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TEM
- 1. TEM (Microcirugía transanalendoscópica) INTRODUCCION Es un procedimiento por el que utilizando un instrumental específicamente diseñado, se realiza la exeresis transanal de grandes adenomas de recto y de algunos canceres incipientes en la ampolla rectal. Mediante un excelente sistema de visión estereoscópica a través de un rectoscopio y la creación de un neumorecto, se posibilita el acceso a este tipo de lesiones. La TEM por lo tanto representa una alternativa a la cirugía convencional (resección anterior baja o amputación de recto).El postoperatorio es mejor, menor estancia, menos sangrado y menor morbi-mortalidad. MATERIALES Caja de TEM………..Rectoscopios Caja de TEM………..Pinzas y tubuladuras Brazo de Martin Óptica estereoscópica Insuflador manual Cable Ultracision Laparotomía Equipo de ropa Cable force triad Cestos con: paños, sabanas, gasas, compresas, bisturí etc. CAJAS TEM PEQUEÑA Rectoscopio de 12cm. + introductor Rectoscopio de 20cm. + introductor Tubo de silicona corto con dos conexiones metálicas a cada lado Aguja de irrigación, tiene dos piezas de rosca que tenemos que revisar Ventana de cristal Ventana de trabajo GRANDE Tubuladuras (4 unidas entre si) Tubo de aspiración (para conectar en la bomba) Puerta flexible, posteriormente se conecta a la ventana de trabajo y con los obturadores adecuados en cada una de las tres puertas
- 2. Pinzas: 2 pinzas de agarre rectas a dcha. e izda. 2 pinzas de agarre anguladas a dcha. e izda. 2 porta agujas uno recto y otro angulado 1 porta clips + bolsita con clips y barrita metálica para ajustar y quitar los clips 1 tijera 2 terminales de bisturí 1 aguja retráctil para inyección Instrumental general 1 pinza para pintar 1 pinza de disección 1 tijera 6 pinzas de campo o cangrejos EQUIPAMIENTO EN QUIROFANO Torre de TEM Torre de laparoscopia Ligasure force-triad Ultracision Sistema de compresión neumática intermitente Rectoscopio+ anuscopio rígido de 30 cm. POSICION DEL EQUIPO Y DEL PACIENTE El paciente se coloca en litotomía para realizar una rectoscopia y definir exactamente la localización de la lesión, una vez localizada: En localizaciones posteriores---------------Paciente en litotomía En localizaciones anteriores----------------Paciente en decúbito prono, el rectoscopio se sitúa entre los miembros inferiores por lo que el paciente debe estar con las piernas separadas, colocadas sobre las perneras sujetas con correas. En localizaciones laterales----------------------Paciente en decúbito lateral (dcho. o izdo.) es la más compleja, la cadera debe estar flexionada como máximo a 90º, se necesita una mesa auxiliar para depositar las piernas del paciente ( la parte de las piernas de la mesa debemos retirarla) y las sujetamos con esparadrapo
- 3. ancho, colocamos tambiénuna almohada entre las piernas, también ponemos topes de cadera en la espalda para evitar que el paciente se mueva, debemos sujetar la cadera con esparadrapo ancho. La torre TEM se sitúa a los pies del paciente en el lado izdo. La torre de laparoscopia en el lado dcho. El Ultracision y el ligasure también a la izda. El pedal del bisturí y el del TEM se colocan a los pies del cirujano. TECNICA La instrumentista coloca las cajas de TEM en la mesa en L y posteriormente en la mesa auxiliar se ponen las pinzas que vamos a usar y demás accesorios. Entrega a la enfermera circulante la goma corta de silicona, el tubo de aspiración y la aguja de irrigación para su conexión en la bomba TEM. La laparotomía no la montamos de entrada, solo en caso de reconvertir, la urgencia es por perforación amplia a cavidad o por imposibilidad de extirpar la lesión, nunca por sangrado de un gran vaso, por lo cual tenemos tiempo de recoger el instrumental de TEM y montar la laparotomía para cirugía abierta. El objetivo es resecar la lesión rectal con márgenes adecuados (0,5cm. En patologías benignas y 1cm. para malignas) aunque en lesiones benignas la escisión puede no incluir todas las capas de la pared rectal. En la mayoría de los casos la lesión se trata como si fuese maligna realizándose una resección total con márgenes de 1cm. Una vez decidida la posición tenemos que hacer campo con povidona y luego cubrir con paños y sabanas según necesidades, colocar las tubuladuras y los cables que conectamos a la torre TEM y torre laparoscopia respectivamente. La torre TEM tenemos que previamente programarla: Conectar a red y abrir bala de CO2 Quitar filtros Encender interruptor general------- hace un chequeo Volver a poner filtros Colocar botella de agua para irrigación y posterior conexión con aguja para irrigación y tubo de silicona corto. Situar en la bomba de aspiración el tubo con sus conexiones colocadas correctamente, el terminal grueso de color negro se introduce en un cubo para recoger el líquido de la aspiración. Colocación del brazo de Martin------------se coloca la barra anclada a su soporte especifico y la situación viene dada por la posición del paciente (puede ser dcha. o izda.) es vital que el anclaje sea firme.
- 4. Inserción del rectoscopio------------seintroduce el rectoscopio corto o largo muy bien lubricado con su introductor, previamente el cirujano ha realizado una dilatación anal. Se retira el introductor y se coloca: Ventana de cristal conectado a luz fría Insuflador manual de goma Una vez localizada la lesión se fija el rectoscopio al brazo de Martin. Inserción de canales de trabajo-------- se retira ventana de cristal y se coloca la ventana de trabajo que es una pieza estanca flexible que contiene: Tres canales para instrumentos, con obturadores de tamaños diferentes La puerta para óptica, la óptica estereoscópica incluye la óptica de asistencia conectada a la videocámara previamente enfundada, se hace balance de blancos y las ópticas se introducen lubricadas con suero Una vez hecho esto conectar las tubuladuras, vienen cuatro tubos unidos entre si, no podemos equivocarnos porque solo conectan en su entrada correcta, son los siguientes: Tubo de neumorecto Tubo de irrigación Tubo de aspiración(una vez conectado a la maquina el extremo se deposita en un cubo ) Tubo de control de presión de neumorecto Todas las pinzas se entregan muy bien lubricadas. Una vez que todo está conectado y comprobado se inicia el proceso quirúrgico: Puesta en marcha del insuflador-aspirador………son dos botones que deben pulsarse en un orden determinado, primero la bomba TEM (abajo) y luego el insuflador (arriba) Marcado de los bordes de resección………..se utiliza pinza de agarre en el canal izdo. Y bisturí eléctrico en el canal dcho. Se dan toques alrededor de la lesión con los márgenes adecuados Resección……….pinza de agarre en el canal izdo. Y Ultracision en el dcho. Se inicia en el margen distal avanzando hacia los laterales. Extirpación de la pieza……….una vez sujeta con la pinza de agarre se extrae en bloque con la ventana incluida, se coloca la pieza sujeta con agujas a un corcho y se avisa al patólogo para que acceda al quirófano y valore la pieza.
- 5. Irrigación del lecho quirúrgico………..se realiza con povidona iodada diluida al 1% en suero fisiológico, para esto utilizamos una sonda de nelaton conectada a un llave de tres pasos y jeringa de 50cc.(RARO). Sutura del defecto………..no es obligatorio excepto si se ha entrado en cavidad y a veces es imposible de realizar. Pero si se puede debe hacerse por: a/ menor sangrado b/menos estenosis rectales c/ se adquiere destreza suficiente para cerrar perforaciones a cavidad Se realiza sutura continua con monofilamento reabsorbible de 3/0 y aguja de 20mm. Que se fija con clips de plata al inicio y al final, el hilo debe medir entre 6 o 7 cm de longitud y debe introducirse con el clip de inicio ya colocado en su extremo. La instrumentista prepara la sutura fuera y la entregara al cirujano con el porta sujetando el hilo en su parte media. Para evitar que la aguja rompa los obturadores estos deben retirarse e introducirlos en el porta antes de montar la aguja, una vez insertado el porta en el canal dcho. del rectoscopio se ajusta nuevamente el obturador al canal de trabajo. El cirujano solicitara varios clips que se colocan intermedios para afianzar la sutura y mantener la tensión. Una vez finalizada se corta con la tijera, extrayendo la aguja por una puerta que debe tener quitado el obturador. Comprobar hemostasia y la luz rectal Retirada de utillaje (previamente aspiramos H2O para limpiar el tubo de aspiración) retiramos todos los cables, limpiamos toda la zona y devolvemos al paciente a su posición. Se recoge todo el instrumental y se coloca cada cosa en su caja correspondiente, tener especial cuidado con la óptica estereoscópica porque es muy delicada. No es necesario poner apósito, en caso de que manchara un poco podemos poner una compresa.