Este documento resume los aspectos históricos, indicaciones, contraindicaciones y complicaciones del trasplante hepático. Explica que el trasplante hepático es el tratamiento de elección para la insuficiencia hepática terminal y aguda grave. Sin embargo, en México se realizan muy pocos trasplantes hepáticos cada año debido a la falta de donantes y a la limitada capacidad de los centros especializados. Una evaluación cuidadosa del paciente y el momento oportuno del trasplante son cruciales para el éxito de la intervención

1. Facultad de Ciencias Medicas y Biológicas “ Dr. Ignacio Chávez” Ciencias Clínico-patológicas Clínica Quirúrgica III y terapéutica “ Trasplante Hepático” Profesor: Dr. Luis Felipe Maciel Moreno Alumno: José Carlos Gasca A. Sección:05 5° año

2. OBJETIVOS Conocer aspectos históricos. Donación de órganos en México. Evaluación de candidato a trasplante hepático. indicaciones del trasplante hepático. contraindicaciones del trasplante hepático. Complicaciones intrahepaticas y extrahepaticas. Cuidados pre-trans y postoperatorios.

3. Aspectos Historicos 1963. Primer trasplante hepático Dr.Starlz. 1976 Primer Trasplante en AL. 1980 Ciclosporina.(Dr. Calne). 1983 “Realidad Clinica”. 1986 Programa de trasplante del “INCMNSZ”

4. Introducción EUA : 6000 trasplantes por año supervivencia del 90% al año y 75% a los 5 años. México: 105 trasplantes en 2011. 4 en el curso de 2012. Actualmente 324 en espera de trasplante hepático supervivencia del 66.1% al año y 53.3% Perez-Rodriguez E. et al. Trasplante Hepatico. Experiencia en el HU, Monterrey N.L . Rev Invest Clin 2011;63 (supl.1): 79-84

5. Historia de Trasplante Hepatico En México

6. Donadores de Órganos y Tejidos por entidad federativa

7. Costos 60-70 mil USD en México Tasa de trasplante 4 por millón de habitantes 400mil USD en USA

8. Trasplante Hepático Tratamiento de elección en la Enfermedad hepática terminal de cualquier etiología y para las enfermedades hepáticas agudas con alta tasa de mortalidad. Si se estima que la sobrevida a un año sin trasplante es <90% Aumenta la supervivencia y calidad de vida del paciente.

9. ESCALA DE CHILD-PUG A> 90% B: 85-90% C: 50-85%

10. “ Modelo para la hepatopatía en etapa terminal” MELD Score = 9,57 Ln(Creat) + 3,78 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,4 Limitado uso en México por la Cantidad tan baja de trasplantes. El beneficio seria minimo. Predice la supervivencia y riesgo de muerte.

11. MELD

12. Criterios Clinicos y de calidad de Vida la espectativa de vida A un año de la encefalopatia es <45% La ascitis refractaria <20%. Sindrome hepatorrenal < 2 semanas PBE 30-50%

13. Momento de realizarlo Cuanto más temprano se realiza el trasplante en el curso evolutivo de una enfermedad hepática progresiva, mejor es la evolución operatoria y post- operatoria inmediata

14. Indicaciones Enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis) Insuficiencia Hepática Aguda Grave Enfermedades Metabólicas Tumores Hepáticos

15. Enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis)

16. Insuficiencia Hepatica Aguda Grave Falla de la funcion hepatica y se caracteriza por encefalopatía 12 semanas despues del primer sintoma y deterioro de la coagulación. IHAG HIPERAGUDA <1semana IHAG AGUDA: 8-28 dias El THO es el unico tratamiento curativo Mortalidad de 80%

17. Criterios del Hospital King´s College en fallo hepático fulminante

18. Enfermedades Metabólicas

19. Tumores Hepáticos Hepatocarcinoma. Hepatoblastoma. Hemangioendotelioma epiteloide Metastasis hepaticas de tumores neuroendocrinos.

20. Contraindicaciones Absolutas Infección extrahepatobiliar no erradicada Sepsis activa Anomalías congénitas no corregibles Toxicomanías Sida Colangiocarcinoma

21. Contraindicaciones Absolutas Canceres extrahepaticos y/o metástasis en el Hígado. Enfermedad cardiopulmonar avanzada Infección replicativa de hepatitis B Trombosis portal y mesentérica completa

22. Contraindicaciones Relativas Edad > 70 años Operaciones hepatobiliares extensas previas Trombosis de vena porta Insuficiencia renal Obesidad mórbida VIH +

23. Contraindicaciones Relativas Hipoxemia intensa Hipertensión pulmonar Trastorno psíquico no controlado Desnutrición Diabetes

24. Complicaciones Disfunción primaria del injerto Rechazo agudo o crónico Complicaciones vasculares Complicaciones biliares Recidivas de la enfermedad pretrasplante Hepatitis B de novo

25. Complicaciones Extrahépaticas Infecciones: víricas, fúngicas, parasitarias, bacterianas. Tumores de novo: inmunosupresión VEB. HTA IR Complicaciones metabólicas: DM, obesidad, sx metabólico, osteoporosis

26. Evaluación de candidato a trasplante hepático Hemograma hemostasia Serología para virus hepatotropos Evaluación nutricional Evaluación cardiológica Gasometría arterial y ECG Pruebas de función respiratoria TAC toracoabdominal en hepatocarcinoma

27. CIRUGIA Es una de las operaciones mas complejas y dificiles, con gran inestabilidad hemodinamica y metabolica. Se definen tres fases: FASE PREANHEPÁTICA: anestesia a hepatectomia - FASE ANHEPÁTICA: hepatectomia a reperfusion - FASE POSTANHEPÁTICA: reperfusion al final de la cirugia

28. Liver Regeneration

29. Terapia nutricional 55-100% de los trasplantados tienen cierto grado de desnutricion, esto incide en la tasa de mortalidad post-trasplante La desnutricion Se correlaciona con mayoy morbilidad y pronostico.

30. Hasse J. Nutritional aspects of adult liver transplantation. En Bussuttil RW, Kintmalm GB(eds) Transplant of the liver. WB Sounders Company USA 1996:354-367 Pretransplante Transplante temprano Trasplante tardio energía 35kcal/kg 130% GEB Ajustar según actividad proteínas 0.8-1g/kg 1.3-2g/kg 1g/kg Lípidos 25-30% del valor energetico Carbohidratos 50-80% VET Na 2-4 g/dia

31. Vigilancia anestesica Objetivos son mantener el volumen circulante y disminuir complicaciones de coagulopatia Monitoreo continua de PA, gases sanguineos PVC, Presion de llenado ventricular. “ Es un continuo cuidado critico”

32. Vigilancia anestesica “ tromboelastograma” Mantener un Hematocrito de 25 a 30 % INR 1.5 PLAQUETAS >50,000/mm3

33. Cuidados Posoperatorios Estabilizar el sistema cardovascular, pulmonar y renal. Obtener la inmunosupresion adecuada Vigilancia y tratamiento de complicaciones En UCI con apoyo ventilatorio

34. Conclusiones Es sorprendente el desarrollo de los programas de trasplante hepático en el mundo, paradójicamente en nuestro país este desarrollo parece lento, la falta de una cultura en la donación de órganos, los costos y los pocos centros especializados reduce mucho el numero de trasplantes. Lamentablemente nos hemos acostumbrado a esperar la llegada de los últimos adelantos científicos y tecnológicos desde otras partes del mundo. La evaluación adecuada de el receptor y el momento del trasplante son de vital importancia para la sobrevida del paciente.

35. Conclusiones la gran agresión quirúrgica del ya debilitado paciente, nos obliga a una vigilancia exhaustiva y al manejo multidisciplinario para disminuir la mayoría de las complicaciones posoperatorias. El tiempo en la lista de espera para un trasplante depende directamente del numero de donantes de órganos. “ La ciencia es el alma de la prosperidad de las naciones y la fuente de vida de todo progreso” Louis Pasteur.

36. Bibliografía 1.Orozco-Zepeda H. Un poco de historia sobre el trasplante hepático. Rev Invest Clin.2005;57:124-128. 2.Orozco-Zepeda H. Trasplante hepático. Rev Gastroenterol Mex, Vol.75,supl.1,2010. 3. Starzl TE. History of clinical transplantation. World J Surg. 2000; 24: 754-782. 4.NIH Consesus Development Conference Statement. Liver transplantation.Hepatology.1984;4:1075-95. 5.Perez-Rodriguez E. et al. Trasplante Hepatico. Experiencia en el HU, Monterrey N.L . Rev Invest Clin 2011;63 (supl.1): 79-84 6. Prieto M, et al. Documento de Consenso de Indicaciones de Trasplante Hepático. Gastroenterol hepatol 2003; 26(6):355-375

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38. Bibliografía 12.Herrero J.I, Pardo F, Quiroga J, Rotellar F. Liver transplantatión. An. Sist. Sanit. Navarr.2006. vol.29, Supl 2: 93-104. 13.Villatoba M, et al. Selección del receptor para trasplante hepático. Rev Invest Clin. 2005;57(2):244-251. 14.Chan C, et al. Técnicas quirúrgicas en trasplante hepático. Rev Invest Clin.2005;57(2):262-272. 15.O´Grady JG, Alexander FJM, Hayllar KM, Williams R. Early indications of prognosis in fulminant hepatic failiure. Gastroenterology 1989;97:434-445. 16.Prieto H, Clemente G, Causafon F, Cuende N, Cuervas-Mous V, Figueras J, et al. Documento de consenso de indicaciones de trasplante hepático. Gastroenterol hepatol 2003; 36: 355-375. 17.Carithers RL. Liver transplantation. Liver Transpl 2000;6:122-35.

39. Bibliografía 18.Abbasoglo O. Liver transplantatión: Yesterday, Today and Tomorrow. World J Gastroenterol. 2008;14(20): 3117-3122.