles y el borde
posterior del talón; si el pie está en posición de valgo, hay una desviación hacia
fuera del talón; si el pie presenta una deformidad en varo, hay una desviación
del talón hacia dentro

7. A la inspección, el pie presenta una serie de malformaciones que podemos resumir en la forma
siguiente:
→ Malformaciones globales congénitas (pie equino varo).
→ Malformaciones globales adquiridas (pie plano, valgo y cavo).
→ Malformaciones de los dedos (polidactilia, sindactilia, hallux valgus).
→ Lesiones de la piel (callosidades, úlceras plantares).
→ Tumefacción inflamatoria localizada (enfermedad de Köller, gota).
→ Otros signos (enfermedad de Lederhane, osteoporosis de Sudeck).
✓ Palpación. La palpación en la práctica diaria se realiza junto con la inspección. Se lleva a
cabo comprobando las características de una tumefacción, su extensión y consistencia; se
comprueba la presencia de aumento de la temperatura y se buscan puntos dolorosos.
Las alteraciones más comunes son:
→ A lo largo del arco longitudinal: pie plano.
→ En las articulaciones metatarsofalángicas: poliartritis crónica, metatarso caído y
hallux valgus.
→ En el talón, a nivel de la tuberosidad interna: espolones calcáneos.
→ Sobre el calcáneo: osteomielitis y apofisitis del calcáneo, bursitis retrocalcánea y
osteítis tuberculosa.
→ En los canales pre y retromaleolares: artritis tibiotarsianas.
→ En el tendón de Aquiles: tendinitis aquiliana.
✓ Movilidad. El pie puede realizar movimientos de abducción y adducción, así como de
pronosupinación. Para realizar estos movimientos se requiere de las articulaciones
subastragalina y la mediotarsiana. El resto de las articulaciones del tarso y metatarso
tienen poca movilidad. Para examinar la articulación subastragalina se sujeta la pierna con
una mano y el talón con la otra, se desplaza este último hacia dentro y hacia fuera y se
compara con la articulación simétrica. Si el movimiento está disminuido o abolido, hay
lesión de la articulación. La articulación mediotarsiana se explora sujetando el talón con
una mano y con la otra sujetamos el antepie, formando una pinza con el pulgar y el índice,
y le imprimimos movimientos de pronación y supinación. La ausencia de estos
movimientos permite diagnosticar una tarsitis, frecuente en la gota y en la poliartritis
crónica. La anulación de los movimientos de la primera articulación metatarsofalángica
nos hace sospechar o comprobar el hallux rigidus.