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Esofagectomía
- 1. Esofagectomía/Ascenso Gástrico Consideraciones Anestésicas CarlosArturo Sánchez Montoya
- 2. Conclusiones • Esofagectomía/ascenso gástricoes una Cx frecuente de alto mortalidad en centros de referencia • Pacientes con comorbilidades cardiopulmonares tienen mayor riesgo de morbimortalidad • Manejo intraoperatorio requiere líquidos guiados por metas y medidas de protección pulmonar • Mantener presiones de perfusión adecuadas en paciente normovolemico
- 3. Contenido • Bibliografía • ContextoClínico • Problemas • Manejo anestésico • Conclusiones
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- 8. Contexto Clínico • 14marzo 1913 Frank Torek resección esofágica exitosa – Anestesia Dr Carl Eggers • Mortalidad 30%: 1960- 1979 – 1988 : 13% – 1999 – 2002 : 13.7% Cancer Group – 1991 – 2001 : 9.8% Veteran • Centros médicos mejores desenlaces – Numero de cx por medico – No factor determinante anestesiólogos entrenados? • Diferencia oriente vs occidente
- 9. Problemas • Morbimortalidad alta –Factores quirúrgicos? – Factores anestésicos? – Factores médicos? • Complicaciones – Pulmonares – Fistula • Manejo? – Mejores desenlaces?
- 10. Factores Quirúrgicos • Técnicasquirúrgicas – Abiertas • Transhiatales – Mínimamente invasivas • Toracoscopia • Laparoscopia • Mediastinoscopia • Laparotomía • Toracotomia
- 11. • Falta deconsenso – Cual es superior – Indicaciones • Manejo a favor – MIE posición supina • Manejo – Ventilación protectora durante la ventilación de único pulmón – Peridural mejora la perfusión de la anastomosis
- 12. Factores médicos • Edad •Estadio tumoral • Disfunción pulmonar • Tabaquismo y abuso de alcohol • Disfunción cardiaca • Disfunción hepática • No ofrecer cirugía a pacientes cuya sobrevida sea menor al impacto Qx
- 13. Desenlaces • Fistula anastomosis –Sobrecarga hídrica – Hipoperfusión • Complicaciones pulmonares – Injuria pulmonar aguda – Sx distres respiratorio agudo • Arritmias cardiacas 20-60% – Banignas vs sintomáticas – Fibrilación auricular
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- 16. Fisiopatología • Tono vasomotorgástrico • Congestión venosa • Superalimentación • Isquemia previa • Edema intersticial
- 17. Factores anestésicos determinantes •Analgesia peridural – Thoracic epidural analgesia (TEA) • Mejora perfusión? – Perfusión microvascular tubo gástrico distal – Disminuye la presentación de fistulas – Bolos agresivos compromete perfusión • TAS disminuye > 30% • Desenlaces mínimo 48 horas – Disminuye neumonía, reintubación, días de UCI, mortalidad, eventos cardiopulmonares
- 18. Factores anestésicos determinantes •Presión perfusión – Riesgo de fistulas: vasopresor vs hipotensión – Uso de vasopresor en normovolemia • Uso de fenilefrina y efedrina – No asociado a fistula POP • Vasopresor seguro en paciente a quien se le descarto hipovolemia
- 19. Ventilación Pulmón Único •MIE – Mayor duración – Menor perdida sanguínea? – Posición prona • Ventilación mecánica protectora
- 20. Ventilación protectora enventilación pulmón única • No hay una formula ideal – Vt: 5 – 7 ml/kg – PEEP > curva del punto de infección bajo – PICO < 35 cm H2O – PIP: < 25 cm H2O – Presión vs volumen • Disminución de respuesta proinflamatoria • Mejora ventilación / menor hipoxia • Menor tiempo ventilatorio
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- 24. Premisas • Ley deStarling vs glicocalix • Tercer espacio
- 25. Glicocalix • No farmacologicos –Evitar sobrecarga hídrica
- 26. Goal-Directed Fluid Therapy •Monitoria de parámetros hemodinámicos y uso racional de líquidos basados en esta información buscando optimizar la perfusión tisular • Predecir respuesta a volumen – Medidas dinámicas vs medidas estaticas • VPP/VVL • Eco transesofagico • PiCCO (pulse contour cardiac output)
- 27. Consideraciones • VPP 13%vs VVL 12% • Ventilación pulmón Único – Vt: 6 ml/kg vs 8 ml/kg • > 6 % - 8 % moderada correlación
- 28. Principios del manejode fluidos 1. Balance + total en 24 hores menor de 20 ml/kg 2. Cristaloides < 2000 ml intraoperatorio, < 3000 ml en las 24 del pop 3. Coloides solo usar reemplazo de sangre (Hb > 8), máximo volumen 1 L 4. GU > de 0,5 ml/kg/h es innecesario en el POP a menos que haya factores de riesgo para AKI 5. Paciente normovolemico con perfusión comprometida inicio de vasopresor