Trauma de tórax PARA EL SERVICIO DE URGENCIAS

Trauma de
tórax
MIP Caballero Hortiales Jose Luis
Urgencias
Instituto Politécnico Nacional - Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía
Hospital Regional General Ignacio Zaragoza

Lesiones producidas en pared
torácica, en órganos o estructuras
intratorácicas, por fuerzas externas
de aceleración, desaceleración,
compresión, impacto de baja y alta
velocidad, penetración de baja
velocidad y electrocutamiento
Definición
American College of Surgeons. “ATLS. Advanced Trauma Life Support. Student Course Manual.” 10 ed. Chicago, EUA; 2018

ABIERTO
Lesiones:
- Neumotórax abierto, hemotórax,
contusión pulmonar, lesión de grandes
vasos
- Neumomediastino y neumopericardio,
lesión cardiaca
● Trauma “penetrante”
● Heridas por arma blanca (punzocortantes),
punzantes) o proyectil de arma de fuego
● 10 - 15% de casos
● Hemorragias y fugas aéreas

● Lesión traumática no penetrante
● 85 - 95% de casos
● Mecanismos de compresión y
desaceleración
● Accidentes de tráfico, atropellos y/o caídas
● ↑incidencia en niños
Tipos de Trauma
Lesiones:
- Fx costales y contusión
pulmonar
- Neumotórax, hemotórax,
contusión miocárdica
CERRADO

TRAUMA CERRADO
🞇 Resulta de la aplicación de energía
sobre los Tejidos
🞇 Lesión que no viola la integridad de
los tejidos
🞇 Ocurre por la dispersión de la energía
cinética en los tejidos
🞇 Principal causa son los accidentes de
transito
🞇 Se asocia a mayor mortalidad en USA.

TRAUMA PENETRANTE
ENTRADA DE CUALQUIER OBJETO A LA CAVIDAD
TORACICA
NEUMOTORAX
NEUMOTORAX A TENSIÓN
HEMOTORAX

LESION POR TRAUMA
CONTUNDENTE
◼ ONDA DE ENERGIA QUE PUEDE GENERAL
LESIONES EN TEJIDO PULMONAR CAUSANTE DE
HEMORRRAGIA EN ALVEOLOS
◼ CONTUSIÓN PULMONAR
◼ HEMOTORAX
◼ NEUMOTORAX

Trauma Toracico
● Px politraumatizado
● Mueren después de llegar al hospital
● <10% de traumas cerrados y 15% al 30% de los traumas
penetrantes requieren una intervención quirúrgica
CONSECUENCIAS FISIOLÓGICAS:
● Hipoxia → Ac. metabólica
● Hipercapnia → Ac. respiratoria
● Acidosis
● Contusión
● Hematoma
● Colapso alveolar
● Cambios en la presión intratorácica
Revision primaria
Revisión secundaria

Lesión del árbol traqueobronquial
● Poco freq. Con alta mortalidad
● Se producen a < 2.54 cm de la carina
● Desarrollan un neumotórax hipertensivo o un
neumopericardio hipertensivo.
● Desaceleración rápida
● Lesión por explosion
● Trauma penetrante
Cuadro clinico:
➔ Hemoptisis
➔ Enfisema subcutáneo cervical
➔ Neumotórax hipertensivo
➔ Cianosis
➔ Expansión incompleta del
pulmón y fuga continua de aire
Dx → Broncoscopia
Tx → Valoración qx inmediata → intubación
difícil
Px estable, posponer tx qx hasta la
resolución de inflamación aguda y edema

● Obstruccion de via area
● Lesion laringea
● Dislocación posterior de cabeza clavicular
● Trauma penetrante de cuello y tórax → Un trauma laríngeo
(Ronquera, Enfisema subcutáneo y Fractura palpable)
Problemas de via aérea
● Evidencia de falta de aire
● Inspección de orofaringe
● Escuchar mov. de aire de nariz, boca y campos pulmonares
● En px estables buscar estridor o cambio en la voz
● Inspección cuello
Succión (temporal)
Colocación de una vía aérea definitiva
Reducir luxación posterior

Neumotórax espontáneo 1°
Neumotórax que se presenta sin un evento externo precipitante en ausencia de enfermedad pulmonar clínica
● Hombres varía de 7.4 por 100,000 habitantes por año EU
● Hombres altos y delgados entre las edades de 10 y 30 años
CUADRO CLÍNICO
● Asintomáticos
● Disnea de inicio repentino (leve a grave)
● Dolor torácico pleural de tipo ipsilateral
Dx
● Laboratorios de
rutina
● EKG
● Imágenes de tórax

Neumotórax espontáneo 2°
Neumotórax que se presenta como una complicación de la enfermedad pulmonar
subyacente, más común en px mayores
TX (ambos)
● 1° vez con vol. < 20 en un adulto sano y estable = oxigenoterapia y observación
● Aspiración o la toracostomía con tubo

Neumotórax a tensión
Es la acumulación de aire en el espacio pleural bajo presión, la compresión de los
pulmones y la disminución de retorno venoso al corazón.
Ventilación mecánica con presión positiva en
pacientes con lesión pleural visceral
CUADRO CLÍNICO
● Dolor torácico
● Disnea
● Taquipnea
● Dificultad respiratoria
● Taquicardia
● Hipotensión
● Desviación traqueal hacia el lado opuesto a la lesión
● Ausencia unilateral de ruidos respiratorios
● Hemitórax elevado sin movimiento respiratorio
● Distensión de venas del cuello
● Cianosis (manifestación tardía)

Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
Entra aire a la cavidad
torácica => colapso
del pulmón
Mediastino se
desplaza hacia
el lado opuesto
=> Reduce el
retorno venoso
Disminución del
gasto cardiaco
=> Shock
obstructivo

Dx clinico, No esperar Rx
eFAST
1. 2 o 3 espacio
intercostal a la
altura de la línea
clavicular media en
posición sagital
2. Desliza el transductor
caudalmente.
Examine 2 o 3 espacios
intercostales. Examinar
más espacios intercostales
aumenta la sensibilidad
3. Evalúe los diafragmas derecho e izq.
Espacio perihepático y periesplénico

TX
● Descompresión inmediata
● Catéter grueso con aguja (8 cm alcanza la zona hasta
el 90%)
● La toracostomía con un tubo es obligatoria después
de la descompresión del tórax con aguja o con el
dedo.

Neumotórax
abierto
Es secundario a un traumatismo con herida abierta en tórax, que
comunica el espacio pleural con el exterior, permitiendo una
entrada de aire en la inspiración y salida en la espiración →
Provoca hipoxia e hipercapnia
CUADRO CLÍNICO
● Dolor
● Dificultad para respirar
● Taquipnea
● Ruidos respiratorios disminuidos del lado afectado
● Movimiento ruidoso del aire a través de la lesión de
la pared torácica.
DX → Clinico
TX → Apósito oclusivo estéril

Hemotórax
Derrame pleural en el que se acumula
sangre en cavidad pleural (< 1500 ml)
CAUSAS
● Laceración del pulmón, grandes
vasos, vasos intercostales, o arteria
mamaria interna, por trauma
penetrante o contuso
● Sangrado es autolimitado
EXPLORACIÓN FÍSICA
● Movimientos de la pared costal
● Lesiones penetrantes
● Matidez a la percusión del lado afectado
Rx de tórax en bipedestación
Opacidad homogénea en lado afectado

EXPLORACIÓN FÍSICA
● ↓↓Sonidos respiratorios
● Matidez a la percusión
● Desviación traqueal, desviación del mediastino
● ↓Frémito vocal
● Venas del cuello aplanadas, o distendidas
(neumotórax)
● ↓Movimientos respiratorios
➔ Signos de shock hemorrágico
Hemotórax Masivo
Acumulación de > 1500 ml de sangre o de > ⅓ de
la volemia del px en el hemitórax
- Impide una adecuada oxigenación y
ventilación
CAUSAS
● Herida penetrante con lesión
de vasos sistémicos o hiliares
● Trauma cerrado

TAC de tórax (estudio de elección definitiva)
● Solo si el px está estable
Rx de tórax

TRATAMIENTO
Drenaje pleural → Tubo endopleural
● (28-32 Fr), en el 5° EIC, línea axilar media
Reanimación hídrica → Cristaloides + hemoderivados
Toracotomía (si se drena más de > 1,5 L)
Indicaciones de toracotomía:
1. ≥ 1500 ml de sangre o sangrado de 200 ml/hr
por 2 a 4 hrs
2. Sangrado < 1500 ml, que no cede
3. Px con requerimiento persistente de
transfusiones
4. Heridas penetrantes en tórax anterior, mediales
a la línea del pezón o posteriores, mediales a la
escápula

Hemoneumotórax
Acumulación de > 400 ml de sangre en la cavidad pleural asociado a
un neumotórax espontáneo
● Muy raro, en el 1-2% de los neumotórax espontáneos
● Asociado a shock hipovolémico
● Px jóvenes, varones
Causas: Coagulopatías, vasculopatías, infecciones, neoplasias,
endometriosis
Clínica:
● Variable; dolor torácico, disnea, progresión a inestabilidad
hemodinámica con shock
Tratamiento:
● Transfusiones sanguíneas y fluidos de soporte
● Drenaje pleural → Drenar la sangre y reexpandir el pulmón
afectado
● Toracotomía en aquellos px inestables hemodinámicamente

Lesiones potencialmente letales
2
➔ Neumotórax simple
➔ Hemotórax
➔ Tórax inestable
➔ Contusión pulmonar
➔ Lesión cardíaca contusa o cerrada
➔ Disrupción traumática de la aorta
➔ Lesión traumática del diafragma
➔ Ruptura esofágica contusa o cerrada
➔ Exploración física
➔ ECG continuo
➔ Monitoreo de la oximetría de pulso
➔ Mediciones de gases arteriales (GA)
➔ RX de torax
➔ TAC

TORAX INESTABLE
🞇 Trauma relacionado con múltiples fracturas costales, es decir, de dos o más
costillas consecutivas fracturadas en dos o más sitios lo que produce que un
segmento del tórax se mueva por si solo, aunque la hipoxia sea
generalmente producida por la respiración superficial causada por el dolor
La palpación de los
movimientos
respiratorios- anormales y la
crepitación proveniente de las
fracturas costales o cartílagos
ayudan en el diagnóstico

🞇 El tratamiento inicial incluye ventilación adecuada, administración de oxígeno
humidificado, reanimación con líquidos y suministrar analgesia para mejorar la
ventilación.
🞇 Las distintas opciones de administración de anestesia local incluyen el bloqueo local
del nervio intercostal, los espacios pleural y extrapleural

Taponamiento cardiaco
🞇 Causa frecuente:
trauma penetrante en zona pericárdica
Curso natural
• trauma
Ruptura del saco
pericárdico
Pericardio se llena de
sangre proveniente del
corazón
Restringe llenado
y actividad
cardiaca
La presión pericárdica aumentada
impide el retorno venoso al corazón, lo
que a su
vez lleva a una disminución del gasto
cardíaco y de Ia presión arterial.

Taponamiento Cardiaco
• Signo de Kussmaul:
Ingurgitación yugular con la
inspiración
• Tratamiento:
– Pericardiocentesis
– Ventana pericárdica
Feliciano DV, Mattox KL et al.
Trauma. 6th edition. McGraw Hill;
2008
Fildes J, Wayne J, et al. Advanced Trauma Life Support. Student course manual. Eight edition. American College of Surgeons; 2008.
Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR et al. Schwartz’s Principles of Surgery, 9th edition. McGraw Hill; 2009.
22-77% DE LOS CASOS

TAMPONAMIENTO CARDIACO
ECO-FAST 90% de sensibilidad
Ventana pericardia subxifoidea

Taponamiento cardiaco
🞇 Es necesario realizar una descompresión temprana del saco
pericárdico facilitada por :
⮚Pericardiocentesis
vía subxifoidea como
tratamiento temporal, se
recomienda utilizar un catéter
de plástico sobre aguja o la
inserción de un catéter flexible
con la técnica de Seldinger,
principal aspiración de sangre
del saco pericardico
⮚ administración de
líquidos
⮚ Aumenta P venosa central
y GC

Ventilación con presión
positiva no invasiva
ADMINISTRA MEDIANTE:
- interfaces nasales
- Interfases faciales
- Cascos
INDICACIONES:
- Pacientes cooperativos
sin inestabilidad
hemodinámica
- Sin lesiones faciales
- Sin riesgo de
aspiración
PRIMERA OPCION EN CASO DE AUSENCIA
DE CONTRAINDICACIONES
Richter y Ragaller: ventilación de trauma torácico, Diario de Emergencias, Trauma y Shock I 4:2 I Abril - Junio
2011
P. Bouzat et al. Chest trauma: First 48 hours management, Anaesth Crit Care Pain Med 36 (2017) 135–145
M. Ramos G, Traumatismo torácico y anestesia -.Rev Chil Anest 2021; 50: 107-125

Se puede reducir la incidencia de intubación en pacientes con
hipoxemia inducida por trauma torácico
Ventajas:
→ evitar complicaciones por intubación endotraqueal
→ Evitar sedación y parálisis
No existen pautas para administrar terapia de VPPN continua o
intermitente, por lo que debe adaptarse a las necesidades del
paciente.
LA INTUBACIÓN TRAQUEAL NUNCA DEBE RETRASARSE SI EL ESTADO RESPIRATORIO EMPEORA
Richter y Ragaller: ventilación de trauma torácico, Diario de Emergencias, Trauma y Shock I 4:2 I Abril - Junio 2011

PARÁMETROS
ATLS - Advanced trauma life support, 10º edition. Chicago, Ill.: American College of Surgeons,. Committee on Trauma, 2018.
ATLS - Advanced trauma life support, 10º edition. Chicago, Ill.: American College of Surgeons,. Committee on Trauma, 2018.

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