El documento describe la historia, mecanismos de acción y aplicación de la terapia larval. Brevemente resume que la terapia larval ha sido usada desde el siglo XVI para tratar heridas. Explica que las larvas ayudan a limpiar las heridas de manera física y a través de secreciones antibacterianas, mejorando también la circulación y estimulando la cicatrización. Finalmente, presenta algunos casos en los que la terapia larval fue efectiva para tratar úlceras crónicas.

1. TERAPIA LARVAL Prof. Luis Figueroa Roa Instituto de Parasitologia Facultad de Medicina

2. HISTORIA Ambrosio Paré (1557). Primera descripción. Guerras Napoleónicas(1829). Se describen los efectos positivos. Guerra Civil EEUU (1862)Primera descripción del uso intencional William Baer (1928). Durante la 1ª Guerra Mundial observa algunos casos y luego en tiempos de paz se convierte en el primer médico que promocionó y usa la Terapia Larval.

3. HISTORIA 1930 a 1940: Se utiliza Terapia Larval en más de 300 hospitales de EEUU. 1940. Comienza la era de los antibióticos y el desarrollo de nuevas técnicas de asepsia Re- introducción de la Terapia Larval en 1989 en EEUU y 1990 en Inglaterra e Israel. Hacia el 2000 se había descrito el tratamiento de mas de 10000 casos en el mundo 2005 en EEUU el FDA autoriza y regula el uso de Terapia larval en medicina humana

4. ANTECEDENTES BIOLOGICOS MIASIS : La infestación de seres humanos y animales vertebrados vivos con larvas de dípteros, que al menos por un cierto periodo se alimentan de tejido vivo o muerto del huésped, por sus líquidos corporales o de sus alimentos ingeridos ( Zumpt 1965). TERAPIA LARVAL : Miasis artificialmente inducida y cuidadosamente controlada. Balance entre miasis benigna y miasis maligna. (Sherman et al, 2000; Petcher 1982).

5. MECANISMOS DE ACCION Debridaciòn o limpieza física Desinfección Mejora de la circulación sanguínea Aparición de tejido granulatorio

6. DEBRIDACION O ELIMINACION DE TEJIDO NECROTICO Larvas necrófagas: Se alimentan de tejido muerto, restos celulares y exudado seroso de las heridas necrosadas. Digestión extracorpórea por enzimas proteolíticas (colagenasas, tripsina, quimotripsina, leucino amino peptidasa, triptosas y lipasas.) Acción directa del aparato bucal de las larvas en la maceración y la ingestión de tejido licuado.

7. ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA DE LAS SECRECIONES LARVALES Capacidad de matar cepas multiresistentes de S. aureus y Streptococcus sp. patógenos. (Fredman 1998) Actividad antimicrobiana de amplio espectro de la alantoína y urea producidas por las larvas (Livingston 1936) El amonio y carbonato de Ca producidos por las larvas alcalinizan el medio favoreciendo la destrucción bacteriana. (Baer 1937)

8. ESTIMULACION DE LA CICATRIZACION Rápida cicatrización de las heridas tratadas con larvas. Proliferación de tejido granulatorio. La alantoína, urea, amonio y el carbonato de calcio que son producidos por las larvas son conocidos como estimulantes del tejido granulatorio. ( Petcher et al. 1982, Hinshaw, J.2000). Mejora de la circulación sanguínea: Esta demostrado que después de la TL los tejidos presentan mayor cantidad de oxigeno y menor edema

9. Ventajas Selectividad . Las larvas no dañan el tejido sano. Rapidez. En unas semanas las heridas están limpias. Bajo costo. Rápida disminución del dolor y el olor. Buena respuesta al aumento de bacterias multiresistentes Puede ser usada junto a antibioticos sistemicos. Puede ser usada en personas sometidas a radio o quimioterapia. Puede ser usada en mujeres embarazadas.

10. DESVENTAJAS Las principales son psicológicas Rechazo de los pacientes Rechazo del equipo medico Es necesario un centro donde se produzcan y esterilicen larvas Debe evitarse su aplicación en heridas secas Debe evitarse el uso de apositos oclusivos

11. ¿QUE MOSCA UTILIZAR? Familia Calliphoridae: Lucilia sericata (Mosca verde metalico)

12. CICLO DE VIDA

13. Jaula de cultivo Agua Azúcar Leche Tubo de PVC

14. Tubo de plástico para que las moscas pongan huevos

15. Extracción de los huevos

16. Disgregación de los huevos

17. Desinfección de los huevos

18. Siembra de los huevos en caldo de cultivo

19. Siembra de los huevos en agar sangre

20. Muestra contaminada

21. Recipientes de incubación con larvas de 3ª estado

22. Recipientes de incubación con pupas

23. Jaulas para mantener las moscas

24. APLICACION DE LARVAS Sobre los bordes de la herida se aplica un vendaje auto adhesivo para proteger el tejido sano Se aplican aproximadamente 10 larvas x cm2 de lesión.

25. EVOLUCION DE LOS VENDAJES Duoderm- Pegamento- Larvas estériles- Nylon o gasa- Pegamento- Membrana semipermeable- Gasa seca. Bolsas de ostomías. “ A New Dressing Design for Use with Maggot Therapy”. R Sherman et al. Veterans Affairs Medical Center, Long Beach. California. April 1996.1.

26. GASA DE RECUBRIMIENTO GASA DE ABSORCION DE SECRECIONES APOSITO AUTOADHESIVO MALLA FINA ESTERIL APOSITO AUTOADHESIVO LARVAS EN LA HERIDA APLICACION DE VENDAJE Se cubre la herida con gasa para retener los exudados las que deben ser cambiadas cada 8 horas La gasa puede ser cambiada cuantas veces fuera necesario sin tocar las larvas. Las larvas deben ser removidas de la herida máximo después de 3 días. Si es necesario se aplican otras larvas nuevamente o bien un vendaje tradicional.

27. Aposito auto adhesivo

28. Malla fina estéril

29. CARACTERISTICAS DEL VENDAJE Impedir que las larvas escapen. Oxigenar las larvas. Facilitar el drenaje. Permitir la inspección de la herida. Requerir mantenimiento mínimo. Bajo costo.

30. INDICACIONES DE TERAPIA LARVAL Heridas crónicas en diabéticos. Abscesos. Úlceras por presión. Úlceras por éstasis venoso. Gangrena. Heridas traumáticas y post quirúrgicas. Quemaduras B. Osteomielitis. Pacientes terminales. Fracaso a curaciones convencionales. Contraindicación anestésica.

31. Proyecto financiado por la Dirección de Investigación y Desarrollo de la Universidad Austral de Chile (Proyecto DID :2003-55)

32. TERAPIA LARVAL EN PACIENTES CON ULCERAS CRONICAS

33. *Paciente 1, Mujer de 78 años *Diabetes mellitus *Ulcera sacra de 8 x 4 cm. *Eritema peri ulceroso *Secreción sero-fibrina –hematica *Fondo de ulcera necrótico infectado *Sin mal olor *18 días de tratamiento con 5 posturas de larvas

34. Paciente 1:Lesión 1:17 de Noviembre: Antes de 1ª postura de larvas

35. Paciente 1: Lesion1 :17 de Noviembre: Sin tratamiento, fondo parcialmente reseco

36. Paciente 1: Lesión 1 : 3 días de tratamiento: Después de 1ª postura de larvas. Se retiro quirúrgicamente el fondo reseco

37. Paciente 1: Lesión 1 : 6 días de tratamiento: Después de 2ª postura de larvas

38. Paciente 1: Lesión 1 : 9 días de tratamiento: Después de 3ª postura de larvas

39. Paciente 1: Lesión 1 : 15 días de tratamiento: Después de 4ª postura de larvas

40. Paciente 1:Lesión 1: Después de la 5ª postura de larvas Fin del tratamiento después de 18 días y 5 posturas de larvas

41. Paciente Nº 2, mujer de 63 años Demencia, Hipertensión, Infección urinaria alta Ulcera sacra de 10 x 6 cm. Ulcera trocantérea de 10 x 6 cm. Fondos necróticos resecos, porciones purulentas, gran cantidad de fibrina y mal olor Ulcera trocantérea (Lesión 2) cinco aplicaciones de larvas en 13 días de tratamiento Ulcera sacra (Lesión 3) 1 aplicación de larvas en 4 días de tratamiento

42. Paciente 2: Lesión 2:11 de Marzo: Sin tratamiento

43. Paciente 2: Lesión 2: 4 días de tratamiento: Después de 1ª postura de larvas

44. Paciente 2: Lesión 2: 16 de Marzo: Después de 1ª postura de larvas Paciente se da de alta de esta lesión después de 4 días de tratamiento y una postura de larvas

45. Paciente 2. Lesión 3: 11 de Marzo: Sin tratamiento, debridación quirúrgica de zonas resecas

46. Paciente2 Lesión 3: 4 días de tratamiento: Después del 1º tratamiento con larvas

47. Paciente 2: Lesión 3: 8 días de tratamiento: Fin del 2º tratamiento con larvas

48. Paciente 2:Lesión 3: 12 días de tratamiento: Fin de 3º tratamiento con larvas

49. Paciente 2: Lesión 3: 16 días de tratamiento : Fin del 4º tratamiento con larvas

50. Paciente 2: Lesión 3: Fin de la 5ª postura de larvas Paciente se da de alta de esta lesión después de 19 días de tratamiento

51. Paciente Nº 3, sexo masculino. 73 años Diabetes mellitus, pie diabético, síndrome demencial Ulcera ubicada en el borde interior del pie izquierdo, Tamaño de la ulcera 8,5 x 4,5 m Presenta eritema periulceral, abundante secreción de predominio fibroso , fondo parcialmente necrótico con gran cantidad de fibrina Mal olor 23 días de tratamiento y 6 posturas de larvas

52. Paciente 3: Lesión 4: 29 de Abril: Sin tratamiento

53. Paciente 3: Lesión 4: 1 día de tratamiento: Después de la 1ª postura de larvas

54. Paciente 3: Lesión 4: 4 días de tratamiento: Después de 2ª postura de larvas

55. Paciente 3: Lesión 4: 4 días de tratamiento : Debridación quirúrgica

56. Paciente 3: Lesión 4: Inicio de 3ª postura de larvas

57. Paciente 3: Lesión 4: 10 días de tratamiento: Después de 3ª postura de larvas

58. Paciente 3: Lesión 4: 15 días de tratamiento: Después de 4ª postura de larvas

59. Paciente 3: Lesión 4: 18 días de tratamiento: Después de 5ª postura de larvas

60. Paciente 3: Lesión 4: Paciente se da de alta después de 20 días de tratamiento y 6ª posturas de larvas

61. Paciente Nº 4, Sexo femenino 61 años Cáncer renal, metástasis renales, daño orgánico cerebral Ulcera decúbito sacra de 8 x 8 cm. Lesión con fondo necrótico infectado, secreción purulenta, mal olor, eritema peri ulceroso 14 días con tratamiento y 4 posturas de larvas

62. Paciente 4: Lesión 5: 18 de Mayo: Sin tratamiento

63. Paciente 4: Lesión 5: 3 días de tratamiento: Después de 1ª postura de larvas

64. Paciente 4: Lesión 5: 5 días de tratamiento: Después de 2ª postura de larvas

65. Paciente 4: Lesión 5: 11 días de tratamiento: Después de 4ª postura de larvas

66. Paciente 4: Lesión 5: Fin del tratamiento después de 14 días y 4 posturas de larvas

67. Proyecto financiado por la Dirección de Investigación y Desarrollo de la Universidad Austral de Chile (Proyecto DID :2003-55)