Descripción de las enfermedades relacionadas con la presión arterial y su alteración durante el embarazo

1. ENFERMEDADES
HIPERTENSIVAS
DEL EMBARAZO
D R . M A R T I N I N G A L O Z A D A
G I N E C O L O G O - O B S T E T R A
H O S P I T A L C A Y E T A N O H E R E D I A
L I M A , A B R I L 2 0 1 9

2. La HTA complica el 5 al 15% de los embarazos
La preeclampsia constituye una enfermedad propia del embarazo, parto y puerperio
Origen multisistémico (placentación anormal – daño endotelial)
La presión arterial es el elemento diagnóstico y pronóstico más importante
Caracterizada por su asociación a morbilidad y mortalidad materna y perinatal

3. Factores de riesgo como:
◦ Historia de preeclampsia familiar o PE en un embarazo previo
◦ Primiparidad
◦ Embarazo múltiple
◦ Obesidad
◦ Trombofilias
◦ Enfermedades crónicas preexistentes tales como hipertensión, resistencia a la insulina o
diabetes
La única cura para la preeclampsia es la extracción de la placenta

4. Task Force on Hypertension in Pregnancy, que agrupa a expertos de diferentes
disciplinas y al grupo directivo del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG, siglas del inglés)
Sociedades europeas de Hipertensión y de Cardiología (ESH/ESC), las de Argentina
Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión y Embarazo (ISSHP)

5. PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA
Se acordó eliminar la dependencia de la proteinuria para establecer un diagnóstico
de preeclampsia
En ausencia de la proteinuria es suficiente con la presencia de:
◦ 1. Conteo de plaquetas < 100,000
◦ 2. Elevación de las transaminasas al doble de sus valores normales
◦ 3. Aumento de la creatinina sérica a partir de 1,1 mg/% (97,24 mmol/lL) o el doble de su
valor normal de medida en sangre, en ausencia de enfermedad renal -- los valores normales
de creatinina en el embarazo son de 0,8 mg/% (70,72 mmol/lL)
◦ 4. Edema pulmonar o aparición de alteraciones cerebrales o visuales

6. Criterio para diagnosticar hipertensión arterial según el ACOG
◦ Tensión arterial de 140/90 mmHg en 2 mediciones con diferencia de 4 horas
◦ Tensión arterial ≥ 160/110 mmHg en corto tiempo (minutos)
Criterio de la ISSHP
◦ Solo tiene en cuenta la tensión arterial (TA) diastólica de 90 mmHg o más en 2 mediciones,
con 4 horas de diferencia, y
◦ TA diastólica ≥ 110 mmHg en una sola medición

7. Se recomienda efectuar la medición de la presión arterial en posición sentada con el
brazo derecho estirado de forma horizontal, descansando sobre la mesa y a nivel
del corazón
Es importante la evaluación de la TA media (resultado de la relación entre el gasto
cardíaco y la resistencia vascular sistémica)
Mide el flujo de sangre en órganos vitales
Valores patológicos:
◦ 85-90 mmHg en el segundo trimestre y
◦ ≥ 105 mmHg en el tercer trimestre, parto y puerperio, o el aumento en 20 mm de Hg sobre
valores basales

8. Recomendaciones para la medición de la tensión arterial según Guía de la Sociedad
Europea de Hipertensión
◦ Debe realizarse en la paciente sentada con el brazo extendido a la altura del corazón.
(Recomendación B)
◦ Debe utilizarse un manguito apropiado que cubra 1,5 veces la circunferencia del brazo. Las
pacientes con sobrepeso usualmente no tienen presión sanguínea más alta, sino que los
manguitos pequeños causan lecturas falsamente altas. Utilice un manguito grande.
(Recomendación B)
◦ Para la medición de la tensión diastólica debe utilizarse la fase V de los sonidos de
Korotkoff, correspondiente al momento en el que deja de escucharse el sonido del pulso.
(Recomendación A)
◦ Si hay diferencias en la medición de ambos brazos, debe considerarse el registro mayor.
Este brazo debe ser el utilizado en mediciones posteriores. (Recomendación B)
◦ La medición de tensión arterial diaria (autocontrol) en pacientes instruidas en la técnica,
podría ser de utilidad. (Recomendación B)

9. HIPERTENSION ARTERIAL
CRONICA
Presión arterial de 140/90 mmHg o mayor antes del embarazo o de la semana 20 de
gestación
HTA diagnosticada después de la semana 20, pero que persiste a las 12 semanas
tras el parto, se clasifica también como hipertensión arterial crónica
En el primer y segundo trimestres del embarazo existe un descenso de la tensión
arterial de 10 mmHg

10. Las pacientes con HTA crónica presentan en el tercer trimestre cifras iguales a las
pregravídicas, que muchos interpretan como preeclampsia
120/80 mmHg en primer trimestre - riesgo para aparición de HTA crónica y
determinan seguimiento estricto

11. HTA CRÓNICA CON
PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDA
Pacientes con HTA en las primeras 20 semanas, pero sin proteinuria, en quienes
posteriormente aparece proteinuria igual o mayor de 300 mg/dl
También aparece en las primeras 20 semanas en pacientes con HTA y proteinuria,
en las que posteriormente aparece:
a) Incremento brusco de las proteínas
b) Incremento brusco de la PA en mujeres con HTA controlada
c) Trombocitopenia y alteraciones de las enzimas hepáticas

12. HIPERTENSION GESTACIONAL
Elevación de la presión arterial después de 20 semanas de gestación en ausencia de
proteinuria o de otros síntomas de daño sistémico
◦ Una preeclampsia precoz en la que aún no haya aparecido proteinuria y sin la aparición de
los nuevos elementos para el diagnóstico
◦ Una hipertensión crónica, cuando persista más allá de las 12 semanas del período posparto
◦ Hipertensión transitoria: generalmente este será un término para emplearlo de forma
retrospectiva si se descarta la preeclampsia y la HTA crónica, el cual se reafirma cuando
desaparece antes de las 12 semanas después del parto

13. La proteinuria normal en una mujer no embarazada es considerada de hasta 150 mg
de proteínas en la orina de 24 horas
◦ - Proteinuria negativa en el embarazo: ≤ 300 mg en la orina de 24 horas
◦ + 300 mg en orina de 24 horas
++ 1-2 g/L en orina de 24 horas
+++ 2-3 g/L en orina de 24 horas
++++ Mayor de 3 g/L en orina de 24 horas

14. En el embarazo la proteinuria se conceptúa como la presencia de más de 300 mg de
proteínas en la orina de 24 horas
“Ritmo circadiano de la proteinuria”
La proteinuria aumenta en el embarazo
◦ incremento de la tasa de filtración glomerular
◦ disminución de la tasa de reabsorción tubular
Tiras reactivas
Ácido sulfosalicílico 3%

15. MICROALBUMINURIA
Marcador de disfunción vascular generalizado, que puede ser empleada en el curso
del embarazo
Factor pronóstico independiente para el riesgo incrementado en relación con la
mortalidad y morbilidad cardiovascular en pacientes con algunas enfermedades
crónicas (DM, HTA)
Factor pronóstico de enfermedad renal temprana y se identifica en 11,2 % de los
embarazos, con valores anormales cuando otras pruebas de función renal, como la
creatinina, permanecen con cifras normales

16. Los valores de microalbuminuria pueden presentarse alterados en determinados
estados:
◦ Ejercicio físico excesivo
◦ Alcoholismo
◦ Tabaquismo
◦ Sobrecarga hidrosalina
◦ Infección urinaria

17. ÍNDICE PROTEÍNA-
CREATININA
Se realiza para identificar proteinuria significativa en pacientes con preeclampsia
Se ha referido la importancia de estudiar un espécimen aislado, dado que puede ser
difícil determinarlo en la orina de 24 horas y se retrasa el diagnóstico
Tiene validez para identificar proteinuria mayor de 300 mg/Dl

18. Punto de corte 0,30 para el índice de proteína/creatinina:
◦ sensibilidad 78 %
◦ especificidad 70 %
◦ valor pronóstico positivo 100 %
Se plantea que existe una correlación estadística significativa entre dicho índice
con la proteinuria de 24 horas

19. Las formas de hipertensión crónica en el embarazo se complican con:
◦ el comienzo de una preeclampsia sobreañadida
◦ el desprendimiento de la placenta normoinserta
◦ la insuficiencia renal
◦ la descompensación cardíaca
◦ los accidentes cerebrovasculares
◦ las complicaciones fetales, como crecimiento intrauterino retardado, parto pretérmino,
oligoamnios y muerte fetal

20. Las guías internacionales recomiendan unánimemente el uso de fármacos
antihipertensivos para la hipertensión severa
Dosis repetidas de nifedipina, hidralazina intravenosa o labetalol cada 15-30 min
todos alcanzan el adecuado control de la presión en al menos el 80% de las mujeres
El uso concomitante de Sulfato de Magnesio y nifedipina es seguro

21. El tratamiento de la hipertensión materna beneficia a la madre, y aunque el
tratamiento podría afectar el crecimiento fetal, no aumenta la morbilidad o
mortalidad fetal/neonatal
El sulfato de magnesio intravenoso es eficaz para el tratamiento y prevención de la
eclampsia

22. Manejo de las mujeres diagnosticadas con preeclampsia.
Ante parto (independientemente de la edad gestacional) y post parto (a menos que se especifique lo contrario)
Lugar de atención
• Hospitalización en pacientes con hipertensión severa o síntomas o signos maternos, o laboratorio anormal
• Se puede considerar atención ambulatoria, reconociendo que muchas mujeres no son elegibles y que las tasas de
reingreso hospitalarias son altas después de la atención ambulatoria.
Manejo de fluidos
Limitar a un máximo de 80 mL/h cuando se inserta un goteo intravenoso
Terapéutica antihipertensiva
• Para hipertensión arterial severa (≥160/110 mm Hg), se consideran agentes orales o parenterales que se pueden repetir a
los 30 min si la presión arterial se mantiene en ≥160 mm Hg sistólica o ≥110 mm Hg diastólica: cápsula de nifedipina
(10 mg por vía oral sin morder hasta un máximo de 30 mg); labetalol (20 mg intravenosa, si es necesario, 40 mg y 80
mg hasta un máximo de 300 mg). Hay fármacos orales alternativos que pueden repetirse en 1 h (con menos pruebas de
efectividad en el embarazo): labetalol (200 mg por vía oral); clonidina (0·1-0·2 mg por vía oral); captopril (sólo post
parto 6·25 – 12·5 mg por vía oral
• Para la hipertensión no severa: labetalol (300-2400 mg/dosis en tres o cuatro dosis divididas; nifedipina (20-120
mg/dosis una vez al día); metildopa (500 – 2000 mg/dosis en tres o cuatro dosis divididas);
Sulfato de Magnesio (MgSO4)
• Tratamiento de la eclampsia: 4 g intravenosos lentos (más de 5 minutos), luego por vía IV 1 g h; Si la paciente ya está
recibiendo MgSO4, 2 – 4 g intravenosa adicionales (durante 5 min) y aumentar la infusión a 2 g/h IV
• Prevención de eclampsia en mujeres con preeclampsia: 4 g IV lento (más de 5 minutos), luego 1 g/h en goteo IV
• Neuroprotección fetal: 4 g por vía intravenosa (con o sin 1 g por hora hasta el parto o máximo 24 h) para las mujeres
con parto inminente de menos de 34 semanas y 0 días que no califican para tratamiento o prevención de la eclampsia
Corticoesteroides
• Prenatal solo para promover la madurez pulmonar fetal cuando el nacimiento se prevé en los próximos 7 días y con
menos de 34 semanas y 0 días
• Síndrome HELLP (dexametasona IV 10 mg cada 12 h durante 48 h) si mejoran los parámetros de laboratorio solo se
cambiará el manejo, como elegibilidad para anestesia neuroaxial o analgesia o transfusión de plaquetas
Transfusión de plaquetas para el síndrome HELLP
• Recomendado para recuentos de plaquetas < 20.000, o ≥ 50000 (con o sin GR desplasmatizados) si la paciente muestra
excesivo sangrado activo, disfunción plaquetaria, recuento rápidamente decreciente de plaquetas o coagulopatía.
-Magee LA, Pels A, Helewa M, Rey E, von Dadelszen P, and theCanadian Hypertensive Disorders of Pregnancy (HDP) Working; Group. Diagnosis, evaluation, and
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23. CUÁNDO TERMINAR EL EMBARAZO
EN LA PREECLAMPSIA
La decisión de la terminación se basa en el equilibrio entre los riesgos maternos y
fetales de continuar el embarazo y los riesgos neonatales de terminar con el mismo
En la preeclampsia, el objetivo principal es evitar el riesgo de la madre, aunque no se
debe olvidar al feto
Chance vaginal/ Inducción/ Cesárea/ Edad gestacional