El documento describe los trastornos hipercinéticos, también conocidos como trastornos por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Estos trastornos se caracterizan principalmente por la falta de atención, hiperactividad e impulsividad. También se mencionan las causas, estadísticas, criterios de diagnóstico según el DSM y CIE-10, y la evolución del concepto a lo largo del tiempo.

1. TRASTORNOS HIPERCINETICOS

7. TABLA DSM IV-TR : CRITERIOS DE DIAGNOTICO PARA EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCION POR HIPERACTIVIDAD A) 1 ó 2: 1.-Seis o más de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad desadaptativa e incoherente en relación con el nivelde desarrollo: a)A menudo no presenta atención a los detalles e incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. b)A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas. c)A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente d)A menudo no sigue las instrucciones y no finaliza las tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender las instrucciones).

11. CIE-10: CRITERIOS DE DIAGNOTICO PARA EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCION POR HIPERACTIVIDAD F90 Trastornos hipercinéticos Grupo de trastornos caracterizados por un comienzo precoz, la combinación de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con una marcada falta de atención y de continuidad en las tareas y porque estos problemas se presentan en las situaciones más variadas y persisten a lo largo del tiempo. Los trastornos hipercinéticos tienen un comienzo temprano (por lo general, durante los cinco primeros años de la vida). Sus características principales son una falta de persistencia en actividades que requieren la participación de procesos cognoscitivos y una tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna, junto con una actividad desorganizada, mal regulada y excesiva. Normalmente estas dificultades persisten durante los años de escolaridad e incluso en la vida adulta, pero en muchos de los afectados se produce, con el paso de los años, una mejoría gradual de la hiperactividad y del déficit de la atención. Los niños hipercinéticos suelen ser descuidados e impulsivos, propensos a accidentes, y plantean problemas de disciplina por saltarse las normas, más que por desafíos deliberados a las mismas, por una falta de premeditación. Su relación social con los adultos suelen ser desinhibidas, con una falta de la prudencia y reserva naturales. Son impopulares entre los niños y pueden llegar a convertirse en niños aislados. Es frecuente la presencia de un déficit cognoscitivo y son extraordinariamente frecuentes los retrasos específicos en el desarrollo motor y del lenguaje.

12. Las complicaciones secundarias son un comportamiento disocial, antisocial y una baja estimación de sí mismo. Hay un considerable solapamiento entre la hipercinesia y otras formas de comportamiento anormal como el trastorno disocial en niños no socializados. Sin embargo, la evidencia más general tiende a distinguir un grupo en el cual la hipercinesia es el problema principal. Los trastornos hipercinéticos se presentan en varones con una frecuencia varias veces superior a la que se presentan en el sexo femenino. Es frecuente que se acompañe de problemas de lectura o del aprendizaje. Pautas para el diagnóstico Los rasgos cardinales son el déficit de atención y la hiperactividad. El diagnóstico requiere la presencia de ambos, que deben manifestarse en más de una situación (por ejemplo, en clase, en la consulta).

13. El trastorno de la atención se pone de manifiesto por una interrupción prematura de la ejecución de tareas y por dejar actividades sin terminar. (aunque estudios de laboratorio no demuestran con precisión un grado extraordinario de distracción sensorial o perceptiva). Estos déficits en la persistencia y en la atención deben ser diagnosticados sólo si son excesivos para la edad y el CI del afectado. La hiperactividad implica una inquietud excesiva, en especial en situaciones que requieren una relativa calma. Dependiendo de las circunstancias, puede manifestarse como saltar y correr sin rumbo fijo, como la imposibilidad de permanecer sentado cuando es necesario estarlo, por una verborrea o alboroto o por una inquietud general acompañada de gesticulaciones y contorsiones. El criterio para la valoración de si una actividad es excesiva está en función del contexto, es decir, de lo que sería de esperar en esa situación concreta y de lo que sería normal teniendo en cuenta la edad y el CI del niño. Este rasgo comportamental es más evidente en las situaciones extremas y muy estructuradas que requieren un alto grado de control del comportamiento propio.

15. F90.1 Trastorno hipercinético disocial Se satisface el conjunto de pautas de trastorno hipercinético (F90.-) y el conjunto de pautas de trastorno disocial (F9L-). F90.8 Otros trastornos hipercinéticos F90.9 Trastorno hipercinético sin especificación Se usará cuando no sea posible diferenciar entre F90.0 y F90.1, pero se satisface el conjunto de pautas de F90.-. Incluye: Reacción hipercinética de la infancia y adolescencia sin especificar. Síndrome hipercinético de la infancia y adolescencia sin especificar.

24. Tomografías cerebrales por emisión de positrones (PET) realizadas a niños con TDAH demuestran tener una muy baja actividad en comparación a niños sin el trastorno en tareas que requieren una atención continuada. Control TDAH Rojo: muestra la actividad cerebral de un niño sin TDAH al realizar un trabajo donde se requiere atención continuada en comparación a niños con TDAH realizando el mismo trabajo. Estos estudios de neuroimagen evidencian disfunción anatómica y funcional en los pacientes con TDAH, además de una disminución del volumen cerebral, especialmente de la corteza prefrontal, núcleo caudado y vermis cerebeloso. También denotan una menor actividad metabólica cortical.

25. En el corte transversal del cerebro podemos ver los sectores asociados al TDAH, como son el lóbulo frontal (corteza prefrontal) que sería el encargado de prestar atención a estímulos significativos, los ganglios basales, núcleo caudado y cerebelo (vermis cerebeloso).

26. Las estructuras cerebrales como el córtex parietal inferior, el temporal superior, el núcleo caudado, el putamen y el globo pálido son las estructuras implicadas en la ejecución motora fundamentalmente. Están conectadas con zonas del hipocampo responsable de los procesos de la memoria.

27. El gráfico siguiente explica el riesgo genético asociado tanto a los neurotransmisores como a las alteraciones anatómicas de los sectores del cerebro. Ambas alteraciones en conjunto producen los síntomas asociados a la atención, hiperactividad e impulsividad, y su costo en el desarrollo social, familiar y académico-laboral. Riesgo Genético Incapacidad para bloquear respuestas inadecuadas Alteración en los sistemas catecolaminérgicos Dopamina (DA) Noradrenalina (NA) Alteraciones en los lóbulos frontales y gánglios basales Déficits cognitivos en autocontrol, lenguaje y memoria de trabajo Síntomas de inatención e hiperactividad Perjuicio en el desarrollo académico y social Aislamiento social Dificultades de manejo por padres y profesores Trastornos disrruptivos de la conducta Oposicionista-Desafiante Otras alteraciones de conducta Consumo de tóxicos TDAH TDAH

34. Uno de los test que se realizan para poder detectar el TDAH mas conocido y utilizado es el de CONNERS para padres y maestros. Se realizan dos test para profesores, en donde tiene que catalogar la conducta del niño asignándole un grado o puntaje, similar a la escala de liket, y uno de similares características para los padres o tutores que observan la conducta de los niños fuera del salón de clases. A continuación mostraremos los tres test de consulta para profesores y padres.

38. ¿ES REALMENTE EFECTIVO EL TEST DE CONNER A LA HORA DE DIAGNOSTICAR TDAH?

39. Como podemos ver el test de Conners trata de abarcar de la mejor manera la parte conductual del niño, sin embargo debemos reparar en que es un test subjetivo. Los profesores posiblemente no sean objetivos al responder este test, sobre todo si tienen problemas relacionales con el niño, ya que no prestan atención, no hacen caso y son irritables. Así mismo podría pasar con el test aplicado a los padres, que al no tener noción sobre estos test posiblemente no sepan como responderlos de manera fehaciente.

50. ESTUDIO REALIZADO A PACIENTES CON ANTECEDENTES DE TICS QUE SON TRATADOS CON CONCERTA De los 48 pacientes con antecedentes de TICS: 3 mostraron incremento en los tics 12 no mostraron cambios en los tics 10 mejoraron en los tics 20 no presentaron tics durante el estudio b) Anfetaminas: La anfetamina se administra por vía oral, presentando una buena absorción. El comienzo de la acción terapéutica se manifiesta al cabo de los 30 a 60 minutos. La vida media de eliminación es de unas 10 horas y su excreción depende del pH de la orina. Los efectos terapéuticos duran unas 6 a 8 horas. Estos valores hacen referencia a la administración por vía oral, que es la más indicada para evitar las conductas de abuso.

53. EFECTOS SECUNDARIOS ASOCIADOS A LOS PSICOESTIMULANTES METILFENIDATO Y ANFETAMINA El insomnio y las alteraciones del apetito, como ya lo hemos mencionado, serían las alteraciones más específicas de la dextro-anfetamina, en tanto que el metilfenidato afectaría más específicamente al apetito. Sin embargo los efectos secundarios mas frecuentes serían: - Disminución del apetito MF: 85% DA: 95% - Trastornos del sueño : MF: 79% DA: 81% - Sentimiento de infelicidad: MF: 68% DA: 62% - Conductas perfeccionistas : MF: 33% DA: 36%

55. - Sistema Nervioso Central: Son muy numerosos y de distinta gravedad e intensidad. Las cefaleas se presentan en un 30-40%. Otros efectos secundarios son: vértigo, estereotipias motoras, tics y movimientos coreiformes, hipersensibilidad auditiva (hiperestesia), hormigueo en los miembros superiores y/o inferiores, disforia, o malestar psicológico, incremento o aparición de irritabilidad. Pero, tal vez, lo más importante, aunque raros, sea la parición de síntomas psicóticos de tipo paranoide. Suelen desaparecer con la supresión de la medicación. También puede aparecer labilidad emocional caracterizada por llanto fácil e incontrolable y tristeza. Otros efectos pueden ser difíciles de detectar como el deterioro cognitivo y el efecto rebote. Respecto al deterioro cognitivo está relacionado con dosis altas y puede ser interpretado, erróneamente, como síntoma del TDAH. Se produce como consecuencia de una hiperfocalización de la atención. Respecto a efecto rebote, en algunos casos también se ha confundido como falta de respuesta terapéutica. Este último se ha eliminado bastante con los estimulantes de liberación lenta.

56. - Endocrinológicos: El efecto secundario más estudiado ha sido el retraso del crecimiento. Parece cierto que el tratamiento continuado con psicoestimulantes pude reducir el crecimiento entre dos y cinco centímetros. Una es determinar si la administración de estimulantes puede reducir la secreción de hormona del crecimiento (HGH), siendo ésta la causa de los déficits encontrados, concluyendo que las alteraciones detectadas no son lo suficientemente relevante como para producir esta alteración y por lo tanto suspender el tratamiento con estimulantes. En este sentido se ha relacionado a la pérdida de peso y una posible desnutrición como el causante.

57. PSICOESTIMULANTES Y DEPENDENCIA Durante tiempo ya se habla sobre la polémica que genera el tratamiento a largo plazo con psicoestimulantes y su posible adicción, esto sumado a la publicación de un trabajo realizado por Lambert y colaboradores en 1998, en donde se manifestaba que la exposición a los psicoestimulantes incrementaba el riesgo de consumo de tabaco y cocaína en la vida adulta ya que la estructura química del metilfenidato era similar a la de la cocaína, por lo tanto no sería extraño que niños expuestos a este fármaco presentaran problemas de adicción. Sin embargo hoy en día se sabe que la farmacocinética del metilfenidato es diferente. Éste penetra y se distribuye a nivel cerebral más lentamente que la cocaína. El segundo aspecto era que el potencial adictivo de los psicoestimulantes se debería al hecho de crear una sensibilización a largo plazo favoreciendo posteriormente el consumo de cocaína y otras drogas. Este argumento se basa en el hecho de que los animales expuestos a los psicoestimulantes generaban este tipo de adicción. Sin embargo, la administración en humanos es diferente, tanto en dosis como en la vía de administración: la dosis administrada en animales es mucho mayor que la proporcionada a humanos y la vía de administración es oral frente a la peritoneal empleada en la experimentación.

58. En oposición al estudio realizado por Lambert y asociados, se publica en el 2003 otro estudio longitudinal, este realizado por Barkley y colaboradores, a un universo de 147 niños diagnosticados con TDAH, estudio que duró alrededor de 13 años. Se investigó el abuso de drogas y la duración del tratamiento con psicoestimulantes. Encontraron 12 estudios previos que abordaban este tema y en ningún otro se encontró relación entre el tratamiento con psicoestimulantes y un mayor consumo de drogas posterior, excepto en el de Lambert, siempre y cuando se controlara por la presencia/ausencia de trastornos de conducta, ya que la presencia de estos sí parece incrementar el riesgo, según la revisión bibliográfica. Una de las fallas que encontraron en el estudio de Lambert era que presentaba problemas metodológicos al no haber controlado las variables de comorbilidad como el trastorno oposicionista, los trastornos de conducta, depresión mayor y trastornos específicos del aprendizaje, variables que intentaron controlar Barkley y asociados, llegando a las siguientes conclusiones:

59. No se encontró relación entre la prescripción de psicoestimulantes y el uso o abuso de drogas, con una excepción: el uso de cocaína que se evidenciaba en la adolescencia, pero siempre asociaciado a una comorbilidad de trastornos de conducta. Los niños que estuvieron en tratamiento con psicoestimulantes más de un año presentaban un riesgo menor de consumir drogas. Este resultado estaba en contradicción con los hallazgos de Lambert, aunque esto no se cumplía cuando existía la comorbilidad de Trastornos de Conducta, como ya lo mencionamos. Aun siendo una investigación seria y de cuidado en las variables los investigadores concluyen que su trabajo presenta dos limitaciones, una es el tamaño de la muestra estudiada, 21 niños con TDAH sin tratamiento y solo 32 casos de pacientes que habían tomado medicación estimulante en secundaria, y la otra que los casos incluidos para estudio pertenecen a pacientes en tratamiento.

60. El mismo año se presenta otro estudio realizado por Wilens y colaboradores, planteando tres hipótesis: El tratamiento con psicoestimulantes no tiene ningún efecto favorable para el abuso posterior de drogas. El tratamiento con psicoestimulantes presenta un riesgo para el abuso de drogas a largo plazo. El tratamiento con psicoestimulantes protege frente al abuso de drogas a largo plazo. Uno de los aspectos que destacan estos investigadores es que los seguimientos que se realizan en la adolescencia si indicarían una protección, en tanto que aquellos que se realizan a partir de los 18 años si indicarían un riesgo. Argumentan que se trataría de casos de mayor gravedad. Así mismo establecen que la mayor asociación entre el tratamiento con estimulantes y posterior consumo de drogas, especialmente cocaína, son la presencia de trastornos de conducta y se explica que el consumo sea mayor en la adultez porque su incidencia también aumenta después de los 19 años. Para otros, el riesgo estaría más relacionado con la autoestima, los resultados escolares y otros factores más que con el hecho de haber tomado, o no, psicoestimulantes.

61. En 2005 Katusic y colaboradores publican una investigación en donde comparan 295 casos diagnosticados con TDAH y en tratamiento con psicoestimulantes frente a 84 con el mismo diagnóstico pero sin tratamiento farmacológico. Tanto el diagnóstico como la prescripción se realizaron durante la infancia y se evaluaron siendo adultos jóvenes. En definitiva una media de 17.2 años de seguimiento. Esta investigación puso en evidencia que, entre los hombres, el tratamiento con psicoestimulantes los protegía contra el abuso de drogas, en tanto que en las mujeres aumentaba el riesgo de consumo. Se estima que, entre los adolescentes y adultos jóvenes, el uso indebido de los psicoestimulantes, especialmente a través de incrementos de dosis no indicadas, estaría sobre el 22%. De éstos, el 80% presentan el TDAH en comorbilidad con un trastorno de conducta, específicamente en hombres. De aquí que estos investigadores recomienden un monitoreo especial de los médicos en estos casos, así como el plantearse seriamente la posibilidad de no prescribir psicoestimulantes, proponiendo como alternativa la atomoxetina.

62. Atomoxetina : agente indicado exclusivamente para el tratamiento del TDAH. A pesar de que suele clasificarse como antidepresivo, no tiene efectos clínicos estudiados y probados para ese propósito. El principal criterio para incluirlo en esa clase farmacológica se basa en la ausencia de propiedades discriminativas de tipo estimulante psicomotor , de hecho se cataloga en los no estimulantes, las cuales son características de las medicaciones tradicionales para el TDAH. Sin embargo, de acuerdo con los criterios de codificación , la atomoxetina integra el grupo de la familia de las aminas simpaticomiméticas . No obstante, se trata de una sustancia cuyo perfil es novedoso y difícil de categorizar, a la que se atribuyen propiedades activantes selectivas sobre las funciones ejecutivas y la cognición y que ha demostrado potenciar los mecanismos inhibitorios implicados en el control de las conductas impulsivas. - Propiedades: La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina , inhibiendo su transporte a nivel presináptico. Está indicada para el tratamiento de los desórdenes conductuales como hiperactividad, o los síndromes atencionales asociados al trastorno por déficit de atención con hiperactividad , en niños, adolescentes y adultos.

63. - Farmacocinética: La atomoxetina se absorbe fácilmente luego de su administración por vía oral siendo poco afectada por las comidas. Su biodisponibilidad es del 63%, su vida media es de 5 horas y su asociación a proteinas es de un 98%. De vez en cuando necesita ajustes en la posología. Se elimina por la orina en un casi 80% del total, y el resto por las heces. - Precauciones y advertencias: La atomoxetina debe emplearse con precaución en pacientes portadores de arritmias (taquicardia), hipertensión arterial o patologías cardiovasculares ya que puede provocar aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial. No se ha establecido la seguridad de su empleo en niños menores de 6 años. Su uso está contraindicado en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho. - Reacciones adversas: Ocasionalmente se han presentado reacciones alérgicas (urticaria, rash cutáneo, edema angioneurótico), pérdida del apetito, cefaleas, problemas gástricos. Recientemente, se ha reportado la aparición de episodios depresivos severos y casos aislados de hepatotoxicidad, asociados con la administración de la droga. La correlación no ha sido establecida de modo concluyente y aún es preliminar.

64. Como podemos concluir en el estudio de los fármacos revisados, tanto el MFD como las anfetaminas presentan características similares tanto en relación a su efectividad como en los efectos secundarios. La mala fama que pudieron tener en algún momento con su asociación al posterior consumo y abuso de drogas por parte de los pacientes en edades adultas no esta determinado por estos fármacos si no mas bien por trastornos conductuales, en donde el consumo se da igualmente sin haber realizado un tratamiento con psicoestimulantes. Por otro lado la atomoxetina, si bien actúa inhibiendo la captación de noradrenalina, lo contrario a los psicoestimulantes, los efectos adversos suelen ser similares y no se podría decir que se prefiera a uno sobre el otro, sumado a que es un fármaco relativamente nuevo y en exploración, a no ser cuando se da un uso indiscriminado a los psicoestimulantes.

65. tratamiento integral, es decir, en combinación tanto fármacos como terapia, siendo estas últimas las mas exitosas con respecto a solucionar de cierta manera las dificultades que presentan estos niños, como lo demuestra el siguiente gráfico:

67. GRACIAS