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- 1. TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO Expositor: Luis Amílcar Gutiérrez Docente: Dr. Franco
- 2. Objetivos Reconocer la anatomía del cráneo Describir la clasificación de trauma craneoencefálico Reconocer el manejo inicial de trauma cráneo encefálico
- 3. REVISIÓN ANATÓMICA • Debido a la generosa irrigación del cuero cabelludo, las laceraciones de este pueden derivar en una pérdida sanguínea mayor, en shock hemorrágico e incluso en la muerte Cuero cabelludo • La base del cráneo es irregular y su superficie puede contribuir a lesiones cuando el cerebro se mueve dentro del cráneo durante la aceleración y la desaceleración que tiene lugar en el momento del evento traumático. Cráneo:
- 4. Meninges Las arterias meníngeas se sitúan entre la duramadre y la superficie interna del cráneo, en el espacio epidural. Las fracturas craneales sobre ellas pueden lacerar esas arterias y causar un hematoma epidural.
- 5. Encéfalo El encéfalo comprende el cerebro, el tallo cerebral y el cerebelo. El tallo cerebral está compuesto por el mesencéfalo, la protuberancia anular y el bulbo raquídeo. El mesencéfalo y la parte superior de la protuberancia albergan el sistema reticular activador que es responsable por el estado de alerta. Los centros vitales cardiorrespiratorios residen en el bulbo raquídeo. El cerebelo, responsable principalmente de la coordinación y del equilibrio.
- 6. Sistema ventricular La presencia de sangre en el LCR puede impedir su reabsorción, causando incremento de la presión intracraneal. El edema y las lesiones con efecto de masa (por ejemplo, hematomas) pueden causar borradura o desplazamiento de los ventrículos normalmente simétricos, lo que puede ser identificado sin problemas en una TAC de
- 7. Compartimentos intracraneales Firmes tabiques meníngeos separan el cerebro en regiones. La tienda del cerebelo divide la cavidad craneal en los compartimentos supratentorial e infratentorial. El nervio oculomotor discurre a lo largo del borde del tentorio y puede ser comprimido contra él cuando ocurre una herniación del lóbulo temporal.
- 8. El sector del cerebro que se suele herniar a través de la muesca tentorial es la parte medial del lóbulo temporal, conocida como uncus. La dilatación pupilar ipsilateral asociada a hemiparesia contralateral es el signo clásico de la herniación uncal.
- 9. Revisión fisiológica Presión intracraneal: La elevación PIC puede reducir la perfusión cerebral y causar o exacerbar la isquemia. La PIC normal es de ma o menos 10 mmHg. Las presiones mayores de 22 mmHg, asociadas a mal pronóstico.
- 10. Doctrina de Monro-Kellie Establece que el volumen total de los contenidos intracraneales debe mantenerse constante ya que el cráneo es un contenedor rígido incapaz de expandirse. Cuando el volumen intracraneal normal es superado, la PIC se eleva. La sangre venosa y el LCR pueden ser desplazados fuera del contenedor proporcionando un grado de amortiguamiento a la
- 11. Flujo sanguíneo cerebral Un TCE lo suficientemente severo como para causar coma puede reducir notablemente el flujo sanguíneo cerebral (FSC) durante las primeras horas luego de la lesión. El FSC usualmente se incrementa en los 2 a 3 días siguientes. La isquemia cerebral regional e incluso global es habitual luego de una lesión craneoencefálica severa. La presión de perfusión cerebral (PPC) se define como la presión arterial media menos la presión intracraneal (PPC = PAM – PIC). La lesión cerebral secundaria puede ocurrir por hipotensión, por hipoxia, por hipercapnia y por
- 12. El vaso meníngeo más frecuentemente lesionado es la arteria meníngea media que se localiza sobre la fosa temporal En la lesión craneoencefálica pueden desgarrarse las venas que comunican la superficie del cerebro con los senos venosos dentro de la duramadre, lo que conducirá a la formación de un hematoma subdural. La hemorragia subaracnoidea está frecuentemente acompañada de contusión cerebral y de lesiones de los vasos sanguíneos mayores en la base del cerebro.
- 13. Clasificación de las lesiones craneoencefálicas Severidad • ECG • 13-15 pts Leve • ECG • 9-12 pts Moderado • ECG • 3-8 pts Severo
- 15. Lesiones intracraneales Las lesiones focales incluyen hematomas epidurales, hematomas subdurales, contusiones y hematomas intracerebrales.
- 16. Hematomas Epidurales Son relativamente infrecuentes: ocurren en alrededor del 0,5% de pacientes con lesiones craneoencefálicas y en 9% de pacientes con TCE que se hallan en coma. Se hallan más frecuentemente localizados en las regiones temporal o parietotemporal y habitualmente ocurren por el desgarro de la arteria meníngea media debido a una fractura.
- 17. Hematomas subdurales Son más comunes que los epidurales y ocurren en cerca del 30% de pacientes con trauma craneoencefálico severo. El daño cerebral subyacente a un hematoma subdural agudo es típicamente mucho más severo que el de un hematoma epidural, debido a la presencia de lesión parenquimatosa concomitante.
- 18. Manejo TCE Leve Manejo inicial Historia amplia y examen neurológico, uso de coagulantes Revisión primaria Revisión secundaria examen entrado aspectos neurológicos Dar alta si no tiene criterios Exámenes de laboratorio Criterios de Hospitalización: - TAC no disponible - TAC anormal, fractura cráneo, perdida de LCR -Déficit neurológico focal -ECG no retorna a 15 dentro de 2 horas
- 20. Manejo secundario Exámenes seriados hasta que ECG sea de 15 y no presente déficit de memoria. TAC control si el inicial es anormal o ECG por debajo de 15 Repetir TAC o trasladar si estado neurológico se deteriora
- 21. Manejo TCE moderado Manejo inicial Evaluación con neurocirugía o requiere ser trasladado Revisión primaria y reanimación Revisión secundaria Realizar TAC Exámenes de laboratorio, tipeo, tiempos. Manejo secundario - Observación. -Exámenes seriados - Considerar TAC control 12-18 horas
- 22. Manejo TCE severo. Manejo inicial Consulta neuroquirurgica urgente y requiere ser trasladado Revisión primaria y reanimación Ventilación mecánica para proteger vía aérea Tratar hipotensión, hipoxia e hipovolemia Examen neurológico focalizado Revisión secundaria amplia
- 23. TCE severo Menejo secundario Examen neurológico frecuente y seriado que incluya escala de Glasgow Pa CO2 35-40 mmHg Manitol hiperventilación breve no menos de 25mmHg por deterioro. Pa CO2 no menos de 25 mmHg, evitar hiperventilación las primeras 24 horas luego de la lesion cuando el flujo sanguíneo pueda encontrarse críticamente reducido.
- 25. TRATAMIENTO MÉDICO DEL TCE Líquidos intravenosos: Para reanimar al paciente y mantener la volemia normal, se administran líquidos intravenosos, sangre y hemoderivados, conforme se requieran. Ringer lactato o solución salina isotónica se recomienda para la reanimación.
- 26. TRATAMIENTO MÉDICO DEL TCE Hiperventilación: La hiperventilación agresiva y prolongada puede causar isquemia cerebral en un cerebro ya lesionado al provocar vasoconstricción cerebral severa y por tanto reducción de la perfusión cerebral. El riesgo es mayor si se permite una caída de la PaCO2 por debajo de los 30 mmHg
- 27. TRATAMIENTO MÉDICO DEL TCE Manitol: se utiliza para reducir la PIC elevada. No debe administrarse manitol a pacientes hipotensos ya que no reduce la PIC en pacientes hipovolémicos y es un diurético osmótico potente. Use manitol 0,25-1 g/kg para controlar la PIC elevada;
- 28. TRATAMIENTO MÉDICO DEL TCE Solución salina hipertónica: en concentraciones de 3% a 23,4% se utiliza también para reducir la PIC elevada; puede ser el agente preferible para pacientes hipotensos ya que no tiene efecto diurético.
- 29. TRATAMIENTO MÉDICO DEL TCE Anticonvulsivantes: La epilepsia postraumática ocurre en aproximadamente 5% de los pacientes hospitalizados con TCE cerrado y en 15% de pacientes con lesiones severas. Se recomienda la fenitoína para disminuir la incidencia de CPT tempranas (hasta los 7 días luego del trauma)
- 30. Los tres factores principales ligados a una alta incidencia de epilepsia tardía son: convulsiones que ocurren en la primera semana Hematoma intracraneal Fractura deprimida de cráneo Fenitoina dosis habitual de carga es 1 g iv a no más de 50 mg/min mantenimiento es 100 mg cada 8 horas
- 32. BIBLIOGRAFÍA MD Sharon Henry, MD Karen Brasel, MD FACS Ronald M. Stewart, ATLS Apoyo Vital Avanzado en Trauma, 10ª edición, 2018 American College of Surgeons 633 N. Saint Clair Street Chicago.
Notas del editor
- En condiciones normales, el contenido intracraneal se puede dividir en 3 compartimentos (teoría de Monro-Kellie): parénquima cerebral (80%), líquido cefalorraquídeo (LCR) (10%) y sangre (10%).
- Entre el 15 y el 25% del gasto cardíaco está dirigido al cerebro, con un flujo sanguíneo cerebral (FSC) de 40-50ml/100g de tejido cerebral/min. La PPC se define como la presión necesaria para perfundir el tejido nervioso para un buen funcionamiento metabólico. Una PPC menor de 50mmHg implica una disminución severa del FSC, con el riesgo de isquemia cerebral.
- En contraste con la forma lenticular del hematoma epidural en la TAC, los hematomas subdurales se adaptan al contorno del cerebro.
- Revsion primaria: mecanismo y tiempo de la lesion, ECG inicial, confusion, covulsiones, cefaleas. Un paciente con un trauma craneoencefálico leve que se halla consciente y hablando, puede referir una historia de desorientación, amnesia, o pérdida transitoria de la conciencia. Nunca atribuya las alteraciones en el estado neurológico a factores de confusión hasta haber excluido definitivamente una lesión craneoencefálica. La revisión secundaria es de suma importancia al evaluar pacientes con TCE leve. Tenga en cuenta el mecanismo de la lesión y preste particular atención a cualquier pérdida de la conciencia, incluyendo el tiempo durante el cual el paciente no tuvo respuesta, cualquier actividad convulsiva y el nivel subsecuente de alerta.
- El signo de Battle: se refiere a la equimosis retroauricular sobre la mastoides, que indica fractura de la base media del cráneo
- El principio básico del tratamiento de un TCE es que se puede restaurar una función normal si al tejido nervioso lesionado se le dan las condiciones óptimas con las cuales recuperarse. Monitorice cuidadosamente los niveles de sodio séricos en pacientes con lesiones craneoencefálicas. La hiponatremia se asocia a edema cerebral y debe prevenirse.
- Use manitol 0,25-1 g/kg para controlar la PIC elevada;