criterios para el diagnostico y tratamiento de la depresión mayor revista: NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS, guias del ministerio de salud de colombia

2. DEFINICION
El trastorno depresivo mayor (TDM) es una
enfermedad debilitante que se caracteriza por
presentar al menos un episodio depresivo, de al
menos 2 semanas e implica cambios nítidos en
el estado de ánimo, los intereses , el placer, la
cognición y síntomas vegetativos.

3. Una persona mostrará cinco (o más) de los siguientes síntomas, que deberían estar
presentes durante el mismo período de 2 semanas casi todos los días y deberían
representar un cambio con respecto al funcionamiento anterior:
-Estado de ánimo deprimido
- Interés o placer disminuido sustancialmente en todas, o casi todas, las actividades
--Pérdida de peso considerable cuando no está a dieta, aumenta de peso o disminuye o aumenta el apetito
- Insomnio o hipersomnia
- Agitación o retraso psicomotor
- Fatiga o pérdida de energía
- Sentimientos de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada, que pueden ser delirantes; es decir, no solo
auto-reproche o culpa por estar enfermo
- Capacidad disminuida de pensar o concentrarse, o indecisión
- Pensamientos recurrentes sobre la muerte (no solo miedo a la muerte), ideación suicida recurrente sin un
plan específico; el individuo ha hecho un intento de suicidio o un plan específico para suicidarse.
Los síntomas causan angustia o deterioro clínicamente significativo en áreas sociales, ocupacionales u
otras áreas importantes de funcionamiento.
 El episodio no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica.
 La ocurrencia del episodio no se explica mejor por el trastorno esquizoafectivo, la esquizofrenia, el
trastorno esquizofreniforme, el trastorno delirante u otros trastornos psicóticos.
 El individuo nunca ha tenido un episodio maníaco o un episodio hipomaníaco
Los especificadores del trastorno depresivo mayor (TDM) según el DSM-5 (Manual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales 5ª edición1) son:
• Gravedad
• Con angustia ansiosa
• Con características mixtas
• Con características melancólicas
• Con características psicóticas
• Con inicio periparto
• Con patrón estacional
* El estado de ánimo deprimido y / o el interés o el placer disminuidos deben ser evidentes para un
diagnóstico.

4. EPIDEMIOLOGIA
• La prevalencia promedio de TDM en 12 meses es
aproximadamente del 6% y esta aumenta a lo largo de
la vida hasta tres veces más que la prevalencia de 12
meses, lo que indica que el TDM afecta a uno de cada
seis adultos.
• La prevalencia de TDM a los 12 meses fue similar en
diez personas de altos ingresos (5.5%) y ocho de
ingresos bajos y medios (5.9 %).
• Acceso al tratamiento países de altos ingresos
50-60% de todas las personas con TDM severo reciben el
tratamiento. en los países de bajos ingresos <10% de los
pacientes lo hacen.

6. PREVALENCIA EN EL GÉNERO
las mujeres tienen un riesgo dos veces mayor de desarrollar TDM que
los hombres después de la pubertad.
 En ambos sexos, la edad mediana de aparición del TDM es de
aproximadamente 25 años y el período de mayor riesgo para el
inicio del TDM va de mediados a finales de la adolescencia

7. CURSO DE LA ENFERMEDAD
• Las personas con antecedentes de traumas
infantiles como abuso sexual, físico o
emocional durante la infancia, tienen un
riesgo más del doble de desarrollar TDM.
• los pacientes con TDM y un historial de
traumas infantiles muestran una mayor
gravedad de los síntomas, un curso peor y más
falta de respuesta al tratamiento que los
pacientes sin trauma infantil.

8. • La duración media del episodio varía entre 13
y 30 semanas y aproximadamente el 70-90%
de los pacientes con TDM se recuperan dentro
de 1 año. Sin embargo en entornos de
atención ambulatoria, el curso es menos
favorable: solo el 25% remiten dentro de los 6
meses y > 50% de los pacientes todavía tienen
TDM después de 2 años.
La trayectoria del curso en adultos parece ser
ligeramente menos favorable con el aumento de
la edad que en pacientes más jóvenes.

9. COMORBILIDAD
Tanto en la población general como en las poblaciones
con enfermedades médicas específicas, el TDM aumenta
el riesgo de mortalidad en un 60-80%.

10. FISIOPATOLOGIA

11. GENETICA
Los parientes de primer grado de los pacientes
con TDM muestran un riesgo tres veces mayor
de TDM y la heredabilidad aproximadamente en
un 35%.
INTERACCION GEN- AMBIENTE

12. FACTORES AMBIENTALES ESTRESORES
pérdida de empleo, la inseguridad
financiera, los problemas de salud
crónicos o que amenazan la vida, la
exposición a la violencia, la separación
y el duelo
Exposición a eventos traumáticos en
la infancia
abuso físico y sexual, negligencia
psicológica, exposición a la violencia
doméstica o separación temprana de
los padres como resultado de la
muerte o separación,
DETONAN TRASTORNO DEPRESIVOMAYOR

13. NEUROENDOCRINOLOGÍA
las alteraciones del eje HPA
se correlacionan con la
función cognitiva deteriorada
en estos pacientes, y son
más comunes y más
pronunciadas en pacientes
con depresión grave y
características melancólicas y
/ o psicóticas y en pacientes
ancianos con TDM.

14. NEUROPLASTICIDAD
Los cambios periféricos en los niveles de cortisol
y los mecanismos inflamatorios pueden inducir
finalmente síntomas depresivos al afectar la
función cerebral a nivel celular, principalmente
al alterar la neuroplasticidad y, en consecuencia,
la neurogénesis.

15. Monoaminas
• TCA como los IMAO tienen efectos robustos sobre la
neurotransmisión de monoaminas.
• Efecto horas después de la administración. Sin embargo,
los efectos antidepresivos a menudo solo son evidentes
después de varias semanas de tratamiento.
• Los cambios en la expresión génica del cerebro que
ocurren después del tratamiento continuo.
TCA
Bloquean la recaptación de
monoaminas en la neurona
presináptica
IMAO
Evitan su descomposición una
vez que se reabsorben,
mejorando los efectos de los
neurotransmisores.

16. Alteraciones estructurales
cerebrales

17. Circuitos cerebrales funcionales
Circuito
afectivo
saliente
Red modal
prefrontal
medial parietal
predeterminada
Circuito de
control
cognitivo
frontoparietal
Desempeña un papel
central en la guía del
comportamiento
motivado, con estímulos
emocionales o cognitivos,
e incluye proyecciones
entre el cíngulo dorsal, la
ínsula anterior, el cuerpo
estriado ventral y la
amígdala, así como los
objetivos aguas abajo,
como hipotálamo y
núcleos del tallo cerebral.
Mayor actividad durante los
estados de 'reposo' en los que
la mayor parte de la actividad
mental es interna o
autodirigida. Se ha propuesto
que las dificultades en la
modulación dinámica de la red
de modo por defecto en TDM
subyacen al autoenfoque y la
rumiación excesivos. De hecho,
el modo predeterminado está
hiperconectado en TDM, que se
correlaciona positivamente con
las medidas de rumiacion.
El acoplamiento
dinámico entre la
activación frontoparietal
(que aumenta con la
atención dirigida a la
tarea) y la desactivación
del modo
predeterminado se altera
en TDM, lo que podría
contribuir a los déficits
cognitivos en pacientes
con TDM.

18. Diagnostico MDD según DSMV
Cinco (o más) de los siguientes síntomas, deberían estar presentes durante un período de 2
semanas casi todos los días y debe representar un cambio en el funcionamiento:
- Estado de ánimo deprimido.*
- Interés o placer disminuido sustancialmente en todas, o casi todas, las
actividades. *
- Pérdida de peso considerable cuando no está a dieta, aumenta de peso o
disminuye o aumenta el apetito.
- Insomnio o hipersomnia.
- Agitación o retraso psicomotor.
- Fatiga o pérdida de energía.
- Sentimientos de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada, que pueden ser
delirantes; es decir, no solo auto-reproche o culpa por estar enfermo.
- Capacidad disminuida de pensar o concentrarse, o indecisión.
- Pensamientos recurrentes sobre la muerte (no solo miedo a la muerte), ideación
suicida recurrente sin un plan específico; el individuo ha hecho un intento de
suicidio o un plan específico para suicidarse
* Estado de ánimo deprimido y / o interés o placer disminuido ser evidente para un diagnóstico.

19. • Los síntomas causan angustia clínicamente significativa o
deterioro en lo social, ocupacional u otro importante áreas de
funcionamiento.
• El episodio no es atribuible a la fisiología efectos de una sustancia
u otra condición médica.
• La ocurrencia del episodio no se explica mejor por el trastorno
esquizoafectivo, la esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme,
trastorno delirante u otros trastornos psicóticos.
• El individuo nunca ha tenido un episodio maníaco o un episodio
hipomaníaco.
Diagnostico MDD según DSMV

20. Especificadores :
• Gravedad (leve, moderado o severo).
• Con angustia ansiosa (al menos dos de los siguientes: sensación de estar "dominado" o "tenso";
inquietud inusual; problemas para concentrarse después de preocuparse; temer que cosas terribles
sucedan; y preocuparse por perder el autocontrol)(son más propensos a informar pensamientos
suicidas y responden menos que otros a los antidepresivos tradicionales).
• Con características mixtas (se encuentra en un continuo con el trastorno bipolar y que los
pacientes con cualquiera de los diagnósticos pueden mostrar características del otro durante un
episodio índice). Requiere terapia diferente.
• Con características melancólicas (anhedonia).
• Con características atípicas(aumento significativo de peso o atractivo; aumento del sueño; una
sensación de parálisis de plomo; y sensibilidad interpersonal).
• Características psicóticas (congruentes con el estado de ánimo, es decir, el contenido de
delirios o alucinaciones es consistente con los típicos temas depresivos de inadecuación
personal, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido). Con características
catatónica (alteración psicomotora marcada que puede implicar disminución de la actividad
motora, disminución del compromiso durante la entrevista o examen físico, o actividad motora
excesiva y peculiar).
• Con inicio periparto
• Con patrón estacional
Diagnostico MDD según DSMV

21. Diagnostico diferencial
Distimia
Esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo u otros trastornos psicóticos
antecedentes de hipomanía o manía, que se
caracteriza por un período claro de estado de
ánimo elevado o irritabilidad, y con al menos tres
de los siguientes síntomas: autoestima exagerada;
menor necesidad de dormir; aumento del habla;
vuelo de ideas; distractibilidad; mayor actividad en
tareas dirigidas a objetivos; y / o participación en
conductas de riesgo.
Es un trastorno crónico y describe a los pacientes que han tenido síntomas
depresivos durante> 2 años. Además del estado de ánimo deprimido, solo se
requieren dos de los seis síntomas (alteración del apetito, alteración del
sueño, pérdida de energía, disminución de la autoestima, falta de
concentración o desesperanza) para el diagnóstico. Por lo tanto, es posible
cumplir los criterios para el trastorno depresivo persistente sin tener TDM. Si
un paciente cumple con los criterios para TDM, entonces el paciente recibiría
dos diagnósticos: TDM y trastorno depresivo persistente.

22. Prevención
• Aumento del apoyo social
• Habilidades para resolver
problemas
Factores
protectores
• Disminuir síntomas
depresivos antes de
cumplir criterios
Disminuir
etapas de
enfermedad
prodrómica
Metaanálisis
de 32
ensayos
controlados
aleatorios.
Disminución
del 21%

23. Manejo
psicoterapia
Espera vigilante ( <
2 semanas) iniciar
tto si no a resuelto
Episodio
depresivo
leve
farmacológico
Psicoterapia
Farmacológico
Episodio
depresivo
moderado a
severo

24. Depresión severa y compleja *; riesgo a la vida; autodescuido severo
Medicación, intervenciones psicológicas de alta intensidad, terapia
electroconvulsiva, servicio de crisis, tratamientos combinados, atención
multiprofesional y hospitalaria.
Síntomas depresivos subumbrales persistentes o leves a moderados
depresión con respuesta inadecuada a las intervenciones iniciales;
depresión moderada y severa
Medicación, intervenciones psicológicas de alta intensidad, tratamientos
combinados, atención colaborativa y derivación para evaluaciones e
intervenciones adicionales.
Síntomas depresivos subumbrales persistentes;
depresión leve a moderada
Intervenciones psicosociales de baja intensidad, intervenciones psicológicas
medicación y referencia para evaluaciones e intervenciones adicionales
Todas las presentaciones conocidas y sospechadas de depresión
Evaluación, apoyo, psicoeducación, monitoreo activo y referencia para más
evaluación e intervenciones.
Modelo de cuidado escalonado en el
manejo de TDM
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4

25. Psicoterapia TDM
TCC
Enseña al paciente (TDM) a identificar
patrones de pensamiento negativos y
distorsionados que contribuyen a la
depresión y proporciona habilidades para
evaluar y desafiar estos pensamientos
negativos, reemplazándolos por otros
positivos más precisos.
Terapia de activación conductual
Se centra en aumentar las actividades
positivas del paciente que proporcionan
una sensación de placer o dominio. Este
tratamiento también se enfoca
frecuentemente en identificar y
confrontar procesos de evitación.
Terapia psicodinámica
Ayuda al paciente a explorar y obtener
información sobre cómo las emociones, los
pensamientos y las experiencias de vidas
anteriores han creado patrones que
contribuyen a los problemas actuales.
Reconocer estos patrones puede ayudar a
una persona a sobrellevar y cambiar esos
patrones.

26. Psicoterapia TDM
Terapia de resolución de problemas
Enseña a los pacientes un conjunto
estructurado de habilidades para generar
métodos creativos para abordar
problemas, para identificar y superar
posibles barreras a los objetivos y para
tomar decisiones efectivas.
Terapia interpersonal
Se centra en ayudar a las personas a
identificar y resolver problemas en las
relaciones y roles sociales, incluidos los
conflictos interpersonales, las transiciones de
roles y las relaciones disminuidas o
empobrecidas.
Terapia basada en Mindfulness
La atención plena tiene su origen en las prácticas
contemplativas, principalmente en el budismo, e
incluye la práctica meditativa regular en la que uno
presta atención a los pensamientos, sentimientos y
experiencias sin prejuicios, aprendiendo a aceptar las
cosas tal como son sin tratar de cambiarlas.

27. Farmacoterapia
• Los fármacos antidepresivos basados en monoaminas
inician una respuesta neuronal adaptativa a las
perturbaciones bioquímicas en la sinapsis.
• Los cambios en las vías de señalización intracelular así
como los cambios en la expresión génica y la
plasticidad neuronal y sináptica (incluida la
neurogénesis hipocámpica) podrían tener un papel
crucial en estos cambios adaptativos
• El mecanismo exacto por el cual los antidepresivos
ejercen sus efectos permanece incompletamente
entendido.

28. ISRS - IRSN
• Tienen un perfil de efectos adversos más
favorable, como la falta de efectos
anticolinérgicos y cardíacos
• Alto índice terapéutico
• Facilidad de administración.
• Tienen una eficacia con tasas de respuesta
cercanas al 50%
• Muestran una respuesta tardía característica
(típicamente más de varias semanas) al
tratamiento.

29. Efectos Adversos de ISRS - IRSN
tratamiento agudo
• Náuseas
• Insomnio
• Dolores de cabeza
• Mareos
• Síntomas gastrointestinales
• Disfunción sexual
comunes a largo plazo
• Aumento de peso
• Disfunción sexual
• Alteraciones del sueño.

30. Farmacoterapia y Psicoterapia
Combinada
iniciar el tratamiento tanto con psicoterapia como
con farmacoterapia produce resultados
significativamente mejores que cualquier
tratamiento solo.

31. Depresión Resistente Al Tratamiento
TRD
• Forma de TDM que no ha respondido
adecuadamente al menos a un antidepresivo
• Se observa con frecuencia en la práctica
clínica, con hasta un 50-60% de pacientes que
no obtienen una respuesta adecuada después
de un primer tratamiento con medicamentos
antidepresivos.

32. Variables Asociadas Con La Resistencia
Al Tratamiento
VEJEZ
ALTO NÚMERO DE HOSPITALIZACIONES
TRASTORNOS COMORBIDOS DE LA PERSONALIDAD
ESTADO CIVIL
DURACION PROLONGADA DEL EPISODIO ACTUAL
RIESGO SUICIDA MODERADAMENTE ALTO
COMORBILIDAD ANSIOSA

33. Estrategias Psicofarmacológicas
• Terapia farmacológica en dosis altas o una terapia
de combinación.
• El término tratamiento de dosis alta se refiere a
una estrategia psicofarmacológica que implica el
aumento considerable (duplicación o triplicación)
de la dosis del antidepresivo frente a la falta de
respuesta
• La estrategia de cambio implica cambiar el
fármaco antidepresivo primario por otro de la
misma clase o de una clase diferente.

34. • tratamiento con fármacos antidepresivos en
curso se combina con fármacos no
antidepresivos, como fármacos antipsicóticos
atípicos, como quetiapina o aripiprazol.
• Las dos estrategias de combinación mejor
estudiadas son ISRS o IRSN combinados con
bupropión o mirtazapina

35. Psicoterapia
• Terapia cognitivo-conductual.
• Un reciente estudio controlado aleatorizado a
gran escala demostró tanto la eficacia como la
efectividad a largo plazo de la terapia
cognitivo-conductual como complemento de
la farmacoterapia en TRD

36. Terapia Electroconvulsiva
• Es el tratamiento biológico no farmacológico
más ampliamente utilizado y efectivo para
TRD.
• Se produce una convulsión durante una breve
anestesia después de que el paciente haya
dado su consentimiento informado.

37. TEC
USOS
• Cuando se requiere una
respuesta antidepresiva
rápida:
• pacientes muy deprimidos
• muy suicidas.
EFECTOS ADVERSOS
• amnesia anterógrada y
retrógrada.

38. Deterioro cognitivo
• memoria
• atención
• Las alteraciones en la velocidad psicomotora
• aprendizaje visual
• se asocia negativamente con el
funcionamiento psicosocial
dominios mas afectados

39. Riesgo de Suicidio
• La preocupación clínica más inmediata con
TDM es su fuerte relación con la intención
suicida y el suicidio completado.
• pacientes con TDM tienen una mortalidad
general aumentada de 1,8 veces y los
pacientes con TDM
• el riesgo de suicidio en TDM es casi 20 veces
mayor que en la población general.