1. Líquidos y Electrolitos CESAR GARCIA CASALLAS MEDICINA INTERNA FARMACOLOGIA CLINICA 2011

2. Distribución de agua corporal total Fracción de peso corporal

3. Compartimentos corporales Agua Corporal Total Intracelular P L A S M A Intersticial 2/3 H2O 1/3 H2O

4. Equilibrio hídrico Ingresos: 2300cc Ingesta : 2100cc Metabolismo: 200cc Egresos : 2300cc Piel: 350cc Pulmones: 350cc Sudoración:100cc Heces; 100cc; Orina : 1400cc

5. Variaciones con la Edad de ACT

6. Cálculos Hombre 53 años Peso: 75 kg Agua Corporal total Volumen Liquido intracelular Volumen Liquido intersticial Volumen Liquido plasmático

7. Agua Corporal total : 45Lt. Volumen Liquido intracelular: 30LtVolumen Liquido intersticial: 11.2LtVolumen Liquido plasmático: 4.8Lt

8. Cálculos Mujer 64 años Peso: 90 kg Calcular: Agua Corporal total Volumen Liquido intracelular Volumen Liquido intersticial Volumen Liquido plasmático

9. Agua Corporal total : 45Lt. Volumen Liquido intracelular: 30LtVolumen Liquido intersticial: 10LtVolumen Liquido plasmático: 5Lt

10. Intercambio de agua El intercambio de agua se lleva acabo gracias a las presiones osmóticas El agua difunde libremente a través de las membranas celulares Se mantiene equilibrio osmótico

11. Osmosis Fenómeno físico - químico relacionado con el comportamiento del agua como solvente de una solución, ante una membrana semipermeable Difusión simple No implica gasto energético

14. Requisitos Soluto Eficaz No puede atravesar las membranas, glucosa Soluto ineficaz Puede atravesar las membranas, Urea

15. Cationes Aniones

16. Osmolalidad Movimiento al azar de NaCl En plasma el NaCl, logra disociarse en 1.75 partículas Na: 0.75 partículas Cl: 0.75 partículas NaCl: 0.25 partículas 1.75

17. Osmolalidad PLASMA 93% Agua 7% grasas y proteínas

18. Osmolalidad de sodio OsmNa = (1.75 / 0.93) x [Na] plasmático OsmNa = 1.88 x [Na] plasmático Sales de K, Ca; y Mg = 0.12 P. Osm = 2 x [Na] plasmático

19. Otras Contribuciones Glucosa; PM: 180 Urea: 2N: PM: 28 Mosm/kg = mg/dl x 10 / PM [Glucosa] + [BUN] 18 2.8

20. Osmolaridad del plasma Posm = 2 x [Na] plasmático + [Glucosa] + [BUN] 18 2.8 La osmolaridad eficaz se calcula sin Urea VN: 270-290 Mosm/kg

21. Caso Masculino 43 años, consulta por SED. Diabético; Peso : 85 kg Glucosa: 600mg/dl; Sodio: 145meq/l Potasio: 3.8meq/l; BUN: 30mg/dl Calcular ACT Osmolaridad ideal y eficaz

22. ACT = 85 x 0.6 = 51 Lt.

23. Osmolaridad idealPosm = 2 x [Na] plasmático + K + [Glucosa] + [BUN] 18 2.8 Posm = 2 x 145 + [600] + [30] 18 2.8Posm = 290 + 33 + 10Posm = 333mos/kg

24. Osmolaridad eficaz = 323mos/kg

25. Intercambio hídrico

26. Definición de Términos Presión Oncótica del Plasma: Dada por la presencia de proteínas y es responsable de mantener liquido intravascular Presión hidrostática capilar: Encargada de forzar el paso de liquido a través de la membrana capilar

27. Definición de Términos Presión Oncótica intersticial: Tiende a generar osmosis de liquido fuera de la membrana capilar Presión hidrostática intersticial Encargada de forzar el paso de liquido a través de la membrana capilar al interior del capilar

28. Vasodilatación pre-capilar Aumento de la presión capilar Aumento de la presión venosa Hipoalbuminemía Filtración: Reabsorción + drenaje Linfático Reducción del drenaje linfático Edema

29. Mecanismos de edema Alteración de la hemodinamía Incremento de la presión hidrostática capilar Incremento de la presión Oncótica intersticial Disminución de la presión Oncótica del plasma Obstrucción linfática

30. Mecanismos de edema 2. Retención renal de agua y sodio El edema aparece cuando se han acumulado 2.5 a 3 Lt. 3. Falla de la bomba impelente

31. Déficit de Agua Exceso de Agua Osmolaridad Osmolaridad Sed Lóbulo Posterior de hipófisis Excreción de agua Disminución Incremento

32. Trastornos de los Electrolitos

33. Hiponatremia Excreción de sal y agua

34. Hiponatremia Disminución de la concentración sérica de sodio por debajo de 136mmol/L Hipotónica: Clasificar según volumen Hipertónica: Ganancia de solutos diferentes a Na Normotónica : Retención de grandes volúmenes de líquidos que no contienen sodio Pseudo hiponatremia: Por hiper TG.

35. Hiponatremia Hipotónica Hipovolémica Pérdidas Renales Diuréticos Insuficiencia suprarrenal Nefropatía perdedora de sal Diuresis Osmótica Pérdidas Extra-renales Diarrea Vomito Sudoración excesiva Tercer espacio Quemaduras

36. Hiponatremia Hipotónica Hipervolémica Renales Sindrome Nefrótico Enfermedad renal Crónica Enfermedad Renal Aguda Extra-renales Embarazo Falla cardiaca Cirrosis Polidipsia – enemas

37. Hiponatremia Hipotónica Normovolémica Hipotiroidismo Tumores Eventos cerebro vasculares Drogas Infecciones pulmonares

38. Pasos para la evaluación de hiponatremia Hiponatremia Calcular osmolaridad CLASIFICACIÓN Vigilar volumen Iniciar Tratamiento, según manifestaciones

39. Caso Mujer , 56 años, peso: 70Kg Vomito y diarrea Deshidratación clínica Na: 125; K: 3,5; Glucosa: 100mg/dl. Bun: 30mg/dl; Creat; 1.2mg/dl Calcular Osmolaridad Clasifique el Trastorno H-E

40. Osmolaridad : 265 Mosm/kg

41. Clasificación: Hiponatremia, hipo-osmolar hipovolémica

42. Manifestaciones Clínicas Cefalea, nauseas, vómito Síntomas Neurológicos: Desorientación Letargia Coma Convulsiones Hiporreflexia

43. Tratamiento Urgente: 1% o menos; Paciente con convulsiones, coma. Programado: 99%

44. Cómo? ….Y Con qué?1. Cálculo de requerimiento2. Soluciones hipertónicas o no según el caso

45. Reglas de oro No sobrepasar correcciones de mas de 10 Meq/lt, en 24 horas Vigilar corrección con sodio en la primera hora y a las 6 horas Usar bolo solos si paciente tiene manifestaciones neurológicas Usar SS 3%, solo en casos seleccionados para disminuir complicaciones

46. Mielinolisispontina Destrucción de las vainas de mielina, con cilindroejes relativamente indemnes, y afecta parte o toda la base de la protuberancia en forma simétrica. El diagnóstico de certeza de esta entidad es anatomopatológico Los pacientes con esta enfermedad suelen presentar tetraparesiaprogresiva subagudaacompañada de parálisis seudobulbarcon disartria e imposibilidad de protruir la lengua, junto con parálisis parcial o completa de los movimientos oculares horizontales

47. Contenido de Sodio

48. Cambio en Na sérico=Na de la solución- Na del paciente ACT + 1 Mmol/lt de solución que voy a incrementar con 1Lt de solución

49. Corrección de Sodio Por cada 100mg/dl de glucosa, por encima de 100mg/dl, ajustar sodio disminuyéndolo 1.6 meq al sodio medido Por encima de 400 mg/dl de glucosa, por cada 100mg, disminuir sodio 2,4meq

50. Caso Mujer , 56 años, peso: 70kg Vomito y diarrea Deshidratación clínica Na: 125; K: 3,5; Glucosa: 100mg/dl. Bun: 30mg/dl; Creat; 1.2mg/dl Calcule como dar tratamiento con SS 0.9%

51. Cambio en Na sérico154-125 = 0.85 mmol/L 361Lt 0.85mmol X 10mmol = 20Lt/24h*

52. Caso Hombre, 50 años, peso 90 Kg Pop de RTU, no come hace 48 horas, tiene ordenado L. ringer a 40cc/hora. GU: 0.5cc/k/hora, mucosas secas Jefe de enfermera encuentra convulsionando Residente de turno recibe laboratorios asi; Na 112meq/l, K; 3.4; Glucosa 90mg/dl, Bun : 36, Creatinina 1.2mg/dl.

53. Resolver Clasifique el trastorno H-E Tipo de tratamiento Con qué solución? Con qué volumen se deja la infusión ?

54. 1. Clasificación Hiponatremia HipovolémicaHipo- osmolar: 245mOsm/kg

55. 2. Tratamiento Urgente. Bolo 2 mL/kg de SS 3%180 mL, bolo.

56. 3. Calculo posterior 513-112 = 7.29 mmol/Lt 55Para corregir 10 meq/24 horas 1369cc de SS 3%

57. Hipernatremia Concentración sérica de sodio superior a 145 meq/lt. Invariablemente implica hiper osmolaridad Principalmente iatrogénica

58. Hipernatremia Pérdidas de agua Perdidas insensibles aumentadas Tumores ó enfermedades SNC Renales : Diuréticos osmoticos, Vomito, fistulas, diarrea Ganancia de Sodio Soluciones hipertónicas Enemas Hiperaldosteronismo Sd de cushing

59. Clínica Hiperventilación Llanto Insomnio Letargia Coma

60. Tratamiento Soluciones hipotónicas Agua libre por vía oral o por SNG

61. Cambio en Na sérico=Na de la solución- Na del paciente ACT + 1 Mmol/lt de solución que voy a disminuir con 1Lt de solución

62. Caso Mujer 46 años, peso: 60 kg, DHT POP de colecistectomía, NVO Dren biliar con drenaje de 1000cc 724 horas, por edema de tobillo ordenan furosemida VO Medico encuentra desorientada, somnolienta Na: 158me/l, K: 3,5; Bun : 30mg/dl, glucosa : 40meq/l. ¿Cómo corregir el trastorno HE?

63. DAD 10% 0-158 = 5.096mmol/Lt 31 Para corregir 10 Meq/24requiere 2lt de DAD 10 %

64. GRACIAS