Manejo del paciente con trauma esplénico

LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
UNIDAD DOCENTE «HOSPITAL CENTRAL DR.URQUINAONA»
Autor:
M C . L U I S G E R A R D O A N T E Q U E R A
Residente 3°. Año
CIRUGÍA GENERAL (2013)

G e n e r a l i d a d e s
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. Rodriguez Montalvo. 3era. Edición.
Trauma Cerrado, la incidencia es de 2.6% y trauma
abierto, 10%.
de transito son la primera causa de lesión esplénica.
Las heridas aisladas del bazo se observan en caídas,
asaltos personales o deportes de contacto.
En Venezuela, predominan las lesiones por HAF.
Las lesiones iatrogénicas no son tan frecuentes.

C l í n i c a
 Dolor localizado en HI o hemitórax inferior izquierdo (Fx.
Costales).
 Contractura abdominal sobre todo en hemiabdomen superior.
 Dolor referido a hombro izquierdo (signo de Kehr) que se
exacerba con la posición de Trendelemburg y no con la
movilización del hombro.
 Matidez en hipocondrio izquierdo y región epigátrica por
hematoma subcapsular (signo de Balance).

D i a g n ó s t i c o
Estabilidad hemodinámica.
Estado de conciencia.
Mecanismo de trauma.
Lesiones asociadas.
Enfermedad esplénica.

L a b o r a t o r i o y p a r a c l í n i c o s
 Laboratorio:
- Descenso de la hemoglobina. Hematocrito, leucopenia y
trombocitopenia.
 Radiografía simple:
- Fractura de ultimas costillas.
- Elevación del hemidiafragma izquierdo.
- Derrame pleural moderado.
- La Rx. Simple de abdomen no es específica para trauma esplénico.
 Ultrasonido:
- Método más empleado.
- Recomendable en el seguimiento de hematoma esplénico.

Trauma Abdominal cerrado. Lesión esplénica. La flecha señala líquido
libre en cavidad abdominal.

 Tomografía axial Computarizada:
- Estudio óptimo para valoración de trauma esplénico. Especificidad
98%.
- Proporciona mejores detalles sobre la anatomía esplénica.
- Nos documenta la posibilidad de seguir un tratamiento conservador
y nos informa de la estabilidad, cicatrización o progresión de la lesión
esplénica.

 Arteriografía:
- Método diagnóstico poco accesible.
- Costoso, consume tiempo y requiere personal entrenado.
- Se realiza cuando se quiere investigar otra causa de
hemorragia (pelvis, tórax, riñón).
- Sensibilidad 89% para trauma esplénico.
- Los signos arteriográficos son: Extravasación
intraparenquimatosa, llenado venoso deficiente y espasmo
arterial esplénico.
- Útil como tratamiento no quirúrgico de fístulas
arteriovenosas, pseudoaneurismas o sangramiento esplénico.

C L A S I F I C A C I Ó N
Organ Injury Scaling Committe of the American Association for the Surgery of Trauma
(ASST, 1990)
GRADO I:
• Hematoma subcapsular sin expansión, ocupando 10% o menos
del área total.
• Laceración de la cápsula sin sangramiento activo no mayor de
1cm de profundidad.

(ASST, 1990)
GRADO II:
• Hematoma subcapsular sin expansión, ocupando 10 - 50%.
• Laceración de la cápsula o del parénquima con sangramiento
activo, de 1 -3cm de profundidad sin involucrar vasos
trabeculares.

Lesión esplénica grado II por arma blanca.

(ASST, 1990)
GRADO III:
• Hematoma:
- Subcapsular o intraparenquimatoso con expansión.
- Subcapsular con sangramiento activo o hametoma subcapsular
mayor de 50% del área total.
- Intraparenquimatoso menor de 2cm de diámetro.
• Laceración del parénquima menor de 3cm de profundidad o envolviendo
vasos trabeculares.

Lesión esplénica grado III por arma blanca.

(ASST, 1990)
GRADO IV:
• Hematoma intraparenquimatoso roto con sangramiento
activo.
• Laceración de vasos sanguíneos 2° o lobares con
desvascularización mayor de 25% del volumen esplénico.

Lesión esplénica grado IV por HAF asociada a lesión
pancreática.

(ASST, 1990)
GRADO V:
• Estallido esplénico pulverizado o separado
completamente del pedículo vascular, laceración del
pedículo vascular con desvascularización del bazo.

Lesión esplénica grado V por HAF.

Clasificación de Butain TAC Abdominal
CLASE I
Laceración capsular localizada o
hematoma subcapsular sin lesión
mayor del parénquima.
CLASE II
Laceración capsular y parenquimatosa
única o múltiple, transversal o
longitudinal, que no se extiende a
pedículo vascular o interesa vasos
sanguíneos importantes; coexistencia
de hematoma intraparenquimatoso

Clasificación de Butain TAC Abdominal
CLASE III
Laceraciones profundas, únicas o
múltiples, transversal o
longitudinal, extendiéndose al
pedículo vascular o involucrando un
vaso sanguíneo importante.
CLASE IV
Bazo pulverizado, multifragmentado o
separado del pedículo vascular,
a. Sin lesión intrabdominal asociada.
b. Con lesión intrabdominal asociada.
b1. Víscera sólida.
b2. Víscera hueca.
c. Lesión extraabdominal asociada.

Trauma abdominal cerrado con lesión esplénica. Se observa
fractura esplénica y líquido periesplénico. Lesión clase III
Butain.

CONDUC TA SEGÚN LA CLASE DE BUTAI N
CLASE I y II Conducta no quirurgica, (0,8%
de fracaso).
CLASE III Control estricto del paciente,
posibilidad de cirugia, (19% de
fracaso).
CLASE IV La cirugia es el tratamiento de
eleccion

Clasificación de Resciniti TAC Abdominal
REGION PUNTUACION
PARÉNQUIMA
ESPLÉNICO
0= INTACTO
1= LACERACION (defecto lineal)
2= FRACTURA (defecto irregular)
3= LACERACIONES MULTIPLES
CÁPSULA ESPLÉNICA
0= INTACTA
1= FLUIDO PERIESPLENICO EVIDENTE
FLUIDO ABDOMINAL
0= INTACTO
1= CUALQUIER TIPO DE FLUIDO INTRABDOMINAL. NO EL
PERIESPLENICO
FLUIDO PELVICO
0= INTACTO
1= CUALQUIER TIPO DE FLUIDO PELVICO

C O N D U C T A
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Indicaciones absolutas:
 Disponibilidad de TAC o US.
 Disponibilidad de un cirujano las 24 horas
 Disponibilidad de UCI.
 Disponibilidad de sangre.

C O N D U C T A
Paciente:
• Estabilidad Hemodinámica.
• Paciente alerta.
• Ausencia de irritación peritoneal.
• Mecanismo de trauma (baja energía).
• Máximo requerimiento de transfusiones sanguíneas 2 –
3 Unidades.
• Edad límite 55 años de edad.
• Ausencia de lesiones intraabdominales asociadas.

C O N D U C T A
El Paciente debe:
1. Monitoreo hemodinámico contínuo.
2. Examen físico continuo.
3. Control de Hb – Hto.
* El 15 – 20% de los pacientes con trauma esplénico es candidato para la
conducta conservadora.

C O N D U C TA
INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA SECUNDARIA A TRATAMIENTO
CONSERVADOR
Inestabilidad hemodinámica.
Disminución del hematocrito.
Cambios de TC.
Dolor abdominal.
Diagnóstico tardío de lesión desapercibida.
Fracaso de lesión esplénica aumenta con el grado de
lesión: grado I 4,8%, grado II 9,5%, grado III 19,6% y
grado IV 33.3%.

C O N D U C TA
INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA SECUNDARIA A TRATAMIENTO
CONSERVADOR
Grado de hemoperitoneo:
- Hemoperitoneo menor 80,1%
- Hemoperitoneo moderado 50,6%
- Hemoperitoneo mayor 27,4%
 La esplenectomía es la cirugía aconsejable si fracasa el
tratamiento conservador.
 El éxito del tratamiento conservador es del 83%.
 La mortalidad en el manejo conservador es del 0,06%.

C O N D U C TA

A P O R T E S C I E N T Í F I C O S
J Surg (Paris). 2008 Nov-Dec;145(6):561-7.Splenic trauma: predictive factors for
failure of non-operative management. Gonzalez M, Bucher P, Ris F, Andereggen
E, Morel P.
INTRODUCCIÓN: El manejo no operatorio de las lesiones contusas del bazo en los
adultos se ha aplicado con mayor frecuencia. Sin embargo, los criterios
predictivos para el éxito de tratamiento no quirúrgico son todavía materia de
debate.
MÉTODOS: Se revisaron retrospectivamente todos los casos (190 pacientes) con
traumatismo cerrado del bazo en los pacientes adultos a partir de 1997 a 2006.

RESULTADOS: De 190 pacientes con traumatismo esplénico cerrado (edad media: 33 años,
rango 16-98), el 43,7% (n = 83) fueron sometidos a intervención quirúrgica de emergencia
(Grupo I), y el 56,3% (n = 105) fueron ingresados para tratamiento conservador. El
tratamiento conservador fue un éxito en el 76,6% (n = 82) (Grupo II), mientras que el
23,4% (n = 25) de los pacientes requirieron una laparotomía (Grupo III). En última
instancia, el 43,2% de los pacientes fueron tratados con éxito sin cirugía, y el 56,9% se le
realizó una laparotomía. Mecanismo de la lesión no fue significativamente diferente entre
los tres grupos. Los pacientes del grupo I presentaron una frecuencia significativamente
mayor de shock hipovolémico (p <0,01), las lesiones asociadas (p <0,01), y el alto grado de
lesión esplénica (p <0,01). Todos los pacientes con sangrado activo como lo demuestra
extravasación en la TAC, se sometió a una laparotomía exploradora. La falla del
tratamiento no quirúrgico aumentó significativamente con el grado de traumatismo
esplénico (grado I (0%), grado II (22,6%), grado III (27,6%) y grado IV (40%), (p <0,01) y con
la cantidad de . hemoperitoneo (10,4% de los pacientes con pequeños, el 22,2% de los
pacientes con moderada y 47,8% con hemoperitoneo grande) El intervalo medio de
fracaso del tratamiento conservador fue de 3 días (rango: 1-15). lesiones esplénicas
fueron controlados operativamente por la esplenectomía ( 91,6%) y esplenorrafia (8,4%).
de ser tratados con éxito sin laparotomía.

CONCLUSIÓN: La adecuación de los pacientes adultos con traumatismo cerrado
del bazo para el tratamiento no quirúrgico se puede predecir en la presentación
inicial, sobre la base de la situación hemodinámica y lesiones asociadas. La
cantidad de hemoperitoneo y la magnitud de la lesión esplénica son los factores
predictivos de fracaso del tratamiento conservador. La definición temprana de
estos factores puede ayudar a identificar a los pacientes susceptibles de ser
tratados con éxito sin laparotomía.
J Surg (Paris). 2008 Nov-Dec;145(6):561-7.Splenic trauma: predictive factors for
failure of non-operative management. Gonzalez M, Bucher P, Ris F, Andereggen
E, Morel P.

RESULTADOS: Once de 46 pacientes requirieron esplenectomía posterior a embolización, 8
por sangrado y 3 por la formación de abscesos. 4 de estos pacientes habían extirpado el
bazo por vía laparoscópica, 3 por el sangrado y el otro para la formación de abscesos. Los
pacientes sometidos a esplenectomía laparoscópica por el sangrado es más operativa,
mayor la pérdida de sangre, pero menor estancia postoperatoria que aquellos sometidos a
laparotomía. (96 frente a 76 min, 500 frente a 300 cc y 4,0 frente a 7,0 días,
respectivamente). La extirpación laparoscópica del bazo absceso tuvo 270 minutos en
comparación con el 55 y 90 minutos para los procedimientos abiertos, pero la estancia
postoperatoria fue de sólo 6 días en comparación con 10 y 13 días. No hubo
complicaciones graves en ninguno de los pacientes.
CONCLUSIÓN: La extirpación laparoscópica posterior a embolización después de un
traumatismo cerrado del bazo, es un procedimiento seguro y recomendado.
Surg Endosc. 2009 Feb;23(2):352-5. Laparoscopic splenectomy for blunt
trauma: a safe operation following embolization. Ransom KJ, Kavic MS.

Surg Endosc. 2010 Jun;24(6). Laparoscopic splenectomy for severe blunt
trauma: initial experience of ten consecutive cases with a fast
hemostatic technique. Carobbi A, Romagnani F, Antonelli G, Bianchini M.
MÉTODOS: En este estudio se analizaron 12 pacientes que consecutivamente fue
objeto de nuestra observación durante un período de 2 años y, al ser afectados
por una grave lesión en el bazo por un trauma contuso, se sometieron a
laparoscopia de urgencia. Todos ellos habían Injury Severity Score (ISS) > o = 20
con Glasgow Coma Score (GCS)> o = 10. La esplenectomía laparoscópica se
realizó en diez de los casos utilizando una técnica de hemostasia rápida. En caso
de una hemorragia fue controlada sin necesidad de retirar el órgano y en otro
caso laparoscopia reveló un hemoperitoneo posterior a un quiste esplénico
gigante roto.

Surg Endosc. 2010 Jun;24(6). Laparoscopic splenectomy for severe blunt
trauma: initial experience of ten consecutive cases with a fast
hemostatic technique. Carobbi A, Romagnani F, Antonelli G, Bianchini M.
RESULTADOS: El tiempo medio operatorio para alcanzar la hemostasia fue de 17 min (13-
125 min) y la mediana del tiempo operatorio total fue de 120 minutos (55 a 210 min).
Todas las operaciones se llevaron a cabo totalmente por vía laparoscópica. Ni la
mortalidad ni la morbilidad relacionada con problemas abdominales se observó. La
mediana de estancia postoperatoria fue de 4 días (3-11 días).
CONCLUSIÓN: El abordaje laparoscópico del traumatismo esplénico es un
procedimiento seguro y eficaz. La técnica descrita permite que la esplenectomía
laparoscópica realizada en caso de emergencia mantenga la eficacia hemostática
igual que la técnica abierta, pero con un resultado mucho mejor para el paciente.

C O N D U C TA Q U I R Ú R G I C A
 Control de hemorragia.
 Laparotomía media xifo-infraumbilical es la prefrida.
 Descarte otra fuente de hemorragia.
 Si el paciente se torna inestable y presenta lesion grado III, IV
o V realice esplenectomía.
 Realice movilización completa del bazo, seccione los
ligamentos, espleno-renal, espleno-colico, retroperitoneal,
diafragmático y vasos cortos.

 Controle el sangramiento bajo compresión digital del pedículo
esplénico con pinza digital.
 Exteriorizar el bazo fuera de la incisión de la pared abdominal,
para facilitar la cirugía ablativa o conservadora.

Sección y ligadura de los vasos cortos. Sección y ligadura del ligamento espleno –
cólico.

Incisiones para esplenectomía Compresión de arteria y vena esplénica

Ligadura vasos gástricos cortos e inversión de la curvatura
mayor
Manejo del hilio: Técnica de doble ligadura y
transfixión individualizada.

Ligamentos esplénicosDisección del ligamento gastroesplénico

TÉCNICAS PROPUESTAS PARA SALVATAJE ESPLÉNICO
 HEMOSTÁTICOS TÓPICOS:
 De gran utilidad en lesiones superficiales, (grado I y II).
 Gelfoam ® y cola de fibrina son los agentes utilizados.
 ELECTROCOAGULACIÓN:
 Efectivo en sangramiento de la cápsula o pequeños vasos
intraparenquimatosos, ( grado I y II).
 El bisturí ultrasónico o de argón son superiores para lograr hemostasia.

 RAFIA ESPLÉNICA:
 Lesiones profundas intraparenquimatosas, (grado III), se puede
suturar con puntos separados de catgut crómico 2-0.
 Evite desgarros capsulares apoyando las suturas sobre
fragmentos de epiplón o de agentes tópicos hemostáticos.
 Si la rafia fracasa en el control de la hemorragia, practique
ESPLENECTOMIA.

Rafia esplénica
apoyada en
parche de
epiplón.
Lesión
esplénica
grado III por
HAF

 ESPLECNECTOMÍA PARCIAL:
 Pacientes estables, con desvascularizacion esplénica, (lesión
grado IV), resección parcial del bazo, policromía superior e
inferior o HEMIESPLENECTOMIA.
 Sangramiento postoperatorio en un 10% de los casos,
practique ESPLENECTOMIA.

 MALLA ABSORBIBLE:
 La malla de acido poliglicocólico (dexón), es utilizada en
lesiones grado III y IV o descapsulación esplénica.
 Cubierta con epiplón mayor en forma de bolsa, también puede
ser utilizada en descapsulación.
 La malla es mas usada en los casos de trauma cerrado
 La rata de salvataje esplénico es del 67% y la morbilidad es del
37%.

Bolsa de epiplón
Descapsulacion esplénica
Esquema de envoltura con
malla

ESPLENECTOMÍA
 Inestabilidad hemodinámica.
 Lesiones grado III, IV y V.
 Fracaso del salvataje.
 Hipertensión portal.
 Ligue por separado arteria y vena esplénica.
 Identifique la cola del páncreas, evite su lesión.
 No ligue los vasos cortos muy cerca de la curvatura mayor.

Esplenectomía y
pancreatectomía distal.

AUTOTRASPLANTE ESPLÉNICO
 Se necesitan al menos 50% de volumen esplénico normal para una función
inmunológica adecuada.
 Al completar la esplenectomía seccione varios fragmentos de 2-5mm de
espesor, colóquelo y fíjelos en un bolsillo de epiplón, identifíquelos con clips
metálicos.
 Estos fragmentos se regeneran después de un periodo de necrosis.
 Contraindicado en pacientes termodinámicamente inestables y en presencia
de contaminación peritoneal.
 El autotransplante no ha dado buenos resultados hasta la fecha, en relación
con la función inmunológica.

Colocación de los fragmentos de bazo.
Autotrasplante completado.. Rafia de los fragmentos con epiplón.

 LIGADURA DE LA ARTERIA ESPLÉNICA
 Gruesos bazos patológicos traumatizados.
 DRENAJE
 Controversial.
 De no existir lesión asociada (colon, páncreas), los autores no lo
recomiendan. En nuestro medio se utiliza.
 De no existir lesión pancreática, el dren se retira entre el tercer y quinto día.

Ligadura de la arteria
esplénica en el borde
superior del cuerpo
pancreático.

C O M P L I C A C I O N E S
SANGRADO (2%)
Las fuentes más frecuentes son:
- Vasos cortos.
- Pedículo esplénico.
- Celda esplénica.
- Coagulopatía.
 Tratamiento quirúrgico en las 3 primeras causas, tratamiento
médico en la 4ta.

NECROSIS GÁSTRICA
 Ligadura de los vasos cortos muy cerca de la pared gástrica.
 La distensión gástrica agrava el cuadro.
 Invagine los vasos cortos con sutura seda 3-0.
 La fístula gástrica produce peritonitis generalizada o absceso subfrénico.
 Si el fistulograma indica lesión pequeña con absceso subfrénico, intentar
tratamiento conservador (Drenaje percutáneo + NPT + Antiobioticoterapia).
 Si la fístula es grande:
- Desbridamiento.
- Cierre gástrico.
- Mantenga la descompresión gástrica.
- Yeyunostomía de alimentación.

 PANCREATITIS (2%)
 Puede ser originado por trauma directo.
 Iatrogenia al ligar el pedículo esplénico.
 Tratamiento conservador.
 NECROSIS DEL REMANENTE ESPLÉNICO
 Insuficiente irrigación arterial o drenaje venoso.
 Clínica de infección y se corrobora con TAC.
 Esplenectomía.

 INFECCIÓN (21 – 28%)
 Infección temprana asociado al número de lesiones asociadas.
 La incidencia de abscesos intraabdominales es más baja en la
cirugía reparadora que en la esplenectomía.
 Antibióticos de amplio espectro.
 Drenaje percutáneo guiado por TAC o US.

 SINDROME DE INFECCIÓN SIDERANTE
POSTESPLENECTOMÍA (OPSI)
 Depresión del sistema inmune postesplenectomía.
 Incidencia 0,025 – 1%.
 Mortalidad 10 – 50%.
 Los gérmenes aislados son: S. pneumoniae, H. influenzae, N.
meningitidis.
 Clínica, síndrome febril que progresa rápidamente a coma,
hipotensión y muerte precoz.
 La prevención es fundamental (Pneumovax).
 Educación del paciente.

 TROMBOSIS POSTESPLENECTOMÍA
 Recuento plaquetario mayor de 450000mm3. Poco frecuente.
 Aparece 6 semanas posterior a la esplenectomía.
 Pocas consecuencias clínicas.
 No requiere tratamiento profiláctico.
 Si se presentan complicaciones, aplicar antiagregantes.

M O R TA L I D A D
• La mortalidad global en el trauma esplénico es del 8 – 10%.
• Las causas de mortalidad son:
- Exsanguinación 8%.
- Infección 11%.
• La mortalidad se correlaciona con:
- Lesiones asociadas y número de lesiones.
- Mayor grado de lesión esplénica.
- Trauma cerrado.
- Esplenectomía vs. Cirugía conservadora.
- Tratamiento conservador vs. Quirúrgico.

A L G O R I T M O T E R A P É U T I C O

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