TCE

1. Trauma
Craneoencefálico
Instituto Politécnico Nacional
Escuela Superior de Medicina
Urgencias Médico Quirúrgicas
Dr. De Lucio Miranda

2. Trauma Craneoencefálico
Se define como traumatismo
craneoencefálico (TCE)
cualquier alteración física o
funcional producida por
fuerzas mecánicas que
actúan sobre el encéfalo o
alguna de sus cubiertas.

3. Trauma Craneoencefálico (TCE)
Tipo común de trauma que se atiende en urgencias
Muchos pacientes con TCE severo mueren antes de
llegar al hospital.
Aproximadamente el 75% de los pacientes con TCE
leves, 15% moderadas, 10%, como graves.
Los sobrevivientes de LCT frecuentemente quedan
con secuelas neurológicas que afectan las actividades
laborales y sociales.

4. El principal objetivo en el tratamiento de
pacientes con sospecha de TEC es
prevenir la lesión cerebral secundaria.
Proveer una oxigenación
adecuada y mantener una
presión sanguínea suficiente
para perfundir el cerebro.
1. ABCDE
2. Identificar lesiones con efecto
de masa que requieran
evacuación quirúrgica  TAC
de cranéo.
El triage del paciente con trauma
craneoencefálico depende de la
severidad del daño.
Es muy recomendable hacer una
consulta neuroquirúrgica
temprana durante el tratamiento.

5. Anatomía
Cuero
cabelludo
Cráneo
Meninges
Cerebro
Sistema
ventricular
Compartimentos
intracraneales

6. Cuero
Cabelludo
Debido a la rica irrigación las
hemorragias originadas en él pueden
producir pérdidas importantes de
sangre, shock hemorrágico e incluso la
muerte.

7. Cráneo
Base del cráneo es irregular
contribuir al daño  movimientos de
aceleración y desaceleración.
La fosa anterior alberga los lóbulos
frontales
La fosa media los lóbulos temporales
La fosa posterior el tronco cerebral
bajo y el cerebelo.

8. Meninges
La duramadre es una membrana dura y
fibrosa que se adhiere firmemente a la
superficie interna del cráneo.
Se divide en dos hojas, contienen
senos venosos que constituyen el
sistema principal de drenaje venoso del
encéfalo.
El seno sagital superior drena hacia los
senos transversos y sigmoides.
La laceración de estos senos venosos
podría causar una hemorragia masiva.
Las arterias meníngeas se encuentran
entre la duramadre y la superficie
interna del cráneo (espacio epidural o
extradural).
Las fracturas pueden lacerarlas y
producir hematomas epidurales o
extradurales.
Más común la arteria meníngea media,
localizada sobre la fosa temporal.
Un hematoma en expansión por lesión
arterial en esta zona puede producir
rápido deterioro y muerte.
Aracnoides
Delgada y transparente.
No unión entre duramadre y
aracnoides 
Espacio potencial (espacio subdural)
en el cual pueden ocurrir
hemorragias.
En TCE las venas superficie del
cerebro hacia el seno sagital superior
 desgarro  hematoma subdural.
Piamadre
Firmemente adherida a la superficie
cerebral.
El líquido cefalorraquídeo (LCR) llena
espacio subaracnoideo amortiguando
el cerebro y la médula espinal.
La hemorragia en este espacio lleno
de líquido ocurre con frecuencia en la
contusión cerebral o en la lesión de
vasos mayores de la base del
cráneo.

9. Encéfalo
‫٭‬Cerebro
‫٭‬Hemisferios derecho e izquierdo que están
separados por la hoz del cerebro.
‫٭‬El hemisferio izquierdocentros del lenguaje.
‫٭‬El lóbulo frontal  emociones, las funciones
motoras
‫٭‬El lóbulo parietal función sensorial y en la
orientación espacial.
‫٭‬El lóbulo temporal  memoria.
‫٭‬El lóbulo occipital  visión.
Cerebro Cerebelo
Tronco
cerebral
‫٭‬El tronco cerebral se compone
mesencéfalo, protuberancia anular y el
bulbo.
• El mesencéfalo y la parte superior de la
protuberancia albergan el sistema reticular
activador, responsable del estado de alerta.
• Los centros vitales cardiorrespiratorios
residen en el bulbo.
• El cerebelo, responsable de mantener la
coordinación y el equilibrio.

10. Sistema Ventricular
El LCR se produce en los ventrículos y se absorbe
en la superficie del cerebro.
Sangre en el espacio subaracnoideo disminuye la
reabsorción del LCR  aumento en la presión
intracraneal.
El edema y las lesiones que producen efecto de
masa (por ejemplo, los hematomas) pueden causar
desaparición o desplazamiento de los ventrículos
que usualmente son simétricos.

11. PRESIÓN
INTRACRANEAL
DOCTRINA
MONRO-KELLIE
FLUJO
SANGUÍNEO
CEREBRA
Fisiología TCE
El aumento de la presión intracraneal (PIC)
puede reducir la perfusión cerebral y causar
o exacerbar la isquemia.
La PIC normal en reposo es 10 mm Hg.
Las presiones por arriba de 20 mm Hg,
particularmente si son prolongadas y
refractarias al tratamiento, están asociadas a
un mal pronóstico.
Doctrina Monro-Kellie
Establece que el volumen total
del contenido intracraneal debe
permanecer constante, debido a
que el cráneo es un contenedor
rígido no expandible.
La sangre venosa y el LCR
pueden ser desplazados fuera
de la caja, suministrando un
grado de protección a la presión.
Flujo Sanguineo Cerebral
Un TCE severo causa coma  marcada reducción del
FSC durante las primeras horas después de la lesión.
Pacientes comatosos, el FSC permanece debajo de lo
normal por días o semanas luego de la lesión.
=
isquemia cerebral regional e incluso global.
Presión de perfusión cerebral (PPC=PAM-PIC).
Una PAM entre 50 y 150 mm Hg es autorregulada para
mantener un FSC constante (autorregulación de
presión).
La Lesión Cerebral Traumática (LCT) severa puede
alterar el sistema de autorregulación  cerebro es
incapaz de compensar adecuadamente los cambios en
la PPC.
P AM es muy baja puede llevar a
isquemia e infarto cerebral.
P AM es muy alta, se produce un
marcado edema cerebral y una elevación
de la PIC.

12. Clasificación
LEVE
GCS
13-
15
MODERADO
GCS
9-12
SEVERO
GCS
3-8

13. paciente
tiene un déficit transitorio neurológico
no focal que a menudo
incluye pérdida de la conciencia.
shock o apnea prolongados
que
se presentan
inmediatamente después de
un trauma.

14. Base del cráneo
Equimosis periorbitaria (ojos de mapache)
Equimosis retroauricular (signo de Battle)
Rinorraquia o otorraquia
Disfunción de los pares craneales VII y VIII
(parálisis facial y pérdida de la audición)

15. Lesiones cerebrales focales
Hematom
a epidural
Hematom
a
subdural
Contusiones
bilaterales
con
hemorragia
Hemorragia
intraparenquimatosa
derecha con
desviación de la
línea
media asociada a
hemorragia
ventricular.

16. MANEJO DEL TRAUMA
CRANEOENCEFALICO.

17. Craneoencefálico Leve (GCS 13-15)
• Antecedentes:
 Desorientación.
 Amnesia.
 Pérdida transitoria de la conciencia.
Paciente que está
consciente y hablando.
3%
Evolucionando hacia una
disfunción neurológica grave.
TA
C.

18. Craneoencefálico Moderado (GCS 9-12)
Capaces:
 Seguir órdenes sencillas.
 Confusos.
 Somnolientos.
 Déficit neurológico focal
tal como hemiparesia.
10% a 20% de ellos se
deterioran y caen en
coma.

19. Manejo del Trauma Craneoencefálico Severo (GCS 3 – 8)
Solo el 10% de los pacientes atendidos en el departamento de urgencias lo presentan.
• Incapacidad de
seguir órdenes
simples.
• Se debe de priorizar
una TAC para
revisar daños al
encéfalo.

20. Revisión Primaria y Reanimación
• Vía Aérea y Ventilación
El paro respiratorio y la hipoxia transitoria son comunes y pueden causar un
daño cerebral secundario adicional.
Se debe ventilar al paciente
con Oxígeno al 100% hasta
obtener gases arteriales.
Saturación de Oxígeno mayor
del 98% y una PCO2 de 35
mmHg

21. • Circulación
La hipotensión no debe atribuirse al daño encefálico, excepto en los estadios
terminales cuando ocurre disfunción del bulbo raquídeo o una lesión espinal.
Al haber hipotensión se debe
restablecer la normovolemia
en cuanto sea posible usando
sangre o soluciones isotónicas.
Una hemorragia
intracraneal no
puede causar
choque
hemorragico

22. Antes de sedar al paciente se
deben de valorar la escala de
Glasgow y efectuar un examen
pupilar, para conocer el estado
clínico.

23. Revisión Secundaria
Se debe de hacer una reevaluación seriada de la escala de Glasgow y reacción pupilar.
• Dilatación pupilar
• Perdida de respuesta pupilar a luz
Herniación del Uncus
(Lobulo Temporal)

24. Paso 1 Inspeccione completamente la cabeza, incluyendo la
cara
• Laceraciones
• Fuga de LCR por nariz y oídos
Paso 2 Palpe completamente la cabeza incluyendo la cara
• Fracturas
• Laceraciones sobre fracturas
Paso 3 Inspeccione todas las laceraciones del cuero
cabelludo
• Tejido cerebral
• Fracturas deprimidas de cráneo
• Detritos
• Salida de LCR
Paso 4 Determinar puntaje de Glasgow y repuesta pupilar
• Apertura ocular
• Mejor respuesta motora, verbal y pupilar

25. Procedimiento Diagnósticos
Se debe realizar TAC de cráneo
• Contusión o hematoma  Repetir cada vez que haya un cambio en el estado
clínico
• Edema o hematoma subgaleales en sitio de impacto
• Hematoma intracraneal (desplazamiento de > 5 mm)  Cirugía

27. Examen neurológico.

28. Estado
cardiopulmonar
controlado
Reconocer situaciones
que confundan la
evaluación
Evaluación neurológica
rápida y dirigida
(focalizada)
Consiste:
Escala de coma de
Glasgow
Respuesta pupilar a la
luz
Buscar déficit
neurológico focal

29. Estado cardiopulmonar controlado.
Descartar :
• Trastornos respiratorios:
o Contusión pulmonar.
o Fracturas costales múltiples.
o Bronco aspirado de sangre o vómito.
• Trastornos cardiovasculares:
o Hipovolemia.
o Taponamiento cardíaco.
o Contusión miocárdica.
 Reconocer situaciones que
confundan la evaluación.
 Intoxicación :
 Alcohol.
 Otros tóxicos.

30. Estado
cardiopulmonar
controlado
Reconocer situaciones
que confundan la
evaluación
Evaluación neurológica
rápida y dirigida
(focalizada)
Consiste:
Escala de coma de
Glasgow
Respuesta pupilar a la
luz
Buscar déficit
neurológico focal

31. Escala de coma de Glasgow.

33. Respuesta pupilar.
Controlado por
sistema
simpático
(midriasis) y
parasimpático
(reflejo
fotomotor
directo y
consensual)
Estado normal
• Pupilas centrales
y simétricas (3-4
mm)
• Reflejos
conservados
Miosis (constricción de 1-3 mm)
Midriasis (dilatación ≥ 6 mm)
Herniación centro encefálica.
Lesión del III par.
Herniación del uncus.

36. Oculo-cefalicos y Oculovestibulares.
Movilidad refleja de
globos oculares y su
conjugación
Integridad del tallo
cerebral
Centro pontobulbar simétrico. Recto interno (III par) y con las del motor ocular lateral (VI par)
Reflejo oculocefálico.

37. Reflejo oculomotor

39. Déficit focal neurológico

40. • Hipertonía
• Monoparesia
• Hemiparesia
• Afasia de broca
• Convulsiones
focales/tonico-clonicas
• anosmia
Frontal.
Motor

41. • Sensación táctil
• Sensibilidad propioceptiva
• Perdida de capacidad de leer, escribir o
calcular
• Falta de identificación con el tacto
Parietal.
Sensación
somática
• Sordera sin daño a las estructuras de la oreja
• Alucinaciones auditivas
• Pérdida de la capacidad de comprender la
música o el lenguaje
• Amnesia
• Deja vu
• Alucinaciones complejas y multimodales
Temporal.
Sensación
auditiva y
memoria

42. • pérdida total de visión
• Hemianopsia homónima
• Agnosias visuales
• Ilusiones visuales, tales como micropsia (los
objetos aparecen más pequeños) y macropsia
(los objetos aparecen más grandes)
•Occipital.
Sensación
visual
• Ataxia
• Incapacidad para coordinar las actividades
de motricidad fina
• Incapacidad para realizar movimientos
alternativos rápidos.
Cerebelosos.
Equilibrio y
coordinación

44. Tratamiento
medico

45. Objetivo
Prevenir daño cerebral secundario, sobreañadido al que esta presente
Restaurar función neuronal normal
Manejo medico:
◦ Líquidos IV
◦ Hiperventilación transitoria
◦ Manitol. Solución al 20% o bolo rápido (1 g/kg/5 min)
◦ Soluciones hipertónicas
◦ Barbitúricos
◦ Anticonvulsivante

46. Manejo
quirúrgico
HERIDAS DEL CUERO
CABELLUDO
Limpiar las heridas cuidadosamente antes de suturarlas.
Herida debe ser examinada cuidadosamente en busca de signos de
fractura o de cuerpos extraños
Pueden causar una hemorragia importante, pueden controlarse
mediante la aplicación de presión directa, cauterizándolas o ligando
grandes vasos
Se pueden aplicar suturas apropiadas, clips o grapas

47. FRACTURAS DE CRÁNEO
DEPRIMIDAS
Requiere ser resuelta quirúrgicamente si el
grado de depresión supera el espesor del
cráneo adyacente.
Las fracturas deprimidas de menor
magnitud pueden ser manejadas en forma
segura mediante el cierre de la laceración
del cuero cabelludo subyacente

48. LESIONES INTRACRANEALES CON EFECTO DE
MASA
Tratadas por un neurocirujano.
NO HAY NEUROCIRUJANO
La craneotomía de urgencia puede ser una opción con
cirujanos previamente entrenados
Solo cuando el tratamiento neuroquirúrgico es inviable.
Un hematoma intracraneal se expande tan
rápidamente que pone en peligro inminente la vida del
paciente

49. LESIONES PENETRANTES DE CRÁNEO
Monitoreo temprano de la PIC cuando el médico no puede valorar
adecuadamente el examen neurológico, cuando la necesidad de
evacuar una lesión con efecto de masa no está clara, o cuando los
estudios de diagnóstico por imagen sugieren una PIC elevada.
La resonancia magnética nuclear en la
evaluación de lesiones penetrantes
con objetos de madera o no metálicos.
TAC de cráneo para
evaluar a los pacientes
Las Rx de cráneo
 evaluar la trayectoria de los
proyectiles, fragmentaciones,
la presencia de cuerpos
extraños y de aire intracraneal.
AngioT AC y/o la
angiografía
convencional
lesión vascular o si
el trayecto pasa a
través o cerca de la
base del cráneo o
de un seno venoso
dural mayor.

50. Aneurisma o una
fístula AV
• Manejo quirúrgico o endovascular
Profilaxis con
antibióticos de amplio
espectro
• Pacientes con heridas penetrantes de cráneo.
Pacientes que no presenten
una patología intracraneal
significativa
• Tratar localmente las heridas pequeñas de bala en
cráneo y suturar el cuero cabelludo no desvitalizado.
Objetos que penetran en el
compartimento intracraneal
o en la fosa infratemporal
• Dejarse en el lugar hasta descartar lesiones
vasculares y haber establecido el manejo
neuroquirúrgico definitivo.

51. Pronóstico
Hasta obtener la consulta del
neurocirujano, todos los pacientes
deben ser tratados en forma
intensiva.