Se presenta casos quirúrgicos observados y casos de pacientes en sala de recobro.

1. Contoso
Pharmaceuticals
Taller Nº1
UNIVERSIDAD DE PANAMÁ
FACULTAD DE MEDICINA
CÁTEDRA DE CIRUGÍA
GrupoNº7
Pinto, Ronaldo
Porras, Evelyn
Próspero, Madelaine
Qin, Michelle
Quintero, Xochitl
Ramirez, María
Rassoul, Gihan
Irvin, Ríos
Rivera, René
Robles,Verónica

2. Contoso
Pharmaceuticals
Contenido
Colostomía en
Asa
Laparoscópica
Resección de
Mixoma Atrial
Izquierdo
Colocación de
Catéter
Peritoneal Vía
Laparoscópica
Caso de Sala
Nº1
Traumatismo
Vascular por
Arma de Fuego
Caso de Sala
Nº2
Trauma de
Tórax Cerrado
page 2

3. Contoso
Pharmaceuticals
.
ColostomíaenAsa
Laparoscópica
Caso a cargo del Dr. Beitia

4. Contoso
Pharmaceuticals
Ostomía
Se define como la exteriorización del
intestino delgado (ileostomía) o del intestino
grueso (colostomía) a través de la pared
abdominal, suturándolo a la piel; con el
objeto de crear una salida artificial para el
contenido fecal.
Las ostomías pueden ser temporales o
permanentes y presentar diferentes
aspectos y localización, dependiendo de la
zona anatómica donde haya sido realizada y
de la propia enfermedad.

5. Contoso
Pharmaceuticals
Transversostomía
Uno de los tipos más comunes.
Hay dos tipos de colostomías transversas: la colostomía transversa
en asa y la colostomía transversa de doble boca.
La colostomía transversa se realiza en la parte superior del
abdomen, ya sea en medio o hacia el costado derecho del cuerpo.
Este tipo de colostomía permite que la materia fecal salga del cuerpo
antes de que alcance el colon descendente.

6. Contoso
Pharmaceuticals
Indicaciones
Obstrucción aguda del
colon izquierdo
Protección de
anastomosis en
resecciones anteriores y
de suturas efectuadas en
desgarros traumáticos
importantes de
segmentos distales
Acto previo a
intervenciones distales
complicadas para
prevenir infecciones
Transversostomía

7. Contoso
Pharmaceuticals
Bolsas de Hartman
La bolsa es un sistema recolector
de las heces y los gases que se
coloca alrededor del estoma o
abertura.
Cerradas o de un solo uso: son
recomendables para colostomías
transversas o descendentes ya que
las heces son mas solidas.

8. Contoso
Pharmaceuticals
• Es posible que ocurra necrosis de la
colostomía al inicio del posoperatorio
y es resultado de un deterioro del
riego (disección exagerada del colon
distal o un defecto estrecho en la
fascia).
• También puede aparecer retracción,
pero representa menos problemas en
una colostomía que la ileostomía
porque las heces son menos irritantes
para la piel que el jugo entérico.
• Rara vez hay obstrucción pero puede
suceder.
• La hernia paraestomal es la
complicación tardía más frecuente y
debe repararse si aparecensíntomas.
• El prolapso ocurre muy pocas veces,
pero es más frecuente con una
colostomía en asa.
Complicaciones

9. Contoso
Pharmaceuticals
Caso Clínico
Paciente masculino de 48 años con antecedente de consumo de cocaína quien
acude trasladado del Hospital San Miguel Arcángel con historia de ± 1 año de
salida de masa a través del recto que se la reacomodaba sola. Sin embargo, el
día 31/ ene/2020 no pudo posicionarla por lo que acude al hospital. Se le
diagnostica prolapso rectal encarcelado y el 18/ feb/ 2020 se le realiza
rectosigmoidectomía perineal y anastomosis coloanal. Después de la cirugía, el
paciente presenta varios cuadros de diarrea en donde sufre dehiscencia de
anastomosis coloanal. El 3/mar/2020 se le realiza ostomía en asa laparoscópica.

10. Contoso
Pharmaceuticals
Ficha Clínica
• Nombre: SG
• Sexo: M
• Edad: 48 años
• Fecha de nacimiento:
8/ene/1972
• Nacionalidad: Panameña
• Ocupación: Sin oficio
• Estado civil: Soltero
• Residencia actual: Sector F,
Pan de Azúcar, Amelia de
Icaza, San Miguelito,
Panamá
• Religión: Católica
• Paciente sin antecedentes
personales patológicos ni
heredofamiliares.
• Antecedentes personales no
patológicos: Consumidor de
cocaína.
Antecedentes
• PA:110/70
• FC:80 lpm
• FR:17cpm
SignosVitales

11. Contoso
Pharmaceuticals
Hemoglobina 12.0 ⬇
Hematocrito
35.2 ⬇
Recuento de plaquetas 383 ⬆
Proteína C reactiva 2.8 ⬆
Procalcitonina 0.39
Potasio 3.82
Cocaina Negativo
Marihuana Negativo
HbsAg Prueba Rápida Negativo
HCV Prueba rápida Negativo
Treponema pallidum Negativo
VIH IV a generación Negativo
Metabólicos de orina (COC yTHC)Hemograma
Química
Inmunoserología
Exámenes de Laboratorio
RFA

12. Contoso
Pharmaceuticals
Colonoscopia
• Hallazgos: Colon evaluado sin
patologías. Presenta
dehiscencia casi completa de
la anastomosis coloanal con
retracción del intestino y seno
circunferencial secundario.
• Diagnóstico: Deshicencia de
anastomosis coloanal.
Estudios de Gabinete

13. Contoso
Pharmaceuticals
Radriografía de tórax
• Rx AP de tórax en cama
• Control post-colocación
de CVC
Estudios de Gabinete

14. Contoso
Pharmaceuticals
Tomografía de abdomen
y pelvis contrastada
• Colección hidroaérea, liquido
libre y burbujas de gas
adyacente a la anastomosis
colo-anal, hallazgos que
relacionados con signos
indirectos de dehiscencia de
la misma.
• Escaso derrame bilateral y
atelectasia pasiva asociada.
Estudios de Gabinete

15. Contoso
Pharmaceuticals
Procedimiento
Quirúrgico Asepsia: Isodine. Profilaxis:
Ertapenem.
Puertos: 10mm umbilical/ lente
5mm 30°; 5mm en cuadrante
inferior izquierdo, subrapúbico y
flanco izquierdo bajo.Visión
directa. Presión máxima
12mmHg. Flujo: 3-4 L/min.
Se revisa cavidad sin encontrar
colecciones de pus. Se moviliza
colon descendente y sigmoides
de sus adherencias. Se deja libre
y sin tensión pélvica.
Se localiza colon transverso a la
izquierda de la cólica izquierda y
se exterioriza por incisión para la
colostomía en cuadrante
superior izquierdo.
Se asea cavidad. Se ordenan asas
y se extraen puertos bajo visión
directa. Se colocó Jackson-Pratt
en fosa ilíaca izquierda y pelvis.

16. Contoso
Pharmaceuticals
.
Resecciónde
MixomaAtrial
Izquierdo
Caso a cargo del Dr. GerardoVictoria

17. Contoso
Pharmaceuticals
• Los tumores cardíacos primarios son infrecuentes. Los
más habituales son los mixomas, que suelen tener una
presentación clínica muy variada, razón por lo que
fueron denominados los “grandes simuladores” de la
nosología cardiovascular.
• Años atrás, el reconocimiento de los mismos era
excepcional por la escasez de los medios diagnósticos,
lo cual constituía un obstáculo difícil de sortear desde el
punto vista terapéutico por el aún inadecuado desarrollo
de la cirugía cardíaca, principal arma para su
erradicación.
• En 1954 el cirujano sueco Clarence Crafoord realizó con
éxito la primera cirugía con circulación extracorpórea
para la extirpación de un mixoma de aurícula izquierda.
A partir de la década de los sesenta se publicó un
número creciente de trabajos que informaron sobre
enfermos curados con la resección quirúrgica. Sin
embargo, en 1967 acerca de la recurrencia de los
mixomas, incluso en aquellos pacientes en los que se
realizaba una prolija extirpación quirúrgica y eran
considerados como “curados”.
Dr. Clarence Crafoord
Generalidades

18. Contoso
Pharmaceuticals
Mixoma Atrial
Es un tumor no canceroso que se presenta en el
lado superior izquierdo o derecho del corazón. Casi
siempre crece en la pared, denominada tabique
interauricular, que separa los dos lados del corazón.
Un mixoma es un tumor cardíaco primario, lo cual
significa que comenzó dentro del corazón.
Alrededor del 75% de los mixomas ocurre en la
aurícula izquierda del corazón, generalmente
comienzan en la pared que divide las dos cámaras
superiores del corazón. Existe predominio en el
sexo femenino con una relación hombre-mujer:
1:2,5. Pueden diagnosticarse a cualquier edad sin
embargo es más frecuente entre la tercera y sexta
década de vida (edad: promedio 50 años).

19. Contoso
Pharmaceuticals
Caso Clínico
Se trata de femenina de 62 años
de edad con obesidad mórbida
que acude con cuadro de 3 meses
de evolución caracterizado por
dificultad respiratoria, ortopnea,
edema de MsIs y debilidad
generalizada.
Niega otros antecedentes
personales patológicos de
importancia.

20. Contoso
Pharmaceuticals
Ficha Clínica
Nombre: MCQ
Sexo: F
Edad: 62 años
Fecha de nacimiento: 06/10/1957
Nacionalidad: Panameña
Ocupación: Ama de casa
Estado civil: Casada
Religión: Evangélica

21. Contoso
Pharmaceuticals
Anamnesis
Presentamos el caso de una mujer de 62
años, peso 74 kg, talla 145 cm, IMC de
35.2 kg/m2; sin alergias conocidas niega
antecedentes de hipertensión arterial,
diabetes mellitus ni otra patología. Entre los medicamentos que recibe:
Alprazolam 12.5 mgVO c/día.

22. Contoso
Pharmaceuticals
SignosVitales: Fc:94x Fr: 16x PA: 130/80
Alerta, consciente y orientada en las 3 esferas.
Sin alteraciones neurológicas.
Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos, buena entrada y salida de aire solo meso sistólico en foco
aórtico/ pulmonar.
Abdomen: Blando, depresble, ruidos hidroaéreos +, no doloroso, sin masas palpables, sin defensa ni
rebote.
Extremidades: simétricas, sin edema, pulsos periféricos +.
Examen Físico

23. Contoso
Pharmaceuticals
Hemoglobina: 14.4 g/dL
Leucocitos: 10.7
Plaquetas: 298,000
Hematocrito: 43.9 %
Creatinina 0.81 mg/dL
TP,TPT en rango normal
Na+:136 mEq
K: 389 mEq
Ph: 7.45
PCo2: 37.8 mmHg
HCO3: 26.8 mmol/L
Laboratorios

24. Contoso
Pharmaceuticals
Ecocardiograma
10/2/2020:
• Hipertrofia Concéntrica del ventrículo izquierdo
• Dimensiones de las cavidades normales
• Contractilidad normal
• Disfunción diastólica ligera
• FE: 70%
• Sin derrame pericárdico
• Estructura 3x4.5 cm en AI
Cateterismo
cardíaco coronario
izquierdo 2/03/2020:
• Arterias coronarias sin lesiones angiográficas
Exámenes Adicionales

25. Contoso
Pharmaceuticals
Diagnóstico prequirúrgico:Tumoración en aurícula izquierda.
Diagnóstico postquirúrgico: Resección de tumoración en aurícula
izquierda + plastía de válvula mitral + esternotomía media.
Hallazgos:Tumoración de 55cm en aurícula izquierda.
Complicación:Tiempo de bomba 54min, tiempo de pinzamiento
38 min.
IntraSop: 1.Transfusión de GRE O- (3/3/20)
Protocolo

26. Contoso
Pharmaceuticals
Anestesia
Se colocó línea
arterial radial
izquierda
CVC yugular
derecho por USG
Se monitarizaron
signos:
Fc, Sat O2, PAM,
PAI, EKG,T°, PV, GC

27. Contoso
Pharmaceuticals

28. Contoso
Pharmaceuticals
Fármacos utilizados en la cirugía
Rocuronio 500mg IV
Compite por los
receptores colinérgicos
nicotínicos de la placa
motora terminal. Acción
intermedia, comienzo de
acción rápida.
Heparina 25000U IV
Inhibe la coagulación
potenciando el efecto
inhibitorio de la
antitrombina III sobre los
factores IIa y Xa.
Protamina IV
Neutralización de la
acción anticoagulante de
la heparina, y HBPM.
Restablecimiento rápido a
la normalidad del tiempo
de coagulación en
pacientes que han recibido
heparina en cirugía,
circulación extracorpórea
o diálisis.Tto. de
hemorragias producidas
por heparina.
Gluconato de Calcio 1
amp IV
Tto. hipocalcemia aguda
(tetania hipocalcémica).
Restaurador electrolítico
durante nutrición
parenteral. Coadyuvante
en reacciones alérgicas
agudas y anafilácticas.

29. Contoso
Pharmaceuticals
Circulación Extracorpórea

30. Contoso
Pharmaceuticals
Bomba de circulación extracorpórea
• Creada en 1953.
• Una máquina que hace las veces de corazón (impulsa la
sangre a presión), pulmón (la oxigena) y riñón si es
necesario (la filtra), permitiendo que el corazón y pulmón
propios estén sin sangre y en reposo, mientras que el
resto del cuerpo se mantiene con su flujo correspondiente
de sangre oxigenada que proviene de la máquina.

31. Contoso
Pharmaceuticals
Cánulas: Son los tubos que se introducen en la cavidad de entrada al corazón (aurícula derecha) y en la zona de salida del mismo
(aorta ascendente). Están conectadas a tubos biocompatibles (recubierto de heparina para que la sangre no se coagule en ellos) que
redireccionan la sangre del paciente o hacia el paciente.
Aspiradores: constan de un terminal de aspiración conectado a un tubo biocompatible que nos permiten recuperar la
sangre que el paciente pierde durante la intervención.
Reservorio de sangre: es una especie de depósito donde se almacena la sangre desoxigenada procedente de la aurícula
derecha y de los aspiradores.
Bomba: es la que sustituye al corazón durante la intervención, ya que bombea la sangre (previo paso por el oxigenador)
hacia la cánula situada en la aorta ascendente, enviando sangre oxigenada a todo el cuerpo.
Oxigenador: realiza las funciones del pulmón, ya que oxigena la sangre, previo paso al cuerpo del paciente.
Otros: serían el intercambiador de calor (con el que regulamos la temperatura de la sangre que pasa al cuerpo del paciente), filtros
(existen diferentes tipos y tienen como misión filtrar y hemoconcentrar la sangre, eliminar posibles bacterias o pequeños coágulos
que se puedan introducir o formar en el circuito).
Principales compomentes de la máquina

32. Contoso
Pharmaceuticals

33. Contoso
Pharmaceuticals
La sangre deficiente en
oxígeno es desviada de las
cámaras superiores del
corazón, para ser conducida
a una cámara en la bomba
de circulación
extracorpórea.
Luego la
sangre se
transfiere a un
oxigenador,
donde es
oxigenada.
La bomba
conduce la
sangre
nuevamente al
sistema arterial
del paciente.
El cuerpo
continúa la
circulación
sanguínea por
su cuenta.
Después de
repararlo, el
corazón se
reinicia y se
retira la bomba
de circulación
extracorpórea.
Bomba de Circulación Extracorpórea

34. Contoso
Pharmaceuticals
Su finalidad es la de derivar la
circulación del paciente a un
oxigenador fuera del cuerpo y
bombearla de nuevo al sistema arterial.
Utilizando estos mecanismos:
a. Para proteger el corazón y
mantenerlo parado se lleva a cabo
el pinzamiento aórtico (dejando sin
sangre a las coronarias), luego se le
infunde cardioplejia (parándolo
en diástole), y por último se mantiene
en frío (disminuyendo así el
metabolismo cardiaco).
b. Mantener perfundido el resto del
organismo para ello se sustituyen las
funciones del corazón por una bomba y
las del pulmón por un oxigenador.

35. Contoso
Pharmaceuticals
Los mixomas cardiacos
se deben resecar
rápidamente después
del diagnóstico debido
al riesgo importante de
embolización y
complicaciones
cardiovasculares,
incluida la muerte
súbita.
La resección puede ser
a través de una
esternotomía mediana
( como en este caso) o
una toracotomía
derecha mínimamente
cruenta bajo derivación
cardiopulmonar.
Se tiene cuidado de no
manipular el tumor
antes del pinzamiento
cruzado de la aorta, a
fin de evitar la
embolisación.
Los tumores de la
aurícula izquierda se
pueden abordar a
través de una
auriculotomía
izquierda normal.
Una resección ideal
abarca tanto el tumor
como una porción de la
pared cardiaca o del
tabique interauricular
al cual se adhiere.
Mixoma Auricular

36. Contoso
Pharmaceuticals
Se prefiere una
escisión de espesor
completo de la zona
de inserción, con el
propósito de evitar
la recidiva, pero se
han efectuado
escisiones de
espesor parcial y
crioablación de la
base con resultados
tardíos
satisfactorios.
El defecto creado
en un tabique
auricular se puede
reparar en forma
primaria o con un
parche pequeño.
Por último, los
pacientes con
afectación valvular
pueden precisar
reconstrucción o
reposición valvular
adicional.
Los resultados a
corto y a largo plazo
después de la
escisión son
excelentes para los
mixomas cardiacos
benignos.
La mortalidad
operatoria es baja y
la probabilidad de
supervivencia sin
enfermedad a los 20
años se ha
comunicado del
orden de 92% para
los mixomas
esporádicos
benignos.

37. Contoso
Pharmaceuticals
Mixoma Retirado

38. Contoso
Pharmaceuticals
La puntada Alfieri
(también conocida como
"Procedimiento de
pajarita o reparación de
la válvula mitral de borde
a borde) es una técnica
quirúrgica utilizada para
tratar la insuficiencia
mitral severa durante la
cual se colocó una sutura
entre los segmentos A2 y
P2 de la válvula mitral.
Esto resultó en dos
orificios de la válvula
mitral. Se demostró que
reduce
significativamente el
grado de regurgitación
mitral, sin embargo,
puede dar lugar a cierto
grado de estenosis
mitral.
Reparación de Alfieri

39. Contoso
Pharmaceuticals
La puntada Alfieri se ha reproducido
usando un clip insertado
percutáneamente para aproximar el
borde libre de las valvas mitrales en el
sitio del chorro regurgitante: “mitra-
clip”.
El sistema de clip es hoy, con mucho,
el método más efectivo y extendido
para corregir la IM con una
intervención basada en un catéter, y
se ha confirmado la validez del
principio de borde a borde.
MitraClip

40. Contoso
Pharmaceuticals
.
Colocaciónde
CatéterPeritoneal
VíaLaparoscópica
Caso a cargo del Dr. Aldo Ávila

41. Contoso
Pharmaceuticals
• Sexo: Masculino
• Edad: 56 años
• Ocupación: Ninguna
• Estado civil: Unido
• Residencia actual: Penonomé
• Nacionalidad: Panameño
Acude por dolor de cabeza
intenso desde el día 6 de
enero del 2020.
Ficha Clínica
Motivo de Consulta
Paciente masculino de 56 años que acude el 7
de enero del 2020 al Hospital AquilinoTejeira
por una cefalea holocraneana de inicio súbito
e intensidad 9/10 no asociado a signos ni
déficit neurológico y que no mejora con
medicamentos.
• APP: Hipertensión arterial y Diabetes
Mellitus (no controlada)
• Medicamento: Niega
• Alergias: Niega
• Hospitalizaciones previas: Hospitalización
en el Hospital AquilinoTejeira
• Vacunas: Paciente no porta tarjeta de
vacunas
Enfermdedad Actual
Antecedentes

42. Contoso
Pharmaceuticals
• PA: 210/110 mmHg
• Laboratorios:
• Creatinina inicial de 1.7 mg/dL
• Creatinina final 7.5 mg/dL
Posteriormente el día 3 de marzo del 2020 es
derivado al Hospital SantoTomás para
colocación de catéter peritoneal.
Hallazgos Positivos

43. Contoso
Pharmaceuticals
Colocación de
catéter peritoneal

44. Contoso
Pharmaceuticals
Epidemiología
En Panamá, según datos de la CSS, el
costo mensual del tratamiento del
paciente que recibe hemodiálisis es de
$2, 871.48, para diálisis peritoneal manual
por paciente es de $1,278.08 y diálisis
peritoneal automatizada es de $1,897.82.
La CSS cuenta con 17 salas de
hemodiálisis y 9 programas de diálisis
peritoneal donde se atienden,
anualmente, 1749 pacientes asegurados y
119 no asegurados, a nivel nacional.
En las unidades de hemodiálisis reciben
tratamiento, 1868 pacientes, lo que
representa el 82% de la población con
insuficiencia renal crónica y un 18% se
realiza diálisis peritoneal representando
este último grupo 410 pacientes.
El 2 de julio del 2018 se inició el programa
de colocación de catéteresTenckhoff
para diálisis peritoneal, en el Hospital
Dra. Susana Jones Cano, como un
modelo de atención que permite incluir
una mayor cantidad de pacientes con
necesidades de terapias dialíticas.
1 de cada 10
panameños puede
tener afectación renal

45. Contoso
Pharmaceuticals
Consiste en lograr un acceso hacia la
cavidad peritoneal para realizar la
diálisis peritoneal la cual es una
terapia de remplazo renal.
Es el proceso en donde se coloca un
catéter peritoneal el cual atraviesa la
pared abdominal y por medio se
intercambia la solución de diálisis.
¿ En qué consiste?

46. Contoso
Pharmaceuticals
Fuertemente indicado
• Falla al establecer acceso
vascular
• Intolerancia a hemodiálisis
• Falla cardiaca congestiva
• Enfermedades relacionadas
a prótesis valvular
• Niños en edad de 0 a 5 años
• Que el paciente lo prefiera
• Dificultad para asistir a un
centro de hemodiálisis
• Pobre función cardiaca
• Enfermedad vascular
periférica
Preferido en pacientes con
las siguientes condiciones
• Diátesis hemorrágica
• Mieloma múltiple
• Diabetes mellitus lábil
• Infecciones crónicas
• Posibilidad de trasplante
renal en un futuro cercano
• Edad entre 6 a 16 años
• Ansiedad a las agujas
• Estilos de vida activos
Uso infrecuente y beneficio
variable
• Falla cardiaca congestiva
refractaria
• Falla hepática
• Hipotermia
• Hipertermia
• Hiponatremia
• Ascitis asociada a diálisis
• Intoxicación por drogas
• Pancreatitis
• Deficiencias enzimáticas
hereditarias
Indicaciones para la colocación de
catéter peritoneal

47. Contoso
Pharmaceuticals
Contraindicaciones absolutas
• Falla de ultrafiltrado tipo 2
documentada
• Enfermedad inflamatoria
intestinal severa
• Diverticulitis aguda activa
• Absceso abdominal
• Enfermedad isquémica
intestinal activa
• Desorden psicótico severo
activo
• Incapacidad intelectual
marcada
• 3er trimestre de embarazo
Contraindicaciones relativas
• Malnutrición severa
• Múltiples adhesiones
abdominales
• Ostomía
• Proteinuria >10 g/día
• Amputación de miembro
superior sin asistencia en el
hogar
• Higiene personal pobre
• Demencia
• Pacientes sin hogar
No preferido pero posible bajo
ciertas circunstancias
• Obesidad
• Hernias múltiples
• Dolor de espalda severo
• Múltiples cirugías
abdominales
• Destreza manual deteriorada
• Ceguera
• Pobres condiciones de vida
• Depresión
Contraindicaciones para la colocación de
catéter peritoneal

48. Contoso
Pharmaceuticals
Catéter deTenchoff
• Recto y cuello de cisne
• 1 anilla
• 2 anillas
• Cuello de cisne y cola de cerdo
Catéter peritoneal
• Flujo rápido
• Peso distal
Tipos de Catéter Peritoneal

49. Contoso
Pharmaceuticals
Línea de correa
Obesidad
Pliegues de la piel
Presencia de cicatrices
Condición crónica en la piel
Consideraciones a la hora de escoger el catéter
peritoneal
Incontinencia
Limitaciones físicas
Hábitos de bañarse
Ocupación

50. Contoso
Pharmaceuticals
Colocación de catéter
(técnica laparoscópica)
• Anestecia general
• Intubación oral (tubo
X = 15)
• Propofol 200 mg IV
Remover catéter
• Anestecia local
• Pisocaina 2%
(Lidocaina 20 mg/mL)
IV
• Buvacaína
(Bupivacaina 150
mg/30 mL) IV
Anestesia

51. Contoso
Pharmaceuticals
Paciente es
colocado en
posición supina
y se le
administra la
anestesia
general y los
antibióticos.
Se establece el
neumoperitone
o por un puerto
de 5 mm ,
supraumbilical
en la línea
media del
abdomen.
Un trocar adicional de
5mm es colocado
debajo de la visión
directa en el sitio de
la posición existente
para el catéter de
diálisis peritoneal
(usualmente
paraumbilical
izquierdo o derecho
2-3 cm debajo del
ombligo).
El trocar avanza
a través del
revestimiento
anterior y
posterior del
recto pero no
por el
peritoneo.
Con la visión
directa el trocar
es dirigido en el
espacio
preperitoneal 2-
4cm abajo y
hacia la línea
media del
abdomen.
Si se presentan
adhesiones
estas son
lisadas.
Si no hay adhesiones
el segundo trocar es
dejado en el espacio
preperitoneal y se usa
un estilete rígido para
introducir el catéter
en la cavidad
peritoneal y es
posicionado en el
espacio preperitoneal
o entre los
revestimientos de los
rectos.
Se remueve el
trocar
paraumbilical.
Se crea un túnel
subcutáneo.
Se prueba el
catéter (se prueba
con la infusión y
posterior drenaje
de 1 L de líquido de
diálisis), el
abdomen es
desuflado, el trocar
es removido y los
revestimientos del
recto son cerrados.
Técnica Laparoscópica

52. Contoso
Pharmaceuticals

53. Contoso
Pharmaceuticals
Infecciosas
• Perforación intestinal
• Peritonitis
• Infección del túnel
• Infección del sitio de salida
Mecánicas
• Falla en la permeabilidad
• Fuga del fluido
• Herniación
• Obesidad à Omento puede
obstruir el catéter
Posibles complicaciones

54. Contoso
Pharmaceuticals
Inmovilización y ajustamiento del catéter àTiras adhesivas estériles.
Irrigación à 1L de solución salina semanalmente para eliminar debris.
Periodo de transición antes de iniciar la diálisis à Complicaciones mecánicas más frecuentes si se inicia diálisis antes de las 2
semanas post-colocación del catéter peritoneal.
Cuidado del sitio de inserción a largo plazo à Evitar actividad física extenuante durante las primeras 4 a 6 semanas post
colocación del catéter. Limpiar el área diariamente con sustancias antisépticas no irritativas; considerar uso de antibióticos
profilácticos en el área.
Incrustación y externalización à Una vez el catéter se encuentre incrustado, se puede regresar al uso de duchas corrientes 48 hras
después. Realizar actividad física extenuante después de las primeras 4 a 6 semanas post colocación del catéter para mejorar la
cicatrización.
Manejo postoperatorio

55. Contoso
Pharmaceuticals
Peritonitis (resistente o reincidente)
Trasplante renal exitoso
Disfunción del catéter
Diálisis inadecuada
Preferencia del paciente
Mejoría de la falla renal
Infecciones del sitio de salida
Problemas mecánicos (leaking)
Indicaciones para retiración del
catéter peritoneal

56. Contoso
Pharmaceuticals
• Al remover el catéter de
diálisis peritoneal, el
catéter es expuesto por
disección del sitio de
incisión primaria.
• Después de que el brazalete
profundo es separado del
tejido circundante, la
porción intraperitoneal del
catéter es levantada del
punto de entrada.
• Una vez que el brazalete
profundo es liberado, se
diseca en dirección del
brazalete superficial.
• Después de remover el
catéter de diálisis peritoneal,
el defecto en el punto de
entrada es cerrado con una
sutura absorbible.
Retirada del catéter peritoneal
(método quirúrgico)

57. Contoso
Pharmaceuticals
Ventajas
• Invasión mínima con visión completa de la cavidad peritoneal
• Evita migración de catéter
• No hay Hernias alrededor del catéter
• No hay Fugas del catéter
• Bajas tasas de complicaciones
• Menor tiempo de cirugía
Desventajas
• Requiere de un cirujano con mayor entrenamiento
• Primera punción a ciega
• Requiere anestesia general
• Requiere equipo de laparascopia
Colocación de catéter peritoneal vía
laparoscópica

58. Contoso
Pharmaceuticals
Ventajas
• Mecanismo se puede hacer con anestesia local o general
• Menor riesgo de perforación de viscera hueca
• Visualizacion directa de la cavidad peritoneal
• Util en colocación de catéteres complejos
Desventajas
• Hay mayor manipulación de tejidos
• Mayor tiempo de cirugía
• Mayor riesgo de complicaciones
• Requiere un equipo quirúrgico
• Mayor costo
• Mayor estancia hospitalaria
Colocación de catéter peritoneal por
disección quirúrgica

59. Contoso
Pharmaceuticals
Ventajas
• Uso anestesia local
• No requiere evaluación preoperatoria
• Incisión pequeña
• Menor tiempo quirúrgico
• Útil en pacientes inestables
• Inicio inmediato de diálisis
• Igual sobrevida que otras técnicas
• Menor estancia
• Menor costo
• Cirugía electiva
Desventajas
• Mayor riesgo de perforación de víscera hueca
Colocación de catéter peritoneal por
vía percutánea

60. Contoso
Pharmaceuticals
.
CasodeSalaNº1
Traumatismo
VascularporArma
deFuego

61. Contoso
Pharmaceuticals
El 3% de todas las lesiones en trauma tienen un componente vascular.
El diagnóstico de lesiones vasculares en las extremidades se realiza con el examen físico sin embargo, las
lesiones de vasos torácicos y abdominales requieren de imágenes de apoyo (usualmente la tomografía axial
computarizada), siempre que el paciente se encuentre estabilizado.
La severidad de las heridas depende de la velocidad del proyectil.
Los proyectiles de alta velocidad empleados por los militares, producen destrucción masiva de tejidos. Además
del daño directo, originan una lesión a distancia (efecto cavitacional) que lesiona la íntima y origina trombosis
en sitios distantes al lugar del impacto.
Los proyectiles de baja velocidad, que son los causantes de las heridas civiles, producen un daño importante
pero menos severo.
Herida por proyectil de arma de fuego:
Trauma Vascular

62. Contoso
Pharmaceuticals
• En casos de herida por proyectil, puede haber laceración (desgarro
o ruptura parcial de un vaso) o transección (pérdida completa de la
continuidad de un vaso). Siempre existe un alto grado de urgencia
cuando nos enfrentamos a trauma con compromiso vascular.
• Factores críticos: la compensación del shock y la hipoxia + el
reconocimiento del grado de lesión vascular.
• Por esta razón es indispensable la evaluación primaria y un manejo
adecuado del ATLS (AdvanceTrauma Life Support) para la
estabilización del paciente y poder llevar a cabo la reparación
vascular lo mas rápido posible.
• El uso de antibióticos de amplio espectro y la administración de
terapia antitetánica deben realizarse lo antes posible después de la
evaluación inicial.

63. Contoso
Pharmaceuticals
En la exploración quirúrgica del paciente con
trauma vascular, la buena visualización del vaso
comprometido es primordial por lo que la incisión
debe ser generosa.
El control vascular proximal y distal es el primer
principio de la reparación vascular.
Respecto al tipo de conducto a usar: la vena
autóloga continúa siendo el gold estándar. La
más utilizada es la vena safena interna
usualmente de la pierna contralateral al trauma
en el caso de compromiso de extremidades.
Ante la imposibilidad de usar la vena o en caso de
reparación de arterias de mayor calibre se
recomienda el uso de material sintético, siendo
PTFE el material de elección. Debe evitarse su
uso en casos de contaminación severa dado la
posibilidad de infección protésica.
PrótesisVascular de PFTE
Reparación con vena
autóloga
Shunt Arterial durante una
reparación prolongada

64. Contoso
Pharmaceuticals
Ficha Clínica
Nombre: JV
Sexo: Masculino
Edad: 42 años
Nacionalidad Panameño
Lugar de Procedencia Panamá
Residencia Actual Santa Ana
Ocupación Ayudante de ventas
Estado Civil Unido
Fecha de Ingreso 7/02/2020
Servicio al cual es
admitido
Cirugía Cardiovascular
Informante Paciente
Credibilidad Mala
# Día Intrahospitalario 27

65. Contoso
Pharmaceuticals
Paciente masculino es traído al cuarto de Urgencias del
Hospital Santo Tomás a las 5:00pm del 7 de febrero de 2020
tras recibir múltiples disparos en tórax y miembros superiores.
Sus antecedentes personales y heredofamiliares son
desconocidos ya que el paciente es ingresado con un estado
de consciencia deprimido y posteriormente es sometido a
sedación.
Historia
de
Ingreso
Signos vitales
al ingreso:
PA:
100/70
FC: 145x’ Fr: 28x’
Sat 02:
89%

66. Contoso
Pharmaceuticals
• Glasgow: 8/15
• Herida por proyectil de arma de fuego en línea medio torácica 4to espacio
intercostal
• Herida por proyectil de arma de fuego en línea en ambos hombros
Hallazgos relevantes del examen físico al ingreso
• Se procede a intubar al paciente
• Medicamentos que recibe:
§ Oxacilina 2 g IV
§ Fentanyl 100 mg IV
§ Propofol 10 IV
• Es llevado al salón de operaciones por alta probabilidad de muerte
inminente
Manejo en cuarto de urgencias

67. Contoso
Pharmaceuticals
Se realizan los
siguientes
procedimientos:
Esternotomía media y
exploración del
espacio subclavio
izquierdo
Resección de arteria
subclavia Izquierda
lesionada
Reparación de arteria
subclavia Izquierda
con colocación de
prótesis de
politetrafluoroetileno
(PTFE)
Ligadura de vena
subclavia Izquierda y
ligadura del conducto
torácico
Manejo Quirúrgico
La intervención fue el 8/02/2020 e
intraoperatoriamente se
encuentran los siguientes
hallazgos:
• Sección parcial del 1/3 proximal
de la arteria subclavia izquierda
• Sección completa en el 1/3
proximal de la vena subclavia
izquierda

68. Contoso
Pharmaceuticals
Placa de Tórax Postoperatoria

69. Contoso
Pharmaceuticals
Se solicita CT
tórax
contrastado el
cual reporta los
siguientes
hallazgos:
Nota por Cirugía Cardiovascular
Hallazgos tomográficos que se relacionan con proceso consolidativo
de los segmentos pulmonares apical y anterior del lóbulo superior
derecho que se asocia a característic aas inflamatorio-infecciosas.
Moderado derrame pleural bilateral que condiciona atelectasias
compresivas posteriores así como del lóbulo inferior izquierdo.
Moderado derrame pericárdico con alta densidad de atenuación y
realce del pericardio, hallazgos que en el contexto del paciente se
asocia con hemopericardio vs pericarditis infecciosa (correlacionar con
clínica y datos de laboratorio).
Trombosis de la vena yugular izquierda.
Fractura conminuta del tercio proximal del humero derecho.

70. Contoso
Pharmaceuticals
• Fractura conminuta del tercio
proximal del humero derecho y
fractura clavicular izquierda.
• Se observa un área de consolidación
apical izquierda.
Rx deTórax: 01/03/2020
• Se le coloca pigtail y se
consigna un drenaje de 200ml.
Rx deTórax: 02/03/2020

71. Contoso
Pharmaceuticals
.
CasodeSalaNº2
TraumadeTórax
Cerrado

72. Contoso
Pharmaceuticals
Nombre: RG
Sexo: Masculino
Edad: 66 Años
Fecha De Nacimiento: 13/07/1953
Nacionalidad: Panameña
Ocupación: Gerente
Estado Civil: Casado
Residencia Actual: san Francisco, via cincuentenario
Religión: Catolico
Ficha Clínica

73. Contoso
Pharmaceuticals
Los datos se recolectan de entrevista
con el paciente y informe medico de
admisión.
Paciente el cual llega al cuarto de urgencia
refiriendo dolor 6/10 tipo punzante en el tórax del
lado derecho, con historia de caída montando
moto en el valle de Antón el día domingo 1/3/2020,
se toma signos vitales los cuales resalta una
presión 180/90. se realiza una radiografía de tórax
la cual revela un hemotórax y fractura de costillas.
Caso Clínico

74. Contoso
Pharmaceuticals
Presentamos el caso de una paciente masculino de 66
años; sin alergias conocidas y con antecedentes
personales patológicos Hipertensión Arterial.
Hospitalización previa por fisura anal (hace 30 años),
antecedentes quirúrgicos intervención de la glándula
prostática (no recuerda cual procedimiento, hace 30
años).
Tratamiento: Lisangil 2g IV c/6h, tramadol 50 mg IV c/8h,
Omeprazol 20mgVO c/día, morfina 3mg IV PRN (por
dolor intenso).
Anamnesis

75. Contoso
Pharmaceuticals
Signos
vitales
PA:
130/70
Fc: 88 Fr: 20 T°: 37
Normocéfalo, Escala de Glasgow 15/15,
Pulmones bien ventilados sin ruidos
agregados. Hemitórax derecho con tubo
pleural, buena entrada y salida de aire en el
hemitórax izquierdo. Abdomen blando no
distendido, extremidades simétricas sin
edema.
Examen
Físico

76. Contoso
Pharmaceuticals
EKG
(02/03/20 )
Radiografía deTórax
(02/03/20 )
Ritmo
sinusal
Radiografía PA, se ve fractura
de segunda, tercera, cuarta,
quinta costilla, fisura de sexta
costilla, liquido en el angulo
costodiafragmatico derecho,
con posible aire por leve
aplanamiento del liquido.
Exámenes Complementarios

77. Contoso
Pharmaceuticals
Presencia de sangre en la cavidad pleural; no obstante, podemos encontrar líquido
pleural de aspecto hemático durante la evaluación inicial de casos con derrame pleural.
Cabe hacer mención, un nivel de hematocrito igual o mayor al 5% es suficiente para dar
la apariencia hemática al líquido pleural; en estos escenarios, el diagnóstico de
hemotórax se establece cuando el hematocrito en el líquido pleural corresponde a un
valor igual o mayor al 50% del hematocrito de sangre periférica.
La causa más común del
hemotórax es un traumatismo
en el pecho.
La etiología iatrogénica
representa la segunda causa de
hemotórax. Los factores de
riesgo reconocidos incluyen: a)
colocación de un acceso vascular
(subclavia o yugular) y b)
punciones pleurales
diagnósticas o terapéuticas.
Otras causas de hemotórax
traumático incluyen: a) caídas de
altura, b) lesiones por mecánica
de aplastamiento del tórax y c)
heridas por arma de fuego ó
arma blanca que penetren el
tórax.
Hemotórax

78. Contoso
Pharmaceuticals
Ansiedad
Dolor torácico
Hipotensión
Piel pálida, fría y húmeda
Taquicardia
Respiración rápida y superficial
Inquietud
Disnea
Los síntomas y signos varían dependiendo de la
causa, el volumen y velocidad de acumulación.
En el hemotórax no traumáticos manifiestan con
mayor frecuencia disnea.
En el hemotórax traumático agudo predominan
las manifestaciones hemodinámicas y la
presencia de dolor torácico.
En ambos escenarios clínicos existen signos de
ocupación pleural. agudo predominan las
manifestaciones hemodinámicas y la presencia
de dolor torácico.
La adición de contusión pulmonar genera signos
de consolidación.
Cuadro Clínico

79. Contoso
Pharmaceuticals
Radiografía de tórax. Es el estudio
inicial de todo paciente con trauma
torácico y sospecha de hemotórax.
Se recomienda obtener proyección
PA.
En la fase aguda, los hallazgos son
compatibles con derrame pleural como
borramiento del ángulo
costodiafragmático, elevación del
hemidiafragma comprometido,
desplazamiento del mediastino al
hemitórax contralateral a la lesión, entre
otros.
Por otro lado, en las formas
crónicas existen cambios
propiamente en la pleura y las
opacidades que se generan del
compromiso pueden orientarnos a
la presencia de loculaciones.
Las radiografías laterales en
bipedestación o en decúbito lateral
son más sensibles para detectar
derrames pequeños (50-100 ml).
Diagnóstico

80. Contoso
Pharmaceuticals
En pacientes con inestabilidad hemodinámica y/o cuyo hemotórax tenga
volumen calculado >300 ml, deberán someterse a drenaje pleural.
En pacientes hemodinámicamente estables y con hemotórax pequeño
(volumen <300 ml) puede optarse por vigilancia clínico-radiológica.
El manejo inicial debe enfocarse en la identificación de situaciones que
comprometan la vida, control del sangrado y reanimación para controlar el
estado hemodinámico.
Tratamiento

81. Contoso
Pharmaceuticals
Colpaso pulmonar
o neumotoráx
Empiema
Shock y muerte en
circunstancias graves
Fibrosis o
cicatrización de las
membranas pleurales
y del tejido pulmonar
subyacente
Complicaciones

82. Contoso
Pharmaceuticals
Es un colapso pulmonar que se produce cuando el aire
se filtra dentro del espacio que se encuentra entre los
pulmones y la pared torácica. El aire hace presión en
la parte externa del pulmón y lo hace colapsar. El
neumotórax puede ser un colapso pulmonar
completo o un colapso de solo una parte del pulmón.
Un neumotórax puede ser provocado por una
contusión o una lesión penetrante en el pecho, por
determinados procedimientos médicos o daño
provocado por una enfermedad pulmonar oculta.
Neumotórax

83. Contoso
Pharmaceuticals
Neumotórax Traumático

84. Contoso
Pharmaceuticals
Dolor torácico agudo
Dificultad respiratoria
Aleteo nasal
Cianosis
Opresión torácica
Mareo y desvanecimiento
Fatiga
Taquipnea
Taquicardia
Shock
Síntomas

85. Contoso
Pharmaceuticals

86. Contoso
Pharmaceuticals
Tratamiento

87. Contoso
Pharmaceuticals
Tratamiento

88. Contoso
Pharmaceuticals
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Bibliografía