El documento resume la obstrucción pielo-ureteral, la causa más frecuente de hidronefrosis. Generalmente se debe a un desorden de la musculatura lisa en la unión urétero-pélvica que impide el flujo urinario correcto. Puede diagnosticarse prenatal o postnatal mediante ultrasonido, uro-TC, renografía con MAG-3 u otros estudios funcionales. El tratamiento quirúrgico incluye pieloplastia cuando hay disminución de la función renal o infecciones recurrentes.

1. Obstrucción pielo ureteral
Revision bibliográfica

2. Obstrucción pielo ureteral
• Es una de tantas uropatías obstructivas
• Es causa de hidronefrosis
• Es la mas frecuente de origen congénito
• Presion intrapielica baja es fundamental para el funcionamiento renal
Pietro Chaparro L, Romero Maroto J, López López C. Conocimientos
actualizado sobre fisiopatología de la obstrucción de la unión
pieloureteral. Hidronefrosis congénita. Clínicas urológicas de la
Complutense; 9: 13-27.

3. Obstrucción pielo ureteral
• Puede ser de diagnostico prenatal
• Puede presentarse en cualquier edad
• Mas frecuente en varones 2:1
• Mas frecuente en el lado izquierdo 5%-20%
• Causa mas común (80%) de dilatación del colector fetal
Martínez Sanz P. Estenosis pieloureteral-Hidronefrosis. Manual de
Urología Esencial. Pontificia Universidad Católica de Chile.
Swischuk L. Estenosis de la unión pieloureteral. Radiología en el
Niño y en el Recién Nacido. Marbán, 2005; 2:642-643.

4. Obstrucción pielo ureteral
• La unión Uretero pielica se forma en la 5ta semana de gestación.
• Brote ureteral se origina en el mesonefro y migra para unirse al
puente nefrogenico.
• El ureter se ramifica para formar cálices mayores y menores.
• En la semana 10 a 12 la orina puede pasar del glomérulo a la vejiga.
• Histológicamente la pelvis tiene tres capaz
• Interna de mucosa
• Musculo liso Externa Circular e interna longitudinal

5. Obstrucción pielo ureteral
• Intrinsecas
Accidentes vasculares durante la formación (tubulización de los
uréteres)
. Extrinsecas
Vasos aberrantes, bandas fibrosas, pseudo valvulas
Alton DJ. Pelviureteric obstruction in childhood. Radiol Clin North Am
1977; 15:61-70.
Rooks VJ, Lebowitz RL. Extrinsic ureteropelvic junction obstruction
from a crossing renal vassel: demography and imaging. Pediatr Radiol
2001;31:120-124.

6. Obstrucción pielo ureteral

7. Obstrucción pielo ureteral
En la mayoría de los casos la obstrucción se debe a un desorden de la
musculatura lisa en la unión urétero-pélvica que impide el correcto flujo
urinario.
También puede deberse a adherencias fibrosas, acodaduras o bandas
ureterales e inserción ureteral anómala
La progesterona materna juega un efecto relajante en el músculo liso de la
pelvis renal del feto.
Segmento aperistáltico del ureter debido a :
Engrosamiento de la lámina muscularis y reorientación de las fibras
musculares Incremento en el colágeno entre la muscular
Se cree exista un marcapaso de la actividad peristáltica localizado en la
región pielocalicial
Anderson J Endourol 1996
Starr J Urol 1992

8. Obstrucción pielo ureteral
27% de los casos se encontrarán otras malformaciones urinarias, las
que incluyen agenesia renal contralateral, megaureter bilateral
obstructivo e hipospadias
19% de los casos se encontrarán malformaciones extra-urinarias como
anomalías cardiovasculares, defectos del tubo neural, atresia esofágica,
ano imperforado, displasia congénita de caderas, enfermedad de
Hirschsprung y síndrome adreno-genital.

9. Obstrucción pielo ureteral
Presentación:
- Masa palpable
- Hematuria
- Infecciones a repetición
- Dolor abdominal crónico
- Diagnostico prenatal

10. Obstrucción pielo ureteral
Causa EFECTO
Hidronefrosis NO ES SINÓNIMO de obstrucción
La causa MAS FRECUENTE de hidronefrosis es la obstrucción de la
unión U-P (uretero-piélica)

11. Obstrucción pielo ureteral: Diagnostico prenatal
Ectasia se clasifica en leve, moderada o severa, según el diámetro de la pelvis
renal :
1. Pieloectasia leve, entre 5 a 10 mm. Corresponden a 69-88% de los casos.
No se observa dilatación de cálices renales, y se le consideran en su mayoría
variantes fisiológicas, o la representación de obstrucciones transitorias que
se resuelven antes del parto o en los primeros meses de la vida, sin
presentar patología renal asociada.
2. Pieloectasia moderada, dilatación entre 11 a 15 mm.
3. Pieloectasia severa, diámetro mayor a 15 mm. Representan entre el 12-
31% de las dilataciones de la vía urinaria fetal y suelen confirmarse en su
mayoría en el período postnatal.
Gutiérrez A, Marín A, Aguayo J, Carrasco L, García C, Turmo E. Evolución en el periodo neonatal de las anomalías
nefrourológicas detectadas durante el embarazo. Anales Españoles de Pediatría 1997; 47(2): 181-85

12. 50-60% son de grado I,
25-30% de grado II,
7-10% de grado III
2-3% de grado IV
I y II corresponden a pieloectasia y desaparecen durante
el primer año de seguimiento en el 50% y 25% de los
casos respectivamente
III y IV, corresponden a hidronefrosis y no desaparecen
en el período postnatal
Fernbach SK, Maizels M, Conway JJ. Ultrasound grading of hydronephrosis: introduction to the system used by the Society
for Fetal Urology. Pediatr Radiol 1993; 23: 478-80
Porta R, Cespedes MC, Salva A, Molina V, De la Torre B, Torrent M et al. Dilatacio pielica prenatal com a indicador de risc
d'infeccio urinaria i/o reflux vesico-ureteral. Pediatr Catalana 1999; 59: S71

13. Obstrucción pielo ureteral: Dg. postnatal
Morfologicos
RX abdomen
Ultrasonidos
Morfologicos-funcionales
Uro-CT
RMN
Funcionales
Medicina nuclear (DMSA, DTPA, MAG3)

14. Obstrucción pielo ureteral: Dg. postnatal
RX. Abdomen:
Si la estenosis de la unión urétero-piélica es leve, la radiografía es
normal .
Si la estenosis es severa, provoca una marcada hidronefrosis y puede
mostrar la presencia de una masa de partes blandas, con
desplazamientos de asas intestinales. Por ectasia urinaria, pueden
formarse cálculos visibles en la Rx simple

15. Obstrucción pielo ureteral: Dg. postnatal
Urograma de excretor
Se realiza con o sin diurético y es también útil para diagnosticar la
estenosis de la unión urétero piélica.
Muestra de forma cualitativa la función renal y determina
cuantitativamente el grado de obstrucción y la anatomía.
Detecta el retraso o incluso la ausencia de excreción,la dilución del
medio de contraste por la orina retenida en la pelvis renal y la
dilatación delsistema pielo-calicial

16. Obstrucción pielo ureteral: Dg. postnatal
Ultrasonido
Suele ser el primer estudio por imagen que se realiza en los pacientes con sospecha de OPU
Sin otras anomalías asociadas, muestra la presencia de hidronefrosis sin hidrouréter
No hay signos de dilatación ureteral y la vejiga es normal.
La hidronefrosis se diferencia de un riñón multiquístico, al demostrarse comunicación entre
los cálices dilatados y la pelvis
La hidronefrosis puede ser leve (dilatación piélica sin dilatación calicial), moderada (dilatación
piélica y calicial) o severa (dilatación piélica y calicial con adelgazamiento cortical).
Una hidronefrosis masiva puede manifestarse por un sistema píelocalicial dilatado que se extiende
hasta la pelvis
Laing FC, Burke VD, Wing VW. Postpartum evaluation of fetal hydronephrosis: optimal
timing for follow up sonography. Radiology 1984; 152: 423-425

17. Obstrucción pielo ureteral: Dg. postnatal

18. Obstrucción pielo ureteral: Dg. postnatal
URO CT Y RMN
No aportan mas datos que los anatómico funcionales
Solo definen depuración o no, ectasia y localización de ectasia
Indirectos en cuanto a funcionalidad renal
Permite diferenciar intrínsecas de extrinsecas

19. Obstrucción pielo ureteral: Dg. postnatal
Medicina nuclear
Funcionales por excelencia
Renograma isotópico diurético con MAG-3 (ácido mercapto-aceti-
ltriglicinico)
Cintigrafía renal con Tc99m-DMSA (ácido dimercaptosuccínico):
Cintigrafía renal DPTA (ácido dietilentriaminopentaacetico)

20. Obstrucción pielo ureteral: Dg. postnatal

21. Obstrucción pielo ureteral: Dg. postnatal
MAG-3 (ácido mercapto-aceti-ltriglicinico) (cintigrafia renal dinámica)
Es la técnica de elección para descartar una obstrucción de la vía
urinaria, permitiendo además evaluar la función renal de cada riñón
por separado.
Los dos parámetros que deben ser analizados durante la prueba son el
tiempo medio de lavado (T1/2) y la función renal diferencial

22. Obstrucción pielo ureteral: Dg. postnatal
MAG-3 (ácido mercapto-aceti-ltriglicinico)
• Gold Standard
• Mide masa tubular y excreción
• Al igual que DTPA puede ser modificado con furosemida
• EPU cuando el tiempo de eliminacion prolongado

23. Obstrucción pielo ureteral: Dg. postnatal
MAG-3 (ácido mercapto-aceti-ltriglicinico)

24. Obstrucción pielo ureteral: Dg. postnatal
Cintigrafía renal con Tc99m-DMSA (ácido dimercaptosuccínico):
• Evaluar la masa renal tubular funcionante.
• técnica estándar para hacer el diagnóstico de nefropatía por reflujo.
El DMSA debe ser realizado sobre todo en aquellos casos en los que
se haya demostrado un RVU severo y deba descartarse la existencia
de un daño renal producido in útero durante el desarrollo
embrionario (displasia renal).
• También es útil en el diagnóstico diferencial entre la dilatación
pielocalicilaria severa obstructiva y displasia renal multiquística tipo
hidronefrótica.

25. Cintigrafía renal con Tc99m-DMSA (ácido
dimercaptosuccínico):
• Se puede usar en RN
• No requiere sedación, lectura en 4-6 horas
• Evaluación inicial neonato
• Diagnostico diferencial con DRMQ
• Seguimiento.

27. Obstrucción pielo ureteral: Dg. postnatal
Cintigrafía renal DPTA (ácido dietilentriaminopentaacetico)
• Mide eliminacion del sistema colector.
• No en lactantes por inmadurez glomerular.
• Menor costo
• Requiere de dos inyecciones (DTPA y furosemida a los 10 min)

29. Obstrucción pielo ureteral: manejo
Clinico
Pacientes hidronefrosis ecografica evolucionan con estabilización o
reducción de la dilatación se tomara conducta expectante
Solo se recomienda TTO con ATB en primeros meses de vida .

30. Obstrucción pielo ureteral: manejo

31. Obstrucción pielo ureteral: manejo
Es quirúrgico:
• Aumento de la dilatacion ecografica
• Disminución funcion renal en centellograma
• menor al 35%
• Menor al 40%
• Aparición infección urinaria

32. Insicion subcostal 12 y llevada hacia linea media
PIELOPLASTIA ANDERSON HYNES

34. Insición de muscus oblicuos y del latismus dorsi

35. Apertura de transverso y la fascia lumbodorsal en dirección de las fbras

36. Apertura y separacion con un anillo de Dennis Brown

38. Expone EPU , se coloca suturas de referencia y se marcara la zona
de insicion

39. Seccion de area EPU y apertura de porcion inferior posterior para
proveer apertura para anastomosis

40. Anastomosis y colocacion de cateter transanastomotico

42. C.E. Lasso-Betancor, M. Castellan, R. Yanes, A. Labbie, R. Gosalbez
without intrarenal stent in pediatric patients
Actas Urológicas Españolas (English Edition), Volume 36, Issue 8, September 2012, Pages 469-473
Revisión retrospectiva desde julio de 1992 a julio de 2009, tiempo en el que 348 pacientes fueron
operados de pieloplastia desmembrada a cielo abierto. Un total de 310 pacientes (89%), 223 niños y
87 niñas, fueron intervenidos sin dejar catéter intrarrenal. La incisión fue de 2 a 2,5 cm en flanco. En
todos los pacientes se dejó drenaje perirrenal y sonda vesical, esta última las primeras 24 h.
Resultados
En total se realizaron 319 pieloplastias sin catéteres intrarrenales, 174 (54,5%) del lado izquierdo,
127 (39,8%) del lado derecho y 9 (5,6%) bilaterales. El intervalo de edad fue de 14 días a 18 años,
siendo el 58% de los niños menor de 12 meses. Con un seguimiento medio de 6,7 años (17 años a 11
meses), 312 pieloplastias (97,8%) fueron realizadas con éxito, con persistencia del patrón obstructivo
en 7 pacientes que precisaron una nueva pieloplastia a cielo abierto (2,2%). Otras complicaciones
fueron: drenaje prolongado (6), infección de herida (1) y fiebre/infección urinaria (2). La estancia
media fue de 22 h.
La pieloplastia desmembrada a cielo abierto es altamente efectiva en el
tratamiento de la estenosis pieloureteral en niños, y prescindir de los catéteres
intrarrenales no perjudica su éxito.

43. Sardino y prine pieloplastia estenosis
proximal larga

44. Criterios de foley
• Creacion de un canal que drena a porcion inferior de pelvis
• Manejo cuidadoso de los tejidos
• Anastomosis impermeable
• Ausencia de tension en anastomosis

45. Derivacion urinaria
• Infecciones urinarias severas con sepsis neonatal
• Colecciones
• Candidiasis renal que no responde a tratamiento

46. videolumboscopia
• Es una buena opcion en pacientes adolecentes
• Limitaciones por poco espacio de trabajo.

47. O.A. Castillo, W. Cabrera, E. Aleman, I. Vidal-Mora, R. Yañez
Laparoscopic pyeloplasty: Technique and results in 80 consecutive patients
Actas Urológicas Españolas (English Edition), Volume 38, Issue 2, March 2014,
Pages 103-108
Se realizaron 80 pieloplastias laparoscópicas en 79 pacientes. El tiempo operatorio promedio fue de 93,2 min (60-180).
En 38 de 82 (46,3%) unidades renales se encontró como hallazgo vasos polares en proximidad a la unión pieloureteral.
Anomalías renales hubo en 4 pacientes (un doble sistema pieloureteral, un uréter retrocavo asociado, un riñón en
herradura y un riñón pélvico). Ocurrieron complicaciones en 5 oportunidades (6,5%): sangrado postoperatorio
inmediato que se manejó por vía laparoscópica un vólvulo de ciego en el cual se realizó una hemicolectomía derecha
con buena evolución postoperatoria), una sepsis urinaria y una fístula urinaria de manejo médico No hubo mortalidad
en la serie ni conversión a cirugía abierta. Hubo recurrencia en 3 de 80 pieloplastias laparoscópicas (3,7%), las cuales
fueron resueltas de la siguiente forma: endopielotomía percutánea en un caso, pieloplastia laparoscópica en un caso y
pieloplastia robótica en otro caso. La tasa global de éxito primario fue de 96,3%
Nuestros resultados con la pieloplastia laparoscópica transperitoneal se comparan favorablemente
con aquellos logrados por la cirugía abierta. Creemos que la pieloplastia laparoscópica es una
alternativa segura para el manejo de la obstrucción de la unión pieloureteral primaria.