Taller #1 - Grupo 1 - Cirugía - X Semestre

TALLER #1
UNIVERSIDAD DE PANAMÁ
FACULTAD DE MEDICINA
CÁTEDRA DE CIRUGÍA
GRUPO 1

Mixoma Atrial
 Las neoplasias cardíacas primarias son raras, con una frecuencia que varía entre
0,001 % y 0,25 %, de acuerdo con la población analizada. Los mixomas son el
tipo de tumor benigno más diagnosticado en el corazón. La mayoría de estos
tumores son solitarios y se ubican en la aurícula izquierda en el 75 % de los
casos, específicamente en la fosa oval. Alrededor del 15 % se encuentran dentro
de la aurícula derecha y entre el 3 a 4 % se originan dentro del ventrículo
derecho o izquierdo, respectivamente.
 Pueden ocurrir a cualquier edad, siendo más frecuente entre la tercera y la sexta
década, con una edad promedio de cincuenta años en el momento del
diagnóstico. Existe predominio en el sexo femenino, con una relación hombre-
mujer de 1: 2,5.

Mixoma Atrial
 Las características clínicas de los mixomas son determinadas en gran
parte por su ubicación, tamaño y movilidad. La tríada clásica de las
manifestaciones descritas en pacientes con mixoma incluye obstrucción
auricular, ventricular o del tracto de salida, síntomas constitucionales y
embolia sistémica. Si el tumor es lo suficientemente grande y fácilmente
deformable, puede causar una obstrucción completa de la válvula
tricúspide o mitral causando síncope y muerte súbita.
 Se describe el caso un paciente con diagnostico mixoma aurícula
derecha tras una presentación clínica atípica.

Ficha clínica
 Nombre: CR
 Sexo: M
 Edad: 65
 Fecha de nacimiento: 10/05/1954
 Nacionalidad: Panameña
 Ocupación: Discapacitado
 Estado civil: Soltero
 Residencia actual: El ciruelo, Atalaya, Veraguas
 Religión: Evangélica

Caso clínico
 Enfermedad actual
Paciente con antecedentes personales patológicos de enfermedad
cerebrovascular isquémica en dos ocasiones con secuelas, quien acude
trasladado del Hospital Dr. Luis Chicho Fábrega donde se encontraba
hospitalizado desde hace 8 días por cuadro de hemiparesia braquiocrural
izquierda (7 de enero del 2020). Niega haber tenido síncope, movimientos
involuntarios, relajación de esfínteres, fiebre, cefalea. Durante su
hospitalización le realizan ecocardiograma el cual mostró masa estructural
vs trombo en aurícula izquierda motivo por el cual es referido a nuestra
institución.

Anamnesis
 Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedad Cerebrovascular isquémica hace 4 años que se presento con
convulsión y dejó secuelas de disminución de agudeza visual y hemiparesia
izquierda. Luego tuvo enfermedad cerebrovascular isquémica hace 2 años.
Diabetes Mellitus 2 desde hace 3 años (seguimiento en Centro de Salud de
Atalaya)
Hiperplasia prostática benigna.
Medicamentos: aspirina 81 mg c/día, cloxazocina 2 mg c/día, simvastatina 10 mg
BID, fenitoína 100 mg TID, metformina 850 mg/día.
Hospitalizado por enfermedad cerebrovascular en Hospital Dr. Luis Chicho
Fábrega.

Anamnesis
 Antecedentes No Patológicos
Tabaquismo: desde los 14 años hasta los 45 años, desconoce cantidad de
paquetes/día
Etilismo: cerveza, seco, guarapo, desde hace 20 años no toma.
Drogas: niega
 Antecedentes heredofamiliares
Madre: DM2
Padre: cáncer de cavidad oral

Examen Físico
Signos vitales
PA: 110/70 mmHg brazo derecho, 125/70 mmHg brazo izquierdo
FC: 86 lpm
FR: 16 cpm
T: 36,2° C

Examen Físico
 Tórax: movimientos simétricos, sin retracciones, sin frémito cardiaco táctil.
Choque de punta a nivel de línea clavicular media izquierda, 5to espacio
intercostal.
 Neurológico: Fuerza muscular 0/5 en miembro superior izquierdo y 2/5
en miembro inferior izquierdo.
 Resto del examen físico normal.

Examen de Laboratorio
Pruebas Resultados Valores de referencia
Hb 16.8 14– 18
Hto 48.8 40 – 54
HCM 29 23.8 – 33.4
VCM 84.5 80 – 94
Leucocitos 10.1 3.6 – 10.2
Neutrófilos % 69.1 50 – 70
Linfocitos % 19.5 18 – 42
Monocitos % 8.9 2 – 12.5
Plaquetas 245 150 – 450
VPM 10.2 6.5 - 10

ECO2DTT + Doppler
Se evidencia masa inter-auricular adherida al septum inter-
auricular, la cual protruye al ventrículo izquierdo.
FEVI 45 – 50%
Insuficiencia mitral ligera por masa intrauricular

2. Caso de Cirugía
Torácica: Hernia
Diafragmática

Historia clínica
K.O, femenina de 28 años sin APP conocidos, quirúrgicos o
traumáticos previos; refiere cursar con cuadro clínico
caracterizado de dolor abdominal, llenura postprandial, nauseas
y vómitos de +/- 3 años de evolución. Se le realiza previo a su
ingreso al HST una TAC en clinica privada la cual no demostró
ningún hallazgo relevante. El 20 de febrero se le realiza una
radiografía de tórax en donde se evidencia hernia diafragmática,
por lo cual se decide manejo quirúrgico programada para el 28
de febrero.

Manejo quirúrgico
 Paciente ingresa al SOP a las 8:30am. Se evalúan signos vitales, estabilidad de la
paciente etc. Paciente se recibe orientada, consciente y con buen aspecto general.
 Se coloca a la paciente en decúbito supino y la anestesióloga explica el
procedimiento a realizar en este caso la administración de sevofluorano inhalado
y propofol como agentes anestésicos para posteriormente proceder a la
intubación bronquial selectiva que en este caso en particular es de suma
importancia por la cirugía torácica a realizar.
 Se procede a realizar intubación bronquial selectiva con tubo de doble luz
izquierdo.

Intubación Bronquial Selectiva
Es esta cirugía se empleó la técnica
de intubación bronquial selectiva con
el objetivo de separar o aislar el
pulmón
interrumpiendo selectivamente la
ventilación en un pulmón (colapso
pulmonar total) o un segmento del
pulmón (colapso selectivo lobar).

 Paciente se coloca en decúbito lateral derecho. Se delimita el área de incisión , en este caso el
8vo EIC izquierdo. Se desinfecta el área quirúrgica utilizando yodo.
 Se procede a realizar incisión transversal paralela a las costillas a nivel del 8vo EIC izquierdo
utilizando la técnica de toracotomía.
 Se efectúa reducción de las vísceras a la cavidad abdominal y cierre de la brecha diafragmática.
 Se extrajo la bolsa hernial la cual contenía tejido adherido en moderada cantidad . Se recolecto
la bolsa hernial y se envió para estudio histopatológico.
 Se practica hemostasia en herida quirúrgica y posteriormente se aplica Bupivacaína para suturar
herida quirúrgica.
Caso Clínico

 Se le coloca tubo pleural Pleur-evac®
 Se le ordena a la paciente tramadol 100mg IV inicial y luego 50mg c/ 8h
como opioide y acetaminofen 1g IV c/8 h por fiebre o dolor como AINES.
Caso Clínico

Evolución del paciente
 La paciente permanece en área de recobro desde el martes 28 de febrero y
posteriormente es ingresada a unidad coronaria por hallazgos electrocardiográficos
de extrasístoles ventriculares; permaneciendo 2 días en dicha área para
observación. Se le remueve tubo pleural durante su estadía en unidad coronaria.
 Es posteriormente admitida a sala de hospitalización( sala 7 del HST) donde cursa
con mejoría y recuperación satisfactoria. En sala recibió bisoprolol y analgésicos
prn.
 Paciente manejaba signos vitales en rango adecuado y no volvió a presentar otra
complicación o alteración de su estado general.
 Paciente egresa domingo 3 de febrero asintomática c on herida quirúrgica limpia
sin datos de infección o contaminación y medicamentos: bisoprolol + aines.

Hernia diafragmática
¿QUE ES?
- Desplazamiento del contenido
abdominal hacia el tórax a través de
un defecto del diafragma.
- Patología mas frecuente en niños.
- solo el 5-10% permanece
indetectable en la niñez

Generalidades
Incidencia estimada es de 1 a 4 cada 10.000 nacidos vivos. Pueden clasificarse
en:
 Congénitas (como las de Morgagni-Larrey, Bochdalek)
 Adquiridas (como los distintos tipos de hernia hiatal)
 Post-traumáticas (debido a una contusión cerrada o una lesión lacerante)
 Se localiza por lo general en la porción posterolateral del diafragma (hernia
de Bochdalek) y del lado izquierdo en el 90% de los casos; en el 2% de los
casos es bilateral.
 Solo el 5-10% permanece indetectable en la niñez

Embriología
*
• Existen dos teorías acerca de la embriogénesis de la hernia diafragmática:
*
• 1. Crecimiento pulmonar anormal que provoca desarrollo diafragmático
• 2. Defecto diafragmático primario con hipoplasia pulmonar secundaria.
*
• Durante el primer mes de la vida fetal existe una cavidad pleuroperitoneal
común.
• Entre la 4a y 9a semanas de gestación se forma la membrana pleuroperitoneal
creando cavidades pleural y abdominal separadas.

Embriología
La porción posterolateral es la última porción en formarse y el lado
izquierdo después del derecho. El intestino en desarrollo desciende
hacia el peritoneo en la semana 9 de gestación.
El desarrollo del diafragma se completa a las 12 semanas de gestación.
La falta de desarrollo de la porción posterolateral del diafragma da por
resultado la persistencia del agujero de Bochdalek por lo que las vísceras
ocupan el tórax y el abdomen está subdesarrollado y excavado.

Etiopatogenia
 La hernia de Bochdalek se produce por una alteración en el desarrollo
embriológico del diafragma entre la semana 8 y 10 de la gestación
caracterizado por un defecto en el cierre del conducto
pleuroperitoneal impidiendo una fusión completa de los elementos
lumbares (posteriores) y costales (laterales). La consecuencia resultante
es una zona anatómica débil que permite la protrusión de los órganos
intraabdominales hacia la caja torácica a través del diafragma

Signos y síntomas
- Dificultad respiratoria de grado variable
- En adultos : Cuando aparecen los
síntomas generalmente son de forma
progresiva predominando los de tipo
digestivo inespecíficos como nausea,
plenitud postprandial temprana,
sangrado de tubo digestivo, dolor
epigástrico, melena y otros.

Diagnóstico
 Diagnóstico clínico
 En la etapa aguda se puede encontrar distrés respiratorio marcado,
disminución de los sonidos respiratorios del lado afectado, auscultación de
la peristálsis intestinal en el tórax, movimientos paradójicos del abdomen
con la respiración y dolor abdominal difuso.
 En la fase de intervalo, los signos y síntomas usualmente se encuentran
ausentes o son muy vagos, incluyen drenaje de secresión por el sitio de
toracotomía previa, dolor torácico, inhabilidad para eructar y sangrado
rectal. En la fase de obstrucción los síntomas son los clásicos de una
obstrucción intestinal.

Diagnóstico
Radiografía de tórax
En ocasiones ecografía
prenatal
TAC

Diagnóstico
 Diagnóstico Radiológico
Los hallazgos radiográficos que se consideran diagnósticos o altamente
sospechosos son:
1. Presencia de vísceras conteniendo líquido o aire sobre el nivel del diafragma
(éste es el más específico)
2. 2. Presencia de la punta de la sonda naso gástrica sobre el nivel del diafragma.
En la fase aguda las lesiones tienen una predominancia en el lado izquierdo .
3. El hallazgo más frecuente en estos casos es la presencia de sombras arqueadas
en la radiografía de tórax.

Diagnóstico
 La TC presenta una mayor exactitud para el
diagnostico de las lesiones producidas en
el diafragma por tener la facilidad de
realizar cortes sagitales y coronales en el
sitio exacto que se quiere estudiar.

Diagnóstico
 El diagnóstico de la hernia de Bochdalek en
el adulto se puede establecer de dos
formas:
 a) por hallazgo incidental en estudios
radiológicos de tórax o,
 b) por presencia de complicaciones
secundarias al paso de vísceras abdominales
a través del orificio diafragmático, lo cual
puede producir encarcelación,
estrangulación y/o ruptura de estas dentro
del tórax

 El abordaje puede hacerse por laparotomía, toracotomía o combinado,
dependiendo de la presencia o no de complicaciones .
 La reparación de la hernia puede realizarse por vía transtorácica o abdominal,
actualmente puede ser con mínima invasión o de forma convencional.
 La vía transabdominal da la ventaja al cirujano de confirmar la posición de las
vísceras abdominales y su compromiso; el procedimiento de elección
dependerá del cirujano y su experiencia.
Métodos quirúrgicos

Manejo Anestésico
Anestesia
General
Anestesia
Intravenosa
Rocuronio 80mg: El bromuro de rocuronio es un
bloqueador neuromuscular o relajante muscular no
despolarizante de aminosteroides que se usa en la
anestesia moderna para facilitar la intubación
traqueal al proporcionar relajación del músculo
esquelético, más comúnmente necesaria para
cirugía o ventilación mecánica.
Midazolam 15mg: Benzodiacepina, efecto más
lento, corta duración, alta unión a proteínas,
estabilidad HD, depresión respiratoria a dosis altas,
FSC y PIC .

Manejo Anestésico
Factores que alteran los requerimientos del anestésico:
TEMPERATURA
PRESIÓN
EDAD
CONCENTRACIÓN IONICA
Componentes:
Hipnosis
Analgesia
Relajación muscular
Amnesia
Abolición de reflejos
Etapas:
Inducción:
Inhalatoria
Endovenosa
Mixta
Mantención
Despertar

Manejo Anestésico en Caso de Cirugía
Torácica
 Anestesiología realiza la intubación endobronquial
selectiva. Previo a su realización se administra
Propofol 2.3 mg/kg por vía endovenosa, y
sevoflurano inhalado.
 Se utiliza un tubo de doble luz izquierdo
Robertshaw de 27cm de longitud. Se confirma la
adecuada ventilación y colocación mediante la
auscultación y uso de FBC (fibrobroncoscopio)
respectivamente.
 Se coloca acceso arterial y se mantiene la
monitorización de Presión arterial, Fc, y ventilación.

Historia Clínica
Se trata de S.A., paciente masculino de 52 años
quien ingresa al HST por presentar herida en el
tórax derecho por laceración de objeto
punzocortante (hélice de lancha de pesca) a
nivel de la linea axilar media, además presenta
múltiples heridas profundas en el muslo e ingle
derecho y en el abdomen. Paciente refiere al
llegar mucho dolor en el hemitórax derecho
10/10 y dificultad respiratoria.
Pescador
por 34
años
Hospitalizado por Sangrado
Digestivo por 1 mes hace 5
años
Niega otro APP y cirugía

Examen físico
Pa: 110/78 con monitor cardiaco Fc: 64 Fr: 20 T=36.7 C
Inspección general: alerta,consciente, orientado en espacio, lugar y tiempo. Glasgow
15/15 sin collarín cervical, niega dolor.
Tórax: simétrico con tubo pleural derecho con 116 mL de sangre drenado por
hemotórax.
Respiratorio: buena entrada y salida de aire con leve crepitantes bilaterales con máscara
nasal (104mL).
Abdomen con zonas de excoriación limpias en cicatrización con tejito de granulación,
RHA presentes, blando depresible, timpánico
Extremidades: simétricas con heridas con grapas expuestas en el muslo derecho.sin
edema.

Gasometría Arterial
pH 7.358 Glu 136
pO2 72.0 Cl 109.8
pCO2 35.8 K 4.45
HCO3 20.4 Na 136.8
Lac 5.0
Insuficiencia Respiratoria tipo I
Hipoxemia, pO2 para su edad : 76.4

Evolución
28/1/2020
Sedación: Lisalgil 2g iv c/6h y Tramal 50 mg iv c/8 h
L/R 1000cc pp iv 100cc/h. Cruce #3 U GRE
Tubo pleural derecho
Curación de heridas
NxB desde el 25/1 hasta el 27/1, actualmente dieta corriente, 2100kCal

Evolución
Antibióticos: Oxacilina 2g iv c/6h,
cefotaxima 2g iv c/8 h,
Nebulización : c/6h: ssn 2mL +
Atrovent 1 mL
Cánula nasal a 4.4L/min
Otros mdtos:: Omeprazol 40mg iv
c dia, metoclopramida 10mg iv
c/8h

Colocación de tubo pleural
Colocado 25/1/2020
116mL de contenido sanguinolento

Rx Post tubo pleural
25/1/20
• Radiopacidad en el hemitórax derech
• Presencia de líquido en espacio
pleural
• Colocación correcto de tubo pleural

Colocación de sonda uretral
Colocado el 26/1/2020
Orina 3310 mL
Retirado el 28/1/20

Evolución
3/2/2020
Se dio seguimiento al paciente, el lunes después del taller
Paciente en su 9no día intrahospitalario, se encuentra alerta, orientado, mucosa oral
hidratada. Refiere dolor en músculos tóraco abdominales 6/10. Niega fiebre y cefalea.
Examen Físico Pa: 110/80. Fc: 73 Fr: 22 T: 37.2
Herida en linea axilar media con buena cicatrización con grapas
Heridas de abdomen con tejido de granulación, buena epitelización
Heridas en muslo e ingle con buena cicatrización con grapas

Evolución
Cambio de tubo pleural (26/ 1/20)
Nebulizaciones y oxígeno suplemetario omitido (31/1/20)
Omeprazole omitido (2/3/20)
Tramadol 50mg iv c/6h (2/3/20)
BHC mañana

2/3/20
• Mejoría radiológica, menos
opacidad
• Menos líquido en espacio
pleural
• Colocación correcta de tubo
pleural

Otros estudios de imagen
No se observan fracturas en Rx de femur y pelvis

Ficha Clínica
 Nombre: MV
 Sexo: F
 Edad: 76
 Fecha de nacimiento: 02/08/1943
 Nacionalidad: Panameña
 Ocupación: ama de casa
 Estado civil: viuda
 Residencia actual: Ciudad Radial, Juan Díaz, Panamá.
 Religión: Católica

Caso Clínico
 Enfermedad Actual:
Fem de 65 años con APP de HTA, DM tipo 2 y ERC, acude el 6 de enero al
presentar ampolla con contenido sanguinolento en el pie derecho. Previo
a esto refiere haber sentido punzadas en las puntas de los dedos y
calambres en las piernas, que se calman en reposo desde hace 1 año. El 7
de enero se le realiza arteriografía y el 10 de enero se la da egreso.
Regresa el 13 de enero con supuración en herida, el 14 de enero se le
realiza una amputación del 2do dedo del pie derecho y se le coloca VAC.
El 17 de enero se le realiza amputación del 3er dedo del pie derecho.

Ananmesis
 Antecedentes Personales Patológicos:
Hipertensión arterial: Desde 2012
Diabetes Mellitus: Desde 1987.
Enfermedad Renal Crónica: Desde 2014.
 Antecedentes Heredofamiliares:
Madre: HTA. Muere de Cáncer Cérvico Uterino
Padre: HTA.

Arteriografía
Se evidenció
obstrucción en
arteria tibial
posterior.

Herida de la Paciente
Según grado de contaminación: Sucia
Según profundidad: profunda
Según extensión: mediana

Tipos de Herida
 Definición: pérdida de la integridad de los tejidos blandos.
 Clasificación de las heridas:
 Según la profundidd:
 Superficiales: solo afectan piel y tejido subcutáneo (grasa).
 Profundas: comprometen músculos y aponeurosis.
 Espacio visceral: compromete órganos internos.
 Según la extensión:
 Pequeñas: < 5 cm de longitud.
 Medianas: 5-15 cm.
 Grandes: > 15 cm.

Tipos de Herida
 Según su mecanismo de producción:
 Herida cortante (incisión):
 Bordes regulares, limpios, netos, con mínima desvitalización de los tejidos y están bien irrigados.
 Causada por cuchillos, pedazos de vidrio, láminas.
 Se debe lavar bien la herida, anestesiar, suturar si es necesario, debridar en caso de que haya tejido necrótico.
 Herida punzante (punción):
 Causa: clavos, espinas, ramas.
 Si son profundas, pueden lesionar estructuras internas.
 Pueden producir infección profunda.
 Herida erosiva (abrasión):
 Causa: roce contra superficie áspera (suelo, arena, asfalto).
 Por una incidencia tangencial al agente traumático, siendo las capas superficiales las más afectadas.

Tipos de Herida
Herida contusa:
Causada por un objeto romo (plato, fierro, piedra).
Pueden ser de 2 tipos:
Abierta (laceración): bordes irregulares y mortificados. Contuso-cortante.
Cerrada (contusión): edematosa, dolorosa, equimótica.
Otras:
Avulsión: presencia de piel y tejidos arrancados pro colgajos. Las heridas cutáneas
están expuestas a este tipo de lesión.
Amputación traumática: pérdida de manos, dedos, piernas.
Lesión por aplastamiento: “Crush Syndrome”.

Tipos de Herida
 Según l grado de contaminación: esta es la clasificación más preguntada en exámenes.
 Limpias: aquellas realizadas en un medio controlado (quirófano) con material estéril, en general realizada
por un cirujano.
 Limpias contaminadas: aquellas realizadas en un medio controlado (quirófano), sin embargo, en el
transcurso de la cirugía se realiza apertura de tracto respiratoria, TGI, TGU o vía biliar.
 Contaminadas: no se realiza dentro de un medio controlado ni con material estéril, en general ocurren sin
premeditación por parte del paciente.
 Sucias/infectadas:
 Herida con inflamación aguda con o sin exudado purulento.
 Heridas traumáticas de >4 horas o con presencia fecal, tejido desvitalizado o con cuerpos extraños.
 Herida quirúrgica expuesta a colecciones purulentas o líquido proveniente de víscera hueca.
 El riesgo de infección es menor en una herida limpia y mayor en una herida sucia.

Tipos de Herida
 SEGÚN LA PÉRDIDA DE TEJIDO:
 Herida sin pérdida de sustancia.
 Herida con pérdida de sustancia.
 Misceláneas: dijo que no enfatizáramos en esta clasificación.
 Accidentales y quirúrgicas.
 Superficiales y profundas.
 Abrasivas.
 Con bordes nítidos o irregulares.
 Con la presencia de colgajo.
 Sencillas y complejas.
 Mutilantes y no mutilantes.
 Penetrantes y no penetrantes.
 Por arma de fuego, por arma blanca.

Tipo de Cierre de las heridas
 CIERRE PRIMARIO (PRIMERA INTENCIÓN):
 Este tipo de cierre se utiliza inmediatamente después de haberse producido la herida, utilizando
material de sutura o grapas, generalmente los bordes son nítidos y no hay contaminación o si la
hay, es mínima. Todas las heridas quirúrgicas son de cierre primario.
 CIERRE SECUNDARIO (SEGUNDA INTENCIÓN):
 Este tipo de cierre se utiliza en aquellas heridas en la cual existe gran contaminación, con un alto
riesgo de infección, se deja la herida abierta permitiendo, que se produzca tejido de granulación
y se cierre por sí misma. Ejemplo: absceso.
 CIERRE DIFERIDO:
 Este tipo de cierre es una combinación de las anteriores, se permite a la herida que granule por
3-5 días y luego se cierra mediante suturas. Ejemplo: apéndice de niño contaminado.

6.Caso: Obstrucción +
perforación intestinal

Historia Clínica
 Paciente: A.H.G.
 Motivo de Consulta: Dolor abdominal, nauseas y vómitos.
 Enfermedad actual: Pte Ingresa el sábado por 3 días de dolor abdominal generalizado, tipo
sordo, escala 8/10, con náuseas y vómitos #2 desde inicio del cuadro al inicio contenido
alimentario, luego contenido fecaloide. En HNS se realiza CAT abdominal y se observa masa
obstruyendo colon y no se le realiza cirugía por falta de pintas de sangre, se traslada a HST.
La Pte refiere no haber acudido antes por este cuadro por miedo a hospitales y a cirugías. El
cuadro empezó hace 1 año con dolores abdominales, náuseas y estreñimiento frecuentes
pero poco intensos que resolvía con analgésicos.

Notas del Hospital
 Ingreso 17/1/20 - Glucosa en 89
 Cirugía #1 17/1/20: LPE + procedimiento de Hartman
 Cirugía #2 24/1/20: LPE + Drenaje de colección + colectomía total colocación de Vac +
colocación de col
 Cirugía #3 26/1/20: LPE+ drenaje de colocación intraabdominal + Cierre de pared
abdominal
 Hoy 29/1/20 pte se encuentra con considerable disminución del dolor, un poco débil,
alerta, orientada en 3 esferas.

Laparotomía exploratoria (LPE)
 Laparotomía es una palabra de
origen griego; indica sección o
incisión del flanco, vacío (Littré) o
de las partes blandas colocadas
por debajo de las costillas
(Ashurts).
 Laparotomía exploradora es pues
la incisión pura y simple de las
paredes del abdomen con el
objeto de llegar a formular un
diagnóstico.

Colectomía total
Es la extirpación del intestino grueso a partir de la parte más
baja del intestino delgado (ileon) hasta el recto. Después de
extirparlo, se sutura el extremo del intestino delgado al recto.
¿Por qué se realiza?
La colectomía se usa para tratar y prevenir las enfermedades y
los trastornos que afectan el colon, como los siguientes:
 Sangrado incontrolable.
 Obstrucción intestinal.
 Cáncer de colon.
 Enfermedad de Crohn.
 Colitis ulcerosa.
 Diverticulitis.
 Cirugía preventiva.

Procedimiento de Hartmann
 Consiste en la resección de recto o sigma, dejando el recto remanente
cerrado, ciego y sin tránsito digestivo, y haciendo una colostomía
terminal en la fosa ilíaca izquierda para la defecación.

¿Por qué la Glicemia en 89 al ingreso?
Mecanismo de insulino-resistencia en el pre-op, peri operatorio y post op
 Se ha promocionado un ayuno total preoperatorio de 8 a 12 horas con el único objetivo de disminuir el
contenido gástrico y así evitar la aspiración pulmonar. Los conocimientos actuales de fisiología gástrica y
de ayuno demuestran que una dieta prolongada facilita las condiciones para el vómito, pero además tiene
un efecto deletéreo sobre el metabolismo del paciente.
Metabolismo del ayuno
 La dieta total de 8 horas origina alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas que favorecen el deterioro
preoperatorio del paciente y prolongan la estadía hospitalaria posoperatoria, además de facilitar la
aparición de hipotensión severa durante la inducción anestésica.
 El consumo basal de glucosa en el ayuno es de 2 mg/kg/min, de los que el cerebro consume
aproximadamente la mitad. Significa que un paciente de 70 kg consume 140 mg/min de glucosa, que es la
cantidad producida por glucogenolisis hepática. El compromiso metabólico consiste en: insulino
resistencia, deshidratación e hipovolemia.

Insulino-resistencia
 El ayuno, al igual que el trauma o la cirugía, es un poderoso liberador de hormonas de estrés
(glucagón, cortisol y catecolaminas) y de mediadores inflamatorios (citoquinas, factor de necrosis
tumoral e interleukinas 1- 6) que generan una respuesta catabólica con el objetivo de mantener
los niveles de glucemia. El glucógeno hepático es la mayor reserva de glucosa y la fuente de
generación de glucosa más rápida del organismo. En el ayuno, para mantener el consumo basal
de glucosa de 2 mg/kg.min, la primera respuesta catabólica es la glucogenólisis hepática, pero en
12 horas se produce la depleción total del glucógeno del hígado. Esto pone en evidencia que un
ayuno de 8 o más horas genera una desventaja metabólica en el paciente en el momento de la
cirugía. Si el ayuno se prolonga en el tiempo (cirugía, posoperatorio), se modifican los productos
energéticos consumidos (glucosa, ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos) agravando el cuadro
nutricional, lo que dificulta la recuperación posoperatoria y prolonga la estadía hospitalaria.
¿Por qué la Glicemia en 89 al ingreso?

7. Caso: Gastrectomía parcial +
Gastroenteroanastomosis de Roux en
Y

Gastrectomía
Es la extirpación de parte o de la totalidad del estómago.
Hay 3 tipos principales de gastrectomía:
 Gastrectomía parcial (extirpación de la mitad inferior del estómago)
 Gastrectomía total (extirpación de todo el estómago)
 Gastrectomía en manga (extirpación del lado izquierdo del estómago)
La extirpación del estómago no significa que se elimina la capacidad del cuerpo
para digerir líquidos y alimentos. Sin embargo, podrían ser necesarios algunos
cambios en el estilo de vida después del procedimiento.

Motivos
Se usa para tratar problemas del estómago que no alivian otros
tratamientos. El médico podría recomendarle una gastrectomía para tratar
lo siguiente:
 Tumores benignos (no cancerosos)
 Hemorragia
 Inflamación
 Perforaciones en la pared estomacal
 Pólipos (formaciones dentro del estómago)
 Cáncer de estómago
 Úlceras (llagas abiertas en el estómago)

Riesgos
 Anestesia
 Reacción grave a los medicamentos
 Problemas respiratorios
 Complicaciones de cirugía
 Sangrado
 Infección
 Perioperatorio
 Escape desde la conexión hasta el intestino

Cuidados
 PREOPERATORIOS: Si es fumador, se debe dejar de fumar varias semanas antes de la cirugía.  Si está o
podría estar en embarazo.  Qué fármacos, vitaminas, hierbas y otros suplementos está tomando o
cualquier otro medicamento que dificulte la coagulación.  No coma ni beba nada después de
medianoche la noche anterior a la cirugía.
 POSTOPERATORIOS: Después de la cirugía el paciente permanece con sonda nasogástrica para
mantener el estómago vacío y en reposo.  Al cabo de unos días cuando el estómago empiece a
funcionar de forma normal se puede retirar la sonda y el paciente podrá ingerir una dieta líquida y
clara para gradualmente llegar a una dieta normal y completa.
 DE ENFERMERÍA: vigilar piel, evitando ulceras por presión - evaluar características de la herida y
apósito  -realizar control de signos vitales  - realizar cuidados de la sonda de alimentación, como
cambio de posición y lavado de la misma  -Tomar en cuenta dolores que pueda sentir el paciente  -
realizar educación a los familiares sobre la alimentación

Tipos de anastomosis
Billroth I: es una gastroduodenoanastomosis, conserva el tránsito normal.
Consiste en la resección parcial del estómago, extirpando el antro pilórico,
realizando una anastomosis término- terminal a boca parcial entre
estómago y duodeno.
Billroth II: es una gastroyeyunoanastomosis que puede realizarse de dos
formas en Y de Roux, o en asa de Omega con Brown al pié.

Gastroenteroanastomosis en Y de
Roux
 El procedimiento de bypass gástrico en Y de
Roux implica la creación de una bolsa
estomacal a partir de una pequeña porción
del estómago y su unión directamente al
intestino delgado, evitando así el paso a
través de una gran parte del estómago y el
duodeno. Así, no solamente resulta la bolsa
estomacal demasiado pequeña como para
albergar grandes cantidades de alimento,
sino que la absorción de grasa se reduce
sustancialmente al evitarse el paso por el
duodeno.

8. Caso: Seguimiento de CCV –
Mixoma Atrial

Evolución del paciente
28/1/20
 En UCI cursa con Ventilación mecánica(modo: a/c, FIO2 45%, PEEP: 7), con
pronto destete debido a la buena evolución. Desemtubado presenta tolerancia
al oxígeno con mascarilla, saturando al 100%.
 En sus primeras horas postoperatorias presentó escaso drenaje de sangre; en
la radiografía de tórax sin evidencia de edema pulmonar, ni atelectasia, sin
neumotórax. Con leucocitosis y acidosis mixta, hiponatremia leve, hipocalcemia
e hipermagnesemia.
 Paciente sin complicaciones transoperatoria ni perioperatoria.
 Recibe venoclisis R/L 1000 cc + 40 mEq de KCl a 83 cc/ h, analgesia con
Fentanyl, sedación con Precedex. Profilaxis con cefalotina IV. Se colocan 4 U de
insulina rápida SC por presentar glicemia 160-180.

29/1/20
En su primer día postoperatorio paciente cursa TA: 88/48 FC: 75
cpm FR: 12 Saturación: 100% y PAM que oscilan entre 58-65. Se le
coloca levophed 16 mg + 250 cc SSN 0.9% a 5cc/h. Además de 2
viales de albúmina.
Cursa con mejoría, se ha mantenido con PAM > 70.
Se le realiza radiografía de tórax la cual fue normal.
Pendientes: ecocardiograma, EKG y tromboelastograma.

Tromboelastografía
 La tromboelastografía es una herramienta que permite medir las
propiedades viscoelásticas de la sangre de manera dinámica y global.
 Método único que evalúe tanto la formación del coágulo como su lisis.
 Usos en enfermedades hematológicas, trastornos inmunológicos e
interacciones farmacológicas, trasplante hepático, cirugía cardiovascular,
y otras cirugías (trauma, cirugía abdominal, cirugía torácica y
neurocirugía). También en técnicas anestésicas y obstetricia.

Tromboelastograma normal
Tiempo de reacción (R):Representa la generación de tromboplastina y refleja la función del sistema
intrínseco, especialmente de los factores XII, XI y VIII.
Tiempo de coagulación (K): tiempo desde el comienzo de la formación del coagulo hasta su máxima fuerza. En
esta fase se alcanza el mayor aumento en la función plaquetaria y en la actividad del fi brinógeno.
Máxima amplitud (MA):Evalúa la interacción entra la fi brina y las plaquetas; en especial, la función plaquetaria.
A60: es la amplitud a los 60 minutos de la MA (mm)(1
Índice de lisis del coágulo (LY30 o ILC): refleja el porcentaje de la lisis del coágulo posterior a la MA, lo que
expresa la estabilidad de este en un determinado tiempo.
G: mide de forma global la fi rmeza del coágulo.
Lisis del coágulo (F):representa la actividad fibrinolítica

Patrones de tromboelastograma
Patrones de la tromboelastografía.
A: normal
B: prolongada (anticoagulación y deficiencia de
factores);
C: amplitud máxima disminuida (trombocitopenia y
bloqueadores de la función plaquetaria)
D: fibrinólisis
E: hipercoagulabilidad
F: coagulación intravascular diseminada (CID)
G: CID estadio tardío (hipocoagulabilidad).

9.Caso: Resección
quirúrgica de masa
abdominal

Masa Cervical
La masa cervical sintomática o asintomática es un motivo de
derivación habitual en las consultas de cirugía general.

Anestesia
SEVOFLURANO
Anestesia
utilizada:
Anestesia
general
inhalatoria
Anestésico inhalado halogenado
Anestésico volátil que proporciona hipnosis, amnesia, analgesia,
acinesia y bloqueo autónomo durante las intervenciones
quirúrgicas y de procedimiento

Mecanismo de acción
 Se desconoce el mecanismo de acción preciso del sevoflurano.
 Una hipótesis de trabajo actual es mejora la actividad inhibitoria del canal postsináptico
(ácido gamma-aminobutírico (GABA) y glicina) e inhiben la actividad del canal sináptico
excitador (N-metil-D-aspartato (NMDA), acetilcolina nicotínica, serotonina y glutamato)
en el sistema nervioso central.

Indicaciones
 El sevoflurano es un anestésico inhalatorio halogenado aprobado por la
FDA para la inducción y el mantenimiento de la anestesia general en
adultos y pacientes pediátricos para cirugía hospitalaria y ambulatoria.
 Inducción inhalatoria de anestesia general en pacientes neonatales y
pediátricos secundaria a acceso intravenoso preinducción inadecuado.
 Inducción por inhalación de anestesia general en pacientes adultos cuya
condición clínica requiere respiraciones espontáneas durante la
inducción.
 Puede usarse para el mantenimiento completo de la anestesia general o
simultáneamente con anestésicos intravenosos para mantener la
anestesia general en pacientes adultos y pediátricos.

Contraindicaciones
 Pacientes con hipersensibilidad conocida al
sevoflurano o cualquier otro anestésico
halogenado.
 Paciente con susceptibilidad conocida o
sospechada a hipertermia maligna.

Concentración alveolar mínima
 CAM es la mínima fracción de gas anestésico presente en la mezcla de
gases (que componen el llamado gas alveolar) necesaria para impedir
movimiento frente a un estímulo quirúrgico en el 50% de los individuos.

Referencias bibliográficas
 Kenny Galvez C.,Claudia Cortes L. Tromoelastography: New concepts in haemostasis
physiology and correlation with trauma associated coagulopathy. Colombian Journal of
Anesthesiology, Volume 40,Issue 3, August- October 2012, Pages 224-230.
 Dr. Barranza A., Dra. Díaz S. Dr. Sosa J. Tromboelastografía como guía de desiciones en el
perioperatorio. Artículo de revisión. Medigraphic Vol. 38No.4 Octubre diciembre 2015 pp277-
284
 Othman M. Sulaiman, Germán A. Pabón, Cristian C. Cortés, Luis A. Muñoz, Luis E. Reyes,
Jimmy J. Arevalo An overview of thrombelastography researchColombian Journal of
Anesthesiology, Volume 42, Issue 4, October–December 2014, Pages 302-308
 Trevor L. Edgington; Christopher V. Maani. Sevoflurane. NCBI.Internet Last Update: October
17, 2019. Disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534781/
 Ficha técnica Sevoflurano. CIMA em
https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/61451/FT_61451.pdf

Referencias Bibliográficas
 Torrent A. Ayuno preoperatorio y aspectos farmacológicos de la
broncoaspiración. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60:361-364.
 SIERRA M, L. (2004). Contribución al estudio de la cirugía abdominal.
Laparotomía exploradora. Revista Chilena de cirugía, 56(5), pp.504-507.
 Joshua Kunin, MD, Consulting Colorectal Surgeon, Zichron Yaakov, Israel. Also
reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, Brenda Conaway,
Editorial Director, and the A.D.A.M. Editorial team.
 BANNURA C, G. (2004). Rol actual de la operación de Hartmann: análisis crítico.
Revista Chilena de cirugía, 54(5), pp.555-560.
 Cassais, M. (2009). Pautas actuales de ayuno preoperatorio Bases
fisiometabólicas. Revista de Anestesia Argentina, 67(2), pp.49-67.

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