Este documento resume los resultados de un estudio sistemático sobre la capacidad de la historia clínica y el examen físico para identificar lesiones intracraneales graves en adultos con traumatismo craneal leve aparente. El estudio analizó 23079 pacientes y encontró una prevalencia de lesiones graves del 7.1%. Varios factores de riesgo como la edad avanzada, los vómitos repetidos y los signos de fractura de cráneo incrementaron significativamente la probabilidad de lesiones graves. Aunque ningún síntoma individual es concl

1. Will Neuroimaging Reveal a
Severe Intracranial Injury in This
Adult With Minor Head Trauma?
The Rational Clinical Examination
Systematic Review
JAMA December 22/29, 2015 Volume 314, Number 24
Javier Rezola Gamboa
CS Son Pisà

2. Los adultos con un Traumatismo Craneal (TCE) aparentemente leve, con un
valor GCS ≥ 13 con examen neurológico normal, pueden tener lesiones
intracraneales (IC) graves que requieren una intervención urgente.
Los resultados de la exploración clínica pueden ayudar a determinar que
adultos con traumatismos leves tienen lesiones IC graves visibles en la
tomografía computarizada (TC).

3. Caso 1
Una mujer de 67 años de edad, resbaló en el hielo y se golpeó la cabeza. No
presentó pérdida de conciencia y recuerda todo el incidente. Vomitó una vez
inmediatamente después de la caída. Tres horas después de la caída, acude al
servicio de urgencias y vomita de nuevo.
Tiene una abrasión frente de 0,5 cm, y tiene una puntuación de 15 Glasgow
Coma Scale (GCS) , con exploración NRL normal
¿Qué probabilidades hay de que una tomografía computarizada (TC) de
emergencia de cráneo revele una lesión intracraneal grave?

4. Caso 2
Un hombre de 20 años de edad, estaba jugando baloncesto cuando otro
jugador lo tiró al suelo. Presentó una pérdida de conciencia durante 5
segundos y luego regresó al juego.
Cuando acudió al servicio de urgencias 4 horas después de la lesión, tiene
dolor de cabeza de intensidad moderada unilateral izquierdo y un hematoma
izquierdo de tamaño moderado a nivel parietal, sin otros hallazgos
anormales.
¿Qué probabilidades hay de que TC de la cabeza de emergencia en este
paciente revele una lesión intracraneal grave?

5. • Lesión cerebral traumática, principal causa de muerte y discapacidad en
los EEUU, responsable de un tercio de las muertes tras un traumatismo
craneal
• El TCE supone 2,5 millones de vistas anuales en los EEUU
• Abarca un amplio espectro de lesiones desde la conmoción cerebral a
hemorragias intracraneales graves.

6. • TCE graves ---------- GCS ≤ 8
• TCE moderados --- GCS 9-12
TC urgente
• TCE leves ----------- GCS ≥ 13 y
alteración mental mínima
indicación es menos clara

7. • El TCE leve representa el 89% de los TCE , entre el 5- 15% presentan
lesiones IC , si bien una minoría requiere IQ urgente , en números
absolutos supera al número de emergencias por TCE moderados-graves.
• Se realizó una revisión sistemática para averiguar que síntomas y signos
entre los adultos con TCE leve puede identificar a las personas con
lesiones IC graves.

8. método
• Búsqueda bibliográfica, se revisaron las bases de datos MEDLINE y
COCHRANE desde el año 1966 hasta agosto 2015 , publicados en inglés
incluyeran el término “ lesión cerebral traumática “ y dentro de ello en los
estudios realizados en adultos ( ≥ 18 años) en los que al menos el ≥ 50%
presentaran TCE leve (GCS ≥ 13).
• No todas las lesiones IC visibles en la TC requieren intervención, por lo
que se decidió a priori centrarse en las lesiones que requirieran ,
observación hospitalaria, evaluación neuroquirúrgica o intervención
inmediata, y se incluyeron: hematoma subdural, epidural, ventricular o
parenquimatoso, hemorragia subaracnoidea, herniación o fractura de
cráneo hundida

9. • Análisis estadístico, se calculó el cociente de probabilidad, sensibilidad,
especificidad de los resultados y la OR de los factores de riesgo. La
prevalencia se calculó con la medida de los efectos aleatorios. Se utilizó el
teorema de Bayes. Se realizo un meta-analisis de los estudios incluidos y
determinó su heterogeneidad con el índice I².

10. resultados
• Estos estudios provienen de 8
países.
• El tamaño de los estudios
osciló entre 431 y 7955
pacientes.
• La muestra final la
constituyeron 23079
pacientes

11. Prevalencia de lesión intracraneal severa:
7.1 % (6.8-7.4 ) IC 95% ; I² = 90%
Prevalencia de lesiones produjeron la muerte o requirieron IQ
0.9% (0.78-1.0 ) IC 95% ; I² = 77%

12. Precisión de los datos de
la historia clínica y el examen físico
• Factores de riesgo
– Atropello de peatones automóviles
• CP con un rango 3.0-4.3
• VPP con un rango de 19-25% para una prevalencia del 7.1%
– Edad ≥ 65 años
• CP 2.3 (1.8 -2.1) IC 95%
– Edad ≥ 60 años
• CP 2.2 (1.6 - 3.2) IC 95%
– No llevar cinturón de seguridad y caída de más de un metro

13. • Síntomas
– Vomitos de repetición tras un TC (al menos 2 episodios)
• CP 3.6 (3.1 - 4.1) IC 95%
• VPP con un rango 19-24% para una prevalencia del 7.1%
– Convulsiones tras un traumatismo
• CP 2.5 (1.3 - 4.3) IC 95%
– Pérdida de conocimiento
• CP 1.6 (1.1 - 2.1) IC 95%
– Cefalea postraumática
• CP 1.2 (1.0-1.5) IC 95%

14. CP 16 (3.1-59) IC 95%
VPP con un rango 19-82%
para una prevalencia 7.1%
Signos
La presencia de signos sospechosos de fractura de cráneo en pacientes con
mínima alteración de su estado mental, incrementa sustancialmente el CP de
tener una lesión IC. Estos signos incluyen: fractura de base de cráneo y
fractura abierta de cráneo, fractura hundida que se palpa.

15. • Incrementa el CP de lesión IC:
– Un valor GCS disminuido incluyendo el 13 , CP 4.9 (2.8-8.5) IC 95%
– un valor en la GCS menor de 15 dos horas después del accidente
CP (1.6-7.6) o
– un descenso en el valor GCS, CP (3.4-16).
• Con una prevalencia 7.1%
– Un valor GCS 13 VPP 18-39%
– Cualquier descenso en el valor GCS VPP 21-55%
• Un déficit NRL focal tenía un CP (1.9-7.0) que es el signo para
identificar el paciente con mayor riesgo de lesión IC.
– Estos déficits incluían anisocoria, cambio visual, afasia, déficit motor o
sensorial focal, ataxia u otras alteraciones de la marcha.
• Otros resultados evaluados como intoxicación o amnesia
prolongada fueron menos útiles para el diagnóstico.

16. Reglas de decisión clínica
• Si bien los signos y síntomas individuales no tienen suficiente precisión
diagnóstica para descartar la presencia de lesiones intracraneales, la
combinación de datos de la anamnesis y examen físico transformándolas
en reglas de decisión clínica resultan más útiles.
• Siguiendo estas reglas, la ausencia de estos datos, sugiere que el paciente
tiene bajo riesgo bajo de lesión intracraneal y por lo general no requiere
TC de la cabeza u observación.

17. Reglas de decisión clínica para descartar lesiones IC
Los pac. sin ninguna característica de la regla tiene bajo riesgo de lesión IC grave.
La decisión de realizar observación o TC en un pac. con una o más características
depende del marco , juicio clínico sobre CP de lesión IC, preferencia del paciente,
número de características presentes y las características particulares presentes.
CT: tomografia computerizada ; GCS: escala coma de Glasgow

18. • El cociente de probabilidad positivo para estas reglas de decisión
valoradas individualmente resultó menor que cuando se valoraban en
conjunto los datos de la anamnesis y examen clínico.
• La precisión de los criterios Canadian CT Head Rule para identificar los
pacientes con lesión IC superó a los de New Orleans en todos menos un
estudio.
• Para ambas escalas la ausencia de todos los hallazgos clínicos que
componen la regla tiene una mayor sensibilidad y por tanto un
CP negativo menor que los resultados cuando los hallazgos clínicos
están presentes.

19. pacientes con pérdida de conciencia, amnesia o desorientación
con un traumatismo craneal menor (13-15 en GCS) y bajo riesgo
de lesión IC
Canadian CT Head Rule
CP - , 0.04 (0 – 0.65) IC 95%
prevalencia del 7.1%
CP - , 0.31 (0 – 4.7) IC 95%

20. pacientes con pérdida de conciencia, amnesia o desorientación
con un traumatismo craneal menor (13-15 en GCS) y bajo riesgo
de lesión IC
New Orleans Criteria
CP - , 0.08 (0.01 – 0.84) IC 95%
prevalencia del 7.1%
CP - , 0.61 (0.08 – 6.0) IC 95%

21. pacientes con pérdida de conciencia, amnesia o desorientación
con un traumatismo craneal menor (15 en GCS) y bajo riesgo de
lesión IC
New Orleans Criteria
CP - , 0.08 (0.0,1 – 0.84) IC 95%
Canadian CT Head Rule
CP - , 0.09 (0.01 – 1.4) IC 95%

22. pacientes con pérdida de conciencia, amnesia o desorientación
con un traumatismo craneal menor ( 13-15 en GCS) y bajo
riesgo de lesión IC que requirieron IQ
Canadian CT Head Rule
CP - , 0.05 (0.01 – 0.21) IC 95%
New Orleans Criteria
CP - , 0.70 (0.14 – 3.4) IC 95%

23. limitaciones
• El estudio se centró en adultos y adolescentes con TC menor, se
excluyeron niños.
• Las reglas de decisión clínica se obtuvieron en las cohortes con diferentes
criterios de inclusión que hace difícil comparar su eficiencia directamente:
– Canadian CT Heat Rule incluyó pac con GSC 13-15 y perdida de conciencia
presenciada, amnesia o desorientación
– New Orleans Criteria incluyó pac con GSC 15 y pérdida de conciencia o
amnesia
• Cuando se compararon ambas escalas en cohortes similares, no hubo
diferencias en la eficiencia.

24. • También hay discusión sobre que lesiones IC visibles en la TC son
clínicamente importantes y los estudios a menudo las clasifican de
diferentes maneras. Pero la práctica clínica habitual de estas lesiones
es observarlas o derivarlas para valorar por NRC.
• Las reglas no han muestrado sensibilidad perfecta y puede no detectar
lesiones intracraneales sutiles como la disección arterial, trombosis del
seno venoso, o lesión axonal difusa.

25. • Además lesiones no visibles inicialmente en la TC sin contraste pueden
desarrollar posteriormente síntomas.
• No se ha valorado
– la capacidad de evaluación clínica para identificar estas lesiones, que a
menudo sólo producen signos o síntomas de horas a días después de la
lesión inicial, o
– las que son visibles solamente con imágenes de RMN o TC con contraste,
todos los pacientes deben ser instruidos para una nueva valoración ,
si se desarrollan síntomas nuevos o empeoran.
• No se incluyeron estudios que compararan directamente el rendimiento
de las reglas de decisión clínica con el juicio del médico.
Los estudios reportan resultados mixtos de el efecto de las normas sobre la frecuencia de
solicitud TC.

26. • los posibles obstáculos para la implementación que pueden limitar el
efecto de las reglas incluyen:
– las expectativas del paciente,
– preocupación del médico que la regla no funciona tan bien como el juicio
clínico,
– TC que se percibe como el tto estándar de cuidado a nivel local,
– preocupaciones médico-legales, o
– percepción que la TC se traduce en una mayor eficiencia a disposición de los
pacientes

27. • El efecto de la regla en la práctica clínica es incierto.
En general el análisis de decisión sugiere que la norma resulta coste-
efectiva al comparar la realización de TC a todos los traumatismos
craneales leves o no realizar ninguna.
• Sin embargo, los análisis no han comparado el rendimiento de
las reglas con la práctica habitual o el juicio del médico.

28. discusión
No hay características individuales ni físicas ni en la historia clínica
que puedan descartar por completo una lesión IC tras un TC leve.
• Los estudios anteriores realizados sobre TC leve han limitado sus cohortes a
pacientes con pérdida de conciencia o amnesia.
• Sin embargo, los pacientes sin estas características siguen corriendo el
riesgo de tener una lesión intracraneal y requieren una evaluación.

29. • En una evaluación inicial, los pacientes sin evidencia objetiva de
traumatismo o síntomas de traumatismo craneal en las 2 horas
siguientes, por lo general pueden ser dados de alta en compañía de un
adulto, con las precauciones de regresar para una evaluación adicional en
caso de:
– Vómitos múltiples
– Empeoramiento severo de su cefalea
– Convulsiones
– Deterioro de su estado mental
• Aunque la mayor parte pacientes con lesiones intracraneales mostrarán
signos o síntomas en la evaluación inicial, pacientes mayores de 60 años,
con una coagulopatía, o TC producido por un mecanismo peligroso
pueden tener lesiones intracraneales a pesar de la ausencia de signos o
síntomas. Estos pacientes puede requerir la observación o el TC de cabeza.

30. • Los estudios de traumatismo craneal leve a menudo incluyen pacientes
con GCS de 13. Estos pacientes a menudo tienen lesiones intracraneales
CP 4,9 (2,8 a 8,5) IC 95%, y por lo tanto desde una perspectiva de toma de
decisiones sería más acertado considerarlo como un TC moderado.
• Los pacientes con TC leve y :
– GCS 14-15 y mínimas alteraciones del estado mental
– Peatón atropellado por un vehículo a motor CP 3.0-4.3
– Signos de fractura de cráneo CP 19 (3.1-59)
– Disminución en la GCS CP 3.4-16
– Vómitos de repetición CP 3.6 (3.1-4.1)
Fueron altamente predictivas de lesión IC

31. • Otras características que se describen clásicamente en los traumatismos
craneales como, pérdida de conciencia o amnesia, no aumentan de manera
sustancial la probabilidad de lesión intracraneal :
– Perdida de conciencia CP 1.6 (1.1-2.1) IC 95%
– Amnesia CP 1.5 (0.81-2.8) IC 95%
• Otras características comúnmente descritos de lesión en la cabeza,
incluyendo dolor de cabeza, náuseas, mareos, intoxicación, y signos de
traumatismo por encima de la clavícula tienen un CP menor de 2 para la
lesión IC.
Para todas estas situaciones la decisión de solicitar un TC depende de varios
factores incluyendo: el lugar suceso, experiencia del médico, preferencia del
paciente y número de características presentes.

32. • Ambas normas (Canadian CT Head Rule y New Orleans Criteria) han sido
ampliamente validadas y han mostrado un número extremadamente
pequeño de lesiones que pasan inadvertidas.
• Sin embargo hay varias consideraciones importantes y es crucial aplicar
las reglas al tipo de población estudiado, por ejemplo :
– ni se ha estudiado ampliamente en pacientes con coagulopatia,
– intoxicación,
– edad > 75 años o
– presentación de más de 24 h después de la lesión.

33. Caso 1
• A pesar de no perder la conciencia, esta presentación de la paciente esta
relacionada con una lesión IC. No tiene ninguno de los signos de
traumatismo moderado o severa que indicarían la solicitud de TC urgente.
Sin embargo los vómitos de repetición es una característica que nos debe
impulsar a derivarla y solicitar una TC.
• Los vómitos y la edad son características de la Canadian Head CT Rule and
New Orleans Criteria.

34. • El paciente fue ingresado en el hospital en observación.
• La evolución con mejoría de los síntomas, y exploración neurológica normal fue dada de
alta del hospital después de 48 horas con seguimiento ambulatorio neuroquirúrgico en 2
semanas e instrucciones detalladas parar ser reacudir.

35. Caso 2
• Este paciente no tiene un traumatismo craneoencefálico moderado o
grave o cualquiera de las características relativas a que obligaría a la
solicitud TC de emergencia. Por lo que podemos aplicar una regla de
decisión clínica para descartar una lesión IC.
• Este paciente no cumple ningún criterio de la Canadian CT Head Rule; si
cumple una característica de los New Orleans Criteria , cefalea, sin
embargo la presencia de un solo criterio no obliga a solicitar TC.
• Según el criterio clínico apoyado por la Canadian TC Head Rule, a pesar de
la pérdida de conocimiento y la cefalea no se le realizó TC.
• Se le dieron instrucciones para volver si empeora su cefalea , presenta
varios episodios de vómito, convulsiones, empeoramiento de su estado
mental. Una semana más tarde, él estaba asintomático y despejado para
volver a sus actividades normales.

36. Aunque se describe como "reglas", estos instrumentos deben apoyar y
no sustituir de juicio clínico.
La decisión de dar el alta, observar, o recomendar la TC al paciente con
al menos una característica de la regla depende del lugar, el juicio del
médico sobre la posibilidad de lesión, la preferencia del paciente,
número de características y características particulares presentes.
todos los pacientes deben ser instruidos para una nueva valoración ,
si se desarrollan síntomas nuevos o empeoran