Criterios para diagnosticar adecuadamente pacientes con riesgo de trauma craneal moderado o grave que llegan con !5 de ECG a la sala de urgencias tanto pediatricos como adultos

1. TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
NO GRAVE
DR. PAÚL LEÓN
EMERGENCIOLO
DESASTRÓLOGO

2. CASO CLÍNICO
 Paciente de 17 años, sexo masculino, estudiante
secundario (Colegio Mejía), sale a
manifestaciones callejeras. Recibe el impacto de
una bomba lacrimógena en la cabeza, el
paciente cae, no pierde la conciencia pero su
compañero refiere que quedo un poco aturdido.
Cinco horas más tarde acude a un servicio de
emergencia en donde es atendido por un
médico residente, es dado de alta con
analgésicos y luego de ser suturada una herida
superficial en la cabeza.

3.  Quince horas más tarde acude al servicio de
emergencias, refiriendo amortiguamiento de
su brazo derecho , cefalea que no cede y
naucea. Se le realiza una tomografía
encontrándose este resultado.

4. Definiciones
 En consideración de la severidad , la Escala
de coma de Glasgow considera como TCE
leve a pacientes con puntaje de 14 a 15
 Contusión Cerebral: trauma craneal sin
pérdida de la conciencia
 Concusión: trauma craneal con pérdida de la
conciencia
 SCALP: Skin, Celular subcutaneus,
Aponeurosis, Laxo, Periostium .

5. Epidemiologia
 En Latinoamérica se registran 200 a 400
casos por cada 100.000 habitantes cada año.
 Más frecuente en el sexo masculino con una
relación 2:1 a 3:1
 Afecta más a población joven
 La incidencia real varia, en general 80% de
todos los traumas craneales son leves.

6.  De los pacientes con TCE leve y 15/15 GCS, la
TAC craneal será anormal en 8%, la
probabilidad de complicaciones es del 1% y
la mortalidad aproximada es 0,1%.
 En los pacientes con 13/15 de GCS se
encuentra que 38% muestran anormalidades
en la TAC, 8% requieren cirugía

7. Exámenes complementarios
 Rx de cráneo: sensibilidad de 38% para
fracturas y de este total de pacientes, el 10%
son pasadas por alto cuando se analizan por
médicos no radiólogos. Actualmente no se
recomienda.
 TAC actualmente el Gold Estándar para el
diagnostico de lesiones intracraneales

8. Pregunta
 En el TCE leve con 15 de ECG la probabilidad
de tener lesiones intracraneales en la TAC es
de:
 A. 38%
 B. 15%
 C. 8%
 D. 0.1%
 E. 0%

9. Pregunta
 En el TCE leve con 15 de ECG la probabilidad
de tener lesiones intracraneales en la TAC es
de:
 A. 38%
 B. 15%
 C. 8%
 D. 0.1%
 E. 0%

10. COMO SABER QUIEN TIENE
RIESGO DE LESIÓN DESPUÉS DE
UN TRAUMA CRANEAL “LEVE”?

11. 1. Mecanismo de la lesión
 Se considera de riesgo, mecanismos como:
 Caída de >90 cm
 Caída de > de 5 escalones
 Atropellamiento por automovil
 Expulsion vehicular
 Caída de objeto pesado sobre la cabeza
 Accidente vehicular mayor de 60 km/h
 Golpe contuso craneal

12. 2. Factores de riesgo
 Coagulopatía
 Etilismo agudo
 Neurocirugías previas
 Mayor edad
 Dificultad de valoración del estado de
conciencia (incapacidad mental)

13. 3. Signos y síntomas
 Vómito
 Amnesia
 Perdida de conciencia
 Agitación sicomotriz
 Cefalea difusa
 Anormalidad pupilar (excluir causas locales)

14. Estudio NEXUS II (National
Emergency X-radiogrphy utilization
study II) Ann Emerg Med. 2002;40:505-514
 Estudio prospectivo multicéntrico
observacional que incluyo 21 servicios de
emergencias de EEUU y Canada.
 VPN de 99.1%
 Sensibilidad de 98% para lesiones graves
 Especificidad de 13.7% para lesiones graves
 El estudio incluyó 13718 de los cuales 10500
tuvieron GCS de 13 a 15

15. Criterios NEXUS II
CRITERIOS
DISMINUCIÓN DE LA ALERTA
SOSPECHA DE FRACTURA DE CRÁNEO
HEMATOMA CON SCALP
VOMITO PERSISTENTE
EDAD MAYOR DE 64 AÑOS
DÉFICIT NEUROLÓGICO
COAGULOPATÍA (ej: warfarina, aspirina, )

16. NEXUS II consideró como
lesiones significativas:
 Hematoma epidural  Contusión cerebral > 2 cm
 Hematoma de diametro
intraparenquimatoso  hematoma cerebelar
 Edema cerebral difuso  Hematoma subdural
 Hemorragia  Pneumoencerfalo
intraventricular  Hemorragia Subaracnoidea
 Fx. deprimida del cráneo  Infarto traumático
 Fx. compleja del cráneo  Diástasis del cráneo
 Infarto por trauma
 Contusiones múltiples
cerebrales

17. Estudio CANADIAN CT HEAD RULE for
patients whith minor head injury
Lancet 2001; 357: 1391–96
 Estudio prospectivo de cohorte, multicéntrico
realizado en departamentos de emergencia
canadienses.
 En 3121 pacientes, con 13 GCS (3.5%), 14 CGS
(16.7%), 15 GCS (79.8%)
 Sensibilidad de 100% para lesiones mayores
que requieren cirugía
 Especificidad de 68% para lesiones graves

18. FACTORES DE RIESGO MAYOR
•GCS MENOR DE 15 EN MENOS DE 2 HORAS
 Si se usan •SOSPECHA DE FRACTURA DEPRIMIDA O FRACTURA DE
criterios CRÁNEO
mayores e •SIGNOS DE FRACTURA DE BASE DE CRÁNEO
RINORREA, OTORREA, OJOS DE MAPACHE, SIGNO DE
intermedios BATTLE
 Sensibilidad •VOMITO 2 O MAS EPISODIOS
para lesiones •EDAD IGUAL O MAS DE 65 AÑOS
clínicamente FACTORES DE RIESGO INTERMEDIOS
importantes •AMNESIA MAYOR DE 30 MIN
es 98.4%. •MECANISMO PELIGROSO (atropellamiento pedestre,
Especificidad asalto con objeto contuso, expulsión del vehículo, caída de
de 68.7% más de 90 cm o 5 escalones, desorientación o confusión
postraumática

19. Pregunta
 Se considera como mecanismo de riesgo el
TCE leve por caida desde la propia altura?
 A. SI
 B. NO

20. Pregunta
 Se considera como mecanismo de riesgo el
TCE leve por caida desde la propia altura?
 A. SI
 B. NO

21. A Critical Comparison of Clinical Decision
Instruments for Computed Tomographic Scanning in
Mild Closed Traumatic Brain Injury in
Adolescents and Adults [Ann Emerg Med. 2009;53: 180-188.]
 Se comparo múltiples estudios a nivel mundial para
criterios de TAC :
 NEXUS II
 NEW ORLEANS HEAD CT CRITERIA
 CANADIAN CT HEAD CRITERIA
 NATIONAL INSTITUTE OF CLINICAL EXCELLENCE
GUIDELINE
 SCANDINAVIAN NEUROTRAUMA COMMITTE GUIDELINE
 NEUROTRAUMATOLOGY COMMITTE OF THE WORLD
FEDERATION OF THE NEUROSURGICAL SOCIETIES

23. Conclusión?
 El estudio NEXUS II y el Escandinavo son los
mejores predictivos para determinar lesiones
intracraneales, pero no es mejor que otros
criterios para determinar la presencia de
lesiones ocupantes de espacio.

24. Performance of a Decision Rule to Predict
Need for Computed Tomography Among
Children With Blunt Head Trauma
Pediatrics 2006;117;e238-e246;
 Estudio multicéntrico, prospectivo, observacional
que aplica los criterios NEXUS II, en 21
departamentos de emergencia.
 Se incluyeron todos los traumas con 13-15 de
Glasgow entre los 0 a 18 años
 1666 niños, 138 (8,3%) tuvieron lesiones
clínicamente importantes.
 Se dividió en dos grupos: 0 a 3 años y 3 a 18 años
 Los resultados fueron sensibilidad 98.6%, y VPN de
99.1%

25. KuppermanN et al for the PECARNnetwork. Identification of children at very low
risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort st
Lancet October 2009;374(9696):1160-1170
NIÑOS <2 AÑOS (100% NIÑOS ≥ 2 AÑOS (97%
SENSIBILIDAD) SENSIBILIDAD)
 Estado mental alterado  Estado mental alterado
 Hematoma no-frontal del  Cualquier pérdida de
cuero cabelludo consciencia
 Pérdida de consciencia ≥5  Historia de vómito
min.  Mecanismo de daño severo
 Mecanismo de daño severo  Signos clínicos de una
 Fractura del cráneo fractura del cráneo basilar
palpable  Dolor de cabeza severo
 No se comporta normal

26. Recomendaciones del ATLS
 Si se decide el alta se recomienda enviar al
paciente con signos de alarma neurológica,
sobre todo en las primeras 24 horas .
 Somnolencia persistente (despertarlo cada 2 horas)
 Nausea o vomito
 Convulsiones de cualquier tipo
 Cefalea intensa
 Pérdida de fuerza o alteración de sensibilidad de
cualquier extremidad.
 Cambios de la visión, asimetría de la pupila, cambios
en el pulso o respiración
 Salida de liquido acuoso por la nariz u oído

27. Manejo en caso de ingreso
 N.P.O.
 Control de Glasgow c/ 2-4 horas
 Control de diámetro pupilar c/2-4 horas
 I/E
 Cabecera elevada 30°
 S.S. 0,9% requerimientos basales (30-50 ml /k)
 Analgesia (derivados opiodes), evitar en lo posible
AINES
 Observación al menos 6 horas, hasta 24 horas
 Obtener TAC si es posible
 Consulta con Especialista disponible.

28. Alta
 Todo paciente con TCE leve con factores de riesgo debe
ser dado de alta y vigilado cercanamente por las
siguientes 24 horas, con las siguientes indicaciones
escritas:
1. Nausea o vómito
2. Convulsiones
3. Sangrado o salida de líquido claro por el oído o la nariz
4. Dolor de cabeza severo
5. Comportamiento extraño o confuso
6. Debilidad o pérdida de la sensibilidad de cualquier extremidad.
7. Asimetría pupilar , visión doble o movimientos extraños de la
pupila
8. Somnolencia, dificultad para despertar, (despertarle cada 2 horas
durante el periodo de sueño)

29. Conclusiones
 El T.C.E. leve es el más frecuente de los
traumas del sistema nervioso central.
 Las escalas predictivas de lesiones mayores
deberían formar parte de los protocolos de
los servicios de emergencia debido a su alta
sensibilidad y VPN.
 Una adecuada recopilación de antecedentes,
anamnesis y examen físico son claves para
determinar quien debería realizarse una TAC
aun en ausencia de Escalas o de protocolos.

30. GRACIAS
pleoncarvajal1@hotmail.com