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- 1. Servicio Autónomo Docente Hospital Central de Maracay Universidad de Carabobo Postgrado de Puericultura y Pediatría Neumonología Pediátrica Monitor: Dra. Emiberth Torres Pediatra Puericultor Neumonólogo Infantil Maracay, Enero 2024 Ponente: Dra. Dirkarys Lara Residente de postgrado Puericultura y Pediatría
- 2. • Definiciones • Epidemiologia • Clasificación en edad pediátrica • Manifestaciones clínicas • Formas clínicas: Pulmonar • Diagnóstico • Tratamiento
- 3. Es una enfermedad infectocontagiosa muy antigua, considerada como una de las de mayor impacto en la salud pública y la cual requiere de acuerdo a la OMS una atención inmediata a nivel global.
- 4. Contacto: cualquier persona expuesta a una persona con TB. Caso Índice: persona en la que se centra una investigación de contacto pero no necesariamente el caso fuente Caso fuente: persona con tbc que infectó a otros en un nuevo entorno TBC confirmada bacteriológicamente: mediante prueba biológico cultivo mediante prueba rápida aprobada por OMS
- 5. Enfermedad tuberculosa: estado patológico debido a Mycobacterium tuberculosis. Infección tuberculosa: estado de respuesta inmunitaria persistente a la estimulación por antígenos de Mycobacterium tuberculosis sin evidencia de enfermedad tuberculosa clínicamente manifiesta.
- 6. • En 2022, la tuberculosis se convirtió en la segunda enfermedad infecciosa que más muertes causó en todo el mundo después de la COVID-19. • A nivel mundial, se estimó que 10.6 millones de personas enfermaron de tuberculosis, y 1.3 millones fallecieron por esta causa
- 7. 1. Contacto con persona con TBC (no precisa): tratamiento depende de edad e inmunidad 2. Infección TB Latente, PPD+, asintomático, Rx normal: Quimioprofilaxis 3. Clínica, Rx tórax TBC: Tratamiento completo
- 8. TBC Infantil Pulmonar Extrapulmonar Ganglionar Osteoarticular Gastrointestinal Cutánea Genitourinario Complejo primario Pulmonar Progresiva TBC Pulmonar tipo Adulto Diseminada Miliar Meníngea
- 9. • Mayores 3 años • Pulmón 80% • Linfadenopatia 67% • Meningitis 13% • Pleural 6% • Miliar 5% • Ósea 4% Síntomas Fiebre Sudoración nocturna Tos Disnea Signos: Crepitantes y sibilantes Disminución de ruidos respiratorios
- 12. Método cuantitativo de medición de la reacción de hipersensibilidad retardada a las proteínas de M. tuberculosis. Evidencia el contacto previo del individuo con el bacilo. Permite: • Diagnosticar infección tuberculosa en un individuo. • Como elemento auxiliar en el diagnóstico de tuberculosis. • Determinar la prevalencia o incidencia de la infección tuberculosa en una población. La dosis estandarizada recomendada es 2 UT de Derivado Proteico Purificado en 0,1 ml. Técnica de aplicación: Inyección intradérmica (técnica de Mantoux) en la cara dorsal del antebrazo, en la unión del tercio proximal con los dos tercios distales.
- 13. • La lectura se realiza a las 48-72 h y se limita a la induración (pápula); no se debe tener en cuenta la zona de enrojecimiento o eritema. • Se determina su diámetro en milímetros (transversal en relación con el eje del brazo). • Cuando la reacción es muy intensa, puede estar acompañada de ampollas, vesículas o necrosis epidérmica en la zona de la induración, lo que manifiesta una sensibilidad especial a la tuberculina. ≥ 10 mm ≥ 5 en inmunocomprometidos
- 14. Baciloscopía Método de detección rápida. Se realiza extendido del material y, mediante coloración de Ziehl-Neelsen, se puede evidenciar la presencia de BAAR en las muestras de cualquier líquido o tejido. Requiere 15 minutos para su lectura. Tiene importancia epidemiológica, puesto que detecta a los pacientes bacilíferos, fuente de transmisión de la enfermedad. Tiene menor sensibilidad que el cultivo. Su especificidad es baja, dado que no diferencia otras micobacterias. Otra técnica de coloración utiliza Auramina-Rodamina. Requiere un microscopio de fluorescencia, pero reduce el tiempo de identificación del germen a 1 o 2 minutos. Cultivo Método de elección para el diagnóstico e identificación del bacilo. Es una de las técnicas de mayor sensibilidad • Cultivo tradicional: Los medios de Löwenstein- Jensen y Stonebrink son los más utilizados, aunque se requieren entre 4 y 8 semanas para aislar el germen y otras 3-4 semanas para realizar las pruebas de sensibilidad. • Técnicas automatizadas: Los métodos fluorométricos y colorimétricos, permiten disminuir a 10-15 días las primeras lecturas positivas, reducir el tiempo de estudio de sensibilidad a drogas y diferenciar rápidamente entre micobacterias tuberculosas y otras micobacterias.
- 15. Ensayos con Sondas en Línea (LPA) Utilizan tiras reactivas de nitrocelulosa que contienen regiones moleculares parciales o sondas de los genes de resistencia en estudio. Realiza una amplificación por PCR múltiple de punto final seguido de una hibridación reversa del ADN amplificado a las sondas de ADN específico Xpert MTB/Rif Es una prueba molecular de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real que es capaz de detectar simultáneamente la presencia de M. tuberculosis y la resistencia a la rifampicina (TB-RR) en un plazo de 2 h Xpert Ultra Mayor sensibilidad para detectar TB en muestras con BK negativa con un límite de detección a 10 ufc/mL, un nivel que es similar o mejor que el del cultivo líquido. Xpert XDR Detecta genes de resistencia para isoniacida, fluoroquinolonas y aminoglicósidos. Esta recomendado para pacientes que tengan un resultado positivo de TB-RR con el Xpert MTB/RIF o Xper Ultra
- 16. FASE DROGASY DOSIS FRECUENCI A DURACION Primera Intensiva Isoniacida: 5 mg x kg peso día. Max: 300 mg Rifampicina: 10 mg/kg peso día. Max: 600 mg Ethambutol 20 mg/kg peso día. Max:1200 mg* Pirazinamida: 25 mg/kg peso día. Max: 2 5 días por semana: lunes a viernes** 10 semanas Total: 50Tomas Segunda**** Mantenimiento Isoniacida: 10 mg x kg peso día.Max:600 mg Rifampicina: 10 mg x kg peso día. Max: 600 mg 3 veces por semana: lunes, miércoles y viernes 18 semanas Total: 54Tomas
- 21. • La fagoterapia es un tratamiento basado en la actividad bactericida de los bacteriófagos (fagos), virus específicos de las bacterias. Los fagos reconocen la superficie de la célula bacteriana con alta especificidad, inyectan su ADN o ARN, y se multiplican y ensamblan dentro de la bacteria, para finalmente romper la célula y liberar su progenie, que infectará nuevas células bacterianas. • La terapia con fagos se propuso desde el descubrimiento de los mismos y se ha desarrollado en países como República de Georgia, Polonia, Rusia, y la antigua Alemania del este; sin embargo, después del boom del descubrimiento de la penicilina y otros antibióticos, la investigación en fagoterapia en Europa occidental y América fue abandonada
Notas del editor
- Contacto: Cualquier persona expuesta a una persona con TB. Caso índice (paciente índice) de tuberculosis: Persona de cualquier edad identificada inicialmente con TB nueva o recurrente en un hogar específico u otro entorno comparable en el que otros pueden haber estado expuestos. Caso fuente: Persona con la enfermedad de TB que infectó a otros en un entorno nuevo. Este podría ser el paciente índice u otra persona que no fue identificada. Tuberculosis confirmada bacteriológicamente: TB diagnosticada en una muestra biológica mediante una prueba rápida aprobada por la OMS, como Xpert® MTB/RIF o LF-LAM, microscopía de frotis o cultivo.
- La forma clásica es la localización pulmonar, que en los niños frecuentemente corresponde a la primoinfección (complejo primario). Éste suele ser asintomático, constituyendo frecuentemente un hallazgo en el estudio de contactos de pacientes bacilíferos. Cuando existen síntomas, éstos pueden manifestarse como fiebre, astenia, baja de peso, eritema nodoso, querato-conjuntivitis flictenular, además de síntomas respiratorios inespecíficos. El diagnóstico se confirma con la presencia de complejo primario en la radiografía de tórax asociado a PPD positivo o viraje del PPD. Las formas pulmonares progresivas se observan principalmente en niños menores de 4 años, sin antecedente de vacuna BCG y en aquellos con inmunodeficiencias. Puede haber progresión a partir de una lesión parenquimatosa o ganglionar. Existe una forma de tuberculosis infantil con características similares a la del adulto, que afecta principalmente a adolescentes, que se manifiesta por tos, expectoración, ocasionalmente hemoptisis; su bacteriología es por lo general positiva, y la radiología muestra infiltrados y cavitaciones. Las formas extrapulmonares pueden ser diversas, manifestándose como: adenitis, pleuresía, tuberculosis osteoarticular, renal, genitourinaria, gastrointestinal, ocular o cutánea, entre otras. Las formas diseminadas: diseminación miliar y meningitis tuberculosa, son las más graves, con una elevada mortalidad y secuelas.
- Síndromes clínicos de tuberculosis intratorácica en niños. A. Adenopatías mediastínicas hiliares asociadas con un nódulo periférico ipsilateral o complejo de Ghon. B. Complejo de Ghon con cavitación. Casi exclusiva de lactantes e inmunodeprimidos. C. Adenopatías aumentadas que comprimen la vía aérea causando, o bien obstrucción completa con atelectasia global en lóbulo medio (LM) y lóbulo inferior derecho (LID), o bien obstrucción parcial con efecto de válvula que conduce a hiperinsuflación en el pulmón izquierdo. D. Ganglios linfáticos necróticos, erosionando el bronquio intermedio con diseminación endobronquial y consolidación parcheada en LM y LID. E. Ganglios linfáticos necróticos que comprimen y obstruyen el bronquio izquierdo en lóbulo superior izquierdo (LSI) con infiltración del nervio frénico, causando una parálisis hemidiafragmática. Además, la diseminación endobronquial causa consolidación completa del LSI con desplazamiento de la tráquea y fisuras, acompañado de formación de cavidad. F. Micronódulos difusos en ambos campos pulmonares consecuencia, o bien de una diseminación hematógena tras una primoinfección reciente, o bien tras de una infiltración de vaso adyacente a una lesión pulmonar o a un ganglio necrótico. G. Derrame pleural: habitualmente indica una primoinfección reciente con reacción de hipersensibilidad a tuberculoproteínas con vaciado del contenido desde un complejo subpleural de Ghon (habitualmente no visible) en la cavidad pleural. H. Derrame pericárdico: ocurre habitualmente como consecuencia del vaciado del contenido de adenopatías subcarinales necróticas al espacio en pericárdico. I. Formación de una cavidad en ambos lóbulos superiores con diseminación endobronquial en LM. Los nódulos y cavidades en los segmentos apicales son típicos de la enfermedad tipo adulto.
- El diagnóstico de certeza de tuberculosis se realiza mediante el hallazgo del bacilo en el órgano afectado. Debido a que la enfermedad en edades pediátricas suele ser paucibacilar, la baciloscopía y las técnicas de amplificación de ácido desoxirribonucleico (ADN) pueden ser negativas, y el mayor rendimiento diagnóstico se obtiene con el cultivo.
- Ensayos con Sondas en Línea (LPA) Los ensayos con sondas en línea o LPA (Line Probe Assays) son pruebas moleculares que utilizan tiras reactivas de nitrocelulosa (tecnología DNA Strip) que contienen regiones moleculares parciales o sondas de los genes de resistencia en estudio. Esta tecnología se realiza extrayendo el ADN de las muestras en estudio, para luego realizar una amplificación por PCR múltiple de punto final seguido de una hibridación reversa del ADN amplificado a las sondas de ADN específico unido a las tiras de nitrocelulosa y por último se realiza la evaluación de las tiras para determinar la identificación de especie y si se detectan genes que confieren resistencia Xpert MTB/Rif. Es una prueba molecular de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real recomendada por la OMS desde el año 2010, que es capaz de detectar simultáneamente la presencia de M. tuberculosis y la resistencia a la rifampicina (TB-RR) en un plazo de 2 h - Xpert MTB/Rif se puede utilizar en lugar de BK, cultivo y PSD como prueba de diagnóstico inicial en niños con sospecha de TB-MDR o TB/HIV. Xpert MTB/Rif puede ser utilizado en lugar de BK y cultivo como prueba de diagnóstico inicial en todos los niños en los que se sospeche TB pulmonar. XPERT ULTRA Este test utiliza la tecnología Xpert pero con mayor sensibilidad para detectar TB en muestras con BK negativa que el actualmente recomendado. El Xpert MTB/RIF tiene un límite de detección de 130 ufc/mL, en cambio en el Xpert MTB/ RIF Ultra se han realizado ajustes para lograr bajar el límite de detección a 10 ufc/mL, un nivel que es similar o mejor que el del cultivo líquido. Se espera llegar a una sensibilidad mayor al 90%, con una especificidad de 100% en pacientes BK negativos con cultivos positivos. XPERT XDR Este test detecta genes de resistencia para isoniacida, fluoroquinolonas y aminoglicósidos. Estaría recomendado para pacientes que tengan un resultado positivo de TB-RR con el Xpert MTB/RIF o Xpert MTB/RIF ultra