Trabajo de Parto y parto

1. TRABAJO DE PARTO Y
PARTO
Eduardo Icú
HNC
G Y O

2. DEFINICIONES:
Se define como aumento en la actividad miometral o, mas
concretamente, como cambio en la contractilidad miometrial, desde
la contractura ( actividad esporádica de baja frecuencia e intensidad)
a la contracción (actividad de alta intensidad y alta frecuencia) que
resulta en el borramiento y dilatación del del cérvix uterino.

3. La duración media de las gestaciones humana únicas es de 280 días
(40 semanas) desde el primer día del ultimo periodo menstrual. A
termino se define como el periodo desde las 36 semanas completas
(37 semanas) hasta las 42 semanas de gestación. El trabajo de parto
prematuro se refiere al inicio de parto antes de las 36 semanas de
gestación. El embarazo pos termino (prolongado) hace referencia a la
gestación que continua mas allá de las 42 semanas.

4. DIAGNOSTICO
El diagnostico clásico incluye la presencia de contracciones uterinas
regulares y dolorosas, el borramiento y dilatación progresiva del
cuello y la secreción sanguinolenta.

5. FISIOLOGÍA DEL TRABAJO DE
PARTO NORMAL
Fases del Parto: el parto a termino se puede entender,
fisiológicamente, como una liberación de los efectos inhibidores del
embarazo sobre el miometrio, mas que como un proceso activo
mediado por los estimulantes uterinos.

6. ES ÚTIL CONSIDERAR LA REGULACIÓN
DE LA ACTIVIDAD UTERINA DURANTE
EL EMBARAZO DIVIDIÉNDOLA EN
CUATRO FASES FISIOLÓGICAS
DISTINTAS.
Durante el embarazo, el utero se mantiene en un estado funcional
quiescente (fase 0) por medio de la acción de varios inhibidores,
incluyendo pero sin estar limitados a, progesterona, prostaciclina
(prostaglandina I2, relaxina, péptido relacionado con la hormona
paratiroidea, oxido nítrico, gen relacionado con el gen de la
calcitonica, adrenodulina, y péptido intestinal vasoactivo. Antes del
termino, el útero entra en fase de activación (fase I) y estimulación
(fase II)

7. La activación se produce en respuesta a las uterotropinas, incluyendo
los estrógenos, y se caracteriza por aumento de la expresión de una
serie de proteínas asociadas a la contracción (incluyendo de los
receptores miometrailes para prostaglandinas y oxcotocina),
activación de ciertos canales ionicos y aumento de la conexina 43 (
componente clave de las uniones tipo gap). Un aumento de las
uniones gap entre las células miometriales adyacentes conduce al
establecimiento de la sincronía eléctrica del miometrio, y permite la
coordinación eficaz de las contracciones. Tras la activación, el útero
preparado puede ser estimulado para contraese por la acion del as
uterotropinas como las postanglandias estimulatorias (PGE2 Y PGF2) y
la oxcitocina. La involución del útero tras el parto se produce en la
fase III, y esta mediada principalmente por la oxcitacina.

9. CONTROL ENDOCRINO DEL
TRABAJO DE PARTO
Independientemente de si el trabajo de parto se activa y comienza
dentro del feto o fuera del feto, la via común final para el trabajo de
parto termina en los tejidos maternos del utero, y se caracteriza por
el desarrollo de contracciones uterinas fasicas regulares. Como en
otros musculos lisos, las contracciones uterinas están mediadas
atraves de la unión dependiente de ATP, de la miosina a la actina

10. MECANISMO DEL TRABAJO DE
PARTO
La habilidad del feto para atravesar la pelvis con éxito durante el
trabajo de parto y el parto depende de la compleja interaccion de tres
varibles:
de las fuerzas
Del pasajero
Del paso en si

11. DE LAS FUERZAS
Fuerzas hacen referencia a la actividad generada por la musculatura
uterina, que se caracteriza por la frecuencia, amplitud (intensiad) y
duración de las contracciones. La definicion de activad uterina
adecuada. Generalmente se ha tomado de tres a 5 contracciones en
10 minutos para definir un trabajo de parto adecuado. Lo que se
observa cerca del 95% de las mujeres con TPE. En los protocolos de
manejo activo del TP se consideran 7 contracciones en 15 minutos.
Unidades montevideo

12. DEL PASAJERO
El pasajero es el feto. Existen variables que influyen en el curso del
trabajo de parto y el parto.
El tamaño fetal
La situación
La presentación
La actitud
La posición
El plano o nivel
Los embarazos multifetales

13. EL TAMAÑO FETAL:
Puede ser estimado de forma clínica, mediante la palpación
abdominal o mediante ecografía. Pero ambos son métodos con un
gran margen de error. La macrosomia fetal definida por la ACOG
como tamaño fetal absoluto mayor o igual a 4500 gr, puede asociarse
a un fallo en la progresión del parto.

14. LA SITUACIÓN
Se refiere al eje longitudinal del feto en relación con el eje
longitudinal del útero.

15. LA PRESENTACIÓN
Hace referencia a la parte fetal que directamente se sitúa en la
entrada de la pelvis.

17. LA ACTITUD
Hace referencia a la posición de la cabeza con respecto a la columna
fetal (esto es, el grado de flexion y/o extensión de la cabeza fetal). La
flexion de la cabeza es importante para facilitar la adaptación de la
misma en la pelvis materna.

18. LA POSICIÓN
Hace referencia a la relación de un punto designado de la
presentación con otro de la pelvis interna, pudiendo valorarse mas
adecuadamente con la exploración vaginal.

20. EL PLANO O NIVEL
Es una medición del descenso de la presentación a través del canal de
parto.

21. LOS EMBARAZOS MULTIFETALES
Gemelos, trillizos y/o embarazos multifetales de mayor orden
aumentan la probabilidad de una situación anormal y malas
presentaciones en el parto

22. PASO
Consiste en los huesos de la pelvis (sacro, iliacos, isquion, pubis) y la
resistencia de los tejidos blandos. La pelvis esta dividida en pelvis
falsa mayor y verdadera menor por el anillo pélvico que viene
demarcado por el promontorio sacro, el ala anterior del sacro, la línea
arcuata de los iliacos, la línea pectinea del pubis y la cresta pubica
que cumplmina en la sinfisis

23. La pelvimetría mediante rayos x ha definido los valores medios y los
valores críticos mínimos para los distintos parámetros de la pelvis ósea;
estos valores críticos son mediciones que se asocian a una alta
probabilidad de DPC.
La pelvimetría clínica es en la actualidad el único método de valoración de
la forma y dimensiones de la pelvis ósea durante el parto.

25. La forma de la pelvis osea femenina puede clasificarse en 4
categorias:
Ginecoide
Antropoide
Androide
Platipeloide

26. ESTADIOS DEL PARTO
Primer estadio:
Hace referencia al intervalo entre el inicio del TP y dilatación cervical
completa. Fue subdividida por Friedman
Fase latente
Fase activa:
1. Fase de aceleración
2. Fase de pendiente máxima
3. Fase de desaceleración

28. SEGUNDO ESTADIO
Es el intervalo entra la dilatación cervical completa (10cm) y el
nacimiento del niño. Se caracteriza por el descenso de la
presentación a través de la pelvis materna, culminando con la
expulsión del feto.

29. TERCER ESTADIO
Hace referencia al parto de la placenta y las membranas fetales; suele
durar menos de 10 minutos, pero se ha de esperar hasta unos 30
minutos antes de considerar una intervención activa, siempre que el
sangrado no sea excesivo.

30. MOVIMIENTOS CARDINALES EN EL
PARTO
Hace referencia a los cambios en la posición de la cabeza fetal
durante su paso a través del canal del parto.
debido a la asimetría en la forma tanto de la cabeza del feto como de
la pelvis ósea materna, se requieren tales rotaciones para que el feto
pueda atravesar con éxito el canal de parto.

31. ENCAJAMIENTO
Hace referencia al paso del diámetro mas grande de la presentación a
un nivel situado por debajo del plano del estrecho superior de la
pelvis

32. DESCENSO
Es el paso hacia debajo de la presentación atravesando la pelvis

33. FLEXIÓN
Se realiza mediante de forma pasiva según desciende, debido a la
forma de los huesos de la pelvis y por la resistencia ofrecida por los
tejidos blandos del suelo pélvico

34. ROTACION INTERNA
Es la rotación de la presentación desde su posición original a la
posición anteroposterior según a traviesa la pelvis

35. EXTENSIÓN
Se produce una vez que el feto ha descendido hasta el nivel del
introito. Este descenso lleva a la base del occipucio a contactar con el
margen inferior de la sínfisis del pubis; en este momento, el canal del
parto se curva hacia arriba. La cabeza fetal nace por extensión y rota
alrededor de la sínfisis del pubis

36. ROTACION EXTERNA
También conocida como restitución hace referencia al retorno de la
cabeza fetal a la posición anatómicamente correcta en relación con el
torso fetal, lo que puede producirse a un alado a otro, dependiendo
de la orientación del feto.

37. EXPULSIÓN
La expulsión es el parto del resto del feto

38. MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y
PARTO NORMALES
Incluye la revisión de la historia prenatal de la paciente, una historia
dirigida (momento de inicio de las contracciones, estado de las
membranas fetales, presencia o ausencia de sangrado vaginal,
percepción de movimientos fetales), exploración física y las pruebas
de laboratorio indicadas.

39. MANIOBRAS DE LEOPOLD

40. MANEJO INTRAPARTO
20 a 25 % de la morbilidad y mortalidad perinatal surge de embarazos sin
factores de riesgo subyacente subyacentes para un pronostico adverso
Todas las mujeres embarazadas requieren una vigilancia adecuada durante
todo el trabajo de parto y el parto
Apoyo emocional
Valorar las contracciones uterinas
Exploraciones vaginales mínimas para evitar infecciones
Lavado del perineo
Primer estadio fcf cada 30 minutos
Segundo estadio fcf c 15 minutos
Limitar la ingesta para prevenir neumonitis por aspiracion

41. ASISTENCIA CLÍNICA DEL PARTO
Tener en cuanta la paridad de la paciente.
Progresion del Tp
Presentacion del feto y complicaciones del parto
Parto en posición de litotomía.

42. OBJETIVOS DE ASISTENCIA
CLÍNICA AL PARTO ESPONTANEO:
Reducción de traumatismos maternos
Prevención de lesiones fetales
Asistencia inicial al recién nacido

43. PARTO DE LA PLACENTA Y LAS
MEMBRANAS FETALES
El manejo pasivo se caracteriza por la espera paciente de los 3 signos
clásicos de separación de la placenta.
1 alargamiento de la porción visible del cordón umbilical
2 chorro de sangre por la vagina que significa la separación de la
placenta de la pared uterina
3 cambio en la forma del fondo uterino de discoide a globular, con
elevación de la altura del fondo.
REALIZAR MATEP reduce la perdida total de sangre y incidencia de la
hemorragia post parto.

44. PATRONES ANORMALES DEL TP
Anomalías del primer estadio:
Alteraciones de la fase latente:
Fase latente prolongada

45. ALTERACIONES DE LA FASE ACTIVA
1.Trabajo de parto disfuncional primario: la embarazada ha entrado
en fase activa de parto pero la tasa de dilatación cervical es definida
como 1.2 cm/nulípara y 1.5 cm en multíparas en una hora. DCP en
multíparas Indicación de CSTP.
2. Detención o no progresión secundaria: cese de una fase de
dilatación cervical activa por periodo de 2 horas o mas. La detención
de tan solo 1 hora se ha asociado en aumento de las anomalías del
segundo estadio y morbilidad fetal. La detención continua durante 2
a 4 horas existiendo contracciones uterina adecuadas es indicación
de CSTP

46. ANOMALÍAS DEL SEGUNDO
ESTADIO
Prolongación del descenso
No progresión del descenso

47. ANOMALÍAS DEL TERCER ESTADIO
La separación de la placenta es consecuencia de contracciones
uterinas continuadas tras la expulsión del feto. Estas reducen el área
de lecho placentario.
El intervalo entre el nacimiento del niño y el parto de la placenta y las
membranas fetales suele ser inferior a 10 minutos, y suele
completarse en el 95% de los casos. Después de 30 minutos esta
indicado acelerar la expulsión de la placenta

48. MANEJO DE TRABAJO DE PARTO Y
PARTO NORMALES
AUMENTO DEL TRABAJO DE PARTO:
Las anomalías del primer estadio del parto pueden ser la
prolongación o no progresión, y pueden producirse en la fase latente
o activa de dicho estadio. Cuando se aprecia tal anomalía y la
actividad uterina es suboptima, se recomienda la administración de
un oxcitocico

49. OXCITOCINA
La dosis recomendada es la que produce contracciones cada 2 o 3
minutos que duran de 60 a 90 segundos con un pico de presión
intrauterina de 50 mm a 60 mm Hg y un tono Intrauterino en reposo
de 10 a 14 mmHg si se utiliza un monitio
La dosis debe oscilar entre 0.5 y 30 a 40 UI/min y es mejor con un
BIC
Se comienza con 0.5 mUI/min, ritmo que se va doblando cada 15 a
20 minutos hasta que se obseven contracciones adecuadas,
necesitándose generalmente de de 30 a 40 minutos para que se
muestren los efectos del aumento de la dosis.
Es raro que a un paciente requiera mas de 30 a 40 mUI/min y algunos
expertos recomiedan una dosis máxima de 20 mUI/min

50. COMPLICACIONES DE USO DE
OXCITOCINA
Hiperestimulacion Uterina
Intoxicación Acuosa
Hipotensión
Rotura uterina

51. EPISIOTOMIA
Es una incisión del cuerpo perineal realizada en el sugundo estadio
de parto, para facilitar el parto.
La episotomia mediolateral se realiza mediante la incisión en un
angulo de 45 grados desde la porción inferior del anillo himeneal.

52. COMPLICACIONES INTRAPARTO
PROLAPSO DE CORDON
Es el paso del cordon umbilical en la vagina mas alla de la
presentación tras la rotura de las membranas fetales.
Autentica emergencia obstétrica con una mortalidad asociada a 50%
Raro en embarazos a termino con p. cefálica (0.4%)
Frecuente en malpresentaciones: nalgas puras, nalgas completas,
nalgas incompletas
Factores de riesgo: feto pequeño y prematuridad

53. DIAGNOSTICO
Se realiza al palpar el cordón en la exploración vaginal,
acompañándose o no de bradicardia fetal

54. TRATAMIENTO
Repocision manual del cordón, empujar la presentación lejos del
cordón y proceder a un parto inmediato, generalmente mediante
cesárea inmediata.

55. BIBLIOGRAFIA
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DE GABBE
CAPITULO 13
PAG 353-394