Teoría general de los Borderline: Implicancias clínicas

Un ensayo metapsicológico: Teoría general de los Borderline: Implicancias clínicas (criterios diagnósticos)

Coordinador : Dr. Rubén M. Basili (Espacio Fairbairn, APA) Expositores : Dr. Adrián Besuschio, Dr. Diego Cohen, Lic. Luis Oswald, Dra. Susana Pedernera (Espacio Fairbairn, APA).

Modelos teóricos para explicar la metapsicología de los BL 1) Pulsional, 2) Relaciones objetales de M. Klein, 3) Relaciones objetales de Fairbairn, 4) Evolutivo de Mahler, 5) Self de Kernberg (1982), 6) Self de Kohut (1969, 1971),

“ El que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra” (Bernard, 1866) “ Aquel al que le gusta practicar sin la teoría, es como un navegante sin una escuadra y un compás y nunca sabrá donde pueda llegar” (Leonardo da Vinci) “ Me diferencio del psicoanalista tradicional en que me parece muy importante el diagnóstico diferencial inicial y trato de ajustar el tratamiento al diagnóstico. Separo el diagnóstico del tratamiento (…) porque es fundamental para confirmar las predicciones de uno, el efecto de la técnica diferencial y para la investigación empírica...” (Kernberg, 1990)

Metapsicología Disciplina que se ocupa de cómo se conoce el conocimiento psicoanalítico. Teoría del conocimiento psicoanalítico Epistemología del psicoanálisis Da fundamentación filosófica, teórica y tesis epistémicas a la exploración del inconsciente ,

Fundamentación teórica: “Status” metapsicológico, Paradigma : realizaciones científicas universalmente reconocidas que durante cierto tiempo proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica” (Kuhn) Según Kuhn (1962) y Klimovsky (1985) el psicoanálisis tiene un solo paradigma: el del Inconciente Freudiano. Para Kuhn el planteo o los problemas tienen el mismo valor que las soluciones. Paradigma Psicoanalítico: proceso de experimentación y asimilación que se abrió en un nuevo campo, el campo del inconciente, y contribuyó al caudal potencial de la “ciencia normal”

Topográfico Metapsicología Dinámico Inconciente Parámetros: Económico Para enunciar teoría Estructural Conflicto psicoanalítica se deben Genético dar interpretaciones Adaptativo Transferencia explicaciones en lo Por ejemplo proponemos ateniéndonos a estos parámetros enunciar una teoría general de los borderlines

Método de la teoría psicoanalítica Es lo que le permite al Psicoanálisis enunciar teoría: Dando interpretaciones que son explicaciones en lo: Topográfico, dinámico (subsume lo económico ) Estructural, Adaptativo y Genético. Son los pasos a los que debe someterse una premisa para incorporarse la doctrina psicoanalítica Teoría de la teoría psicoanalítica. Teoría del método psicoanalítico

Enfermedad mental (Metapsicológicamente ) Fairbairn : “ maniobra fallida para elaborar la posición esquizoide, tratando en general de no caer en la depresión” M. Klein : “ intento penoso y fallido de elaborar la depresión” Ambos modelos implican estilos interpretativos diferentes.

Paradigma psicoanalítico Proceso de experimentación y asimilación que se abrió en un nuevo campo, el campo del inconciente, y contribuyó al caudal potencial de la “ciencia normal” Se define como una verdadera ruptura epistemológica del cógito cartesiano diurno al cógito nocturno, adquiriendo relevancia epistemológica el inconciente como paradigma, sobre el paradigma de la conciencia Se observan sus manifestaciones a través de los sueños, los actos fallidos, los síntomas neuróticos, y las fantasías. ( Freud)

Hasta Freud: “ saber es conocer” (Descartes), Desde Freud: “hay un saber inconciente que no se conoce”. Con esto Freud produce la gran ruptura epistemológica del siglo XIX, y el advenimiento del Inconciente como paradigma.

Modelo: Kuhn Modelo para Kuhn significa “ejemplos aceptados de la práctica científica real que incluyen al mismo tiempo leyes, teorías, aplicaciones e instrumentaciones, de los que surgen tradiciones particularmente coherentes de investigaciones científicas “

Ciencias Factico-Naturales Popper dice que las ciencias fáctico-naturales dan cuenta de explicaciones de los fenómenos, a los que define como los hechos que se producen en la naturaleza. Para Freud las interpretaciones , propias del método interpretativo, el cual fundó, son explicaciones que se atienen a lo topográfico, a lo dinámico y a lo estructural, agregando lo evolutivo (son los parámetros de la metapsicología), que tienen que cumplirse para que una premisa pueda incluirse en la teoría (modelo) psicoanalítica

Articulación de teorías y modelos Si los modelos pertenecen al mismo paradigma y se cumple el principio de complementariedad teórica de Bohr (Kuhn) (Klimovsky), se pueden comparar, extrapolar y articular entre sí. Principio de Complementariedad teórica de Bohr: Los modelos se articulan usando hipótesis intermedias que a la manera de vasos comunicantes los unen entre sí. Por ej. En este trabajo la identificación proyectiva y el Conflicto esquizoide ( Universales) son usados como hipótesis intermedias.

Del paradigma psicoanalítico derivan cinco teorías o modelos psicoanalíticos: 1) Modelo pulsional Frudiano 2)Modelo de las relaciones objetales : a ) Modelo de las Relaciones Objetales de M. Klein (1977). b) Modelo de las Relaciones Objetales de Fairbairn (1970). c) Modelo de las Relaciones Objetales de Bion (Bion, 1962, 1963, 1974).

3)Modelo Evolutivo de Mahler (Egopsychology) 4)Modelos del Self (Kohut) 5) Modelos del deseo : A todos los utilizaremos para formalizar un ensayo sobre una toría general de los Borderline

Modelos de aparato psíquico ( Enfoque Psicobiológico) a) El modelo óptico telescópico (Freud, 1900 [1899]), b) El modelo tripartito (Freud, 1923b) c) La situación endopsíquica (Fairbairn, 1952), d) Modelo del self de Jacobson, junto a las fases y subfases del modelo de Mahler

Identificación proyectiva, (hipótesis intermedia) Teorías de las Relaciones Objetales de M. Klein TEORIAS DEL SELF (Kernberg Kohut) TEORIA DE MAHLER Teorias del Conflicto Y del Conflicto Focal (Menninger, French Alexander)

Modelo Pulsional Freudiano Los pilares del modelo pulsional Freudiano son: 1)La conceptualización de la mente en términos de un aparato (psicobiología), con jerarquización del inconciente. 2)Teoría de la dualidad pulsional (conflicto). Orígen innato de las pulsiones, 3) La sexualidad infantil Universal, 4)Transferencia 5) Conflicto de Edipo. (angustia de Castración)

En Freud: cuatro modelos de aparato psíquico 1) Arco reflejo (1895) (El Proyecto) 2) Optico-telescópico ,(1901) (La interpretación de los sueños) 1ra Tópica 3) Dinámico (1915) ( Metapsicología) 4) Estructural (1923) ( el Yo y el Ello). 2da Tópica En Fairbairn : Situación Endopsíquica 3ra Tópica En todos ellos el cuerpo pulsional es un objeto del mundo exterior y el Yo mental guarda con el mismo una relación de Objeto: El yo mental guarda con el Yo corporal una relación de Objeto que es lo primero que se pierde en la patología grave

Teoría pulsional Predominio de los instintos del Yo sobre el instinto sexual (libido). ( necesidad del objeto en lugar de amor por el objeto, implica relación de objeto parcial) En la 1era Teoría Pulsional Freudiana la Agresión forma parte de los instintos del Yo (Pulsión de Dominio)

Modelo pulsional Trastorno de Personalidad Borderline : alteraciónes uniformemente sostenidas por múltiples puntos de fijación a lo largo de todo el desarrollo evolutivo . Descompensaciones BPD ( actuaciones, psicosis esquizoafectivas) Pérdida de objeto Desorganización del Yo. represión disminuída + regresion + escisiones de las estructuras psíquicas

Modelo pulsional Freudiano Aplicado a los Borderlines La represión y las escisiones del yo. La Sexualidad Infantil perversa polimorfa, Los procesos de duelo y la melancolía, Las características disociativas de la histeria, La pérdida de la realidad en las neurosis y las psicosis La jerarquización de los mecanismos de defensa primitivos y de la angustia (ansiedades de separación abandono) en los procesos de inconcientización.

I) Modelo Pulsional Freudiano Los BPD serían fundamentalmente expresión de una patología por escisiones en el Yo y, contemporáneamente agregamos, sobre todo en el Ideal del Yo El BPD puede usar la Objeto Desmentida psicótica transicional (puede fetichizarse Winnicott) Desmentida Perversa Objeto Fetiche

Represión: estaría disminuida triangularidad edípica no claramente configurada y distorsionada Edipo fálico : mal elaborado,distorsionado por un conflicto preedípico previo o por el conflicto esquizoide, resignificado en el Edipo. (Basili, Sharpin de Basili, 2005)

Neurosis Borderline Energía ligada E nergía libre (angustia constante flotante Recordar Repetir ( puede explicar la tendencia a las actuaciones) Proceso secundario Proceso primario ( realización alucinatoria de deseo ,episodio psicótico) Represión F unción inhibitoria del Yo (tendencia a las actuaciones)

Modelo de las relaciones objetales y sus teorías : “ el psicoanálisis en si mismo por su naturaleza, es una teoría de las relaciones objetales: toda la teoría del psicoanálisis trata (…) del impacto que tienen las relaciones objetales tempranas en el origen del conflicto inconsciente, el desarrollo de la estructura psíquica y la reactualización o construcción de relaciones objetales internalizadas de un pasado patógeno en el desarrollo de la transferencia ”. (Kernberg 2004) [1] Caligor y col.,,” estructura es un patrón duradero, estable, repetidamente activado de funciones psicológicas que organizan la conducta, percepción y experiencia subjetiva. Por lo general, las estructuras mentales se manifiestan como organizaciones de la personalidad y que tienen una lenta tasa de cambio (estabilidad ).

Modelo de las Relaciones Objetales de M. Klein Basado en los objetos buenos y la relación con los objetos buenos, fundantes y estructurantes de las estructuras psíquicas. Jerarquiza el papel del déficit de los mismos en la psicopatología. Proponemos con Federn (1952) y aplicable a la clínica de la patología BPD, la existencia en el instinto de muerte de dos energías :

II) Modelo de las relaciones objetales de M. Klein: Narcisismo: el BPD se relaciona, forma particular no tanto con objetos y específica de externos reales, sino relación de objeto con objetos internos proyectados no hay clara diferenciación yo-no yo (mundo interno-mundo externo), ni entre pasado-presente (Alteraciones con la Realidad)

Posición ( Concepto útil para interrelacionar teorías) Particular y específica 1) ansiedad , en la P. ezquizoide de separación o abandono Forma de 2) defensa , en la P. esquizoide el Fenómeno Ezquizoide 3) contenido . en la P. esquizoide Orales; confusionales , paranoides e Hipocondríacas 4) O bjeto , en la P. esquizoide parcial o total. 5) relación de objeto . en la P. esquizoide relación de objeto parcial Los Basili proponen Posición esquizoide=Conflicto esquizoide (Basili) porque 1)2)3)4)5) definen a un Conflicto (Brenner)

M. Klein (1977) Conflicto oral precoz Patológico (no universal) propio de la patología BPD, psicótica y perversa, Herencia psicológica : una madre con esa psicopatología abriría en forma precoz e intensa las zonas erógenas del niño, condicionando este conflicto ,

Klein: Fantasía Inconsciente, Correlato mental orales Zona de los instintos anales Erógena Parciales fálico uretrales en genitales Primacía Valor diagnóstico indicador de cambio pronóstico intrapsíquico estructural evolutivo ( Simbolización ) Tipificación de la Fantasía Inconciente: ser aceptado ser querido ser admirado para no ser abandonado por el objeto valorizado ( transicional) el analista en la transferencia

KLEIN : Identificación proyectiva .primera relación de objeto .fenómeno universal Al servicio de la escisión actuaciones (Border) Al servicio de la proyección límites yo-no yo (psicosis, PEA) mecanismo no específico pero “típico” de los BPD y de las psicosis

Niños “borderogenicos” alto montante “innato” de agresión. Y de agresión “ adquirida” (discarencias afectivas), deviene de la frustración en la relación de objeto

Escisión se haría para proteger al objeto bueno y a la relación con el objeto bueno del aumento del montante de agresión adquirido y sobre todo innato. mecanismo de defensa predilecto en los BPD (Control Omnipotente del Objeto), Unidades de Spliting ( escición. proyección, negación primitivas

Posición depresiva Sería defensiva . Secundaria a una posición esquizoide que no se jugó adecuadamente Una particular y específica forma de relación de objeto . Una defensa para inconcientizar Y no sentir a la pérdida de objeto y al abandono (Rubens, 1998).

Control omnipotente del objeto La pérdida o amenaza de pérdida del control omnipotente del objeto valorizado (transicional: el analista en la transferencia) marcaría el comienzo de la descompensación clínica en los BL: El analista es el Objeto transicional (Winnicott) de los Borderline y el Hospital de Día de las Psicosis aumento de actuaciones por mayor disociación 2) disminución de las actuaciones por fracaso de la disociación: confusión, y por predominio de la proyección, delirio y alucinaciones: psicosis esquizoafectiva

Modelo de las Relaciones Objetales de Bion Pone el énfasis en la pérdida de objeto, en la ausencia de objeto: no hay peor objeto que el que no se tiene; y sobre todo el que no se tuvo, ni se tendrá nunca. Además Bion (1996b) amplía el concepto de identificación proyectiva, considerándola, como Klein (1977), la primera forma de relación de objeto (vínculo), agregando que es la primera forma de comunicación.

Fluctuación de posiciones: Bion Border Border Descompensado Compensado Posición Posición esquizoparanoide Depresiva Inestabilidad afectiva

Modelo de las Relaciones Objetales de Fairbairn Enfatiza el papel de los objetos malos, sobre todo en la relación con los objetos malos, y en las vicisitudes de los mismos. En el significado inconciente de la pérdida de objeto (malo). También Fairbairn jerarquiza el objeto externo real y su relación con el mismo. Todo en relación con la estructuración del psiquismo, proponiendo Fairbairn (1970), en base a esto, un nuevo modelo de aparato psíquico universal:

FAIRBAIRN: Teoría de las Relaciones Objetales Enuncia : 1) Una Teoría de los Afectos 2) Una teoría de Estructural de la Personalidad (se generarían y cualificarían en la relación de objeto, en el campo objeto-sujeto): punto de partida de las teorías contemporáneas de los afectos;

Momentos teóricos en Fairbairn 1er momento Teórico La disociación se haría primero en un objeto externo para manejar la ambivalencia Precede a la internalización primero se haría en el objeto y luego en el Yo

Momentos teóricos en Fairbairn 2do momento Teórico La disociación Se haría en un objeto Interno ( “Self Object”) La internalización precedería a la disociación La disociación en el objeto y en el Yo serían casi simultáneas.

Situación Endopsíquica o Tercera Tópica W.Fairbairn Basada en la disociación primitiva que deviene de la escisión primitiva: Doble Disociación, Escisión del Yo y del Objeto (Fenómeno Esquizoide, unidad psíquica originaria, primordial, pristina). Postulamos, la expresión clínica del Fenómeno Esquizoide es el síndrome de Difusión de Identidad (Erikson, 1969),

Conflicto Esquizoide Fundante y estructurante del psiquismo humano como el Conflicto de Edipo Postulamos el Border sería la expresión clínica de un intento penoso y fallido de restitución de un conflicto esquizoide resignificado en el Edipo y sistemáticamente mal elaborado

Posición Esquizoide ( Fairbairn 1970 ) La posición primaria es la esquizoide “ Escenario de los fenómenos Esquizoides donde se jugaría el conflicto esquizoide” (Basili y Sharpin de Basili, 2005a) Universal Fundante Estructurante. Del psiquismo

Fenómeno esquizoide Síndrome de difusión de identidad Es la expresión clínica del fenómeno esquizoide , Se activaría por en los BDP agresión el aumento del montante abandono ambivalencia depresión

III) Modelo de las relaciones objetales de Fairbairn Funda la Psicología Británica del Yo, P arte de “Pulsiones y destinos de pulsión” (Freud, 1915), Nivel evolutivo Nivel evolutivo del desarrollo del desarrollo del Yo del Objeto PARÁMETROS: cambio de la relación de objeto cambio estructural del Yo cambio de la diambivalencia CORRELATO

Modelo de las relaciones objetales de Fairbairn : “ F enómeno Esquizoide ” ( Para poder relacionarse con el objeto y evitar las ansiedades de separación o abandono,) el sujeto disocia en 1) el objeto 2)el Yo. Luego reprime 1) En el Objeto y la relación de Objeto 2) El Yo unidad psíquica primaria, primordial, fundante y estructurante del psiquismo humano Doble disociación en el Yo y en el objeto ,

Yo primordial : Fairbairn (Prístino) (indiviso) (No disociado) Remite al “Yo” particular y específica cúmulo neuronal , distribución de catexis (Freud, 1950 [1895]), Sería un “Yo” Fairbairn es también psiconeurobiológico psicobiologista (Birtles Fairbairn, 2003), no solo culturalista (por su postura frente al instinto de muerte).

Disociación -Proyección Fairbairn : el primer acto psíquico es siempre la disociación = Freud = M. Klein, precede a la proyección (Echegaray y Basili, 1995).

Narcisismo Primario - Fairbairn Estado de con un objeto del Identificación mundo externo real (primaria, en el sentido de Freud) Explicaría la dependencia, el mimetismo y los Introyectos “ The personality as if” de Helen Deutsch (1942) (forma clínica de BPD con componentes narcisistas

Narcisismo Secundario - Fairbairn Estado de con un objeto identificación internalizado. (secundaria en el sentido de Freud) Attachment Y Dettachment explicaría progresión Y regresión , la psicología , engolfamiento Y abandono, psicopatología indiferenciación Y diferenciación de los separación Y individuación procesos de identificación Y desidentificación

Objeto Transicional La dependencia del BL con el objeto transicional es mayor que la que se tuvo con la madre , ejemplo la que se tiene con la madre de adulto (analista en la transferencia es mayor que la que se tuvo con el objeto transicional madre en el período de dependencia infantil)

En síntesis El conflicto esquizoide se resignificaría en otro conflicto universal, el conflicto de Edipo durante la subfase de constancia objetal o estructuración del objeto interno del esquema de Mahler . (Dándole sustrato metapsicológico Produciría patología BL) La gran crítica que se le ha hecho al modelo de Mahler es que no tenía modelo de Conflicto

En síntesis, Fairbairn : la tercera tópica, Un nuevo modelo de aparato psíquico teoriza con la situación endopsíquica para analizar a la disociación que deviene de la escisión de la estructura psíquica Ideal para analizar La patología Borderline

FAIRBAIRN: “EL” Analista de los BL Esquema evolutivo basado en la resolución de la dependencia (dependencia infantil, etapa de transición, dep. madura), utilizando como marcador evolutivo al desarrollo de diambivalencia La dependencia es un tema fundamental en los BPD, también el análisis del objeto externo real y la relación con él Crea un modelo donde se jerarquiza el análisis de la disociación , de las ansiedades de separación-abandono, agresión, ambivalencia, dependencia, y realidad exterior. Metapsicológicamente da modelo de conflicto a las Teorías de Mahaler y Kohut

Modelos de la Psicología del Yo (Egopsychology ) Teorizan con la Segunda Tópica y con la primera teoría freudiana de las pulsiones en general niegan la existencia del instinto de muerte, salvo excepciones (Malher, Menninger etc). Plantean el conflicto entre el Yo (Agresión) y la Pulsión Sexual (Libido), jerarquizando a la agresión y a la disociación primitiva, el control omnipotente del objeto, como mecanismos de defensa frente a la agresión.

(Egopsychology ) el Yo es el escenario de los instintos de conservación, la agresión está a cargo de la pulsión de dominio (apoderamiento, aprehensión), la disociación primitiva y el control omnipotente del objeto serían defensas frente a la agresión y la amenaza de pérdida de objeto respectivamente

IV) Modelo Evolutivo de Mahler (Egopsychology): Alteraciones Prosoplasia en el desarrollo mental progresivo experiencias de abandono y agresión en la fases de separación- Individuación “ discarencias afectivas” en el attachment- dettachment

Esquema de Separación-Individuación las subfases de: la fase de Individuación separación C.E. vector de la separación-individuación a partir de la simbiosis, dándole sustrato metapsicológico universal al modelo de Mahler a través de la teoría del conflicto (Basili) diferenciación, practising, acercamiento estructuración del objeto interno (o constancia objetal), escenario fundamental del conflicto de acercamiento-alejamiento, o “conflicto esquizoide” en especial la última

Modelo de Mahler A determinada discarencia afectiva en determinada fase o subfase del desarrollo evolutivo corresponde determinada patología El escenario de los BPD son las subfases de Reacercamiento (III) y de Constancia Objetal (IV) se articularían los conflictos esquizoide y de Edipo, resignificándose entre sí Las fases y sub fases serían innatas, a desarrollarse en la relación de objeto, y haría falta un montante adecuado de libido Y agresión ( Pine 1995)

MACROSIMBIOSIS microsimbiosis (en el sentido de Searles 1961) (En el sentido de Greenacre) *típica de las psicosis infantiles * se hace en un punto del self * de la esquizofrenia * Con objetos Internos de la simbiosis terapéutica (contrariamente a M. Klein) * La identificación proyectiva * puede entrar en conflicto con se hace en todo el self el resto del self, y con objetos externos reales conflicto focal (alexander 1965) area libre de Conflicto (Menninger 1938)

Masterson (2000) Diagnóstico Psicoanalítico Reedición y tipificación 1) El trauma en la fase- psicoanalítica de la subfase específica separación-individuación, 2) El Yo débil se repetiría en cada 3) Las ansiedades sesión y a lo largo 4) la depresión por de todo el proceso abandono ( especí psicoanalítico, fica del BL) jerarquizando

Modelos del Self Kohut no tendría modelo de conflicto. Los Basili proponen el conflicto esquizoide como modelo de conflicto para explicar las teorías de Kohut y de Mahler También se incluirían en el self ciertos objetos del mundo exterior (externos) que actúan como objetos internos: self objects , que estando en el límite entre el mundo interno y el mundo externo pueden ser escenario de introyecciones y proyecciones masivas (identificación proyectiva: concepto útil para la articulación de Teorías), son tratados por el self como objetos internos (Montero 2005)

Modelos del Self Al incluir el cuerpo y jerarquizar los afectos, los modelos del self resultan muy útiles para enunciar una teoría general de los BL, y estudiar las enfermedades psicosomáticas . lo mismo que para estudiar metapsicológicamente a la conducta. Definimos psicoanalíticamente a la conducta como un puente de unión entre un objeto interno y un objeto externo (Basili y Sharpin de Basili, 2005).

Modelos del Self Tendrían el común denominador de incluir a todas las estructuras psíquicas más el afecto concomitante por las mismas, al cuerpo pulsional, o sea, al cuerpo anatómico investido de libido y agresión y al afecto concomitante por el mismo (util para entender las enfermedades psicosomáticas y el “selfmutilation” donde a través de la patología se restablecería la relación de objeto con el cuerpo pulsional ), además de la imagen del cuerpo mas el afecto concomitante con la misma; No siempre tienen en cuenta lo económico ni lo evolutivo.

Self : Dos polos La simbiosis se hace merced a la I.P. y se disuelve merced al C.E., transformandose en Separación -Individuación Simbiosis I.P-C.E. separación- individuación I.P.-C.E. Normal Patológica Normal Patológica PSICOSIS BORDERLINE NEUROSIS NEUROSIS

Modelo del Self de Laing T eoría del doble vínculo Frente a pérdida de objeto “ como irme como un hombre me da miedo y quedarme como un chico me da rabia ” el BPD actúa enfermándose (por ej., un episodio de psicosis esquizoafectiva aguda o una enfermedad psicosomática)

Kernberg: Considera a la patología BL como una patología de la agresión. La agresión sería un instinto y una pulsión primaria, (niega el instinto de muerte) que en los BL está sistemáticamente aumentada, tanto la agresión innata como la adquirida, jerarquiza sobre todo al comienzo de su obra a la agresión innata . Este aumento del montante de agresión se tramitaría a través del fenómeno esquizoide: doble disociación en el Yo y en el objeto, siendo, según Kernberg, la escición de la agresión el sustrato psicopatológico fundamental de los BL.

V) Modelos del Self : Kohut - Kernberg Patología del self: Para KOHUT los trastornos del Self serían por persistencia de estructuras normalmente preexistentes en el aparato psíquico durante el desarrollo evolutivo que debieron haber desaparecido en un determinado momento del mismo al no hacerlo producirían patología, ej.: S elf grandioso de de Kohut (1971) Para Kernberg los trastornos del self serían producidos por neo-estructuras psíquicas siempre patológicas previamente inexistentes en el desarrollo evolutivo Ej. El Self Grandioso de Kernberg produciría el sindrome de Narcisismo maligno Cuantitativo Cualitativo

Modelos del self Kernberg Kohut *El Self estaría * El Yo es parte del Self dentro del Yo * La libido del self es *Es estructural cualitativamente *La libido de distinta a la libido objetal ambos no se difer encia

Kernberg Kohut grupo menor grupo mayor Mas grave incluye al menor Polimorfo mas amplio y general Nuestro criterio diagnóstico (Basili et al., 2002) actualizó el del año 1990 (Basili, 1990a, 1990b BDP subtipos narcisistas

Unidades de spliting Frente a situaciones de pérdidas de objeto, que producen confusión, depresión, abandono, agresión, ambivalencia, (culpa persecutoria) los BPD hipersensibles a la experiencia psicológica de estos afectos escinden proyectan niegan (primitivas)

Building Blocks Self Afecto Objeto El afecto, puente entre ambas, estaría en estado de no integración a todo lo largo de la patología borderline Se generaría dificultad para pensar y metabolizar afectos . Representaciones mentales : self, objeto AFECTO

Identificación proyectiva Kernberg NEUROSIS BORDERLINE Atípica Típica ( En regresiones profundas, ( Por aumento innato del se resuelve siempre con montante de agresión que la interpretación de la producen esciciones y su Identificación proyectiva, tramitación a través de la desaparece el trastorno escisión ( disociación primitiva) de difusión de identidad ) y de la identificación proyectiva mejora la relación aumentando lo fenómenos con la realidad, sacando disociativos ,con alteración al paciente de la confusión en la integración de todas disminuyendo las actuaciones ) las funciones mentales).

Agresión La presencia difusa de la agresión sería un factor importante en la psicopatogénesis y expresión clínica de los BPD (Kernberg 1992, Gabbard 1991)

1) L a agresión propiamente dicha clínicamente “ruidosa” capaz de representación psíquica y posibilidad de sublimación, su cualidad específica sería intentar destruir al objeto interno y externo. Se diferenciaría del otro aspecto del instinto de muerte señalado por Freud como silencioso, que se expresa con la Mortido .

2) Mortido Federn ( 1931) o Destrudo ( Weiss ( 1935 ) clínicamente silenciosa, sin representatividad psíquica y no se sublimaría, Su cualidad específica sería destruir la relación de objeto externo e interno, los vínculos (trabajo psíquico de lo negativo) en definitiva, sería responsable, por ej., del sentimiento de vacío y rabia, afectos altamente presentes en los BPD. Produciría enfermedades psicosomáticas

Agresión según Kernberg: Dos postulados 1) Sostiene que Freud se ocupó mucho de la libido y poco de la agresión. En las neurosis la libido pondría a su servicio a la agresión En los Borderline, las perversiones y en las psicosis la agresión pondría a su servicio a la libido. La agresión sería mas inconciente que la libido

2) Siguiendo a Fairbairn sostiene que la agresión se reprime más que la libido. Fairbairn tiene un modelo de represión distinto al de Freud, donde la agresión es el agente de la represión, con agresión se reprime a la agresión y a la libido. En Freud con libido se reprime a la libido y a la agresión.

Según nuestro criterio: se debe considerar no solo a la agresión sino al fracaso de la disociación (perdida del control omnipotente del objeto) en la patogénesis del BPD.

Síndrome de Difusión de Identidad (Erikson, 1969), Imágenes contradictorias del sí mismo y del objeto, Es uno de los pilares diagnósticos del BL. El trastorno de difusión de identidad que se observaría en todos los BL devendría de la escisión de la estructura, el que se observa en las neurosis (en regresiones extremas), devendría de la represión, sería transitorio y no sería un Sindrome de Difusión de Identidad sino un trastorno de difusión de identidad Sme de Difusión de Identidad con prueba de realidad conservada: Borderline, sin prueba de realidad conservada: Psicosis

INESTABILIDAD AFECTIVA El otro síntoma fundamental que se origina a partir de la escisión de las estructuras psíquicas (unidades) sería la inestabilidad afectiva, “típica” de los BPD y pilar del diagnóstico psicoanalítico (Grotstein et al., 1987). La inestabilidad del sistema representacional se expresaría en el Sindrome de Difusión de Identidad

Inestabilidad Afectiva Lo único estable en el Borderline es la inestabilidad, en especial la afectiva. (Grotstein et al., 1987). Implica inestabilidad en las cargas Así como el Sme. de difusión de Identidad implica inestabilidad en las representaciones

CONDUCTA Los modelos de las relaciones objetales en especial el de Fairbairn han resultado muy útiles para estudiar contemporáneamente a la Conducta siempre involucrada en la patología borderline Con los Basili definimos Psicoanalíticamente a la conducta como un puente de unión entre un objeto interno y un objeto externo que también se da en la transferencia contratransferencia (Basili y Sharpin de Basili, 2005).

Personalidades narcisistas (Kernberg-Kohut) A pesar de que Kernberg sostiene que su modelo no es extrapolable ni comparable con el de Kohut ambos partieron del estudio de un grupo de pacientes clinicamente muy heterogéneos pero que tenían un factor común, eran : 1)Pacientes no-psicóticos 2).Problemas en la forma peculiar que tienen de tratar de mantener su autoestima, siempre disminuída. (control omnipotente del Objeto) 3).Estos pacientes presentan incapacidades para amar y ser amados. 4).Importante grado de patología superyoica .

Basili agrega nuevos parámetros comunes a los dos grupos de pacientes: 5) Patología del Ideal del Yo (Bergeret hay sistemáticamente escisiones en el mismo). 6) El Yo mental guarda con el Yo pulsional (Objeto externo real) una relación de Objeto sistemáticamente y precozmente alterada. 7) Escisiones en la imagen del cuerpo Basili piensa que se tratan de dos grupos distintos de pacientes con un común denominador clínico y psicoanalítico que deben ser diferenciados y solamente el psicoanálisis puede hacerlo aplicando a unos el modelo de Kernberg y a otros el modelo de Kohut

5) Modelos del deseo Freud utiliza sobre todo el modelo de Schopenhauer, el deseo no se satisface nunca (en la relación de objeto) en forma completa. Nosotros empleamos el modelo de deseo de Hegel: uno es el deseo del otro (Ferrater Mora, 1979).

Uno es el deseo del otro : el hijo es el deseo de la madre, 1)El primer deseo es tener un hijo 2)El segundo deseo el de recuperar en ese hijo la relación de objeto (vínculo) que ella tuvo con su propia madre. El hijo repetiría a través del Conflicto Esquizoide la individuación-separación Patológica que también tuvo la madre, siendo el deseo de esta y así sucesivamente (Basili, 1992).

Teoría del trauma Trauma Crónico Acumulativo – Discarencia Afectiva Fase específica: separación-individuación, en las tres últimas subfases en especial La estructuración del objeto interno. Escenario del C.E.

Trauma Crónico Acumulativo (Khan, 1963) las “ discarencias afectivas”, forma clínica del mismo son un factor etiológico fundamental en la patología BL. Toda discarencia afectiva es un trauma psíquico

Aunque …. Según la investigación empírica en psicoanálisis puede haber Traumas Sexuales Psicosis Severos que no Emparentada Generan Patología BL con patologia BL Sin trauma en la subfase específica BL con trauma en la subfase específica

Diagnóstico: Criterio Minimalista Trauma específico * lo ubican en un período extenso del desarrollo evolutivo, *con las entrevistas estructurales *Puntuación de menos parámetros sobre todo Kernberg Kernberg (1979) Gunderson (1981),

Diagnostico: Criterio Maximalista Trauma Específico en subfase específica * más amplio *parámetros clínicos polimorfos, Masterson * diversos, variados * no siempre constantes * reedición en la sesión de la separación- individuación.

Nuestro criterio diagnóstico (Basili, 1990a, Basili et al., 2002) Con las entrevistas se hace el diagnóstico presuntivo de BL (BPO), en el transcurso del análisis, se hace el diagnóstico de certeza de forma clínica (BPD), Diagnostico de BDP Dudas BDP o Psicosis Psicoterapia dinámica focalizada en la transferencia Dudas BDP o Neurosis Psicoterapia de la psicosis Psicoterapia dinámica focalizada en la transferencia El diagnóstico se hace en transferencia/ contratransferencia las que también se tipifican y pasan a ser un diagnóstico más

Formas clínicas del BPD Preedípicas Esquizo-paranoide Maníaco depresiva Restitutivas Hipocondríaca Edípicas Obsesiva- compulsiva Histérica Fóbica

Glover, psicoanalista (1932) Enuncia el concepto de “Borderline” (BL) Kasanin, psicoanalista (1932) Describe la psicosis del Borderline: las psicosis esquizoafectivas agudas . Morgan, psicoanalista (1970) – Basili, psicoanalista (2001) los correlacionan, generalizando: “el único episodio psicótico que puede hacer el BL es la psicosis esquizoafectiva aguda, y esta solamente puede presentarse en los BL”.

Basili, Sharpin de Basili, (2001) y Cohen (2008) sostienen a diferencia del DSM-IV ,que los BL en general no desarrollan psicosis crónicas. [ El DSM-IV, admite la posibilidad de psicosis crónica en el TLP la que se presenta como trastorno esquizoafectivo crónico (no estamos de acuerdo). Cohen señala, que no todos los pacientes BPD desarrollan psicosisº, siendo para el más frecuente la psicosis breve muy similar a la descripta en el DSM-IV. º(al menos en una investigación prospectiva de 2 años y retrospectiva en promedio de quince años en pacientes con antecedentes de hospitalización).

Descompensaciones del BORDER Intento penoso y fallido de volver a ella ( por la crisis de pánico oganísmico ). Ruptura de la Simbiosis (Dependencia Patológica)

Represión disminuida + Regresión escisiones del Yo disminuirían los recursos yoicos mecanismos de defensa inmaduros represión disminuida = episodio de psicosis esquizoafectiva aguda

Regresión Basili sostiene que los pacientes Borderline sobre todo en análisis están en regresión, y porque tienen insuficiente represión presentan, al menos, microepisodios psicóticos (ejemplo confusión en la sesión) en algún momento del análisis.

Etiología Patogenia Múltiple Única En la patología BL a Etiología múltiple (series complementarias) (el por qué: mecanicismo) Patogenia única (remite a las teorías del conflicto y del trauma: discarencia afectiva) (El para qué: Vitalismo) Para qué: el resolver el conflicto y el trauma

Polimorfismo Monomorfismo Clínico Psicoanalítico Tercera serie complementaria, pérdida de objeto, común denominador restitución psicoanalítico el para qué se enferma, presente en todos la teleología, el vitalismo, ellos que es la base de formas clínicas: los criterios diagnósticos relación de objeto y fortaleza del Yo

Tres series complementarias y patología borderline 1ª) intolerancia a la ambivalencia (Kernberg, 1979), hipersensibilidad a la experiencia psicológica (Rinsley, 1989) ( agresión – ambivalencia) el aumento innato de la agresión (Kernberg, 1979, 1995), y de la ambivalencia (Basili 2001) 2ª) la discarencia afectiva: (carencia, exceso o afecto fuera de timing) mas la agresión innata y explicaría cómo se vivencia la agresión ,(contenidos) (Basili 1990a, 1990b) 3ª) pérdida de objeto con cualidad narcisista (control omnipotente del objeto valorizado, necesitado) ( Basili y Sharpin de Basili, 2005a) que determinarían la situación de abandono y la vía patogénica restitutiva.

Mente-cuerpo Freud: En sus cuatro modelos (:Arco Reflejo (1895), Óptico Telescópico ( 1900), Dinámico (1915), Estructural (1923 ) el cuerpo es para la mente un objeto del mundo exterior. Fairbairn (1970): en la situación endopsíquica el Yo mental guarda con el Yo corporal una relación de objeto . Es lo primero que se perdería en los Borderline.

HIPOCONDRIASIS. yo débil Patrimonio de todos los BPD sería producido por escisiones de las representaciones incluidas las corporales Alteraciones en la imagen del cuerpo: Disociaciones (constantes en la patología Borderline) Forma clínica de ansiedad de abandono Es uno de los síntomas clínicos frecuentes e importantes de esta patología.

Regresión (Anaplasia) A un determinado punto de fijación (trauma) o a una determinada fase o subfase Personalidades “ pre-genitales” Desde allí, se reeditaría el conflicto esquizoide resignificandóse en el Edipo Freudiano sistemáticamente mal elaborado, distorsionado Alteración en el desarrollo progresivo de del aparato psíquico (Prosoplasia) por múltiples fijaciones y puntos de fijación (libido, agresión, trauma) sostenida persistentemente a lo largo de todo el aparato psíquico “ efecto represa” 1er teoría de la angustia (dam effect) e insuficiente arribo a la genitalidad

Disociación Vs. Represión Los mecanismos primitivos de defensa empleados por los BL inconcientizarían al conflicto, distorsionando menos a las representaciones mentales que la represión; se vería, por ej., en los recuerdos infantiles de los Borderline, experiencias de abandono y agresión reales, pueden ser o no recuerdos encubridores (Basili y Sharpin de Basili, 2006).

El conflicto esquizoide en los BPD está por siempre mal elaborado, condiciona la patología preedípica. La agresión preedípica y edípica se amalgamarían, formando un núcleo patológico fundamental en los BL EL trauma crómico acumulativo (M. Khan) actuaría como catalizador de estos conflictos, presentándose como un factor necesario pero no suficiente para generar la patología.

Los factores mencionados más arriba generarían debilidad yoica , haciendo que el BPD recurra indefectiblemente a mecanismos de defensa primitivos y a formas de relaciones de objeto arcaicas e irregulares como forma ultima de mantener la homeostasis, las situaciones traumáticas tempranas (Discarencias Afectivas) (Bowlby) se establecen como factor de enlace que explican la dificultad en la mentalización (Fonagy) , adelantada por Bion mediante el concepto de función alfa y elementos beta .

A punto de partida de esas situaciones ej. abuso sexual) sabemos por que la única forma de mantener controlado al objeto de tan siniestra situación es la internalización, Fairbairn diría: “resulta mejor tener controlado al enemigo adentro que afuera”. En cambio siguiendo el esquema de Klein antes que internalizar al enemigo es mejor exiliarlo o expulsarlo , congelar los afectos antes que sentir que ellos nos han abandonado y defraudado”

Fantasía Inconsciente (Basili, 1990a, 1990b) el BPD es primero el deseo de la madre, y luego el deseo Del analista : Ser aceptado, Ser querido Ser admirado Por el Objeto valorizado, ( Transicional) La pulsión, la relación de objeto, al yo, y al self ; (fundamental para el diagnóstico y el diagnóstico diferencial ) La fantasía Permite Explorar

Proponemos que el aporte de sueños y las fantasías durante el desarrollo del análisis serían marcadores de cambio psíquico estructural e indicadores pronósticos y evolutivos de proceso analítico ya que denotan mayor capacidad del Yo para realizar trabajo psíquico ( Basili y Sharpin de Basili, 2005b, 2006 ).

RESUMEN “ es mejor pensar el psicoanálisis como una familia de teorías emparentadas, de problemáticas cambiantes, que se van alterando a medida que se hacen los descubrimientos, una cosa mucho menos rígida y más elástica” (Klimovsky, 1986, p.859). Basili agrega: “donde se podrían comparar modelos, a veces extrapolarlos y hasta articularlos nunca amalgamarlos si pertenecen al mismo paradigma psicoanalítico y cumplen el principio de complementariedad teórica.”

Parámetros diagnósticos psicoanalíticos generales 1- Hipersensibilidad e intolerancia a la experiencia Psicológica (mental/emocional) . 2- Sentimientos crónicos de vacío debido al daño de los objetos internos y externos. Anhedonia y no learning from experience por las relaciones narcisisticas de objeto. No poder amar 3-Inestabilidad en las representaciones : Sme de difusión de identidad Inestabilidad en las cargas: Inestabilidad afectiva Debido a escisiones en el Yo y los objetos

4- Pérdida de la relación entre el yo “mental” y el yo “corporal”: enfermedades psicosomáticas y somatizaciones diversas. 5-Hipocondriasis: Estasis de catexis agresivas que se trasmutan en agresión debido a escisiones en la representación mental del cuerpo.

6-Vivencia de tiempo inmanente y “presentificación” del pasado, debido a la relación narcisista de objeto y al trauma crónico temprano. 7- Alteración del sentido de la realidad con prueba de realidad conservada. 8- Utilización de mecanismos de defensa derivados de la escisión. (Basili jerarquiza el control omnipotente del Objeto)

9- Contenido de la fantasía inconsciente: “ ser querido, aceptado y valorizado por un objeto transicional en forma permanente, que lo protege de las ansiedades de abandono”. 10- Intolerancia a la confusión, angustia, abandono, depresión, culpa ,ambivalencia a la que transforman en divalencia, y que se Tramitan por la I.P. externalizándose.

11- Ausencia relativa de actividad onírica y de la capacidad de fantasearsobre todo al comienzo del análisis debido a una alteración del trabajo psíquico y de la capacidad simbólica por fragmentación del sistema representacional, que disminuye el trabajo del aparato psíquico. Cuando mejoran aparecen sueños, fantasías y disminuyen las actuaciones 12- Fluctuación entre la posición esquizo-paranoide y depresiva, lo que contribuye a explicar las descompensaciones borderline (psicosis esquizoafectiva) y la asociación con los trastornos afectivos

Teoría general de los Borderline: Implicancias clínicas

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