Tx endocrinos Nutrición diagnostico y tratamiento Sylvia Escott-Stump

Trastornos endocrinos
FAcroREs pRINcIpALEs DE vlt-oRRcIón
@M
WM
Signos de alerta de [a diabetes tipo 1
o Adormecimiento, letargo, visión borrosa
o Sed intensa
o Micción frecuente
o 0tor frutat, dutce o similar a[ del üno en e[ atiento
o Cetonas o gtucosa en orina
o Respiración laboriosa e intensa
o Aumento de[ apetito
o Pérdida de peso repentina
o Estupor, inconciencia
Factores de riesgo de [a diabetes tipo 2
o Edad > 45 años
o Etnicidad: personas de raza negra, [aünos, nativos norteamericanos, asiáticos y de
0ceanía
o Antecedentes famitiares (padres o hermanos con diabetes mettitus)
o Individuos habituatmente sedentarios
o Concentraciones de cotesterol de lipoproteínas de alta densidad < 35 mg/100 m[ y
trigticéridos > 250 mg/100 m[
o Antecedentes de diabetes mellitus gestacional o mujeres que dan a luz hijos > 4 kg
o Antecedentes de gtucosa en ayuno anormaI o prediabetes
o Hipertensión (presión arteria[ > 740/90 mm Hg)
o 0besidad con un índice de masa corporal > 25 kg/nz
o Síndrome de ovarios potiquísticos, otros trastornos retacionados con resistencia a
[a insutina
o Enfermedad vascutar
Valoracién en [a diabetes
o Valoración de alteraciones del estado de ánimo
r Antecedentes de anticoncepción, reproductivos y sexuates
o Tratamiento actua[, fármacos, ptan de a[imentación y resuttados de [a ügitancia de
¡ ta glucosa y uso de [os datos oor e[ paciente
I o Patrones a[imentarios, estado nutricionaI y antecedentes ponderates;
, I desarro[[o v crecimiento en niños y adotescentes
¿ t Anreceoentes oe eJerctclo
o Antecedentes famitiares de diabetes y otros trastornos
endocrinos
o Frecuencia, gravedad y causas de las compticaciones agudas,
como cetoacidosis e hipogtucemiaffi
I
I
-

520 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRAIAMIENTO
Antecedentes y tratamiento de otras anoma[ías, entre eltas
trastornos endocrinos y de [a atimentación
Infecciones: dérmicas, podáticas, dentates y genitourinarias
(previas y actua[es)
Pruebas de laboratorjo, síntomas y resultados de exámenes
especiates retacionados con e[ diagnóstico de diabetes
Factores del estito de üda, cutturales, psicosociates, educacionates
y económicos que modifican e[ control de [a diabetes
0tros fármacos que pueden modificar las concentraciones de
gtucosa en sangre
Programas terapéuticos previos (educación para e[ automanejo
de [a nutrición y diabetes, actjtudes e ideas sobre [a salud)
Registros HbAlc previos
Factores de riesgo para ateroescterosis: tabaquismo,
hipertensión, obesidad, distipidemia y antecedentes famitiares
Síntomas de enfermedad cetiaca en pacientes diabéticos tipo 1
Síntomas y tratamientos de compticaciones crónicas de ojos;
riñones; nervios; funciones genitourinaria (inctuida [a sexuat),
vesicaI y gastrointestinat; corazón; vascutatura períférica; pies;
y cardiovasculares vincutados con diabetes
Consumo de tabaco, atcohol o sustancias controtadas
Valoración de otras anomalías endocrinas
o Cambios en e[ tamaño de [a cabeza, manos o pies en e[ adutto
o Conciencia atterada: entumecimiento, hormigueo o parestesias
o Anorexia, náusea, dotor abdominat, malabsorción, gastroparesia
. Dolor óseo
o Atenuación de ta tibido, disfunción eréctit
o Diagnóstico de tiroidopatía u otro trastorno endocrino
o Disuria
o Bocio, exoftatmos, intolerancia a[ frío o cator
o Cefatea, convulsiones, síncope
¡ Desequitibrios hormonates (exceso o deficiencia)
. Hormonoterapia: hormonas anabó[icas (deI crecimiento,
andrógenas, sexua[es); hormonas catabóticas (deI estrés
[causantes de gtuconeogénesis a partir de proteínas], como
catecotami nas Iadrenatina. noradrenatina], gtucocorticoides
[cortisona, cortisol] o gtucagon)
o Hipergtucemia, hipog[ucemia
o Hipotensión posturat, debitidad
o Prurito, resequedad de piel o peto
o Disnea, disfonía
. Variaciones ponderates
a
a
a
a
SINOPSIS DE LA DIABETES MELLITUS
Imagen LifeART, copyright o 2010. Lippincott WiLl.iams & Wil.kins. Todos
los derechos reservados.
La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas carac-
terizadas por hiperglucemia que resulta de defectos en la secreción de
insulina, su acción o ambas cosas. La hiperglucemia de la diabetes se
relaciona con daño, disfunción e insuficiencia a largo plazo de varios
órganos, en particular ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sangui
neos. La diabetes afecta a 24 millones de estadounidenses; se calcula
que 54 millones tienen prediabetes v más de 200 000 personas mueren
cada año por complicaciones relacionadas (CDC, 2009; CMS, 2009).
La diabetes se divide en los tipos I y 2, diabetes mellitus gestacio-
nal (DMG) y otros tipos (véase la Tabla 9-1). La diabetes tipo 2, que
comprende 90 % de los casos de diabetes, se ve afectada por factores
genéticos y ambientales. Los tipos de diabetes que comprometen a
los niños y los adolescentes se describen en la Tabla 9-2.
La inflamación relacionada con la adiposidad y la resistencia a la
insulina tienen una participación sustancial en el desarrollo de la dia-
betes tipo 2 y el síndrome metabólico (Shah et al., 2008). La activa-
ción del factor B de transcripción nuclear se ha ünculado con varias
enfermedades inflamatorias, incluida la diabetes. Las especias
antioxidantes, plantas medicinales y ácidos grasos omega-3 aludan a
bloquear las vías inflamatorias.
Los aminoácidos también son importantes; permiten la señaliza-
ción celular, expresión génica y síntesis hormonal. Aunque se
requieren concentraciones fisiológicas de aminoácidos y sus meta-
bolitos (p. ej., óxido nítrico, poliaminas, glutatión, taurina, hormo-
nas tiroideas y serotonina), las concentraciones elevadas de sus
productos (p. ej., amoniaco, homocisteína y dimetilarginina asimé-
trica) contribuyen al estrés oxidativo (Wu, 2009). La complementa-
ción de la dieta con uno de ellos o una mezcla de arginina, cisteína,
glutamina, leucina, prolina y triptófano puede al.udar a aminorar
problemas de salud como la restricción del crecimiento fetal; morbi-
lidad y mortalidad neonatales; obesidad; diabetes; enfermedad car-
diovascular (ECV); síndrome metabólico; e infecundidad (Wu,
2oo9).
La expresión terapia médica nutricional (TMN) sustituyó al tér-
mino "terapia dietética" hace algunos años. No existe una dieta única
"para el diabético" o de la "ADA" (Ameriean Diabetes Assoeiation). La
dieta recomendada es una prescripción nutricional personalizada,
basada en los hallazgos y objetivos terapéuticos. La TMN considera
los hábitos dietéticos usuales y otros factores del estilo de üda. La
R.got , d.
teóasdeglucosa

TABLA 9-1 Ctasificación etiológica de la diabetes mellitus
I. Diabetes tipo 1 (es efecto de [a destrucción autoinmunitaria de las
cétulas B, [o cual sueLe conducir a insuficiencia absoluta de insuLina).
IL Diabetes tipo 2 (es resuttado de [a deficiencia retativa o [a resistencia a
[a insuLina).
III. Otros tipos específicos de diabetes se deben a diversas causas, por
ejemp[o, defectos genéticos de [a función de las cé[utas B, defectos
genéticos en [a acción de [a insutina, enfermedades del páncreas exo-
crino (como fibrosis quÍstica) o diabetes inducida por fármacos o quími-
cos (como en e[ tratamiento deI sida o e[ posoperatorio deI trasp[ante
de órganos).
A. Defectos genéticos de [a función de las cé[utas B: diabetes deI adutto
en jóvenes (DAJ)
B. Defectos genéticos de [a acción de [a insulina: leprecaunismo, sín-
drome de Rabson-Mendenha[[, diabetes [ipoatrófica
C. Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis, traumatismo/pan-
createctomía, neoptasia, fi brosis cística, hemocromatosis, pancreato-
patía fibrocatculosa
D. Endocrinopatías: acromegalia, síndrome de Cushing, gtucagonoma,
feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma
E. Inducida por fármacos o químicos: ácido nicotínico, glucocorticoides,
hormona tiroidea, agonistas adrenérgicos B, tiazidas, di[antín (feni-
toína), interferón c
F. Infecciones: rubeo[a congénita, citomegalovirus
G 0tros síndromes genéticos que se relacionan atgunas veces con dia-
betes: síndrome de Down, síndrome de Ktinefetter, síndrome de Tur-
ner, ataxia de Friedreich, corea de Huntington, distrofia miotónica,
porfiria, síndrome de Prader-WilLti
IV. Diabetes metlitus gestacionaL (DMG): es [a diabetes que se descubre
durante e[ embarazo.
Adaptado a partir de American Diabetes Association. Diagnosis and classification of dia-
betes mettitus. Acceso aI sitio de internet e[ 20 de septiembre de 2009, disponibte en
http://care.diabetesjournats.orglcontent/29/suppl-7/s43.fu[t; American Diabetes Asso-
ciation, Standards of Medical Care in Diabetes-Z0O9,
asesoría al paciente debe identificar los beneficios del plan, eficacia
personal, obsáculos y cambios en el estilo de üda que los pacientes
estén dispuestos a incorporar; estas intervenciones ayudarán a alcan-
zar los objetivos deseados. La reüsión abierta y la asesoría alientan al
sujeto a valorar y establecer un plan de automanejo realista' La TMN
debe instituirse en fases, de acuerdo con la comprensión y la disposi-
ción del sujeto.
La detección de la diabetes se describe en la Tabla 9-3' El proceso
de atención nutricional incluye valoración, diagnóstico nutricional,
intervención, seguidos de ügilancia y evaluación. Es relevante la vigi-
lancia de la glucosa sanguínea, fármacos, actiüdad física, educación,
modificación del comportamiento, y la valoración de los estados car-
diovascular y renal. Además, es crucial prevenir las complicaciones;
véase la Tábla 9-4.
Un educador de diabetes se define como un profesional de la salud
que ha dominado los conocimientos y habilidades centrales, la comu-
nicación, la asesoría y la educación. Las credenciales de un educador
de diabetes certificado designan a un profesional con al menos I 000
horas de enseñanza directa sobre diabetes y que ha completado con
éxito un examen (en Estados Unidos). Se ha aprobado una credencial
avanzadapara nutriólogos, enfermeras y farmacéuticos que tienen un
grado avanzado y han cumplido con los requerimientos experimenta-
les; esta credencial se conoce como BGADM.
Los equipos multidisciplinarios que trab{an en colaboración son
los más adecuados para proporcionar dicha atención a individuos
sEccIÓN 9 . TRAsTORNos ENDOCRINOS 52I
TABLA 9-2 Tipos de diabetes en niños y adolescentes
Diobetes tipo 1 (medioción inmunitaria)
Paciente casi nunca obeso; a menudo hay pérdida de peso reciente.
Duración breve de los síntomas (sed y micción frecuente).
Presencia de cetonas en e[ diagnóstico; 35 % acude con cetoacidosis.
Muchas veces, un periodo de "[una de miet" después de controtar [a gluce-
mia, durante e[ cual [a necesidad de insutina disminuye por un tiempo.
Las dosis bajas de insutina de acción protongada, como [a glargina, pue-
den protongar [a "[una de mie[".
Destrucción completa final de las célutas productoras de insutina que
requiere insulina exógena para sobreviür.
Riesgo constante de cetoacidosis.
Só[o 5 % muestra antecedentes famítiares (en parientes de primero o
segundo grados) de diabetes.
Diabetes tipo 2 (resistente a lo insulino)
a
a
t
a
a
a
a
a
I
a
o
a
a
a
a
Por [o regutar hay sobrepeso a[ momento del diagnóstico; poca o ninguna
pérdida de peso.
Se detecta gtucosa en [a orina, pero no cetonas.
Hasta 30 % muestra algunas cetonas en [a orina a[ momento del diagnósüco.
Cerca de 5 % presenta cetoacidosis en e[ diagnóstico.
A menudo poca o ninguna sed, y aumento mínimo de La micción.
Antecedentes familiares notorios de diabetes.
45 olo
a 80 % tiene cuando menos un padre con diabetes.
La diabetes puede abarcar varias generaciones de familiares.
74oloa7O0 % posee un pariente de primero o segundo grados con diabetes.
Por [o general de origen africano. hispano, asiático o nativo norteamericano.
Son frecuentes los trastornos que pueden causar resistencia a [a insutina.
Cerca de 90 % de los niños con diabetes tipo 2 tiene parches oscuros y
briltantes en ta pie[ (acantosis nigricans), que las más de [as veces se
encuentran entre los dedos de manos y pies y en [a parte posterior deI
cuelto ("cue[[o sucio"), asÍ como en [os pliegues axilares.
Síndrome de ovarios potiquísticos.
a
a
t
Diobetes deL adulto en jóvenes (DAJ)
Forma rara de diabetes; existen diversas variedades.
Edad temprana de inicio (edades de nueve a 25 años) con herencia auto-
sómica dominante.
Resulta de atteraciones en [as células productoras de insutina como conse-
cuencia de un defecto genético pancreático en [a función de las cétulas B.
Los síntomas son diversos, desde una etevación leve de [a glucemia hasta
atteración grave.
La DAJ puede aparecer en todos los grupos étnicos.
Las anomalías genéticas son raras y sóto pueden identificarse a través de
pruebas que están disponibles en ta actualidad únicamente en laborato-
rios de investigación.
Casi nunca hay obesidad.
Los factores de estrés ambientat, como enfermedad o pubertad, pueden
enmascarar [a reserva de insutina genéticamente [imitada de pacientes
con DAJ no diagnosticada.
A diferencia de ta diabetes tipo 1, [a DAJ no provoca poliuria, sed o ham-
bre extrema. E[ objetivo primario es [a eugtucemia.
Las concentraciones de insu[ina en ayuno y péptido C son casi siempre
normales o están un poco elevadas.
Fuentes: American Diabetes Association, acceso a[ sitio de internet e[ 20 de septiembre
de 2009, disponibte en http://spectrum.diabetesjournats.orglcontent/18/a/2a9.full:
Chitdren with Diabetes, acceso aI sitio de internet e[ 20 de septiembre de 2009, dis-
ponibte en http://www.chi[drenwithdiabetes.com/ctinic/DAJ'htm.
a
a

522 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
TABLA 9-3 Evaluación de ta diabetes
Debe efectuarse una detección de prediabetes y diabetes en aduttos y niños de atto riesgo, asintomáticos y no diagnosticados. Puede considerarse una prueba de tote-
rancia a [a glucosa ora[ (PTG0) en pacientes con resultados anormales en [a glucosa en ayuno para definir mejor e[ riesgo de diabetes. La prueba para diabetes debe
considerarse en todas las personas de 45 años de edad o mayores, sobre todo en tas que tengan un IMC de 25 kg/m'?. 5i los resultados son normates, [a prueba debe
repetirse a intervatos de tres años. Los síntomas típicos de diabetes inctuyen poliuria, potidipsia y pérdida de peso inexplicabte, más uno de los siguientes elementos:
1. Síntomas de diabetes y una cifra de glucosa ptasmática ateatoria de 200 mg/100 m[. Aleatoria se define como [a obtenida a cuatquier hora deI día sin consi-
derar e[ horario de [a comida preüa.
2. Son apropiadas [a prueba de gtucosa ptasmática en ayuno, una PTG0 de dos horas (carga de 75 g de glucosa) o ambas. Gtucosa plasmática en ayuno
> 126mg/7OO mt. Elayuno se define como [a ausencia de consumo de catorías durante a[ menos ocho horas.
3. Una cifra de gtucosa ptasmática de 200 mg/100 m[ a las 2 h en una PTG0. La prueba debe reatizarse con una carga de gtucosa que contenga e[ equivatente
a 75 g de gtucosa anhidra disuelta en agua.
content/32lSupptement-1/S13.fut[.
TABLA 9-4 Compticaciones potenciales de [a diabetes
AGUDA
Hiperglucemia Los síntomas inctuyen polifagia, polidipsia, potiuria, deshidratación, pérdida de peso, debilidad. atrofia muscular, infecciones recurren-
tes o persistentes, hipovotemia, cetonemia, gtucosuria, visión borrosa o cambios visuates, fatiga, calambres muscutares y boca seca.
Una cifra de gtucosa sanguínea > 250 ng/700 m[ debe evatuarse; se ügilan las cetonas sanguíneas o urinarias para detectar cetoaci-
dosis diabética (CAD). Es posibte observar tres formas de hiperglucemia en un paciente hospitatizado: (1) diabetes diagnosticada; (2)
diabetes no detectada hasta entonces; (3) gtucosa sanguínea en ayuno intrahospitalaria de 126 ng/700 mI o glucemia aleatoria
> 200 mg/100 mI que se normaliza después de satir del hospital.
E[ estrés por enfermedad, traumatismo o procedimiento quirúrgico agrava a menudo e[ control glucémico y puede precipitar CAD o
estado hiperosmotar no cetósico. Una enfermedad con vómito acompañada por cetosis puede indicar CAD, una alteración que pone
en riesgo [a vida o requiere atención médica inmediata para evitar compticaciones y [a muerte (Aneicon Diabetes Associotion,2009).
Puede ocurrir edema cerebrat. Es necesaria una consutta temprana con un endocrinótogo.
Los síntomas inctuyen tembtores, confusión, diptopía, irritabiLidad, hambre, debitidad, cefatea, respiración rápida y superficial. insensi-
biLidad de boca/labios/tengua, pulso normal o anormal, convulsiones, falta de coordinación, mareo, marcha titubeante, palidez, habla
desarticutada, cosquitteo, diaforesis, náusea, sudación, sacudidas y pesadi[tas.
Se trata cuando [a concentración de glucosa sanguínea es < 70 mg/100 mt con 15 g de líquido o fuentes de gtucosa o hidratos de car-
bono (HC) libres de grasa; esperar 15 min y repetir [a prueba, después tratar con otros 15 g de HC si todavía es < 70 mg/100 mt. La
glucemia debe vatorarse después de una hora. La vigitancia se continúa hasta [a siguiente comida. La adición de proteínas a los
hidratos de carbono no afecta [a respuesta gtucémica y no impide [a hipogtucemia subsiguiente. pero añadir grasa puede retrasar y
luego prolongar [a respuesta glucémica aguda (Aneicon Diobetes Associotion,2009),
En eI raro caso de hipogtucemia grave (cuando eI individuo requiere [a asistencia de otra persona y no puede tratárseLo con hidratos de
carbono ora[es), pueden utitizarse estuches de gtucagon de urgencia; éstos requieren receta médica y pueden caducar con el. tiempo
(Ameicon Di lbetes Assocí otion, 2009).
E[ fenómeno de[ amanecer es e[ resuttado final de una combinación de cambios corporates naturales que ocurren durante e[ sueño.
Entre las 3:00 y 8:00 am, e[ cuerpo comienza a aumentar de manera natural [a cantidad de hormonas contrarregutadoras (hormona det
crecimiento, cortisol y catecolaminas), que contrarrestan e[ efecto hipogtucémico de [a insulina. Esto hace que [a concentración san-
guínea se eteve por [a mañana.
La "hiperglucemia de rebote" eleva [a concentración de gtucosa sanguínea en [a mañana cuando antes hubo un periodo de hipogluce-
mia asintomática. Cuando [a glucosa sanguínea disminuye demasiado a mitad de [a noche, e[ cuerpo contrarresta dicha hipoglucemia
mediante [a liberación de hormonas que etevan [a glucosa sanguínea. E[ origen del problema puede ser una dosis excesiva de insutina
más temprana o un bocadilto insuficiente antes de acostarse.
Cualquíer anoma[ía que conduzca a[ deterioro de[ control glucémico requiere una vigitancia más frecuente de [a gtucosa sanguínea y las
cetonas urinarias o sanguíneas (Ameican Díabetes Associotion,2009). El. contro[ intensivo de [a gtucemia con insulina es necesario
con enfermedad aguda de gravedad (Anerícan Diabetes Association,2009).
E[ riesgo de CAD es mayor durante estos momentos; hay que solicitar pruebas de glucosa sanguínea, beber cantidades adecuadas de
[íquidos, consumir HC (50 g de HC cada 3 a 4 h) si las concentraciones de glucosa en sangre son bajas y ajustar los fármacos para
mantener [a gtucosa en et rango deseado y prevenir cetosis por inanición. La hipergtucemia marcada requiere e[ ajuste temporat del
programa terapéutico y, si se acompaña de cetosis, interacción frecuente con e[ equipo de atención de [a diabetes (Aneican Diabetes
Association,2009). ALgunas veces es necesaria [a hospitalización. En un paciente pediátrico puede haber edema cerebrat; es impor-
tante [a referencia a un endocrinótogo pediatra.
Adminístrar en forma anua[ [a vacuna contra [a influenza a todos los pacientes diabéticos > 6 meses de edad; admin'istrar por [o menos
una vacuna contra neumococo en [a vida a Los aduLtos con diabetes (Aneicon Díobetes Assocíation,2009). Los individuos diabéticos
tienen en general más riesgo del normal de adquirir formas bacterianas de neumonía.
En los pacientes críticamente enfermos, las concentraciones de glucosa sanguínea deben mantenerse tan cerca de 110 mg/100 mt
(6.1 ¡rmot/L) como sea posibte y por [o regular < 180 mg/100 ml. (10 ¡rmoL,ll); casi siempre se necesita insutina intravenosa (Anei-
can Diobetes Association,2009). Las dosis prandiales programadas de insulina deben administrarse en retación con las comidas y
ajustarse de acuerdo con las concentraciones de glucosa indicadas para [a atención; los esquemas tradicionates de insulina de escata
destizable pueden ser ineficaces y no son útiles (Ameicon Díabetes Association, Z00g).
CAD o estado
hiperosmolar
no cetósico
Hipoglucemia
Fenómeno
deI amanecer
Efecto de Somogyi
Enfermedad o
infección aguda
Vacunas
Enfermedad crítica
(continúo)

SECCIÓN 9 . TRASTORNOS ENDOCRINOS 523
TABLA 9-4 Compticaciones potenciates de [a diabetes (continuación)
INTERMEDIA
Niños con diabetes E[ crecimiento y desarrotlo de los niños con diabetes pueden verse afectados; es necesario proporcionar proteínas y energía adecuadas.
tipo 1 Los niños pueden ser inconsistentes con las comidas.
Los objetivos de [a glucosa sanguínea son menos estrictos. Los [ímites objetivos para [a gtucosa sanguÍnea norma[ (90 a 130 mg/100
m[ antes de comer entre [os 13 y 19 años de edad; 90 a 180 mg/100 mt entre los seis y 12 años de edad; y 100 a 180 mg/100 mt
entre cero y cinco años de edad) pueden atterarse de acuerdo con [a evaluación deI médico. La normalización, o tos valores cercanos
a ésta, de La glucosa sanguínea rara vez es factib[e en niños y adotescentes después deI periodo de [una de miel (remisión) (American
Díabetes Association,2009). Los objetivos de A1c también varían en los niños.
La mayoría de los niños menores de seis o siete años de edad tiene "inconciencia hipogtucémica"; los niños pequeños carecen de [a
capacidad cognitiva para reconocer y responder a los síntomas de hipoglucemia (Amerícan Diobetes Association,2009).
Los niños con diabetes difieren de los aduttos en varios aspectos, incluidos sensibitidad a [a insulina retacionada con [a madurez
sexual, crecimiento fisico, capacidad para cuidar de sí mismos, vulnerabitidad a [a hipoglucemia, dinámica famit'iar diversa, etapas del
desarrotto y diferencias fisiotógicas (American Diobetes Associotion,2009). Trabajar con [a familia y [a escueta para hacer p[anes en
caso de una urgencia, como concentraciones etevadas o bajas de gtucosa.
Niños con diabetes Es dificit distinguir entre las diabetes 1 y 2 en niños porque pueden encontrarse autoantÍgenos y cetosis en cantidades notorias en
tipo 2 pacientes (Ameican Diobetes Association,2009).
Los niños con diabetes tipo 2 suelen tener sobrepeso u obesidad y presentarse con glucosuria con o sin cetonuria, poliuria y potidipsia
leves o nulas y ninguna o poca pérdida de peso. Hasta el 33 o/o
tiene cetonuria aI momento del diagnóstico; a[gunos pueden mostrar
cetoacidosis sin estrés, enfermedad o infección.
Preconcepción Todas las mujeres con diabetes y capacidad de engendrar hijos deben recibir educación acerca de [a necesidad de mantener un buen
control de [a glucosa antes de embarazarse, inctuir planificación familiar e instituir tratamiento temprano para retinopatía diabética,
nefropatía. neuropatía y enfermedad cardiovascular (Ameican Diabetes Associatíon,2009). Las concentraciones de A1c deben ser nor-
males o tan cercanas a [o normaI como sea posibte (< 1 % por arriba de los [ímites superiores de [o normat) en una paciente indivi-
dual antes de intentar [a concepción (Ameicon Diobetes Assocíotion,2009).
Embarazo Las tasas de mortatidad det tactante son casi dos veces mayores para Los hijos nacidos de mujeres con diabetes sin control respecto de
y diabetes tas de hijos nacidos de mujeres sin diabetes. Para reducir e[ riesgo de ma[formaciones fetales y compticaciones maternofetates, las
mujeres embarazadas y aquettas que ptaneen embarazarse necesitan un excetente control de [a gtucemia. Estas pacientes deben acu-
dir con frecuencia a consutta con un equipo mul.tidisciplinario. Es posibte que se requieran pruebas diagnósticas y de laboratorio
especiates. Estas mujeres deben aprender a vigitar su propia glucosa sanguínea.
Las recomendaciones nutricionales para las mujeres con diabetes preexistente deben basarse en una valoración detallada. Es necesario
vigitar tas concentraciones de glucosa sanguínea, cetonas sanguíneas o urinarias, apetito y aumento de peso para desarrotlar una
prescripción nutricional indiüdualizada y hacer ajustes a[ ptan de comidas.
La gtucosa sanguÍnea debe mantenerse en 65 a 1OO mg/100 mt antes de las comidas y en ayuno; 110 a 135 mg/100 mt t h después de
las comidas; y < 120 mg/100 mt 2 h después de las comidas.
5e añaden 3OO kcal. a[ día durante e[ segundo y tercer trimestres; 7 g/kg/dia o ?5 g/dia adicionates de proteínas; 175 g/dia de HC;
600 ¡rg de ácido fótico. Añadir hieno y catcio según se requiera'
Diabetes Véase más adelante en este capítuto.
gestacionaI
Lactancia Se necesitan proteínas, catcio y ácido fól.ico adicionates. Se recomienda vigil.ar ta glucosa sanguínea, pero hay que evitar [a hipogluce-
mia. La lactancia reduce las concentraciones de glucosa sanguínea y es posibte que las mujeres deban consumir un bocaditlo que con-
tenga HC antes o durante e[ amamantamiento. Una comida adicional. de 330 a 4OO kcal. satisface las necesidades de [a mayoría de las
madres en Lactancia.
Ancianos La pérdida de peso inexpticabte debe considerarse una señal de atgún probtema. La diabetes es un probtema de salud importante para
ta pobtación geriátrica; aI menos 20 o/o
de los pacientes mayores de 65 años tiene diabetes. Estos pacientes tienden a mostrar tasas
más altas de muerte prematura, discapacidad funcional y enfermedades concomitantes, como hipertensión, cardiopatía y accidente
vascular cerebral que Los indiüduos sin diabetes (Ameicon Diabetes Association,2OOg). La diabetes de inicio reciente en los adultos
mayores de 50 años puede ser manifestación de cáncer pancreático subyacente, [o cual debe investigarse.
Las dietas estrictas para [a atención de [argo ptazo no están justificadas y pueden conducir a deshidratación y desnutrición; no se
requieren dietas especializadas para diabéticos, y se recomienda una dieta equitibrada con un consumo consistente de HC' Se modifi-
can los fármacos, más que ta dieta, según se precise. La hipertensión debe reducirse en forma graduaU se instituye una dieta DASH
siempre que sea posibLe. Un complemento de vitaminas y minerales puede ser benéfico para esta población.
CRóNICA
Concentración Atcanzar y mantener concentraciones normales de glucosa sanguínea y Lípidos. E[ tratamiento intensivo ayuda a reducir et inicio o ta
de HbAlc progr.rión de los probtemas vasculares. Deben mantenerse concentraciones de hemogtobina A1c ( 7% (concentración de HbAlc de
7 : gtucosa sanguínea de 170 mg/100 mL).
Para[aevaluación,nótesequetaHbAlcde5o/oequivateaunaglucemiade100;unade6o/oa135;unade7oloa170;unadeS%a
205; una de 9 % a 240; una de 10 % a 275i üna de 11 o/o
a 310 mg/100 mt.
ltiÜovascular Retinopatía, anomatías ocutares. nefropatía, neuropatía (alteraciones sensoriales o motoras, que pueden conducir a úlceras o incluso
amputación de extremidades, hipotensión ortostática, náusea y vómito intratabl.es y gastroenteropatía diabética), cistopatía diabé-
tica y diarrea crónica.
(continúa)

524 NUTRICIÓN, DIAGNÓSIICO Y TRATAMIENTO
TABLA 9-4 Complicaciones potenciales de [a diabetes (continuación)
CRóNICA
Retinopatía
Microatbuminuria
y nefropatía
Nefropatía en
etapa terminal
Neuropatía
autónoma
Piet y
articulaciones
Genitourinario
Amputaciones
Neuropatía
cardiaca
Neuropatía gastro-
intestinat (GI)
La retinopatía por diabetes representa 12 000 a 24 000 de los casos de ceguera cada año. EI contro[ óptimo de [a gtucemia y [a presión
arteriaI puede reducir en forma sustanciaI e[ riesgo y [a progresión de La retinopatía diabética (Aneican Diabetes Association, 2009),
En presencia de retinopatía diabética proliferativa o retinopatía diabética no protiferativa grave, e[ ejercicio aeróbico o de resistencia
vigoroso puede estar contraindicado debido a[ riesgo de desencadenar hemorragia del humor vítreo o desprendimiento de retina
(Amerícon Diobetes Associotion, 2009).
E[ embarazo en pacientes con diabetes tipo 1 puede agravar [a retjnopatía; [a operación con fotocoagutación con táser puede minimi-
zar este riesgo (Americon Diabetes Associltion,2009).
Los signos tempranos de nefropatía incluyen hiperfittración, hipertrofia renal y microalbuminuria (pérdida de 30 a 300 ¡rg/mg de crea-
tinina en [a orina). Las pérdidas de proteína a una tasa > 300 pg/mg de creatinina pueden indicar aI avance hacia [a nefropatía cró-
nica. Para reducir eI riesgo o lentificar [a progresión de [a nefropatía. debe optimizarse e[ controI de [a gtucosa y ta presión arteriaI
(Aneican Diabetes Associotíon,2009). La nefropatía va precedida por microalbuminuria durante varios años; e[ comienzo de [a nefro-
patÍa en etapa terminaI ocurre aproximadamente cinco años después de iniciada La microalbuminuria. Para [a nefropatía diabética, el
consumo de HC es libre y las concentraciones de insulina se controlan en forma correspondiente.
E[ consumo controlado de proteína disminuye e[ ritmo de avance de [a nefropatía. Los adultos necesitan < 0.8 a 1 g de proteína/kg aI
dia (Ameican Díabetes Association,2009). La restricción de proteínas es benéfica para [entificar [a progresión de [a atbuminuria,
declinación de [a tasa de fittración g[omerutar y [a ocurrencia de nefropatía en etapa terminat. Hay que considerar [a restricción de
proteínas, en pacientes cuya nefropatía parece avanzar a pesar de un contro[ óptimo de [a glucosa y La presión arteriaI y e[ uso de
inhibidores de [a enzima convertidora de angiotensina (ECA) o btoqueadores del receptor de angiotensina (Ameicon Diabetes Assocía-
tion,2009).
Está demostrado que e[ tratamiento intensivo de [a diabetes con [a finalidad de lograr casi [a normogtucemia retrasa e[ inicio de [a
microatbuminuria (Anerican Diobetes Association,2009). Et paciente debe referirse a un médico con experiencia en [a atención de [a
nefropatía diabética cuando [a TFG calculada sea < 60 m/min o cuando haya dificuttades en e[ tratamiento de [a hipertensión o [a
hiperpotasemia (Ameicon Diobetes Association,2009). Casi siempre se prescriben inhibidores de La ECA para disminuir [a progresión.
E[ fósforo debe mantenerse en 8 a 12 ng/kg/dia, Algunas personas pueden requerir agentes de unión a fosfato y comptementos de catcio.
La diabetes es [a causa principal de nefropatía crónica, en particutar en personas de raza negra. mexicanos y nativos norteamericanos.
Hay nefropatía diabética en 20 % a 40 % de los pacientes con diabetes y es [a principaI causa de nefropatía en etapa termina[ (Áne-
ican Diobetes Associotion,2009). La creatinina y tasa de fittración gtomeru[ar deben vatorarse una vez aI año en esta pobtación. La
microatbuminuria (30 a 299 ng/za h) y [a macroalbuminuria (> 300 ng/24 h) deben vigilarse con cuidado (Ameicon Diabetes Asso-
ciotion,2009).
Si bien La actividad física puede incrementar en forma aguda [a excreción de proteínas urinarias, no hay evidencia de que e[ ejercicio
vigoroso eleve [a tasa de progresión de [a nefropatía diabética (Aneicon Diobetes Association,2009).
Atrededor del 70olo de las personas que tienen diabetes experimenta cierto grado de neuropatía, incluidas [a sensación deficiente en las
manos y los pies, [a digestión más [enta o eI síndrome del túneL carpiano. La neuropatía autónoma puede reducir [a respuesta car-
diaca a[ ejercicio, [o que ocasiona hipotensión posturat. termorregulación deficiente. flujo de sangre a [a piel y sudación deficientes,
atteración de [a visión nocturna, afectación de [a sed, riesgo de deshidratación y gastroparesia con suministro de atimentos imprede-
cible (American Diabetes Association,2009). La neuropatía puede retrasarse con un control cuidadoso de [a glucosa sanguínea. La
pérdida de peso puede ser benéfica para las personas obesas.
La atenuación de [a sensación del dolor en las extremidades puede incrementar e[ riesgo de maceración e infección cutáneas y destruc-
ción de las articutaciones; tal vez sea mejor fomentar actividades que no apoyen peso, como nadar, andar en bicicleta o hacer ejerci-
cios con los brazos (Ameican Díobetes Association,2009).
La neuropatÍa diabética autónoma se vincula con atteraciones recurrentes de vías genitourinarias o vejiga, o disfunción sexua[.
Las amputaciones de [a extremidad inferior son dolorosas y discapacitantes; [o mejor es [a prevención. La amputación y las úlceras en
los pies son las consecuencias más frecuentes de [a neuropatía diabética y las principates causas de morbilidad y discapacidad en
personas diabéticas (American Diobetes Association, 2009).
Las principales manifestaciones clínicas de neuropatía cardiaca en diabetes inctuyen taquicardia en reposo, intolerancia a[ ejercicio,
hipotensión ortostática, estreñimiento, gastroparesia, disfunción erécti[, disfunción sudomotora, alteración de [a función neuro-
vascular, "diabetes l.ábí1" y fatla autónoma hipoglucémica (Aneicon Díabetes Association,2009). Debe evaluarse e[ estado cardiaco
antes de iniciar un programa de ejercicio.
Las alteraciones gastrointestinales (GI) (enteropatía esofágica, gastroparesia, estreñimiento, diarrea e incontinencia fecal) son fre-
cuentes y cualquier sección de las vÍas GI puede verse afectada. Debe sospecharse gastroparesia en individuos con control errático de
[a gLucosa (Americo n Di abetes Associotion, 2009).
(continúo)

TABLA 9-4 Complicaciones potenciales de [a diabetes (continuoción)
Mocrovasculor La ECV es una causa importante de mortalidad y también un factor que contribuye en gran medida a [a morbilidad en diabéticos. La
Arteriooatía diabetes tipo 2 es un factor de riesgo independiente para [a enfermedad macrovascular (Aneican Diobetes Assocíotion,2009). 0tros
;;;;;;;;- factores de riesgo incluyen resistencia a [a insulina, hipergtucemia, hipertensión, distipidemia y tabaquismo. E[ tabaquismo se re[a-
,ascutooaúa ciona con e[ desarrotto prematuro de compticaciones microvasculares de [a diabetes y puede tener una función en e[ desarrotlo de [a
ñ;;l-
- diabetes tipo 2 (Ameicon Diobetes Associotion,2009). Debe recomendarse a todos tos pacientes que no fumen; hay que incluir [a
cesación del tabaquismo como un etemento habitua[ de [a atención (Aneicon Díabetes Assocíotion,2009),
Dislipidemia Las modificaciones en et esti[o de üda encaminadas a reducir e[ consumo de grasas saturadas y cotesterot, pérdida de peso (si está
indicado) y aumento de ta actividad fisica han demostrado que mejoran e[ perfil de lípidos en diabéticos (Ameicon Diabetes Associa-
tion,2009).
Los lineamientos promueven concentraciones de cotesterol de LDL < 100 mg/100 mI como óptimas para todos los enfermos, así como
[a reducción de las concentraciones de trigl.icéridos cuando son > 150 mg/100 mt. Las estatinas pueden ser de ayuda. Hay que etevar
tas [ipoproteínas de atta densidad (hígh-density lipoprotein, HDL) a concentraciones ] 50 mg/100 mt. Si las HDL son < 50 mg/100 mt
y Las LDL se encuentran entre 100 y 729 ng/LOO mL, puede usarse un derivado de ácído fibrico o niacina. La niacina eleva las HDL,
pero puede aumentar en forma considerabte [a glucosa sanguínea a dosis etevadas (Americon Diobetes Associotion,2009). Et trata-
miento con ácido acetitsaticítico (75 a 762 ng/dia) es una medida de prevención secundaria en aquétlos con diabetes y antecedentes
de ECY (Ameican Diobetes Associotion,2009).
Las intervenciones nutricionates se adaptan a ta edad de cada paciente, e[ tipo de diabetes, su tratamiento farmacotógico, concentra-
ciones de típidos y otras enfermedades concurrentes. Debe hacerse énfasis en [a reducción del consumo de grasa saturada. cotesterol
y grasas trans (Americon Díabetes Association,2009). Debe vigitarse [a concentración de homocisteína e iniciar las acciones pertinen-
tes. A menudo e[ tratamiento adecuado con insutina normaliza Las concentraciones de lípidos en [a diabetes tipo 1. Las concentracio-
nes attas en [os diabéticos tipo 2 requieren un controI estricto; es preciso [imitar La grasa saturada al7 olo
a 10 % de [as catorías
tota[es.
La tasa de cardiopatías es atrededor de dos a cuatro veces mayor en aduttos con diabetes; es [a principaI causa de muertes retacionadas
con diabetes. Dado que tos diabéticos tienei casi siempre trigticéridos elevados y concentraciones bajas de HDL, los ácidos grasos
omega-3 de DHA y EPA (aceites de pescado y marinos) pueden ayudar.
Más de 70 o/o
de los adultos con diabetes también tiene hipertensión. E[ controI de [a hipertensión en [a diabetes se relaciona con un
descenso det ritmo de progresión de [a enfermedad vascutar, microscópica y macroscópica. En [a diabetes tipo 1, [a hipertensión es a
menudo e[ resuttado de nefropatía subyacente, en tanto que en [a diabetes tipo 2 puede estar presente como parte del síndrome
metabótico (Ameican Diobetes Associotion,2009). Los pacientes con presión arteriaI sistótica > 140 mm Hg o presión arterial diastó-
tica > 90 mm Hg deben recibir farmacoterapia además de reatizar cambios conductuates y en e[ estilo de vida (Aneican Diabetes
Association, 2009).
Hipertensión
La presión arteriaL debe medirse en cada consulta sistemática para [a diabetes; los diabéticos deben tratarse de taI modo que tengan
una presión arteriat sistótica < 130 mm Hg y una presión arteriat diastótica < 80 mm Hg (Ameicon Diabetes Assocíotion, 2009).
En pacientes con diabetes tipo 1 con hipertensión y cuatquier grado de atbuminuria se ha demostrado que los inhibidores de [a ECA
retrasan [a progresión de [a nefropatía. Con ta diabetes tipo 2, hipertensión y microatbuminuria se ha demostrado que los inhibidores
de ta ECA y bloqueadores del receptor de angiotensina retrasan [a progresión a [a macroatbuminuria (Aneicon Diabetes Assocíation,
2oo9).
La pérdida de peso discreta es útit. Hay que prevenir ta hipopotasemia, que puede entorpecer [a liberación de insutina. Se controta [a
gtucosa; se [imitan eI consumo de al.cohoL y et tabaquismo; y se incrementa eL ejercicio. Se utiliza [a dieta DASH porque aumenta [a
ingestión de calcio, magnesio y potasio. at tiempo que reduce e[ consumo de alcohol y e[ exceso de peso.
Hipertensión La hipertensión inducida por e[ embarazo es dos a cuatro veces más frecuente en mujeres con diabetes tipo 1 respecto de [a pobtación
en e[ embarazo generat. Debe detectarse [a microatbuminuria, ya que es un factor predictivo sustancial de preectampsia.
En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión crónica se sugieren objetivos para [a presión arteriaI de 770 a 729/65 a
79 mm Hg; hay que eütar las presiones arteriates bajas debido a que pueden afectar e[ desarrotto felal (Ameican Díobetes Associa'
tion, zOO;q. Los inhibidores de ta ECA y btoqueadores del receptor de angiotensina están contraindicados durante e[ embarazo (/me-
i con Dí o betes Associ ati o n, 2009).
Accidente vascular Et riesgo de accidente vascutar cerebral es dos a cuatro veces mayor entre personas con diabetes, y [a presión arterial etevada debe
cerebral controtarse con cuidado.
Las enfermedades catabólicas (como infección por VIH, sida o cáncer) cambian los compartimientos del cuerpo, con aumento del
líquido extracetuLar y disminución de [a grasa corporal y masa ceLul.ar deI cuerpo. Se vigi[an las pérdidas de peso con cuidado, en par-
ticu[ar las de 10 % o más deI peso habitua[.
Las atimentaciones con sonda estándar sueten tolerarse bien en personas con diabetes (50 o/o de HC o menos); se vigitan e[ estado de
tíquidos, e[ peso, [a gtucosa plasmática y tos etectrótitos y et equil.ibrio acidobásico. Debe evitarse [a atimentación en exceso; se ini-
cia con 25 a 35 kcaL/kg de peso corporat. Las necesidades de proteínas pueden ser de 7 g/kg hasta 1.5 g/kg en indiüduos estresados
y las úlceras por decúbito pueden requerir una mayor concentración de proteínas y catorías de to normal para su cicatrización. Es
necesario añadir insutina. Los fármacos orates que reducen [a gtucosa necesitan ajustarse para lograr un contro[ adecuado de ta
g[ucemia.
Datos adicionales tomados de: American Diabetes Association, 2OO9; Centers for Disease Control and Preventíon, 2009.
Enfermedad
catabótica

526 NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo
TABLA 9-5 Conceptos clave en e[ tratamiento de [a diabetes
Control de lo glucosa
. E[ mejor control de ta gtucemia beneficia a las personas con diabetes tipos 1 o 2.
. Por cada descenso de 1 % de ta HbAlc (p. ej., de I ok a 7 olo), eI riesgo de complicaciones diabéticas microvascutares (com promiso ocu[ar. renal y nervioso)
disminuye en 40 %.
. La HbAlc es e[ indicador principaI del controI de [a gtucemia. Los objetivos gtucémicos más estrictos (es decir, HbAlc usua[ < 6 %) pueden reducir las com-
plicaciones a cambio de un riesgo más atto de hipoglucemia. Los objetivos menos estrictos para [a gtucemia están indicados en pacientes con hipoglucemia
grave o frecuente.
. Puede controlarse ta gtucosa posprandia[ si no se atcanzan las cifras de HbAlc a pesar de lograr las cifras deseadas de gtucosa preprandia[.
. Los objetivos deben indiüduatizarse; algunas veces es razonable estabtecer objetivos menos estrictos [uego de [a vatoración de riesgos y beneficios.
. Ciertas pobtaciones (niños. embarazadas y ancianos) requieren consideraciones especiales. Véanse los lineamientos:
Valores por edad
Gtucosa plasmática deseada
Preprandial A[ acostarse/
(mg/100 mt) nocturna HbAlc
Lactantes mayores y preescotares 100-180 110-200 (8.5olo
Justificación
Atto riesgo y vulnerabilidad a [a hipogtucemia
Riesgo de hipogtucemia y riesgo relativamente
bajo de complicaciones antes de [a pubertad
Riesgo de hipogtucemia grave; aspectos del
desarro[[o y psicotógicos; un objetivo < 7 o/o
es razonable si se logra sin hipoglucemia
excesiva
Pico posprandial <180 mg/100 ml 1-2 h
después de iniciar [a comida
(0-6 años)
Escolares (7-12 años)
Adolescentes y aduttos
jóvenes (13-19 años)
Aduttos (+ 20 años)
(pero >7.5%)
90-180 100-180 (80/o
90-130 90-150 1701o
Control de la presión orteiol
" 0bjetivo: presión arterial < 130/80 mm Hg.
. La restricción de sodio a 2 400 mg a[ día ayuda a controlar [a hipertensión.
. E[ controI de [a presión arteriaI ayuda a reducir [a enfermedad cardiovascular (enfermedad cardiaca y accidente vascutar cerebra[) en cerca det 33 % a 50 %, y
disminuye e[ compromiso microvascular (ocutar, renal y nervioso) en cerca del 33 o/0.
I En genera[, por cada decremento de 10 mm Hg de [a presión arterial sistótica, e[ riesgo de cuatquier compticación diabética disminuye en 72 olo.
Control de lípídos songuíneos
. E[ mejor controI del cotesterol y los lípidos sanguíneos (p. ej., tipoproteína de atta densidad IHDL], tipoproteína de baja densidad ILDL] y trigticéridos) puede
disminuir las complicaciones cardiovascutares en 20 olo
a 50 olo,
. objetivos: [a diferencia entre colesterol totat y H DL debe ser < 130 mg/100 m [; LDL < 100 mgl100 m L; trigLicéridos < 150 mglloo m [; H DL > 40 mgl100 m t
en varones, > 50 mg/100 m[ en mujeres.
Prddicos de atención preventivo poro ojos y pies
. La detección y tratamiento de oftatmopatía diabética con láser puede reducir La pérdida visual grave en 50 o/o
a 60 o/0.
. Los programas integrales de atención a los pies pueden disminuir las tasas de amputación en 45 olo
a 85 olo.
Atención prevenüvo poro los iñones (insuJiciencia prerrenal)
. La detección y tratamiento de [a nefropatÍa diabéüca temprana con reducción de La presión arteriat puede disminuir e[ deterioro de ta función renaI en 30 %
a 70 %. Los inhibidores de [a eníma convertidora de angiotensina (ECA) y tos btoqueadores del receptor para angiotensina (BRA) son los fármacos más efec-
tivos para reducir e[ dective de [a función renat.
. La ingestión de proteína mayor at 20 o/o
del totaI de catorías se retaciona con un aumento de [a tasa de excreción de atbúmina.
r Una vez que hay microatbuminuria, [a proteína debe disminuirse a 0.8 a 1.0 g/kg aL día y a 0.8 mg/kg a[ día en caso de macroatbuminuria. Es probabLe que
sea provechoso reducir e[ consumo de fósforo a 500 a 1 000 mg at día.
. Existe evidencia de que las dietas para mantener e[ peso aportan un beneficio en [a función renat, glucosa, típidos y presión arteriat.
Adaptado a partir de: National Diabetes guidelines, acceso a[ sitio de internet e[ 20 de septiembre de 2009, disponibte en http://guidetines.gov/Compare/comparison,
aspx?ñte=DIABETES_NUTRITI0Nl.inc#t3genera[.

con trastornos crónicos como la diabetes y lalidar el desempeño de
los pacientes en relación con un cuidado personal apropiado (Ameri-
can Diabetes Association,2009) . La TMN suministrada por dietistas cer-
tificados a pacientes con diabetes tipos I y 2 mejora los resultados
de la glucemia. Es efectiva la educación en la comunidad que incor-
pora la teoría cognitiva social y la teoría de las etapas de cambio, con
tres sesiones de grupo enfocadas en la planeación de las comidas,
con demostración de la preparación de éstas. La educación es una
forma exitosa de inducir el uso de plantas medicinales en lugar de sal;
el consumo de aceite de oliva o canola; la utilización de edulcorantes
artificiales para hornear; el conocimiento de la diabetes y Ia nutri-
ción; y la eficacia personal (Chapman-Novakofski y Ihrduck, 2005).
La Tábla 9-5 ofrece más consejos para el control de la diabetes.
También es importante considerar los hábitos alimentarios espe-
cíficos de cada cultura. Por ejemplo, un estudio reciente en Dakota
del Sur encontró que una dieta adaptada a los Patrones de la dieta
histórica de cazadores y recolectores (con aporte del 25 7o de las
calorías en forma de proteínas) producía un mejor control de la glu-
cemia y mejores concentraciones de insulina circulante en los nati-
vos de las Planicies del Norte con diabetes tipo 2. Lo mismo puede
aplicarse a otros gnrpos de alto riesgo.
Para más informacién
r American Association of Diabetes Educators
http://www.aadenet.org/
r American Diabetes Association
h ttp: //www. di a betes.org,/
o American Diabetes Association Youth Zone
http: //www.diabetes.org/youthzone/youth-zone jsp
o Calorie and Nutrient Information
http://wwwcalorieking.com
r CanadianDiabetesAssociation
http: //www.diab etes.ca /
r Centem for Disease Confol and Prevention (CDC) Diabetes Public Health
Resources
http://ww.cdc. gov,/diabetes/ index.htm
¡ CDC Division of Diabetes
http://wwwcdc. govldiabetes
r Centers for Medicare and Medicaid Services Diabetes Guidelines
http://www.cms.hhs. gov/DiabetesScreening/
¡ Children with Diabetes
http: //www.childrenwithdiabetes.com
¡ Diabetes Care and Dietetic Practice Group
http://www.dce.org/
r Diabetic Gourmet Magazine
http: //diabeticgourmet.comldgarchiv2.shtml
r Diabetes Research Institute Foundation
http: //www.drinet.orgl
. InternationalDiabetesFederation
http:,/www.idf.org
r Joslin Diabetes Center, Boston, MA
http:,2/wwwjoslin.org,/
o Juvenile Diabetes Research Foundation International
http://wwwjdrf.org
¡ Low Literacy Information
http: //www.learningaboutdiabetes.com
r National Diabetes Education Program
http://www.ndep.nih. govT'
o National Guideline Clearinghouse - Diabetes
http:// guidelines.govl summary/summary.aspx?doc-id :
12816&nbr:006618
o National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney
Diseases (NIDDK)
http://www.diabetes.niddk.nih.govl
o Park Nicollet-International Diabetes Center
http://www.Parknicollet.com/diabetes
o School Guidelines
http://www.ndep.nih.govldiabetes/pubsr{outh-
NDEPSchoolGuide.pdf
r Taking Control ofYour Diabetes
http:,/www.tcoyd.org
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Web site accessed September 22, 2009, at htrP://care.diabetesjournals'
org/ content/ 32lSupplement-1,/S1 3.full
CDC (Centers for Disease Control and Prevention). National diabetes fact
sheet. Web site accessed September 21, 2009, al hrtp://www'cdc'gov/
diabetes/pubs,/ general.htm#impaired
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tive theory variables, and movement through stages of change after a
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2009.

528 NUIRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DrRssrrs MELLrrus, coMpLIcAcIoNEs y rRAsroRNos RELAc¡oNADos
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Microaneurismas
@
N¡ icroaneu rismas
y hemorragia
ÁR
@
La diabetes mellitus tipo I (DMl) es una deficiencia absoluta de insu-
lina, con incapacidad total para producirla. Los términos empleados
con anterioridad para describirla incluyen diabetes mellitus "tipo I",
"dependiente de insulina",'ijuvenil", "lábil" o "proclive a la cetosis". La
DMI implica destrucción autoinmunitaria de las células betapancreá-
ticas (los islotes de Langerhans). Muchas veces la enfermedad se mani-
fiesta después de una infección üral, como parotiditis. Por lo general
comienza en niños o adultos jóvenes y afecta a más del 10 % de los
diabéticos; el daño a las células p es a menudo más grave en las perso
nas con diagnóstico establecido antes de la pubertad.
Los signos y síntomas de la diabetes incluyen poliuria (micción
frecuente, incluida la enuresis frecuente en niños que ya tenían con-
Retinopatía
diabética proliferat¡va
Glomeruloesclerosis
Cataratas
Papilitis necrosanle
Ateroesclerosis coronaria
Disfunción autonómica
(dianea)
Desmielinización focal
Ateroescleros¡s oclusiva
Úlceras crónicas Gangrena seca Calcio Ateroma
Adaptado a partir de Raphael. Rubin, David S. Strayer, Rubín's PothoLogy: ClinícopothoLogic Founda-
tíons of Medicine, 5th ed. PhiLadeLphia: Lippincott Wjttiams & WiLkins, 2008.
DEFTNICION ES Y ANTECEDENTES
M icroaneu rrsmas,
hemorragia
y exudados
@
trol del esfínteres), polidipsia (sed excesiva), polifagia (hambre des-
medida), debilidad, fatiga, irritabilidad y pérdida súbita de peso.
Pueden usarse una prueba de glucosa plasmática en aluno (GPA) o
una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). El método pre-
ferible es la GPA; un resultado de 126 mg/100 ml o mayor se consi-
dera diagnóstico de diabetes. En la PTGO se mide la glucemia en
a),uno y 2 h después de ingerir una bebida con glucosa; las cifras de
140 a 199 mgl100 ml indican prediabetes y un resultado de 200
mg/100 ml es diagnóstico del trastorno. La prueba de hemoglobina
Alc (HbAlc) no se recomienda para el diagnóstico; rampoco son
válidas las pruebas con sangre capilar en tiras reactivas.
Las complicaciones graves comienzan antes de lo que se pensaba
con anterioridad. El control de la glucosa es en verdad esencial, como lo
demuestran los resultados del Diabetes Control and Conrpkcatü/ns Tiinl

(DCCT) y otros estudios. Más del 65 % de las personas con diabetes
muere por cardiopala o accidente lascular cerebral (Amerban Dinbet¿s
Associ,ati,on,2009). t¿ diabetes es Ia causa principal de ceguera, insufi-
ciencia renal y amputación, así como de defectos congénitos.
El raamiento intensivo par"a alcanzar concentraciones de glucosa
cercanas a la normalidad posibilita un inicio y una progresión más lentos
de las complicaciones. Hay que tener cuidado de eütar la hipoglucemia,
en particular en los sujetos muy pequeños (< 6 años de edad) y en aqué
llos con pérdida de la üsión o nefiopatía. [,a glucemia en ayuno debe
medirse tres a ocho veces al día cuando se inicia un nuevo régimen de
insulina; el número de mediciones puede disminuine cuando se alcance
la estabilidad (Amerban, Dabet¿s Associtttbn, 200É).
tos metabolismos de las proteínas y los nutrientes se ven afectados
por la disponibilidad de insulina. [,os efectos a largo plazo de las dietas
con un contenido elelado de proteínas y b4jo de hidratos de carbono
(HC) no se conocen hasta la fecha. Se halla en estudio el consumo de
ütaminas y minerales para determinar sus diversos efectos sobre las con-
centraciones de glucosa sanguínea. Además, es importante obsenar que
los alimentos antioxidantes y los condimentos pueden ser de uülidad
para reducir las concentraciones de glucosa sanguínea.
Las personas que usan insulina deben comer con horarios consis-
tentes, sincronizados con el tiempo de acción de la preparación de
insulina que utilicen; deben ügilar su concentración de glucosa san-
guínea; e identificar Ias dosis de insulina que requieren para la canti-
dad de alimento ingerida. El tratamiento intensificado con insulina,
que incluye múltiples inyecciones diarias, infusión subcuránea conti-
nua de insulina mediante una bomba e insulina de acción rápida, per-
mite una mayor flexibilidad en el horario de las comidas y bocadillos,
así como en la cantidad de alimento consumida.
Los costos médicos de los diabéticos representan un porcenuje con-
siderable de todos los costos de atención a la salud. Se han redactado
esrándares nacionales en Estados Unidos para la atención de la diabetes
por parte del paciente con la finalidad de impulsar un estudio en equipo
de Ia atención del enfermo; esto incluye al nutriólogo como un miembro
esencial del equipo. t a educación nutricional constante Par¿ la atención
personal incluye raloración, planes de cuidados, objetivos terapéuticos,
resultados esperados y ügilancia de parámetros metabólicos, como glu-
cosa sanguínea, lípidos, A1c yvalores de laboratorio relacionados.
El uso de la TMN basada en eüdencias hace posible cambios efec-
tivos en el estilo de üda. El uso de la tecnología para vigilar el peso y
los parámetros de laboratorio cada tres meses es una manera efectiva
de a¡rdar a los pacientes a alcanzar sus objetivos de automanejo
(Chima et al., 2005). Se sugieren las intervenciones de un equipo
multidisciplinario para mejorar la concentración de HbAlc y reducir
las complicaciones, ingresos y estancias en el hospital - La Am¿riean
Dietetic Associafioz recomienda un número específico de üsitas para
TMN a fin de favorecer el resultado deseado (Tabla 9-6).
-^ / VAL0RACIót!, VIGILANCIA
W y EvALUAcIóN
Marcadores genéticos: la patogenia de la mayor parte de los casos
de diabetes mellitus es multifactorial e incluye factores genéticos
y ambientales. Al parece¡ los polimorfismos en los genes de la
interleucina, alelos HL,A-DR o HLA-DQ INS23 y del receptor
para vitamina D ('DR) se relacionan con el riesgo de desarrollar
diabetes mellitus tipo 1. Se necesita mucha más investigación
para dilucidar cómo estos factores se Presentan en varios haploti
pos o grupos étnicos.
El desequilibrio hormonal controla proteínas clave que regu-
lan las vías del folato-SAM-homocisteína. l¿ deficiencia de folato
se relaciona con disfunción endotelial en adolescentes con diabe-
tes tipo 1 (Wilshire et al., 2008). Es probable que el genotipo de
la reductasa de metilene-tetrahidrofolato (MTHFR) A > C con-
fiera protección contra la nefropatía temprana con concentracio-
nes más bajas de homocisteína, mientras que los Senotipos
MTHFR 677 TI pueden derivar en retinopatía de inicio más tem-
prano (Wiltshire et al., 2008).
Ctínica/antecedentes
Peso
Talla
Percentiles de
. peso:talla
Indice de masa cor-
poral (IMC)
Antecedentes dieté-
ticos
Perímetro abdomi-
nal
Agudeza visual
Presión arterial
(PA)
Pruebas de
laboratorio
HbAlc (ideal <
7 Va)
Glucosa plasmática
en ayuno (GPA)
(objetivo, 90 a
130 mgl100 ml)
Resultados de
PTGO
Glucosa urinaria
Nitrógeno ureico en
sangre (NUS)
Creatinina
Lipoproteína de
baja densidad
(LDL)
Tiiglicéridos
Cetonas urinarias
Na*, K
ca2*, Mg2*
Fósforo (PO¿) séri-
cos
Hormona estimu-
lante de la tiroi-
des (TSH)
Concentración
sérica de üta-
mina Dq
Ingresosyegresos Microalbuminuria
(I & E) Proteína C reactiva
¿Ausencia de mens- (PCR)
truación? Colesterol total
Aumento de ham- Lipoproteína de
bre, sed, micción alta densidad
Náusea, vómito, (HDL)
dolor abdominal
INTERVENCIóN
¿
Tiempo entre las citas
2-4 semanas
2-4 semanas
6-12 meses
Según [o indiquen los datos ctínicos
o cambios en los fármacos
ff oBJETIVos
I Individualizar la TMN según sea necesario para lograr los objeti-
vos terapéuticos, de preferencia a cargo de un dietista certifrcado
familiarizado con los componentes de la TMN para la diabetes
(American Diabetes Assotiation, 2009) .
TABLA 9-6 Visitas recomendadas para e[ tratamiento
médico nutricional de [a diabetes tipo 1
Cita Duración del
contacto
7 60-90 min
2,3 30-45 min
4,5 30-45 min
6,7, 8 30-45 min
Adaptado a partir de: National Guideline ctearinghouse. Nutrition practice guidelines for
type 1 and type 2 diabetes meltitus. Acceso at sitio de internet e[ 20 de septiembre de
2009, disponibte en http://guidetines'gov/summary/summary.aspx?doc-
id=12816&nbr=006618

Parámetros nutricionates de laboratorio alterados: diabetes tipo 1
Dotos de voloroción: bitácora de gtucosa sanguínea y antecedentes
atimentarios.
Diognósüco nutricional (problena, etiologío, signos y síntomas:
PES): parámetros de laboratorio relacionados con [a nutrición attera-
dos por [a dosis incorrecta de insulina, demostrada por lecturas de
gtucemia consistentes > 250 mg/1.00 m[ antes de [a comida.
Intervención: educación y asesoría para corregir e[ horario y [a dosis
de jnsutina adecuados; recuento de hidratos de carbono.
Vigilancia y evaluoción: pedir a[ paciente que envíe por fax [as bitá-
coras de gtucosa sanguÍnea durante los tres días siguientes.
Corregir las alteraciones metabólicas de la glucosa, lípidos y pre-
sión arterial (PA) (Kulkarni,2006). Cubrir las necesidades especí-
ficas del paciente; modificar el tratamiento farmacológico para
mejorar los resultados y la calidad de vida.
Valorar con regularidad los antecedentes de alimentación/nutrición,
ejercicio fisico, patrones de actiüdad y aumento excesivo de peso.
Desarrollar un plan de comidas,/alimentación con el paciente;
compartir el plan con el equipo médico de tal modo que pueda
integrarse el esquema de insulina al estilo habitual de üda del indi-
üduo. En el hospital hay que eütar la pr:íctica de dietas resrrictivas.
Promover los cambios del estilo de üda de acuerdo con la dispo-
sición de la persona y niveles de educación y habilidad. La refe-
rencia temprana para introducir cambios en el estilo de üda y
brindar asesoría produce los mayores beneficios (Kulkarni, 2006).
Elabor¿r un plan de alimentos, ejercicios y fármacos para alcanzar
los objetivos de glucosa sanguínea y lípidos. Minimizar el consumo
de ácidos grasos ,r¿zü las grasas saturadas deben comprender
< 7 % de las calorÍas totales (American Diahetes Assoeiation, 2009) .
Prevenir el inicio temprano de complicaciones al controlar glucosa,
lípidos y presión anerial. Si existen complicaciones, se retrasan o se
previenen las consecuencias. El grupo de tratamiento intensivo DCCT
ha logrado tm descenso sustancial en las tasas de complicaciones;
menos del I % sufiió ceguera, ameritó reemplazo renal o se sometió a
una amputación a causa de la diabetes (DCCT Raeanh Ga4,20W).
La cantidad (gramos) y el tipo de hidratos de carbono en un ali-
mento influyen sobre la concentración de glucosa sanguínea. Vigi-
lar los gramos totales de hidratos de carbono es todavía una medida
clave para el control glucémico (Amniean Diabetes Association,2009) .
Enseñar a las personas a usar el recuento de hidratos de carbono
y ajustar las dosis de insulina con base en un consumo planificado
de hidratos de carbono.
Promover la autovigilancia de la glucosa sanguÍnea (AVGS) varias
veces al día, con mayor frecuencia durante alguna enfermedad.
ALIMENTOS Y NUTRICIÓN
a
a
Debe usarse un plan de comidas basado en los alimentos que el
individuo consume en forma habitual como fundamento para
integrar la insulinoterapia a los patrones de ejercicio y alimenta-
ción acostumb rad,os (Amnican Diabetes Assoeiation, 2009) .
Elegir diversos alimentos saludables para el corazón, incluidos un
promedio de cinco raciones de frutas y verduras, seis raciones de
cereales (tres de cereales integrales) y dos raciones de productos
lácteos bajos en grasa. Los alimentos del grupo de carnes y grasa
no influyen de manera directa en la glucosa sanguínea.
Desalentar la omisión de comidas.
Determinar un consumo de energía adecuado para la edad. Las
embarazadas y las personas en crecimiento deben recibir más:
sedentarios, 25 kcal/kg; normal, 30 kcal/kg; desnutridos o acti-
vos, 45 a 50 kcal/kg. Valorar de nueva cuenta conforme cambien
la actiüdad o el estilo de üda.
r Los ácidos grasos monoinsaturados y los hidratos de carbono en
combinación deben proporcionar cerca de 60 Vo a 70 Vo del con-
sumo diario de energía; limitar las grasas saturadas a < 10 % del
consumo energético. Instituir un plan que incluya HC hasta el
45 Vo a 65 Vo del total de calorías diarias para prevenir la cetosis
(Amnican Diabetes Association, 2009).
" Aplicar el recuento de hidratos de carbono, directrices para la
dieta o principios de los alimentos d,e l4yPiramid (o el plato del bien
comer en México). Enfocarse más en los hidratos de carbono que
en las calorías totales o en la fuente de hidratos de carbono.
. Hay que determinar la razón insulina:hidmtos de carbono para
cada individuo. Una unidad de HC equivale a l5 g de HC (la ración
estándar de fécula, fruta, dulce o leche se basa en l5 g de HC).
. Aporlar hidratos de carbono de manera consistente en todas las
comidas y bocadillos con dosis establecidas de insulina. Cada una
de las siguientes porciones es una opción de hidratos de carbono
(15 g de HC):
¡ Granos, panes, cereales: 30 g de pan (una rebanada de pan,
7+ de un bagel grande, una tortilla de l5 cm de diámefro);V2taza
de frijoles cocidos sin caldo; Vt de ¡zza de pasta o arroz; una taza
de sopa; 3/+
de ¡aza de cereal frío; Vz taza de cereal cocido.
r Leche y yogur: úna ttza de leche; Vt d.e taza de yogur sin endul-
zar (170 g) o edulcorado con un producto sin calorías.
. Frutas: una fruta fresca pequeña;Vzfzza de fruta; una taza de
melón o moras; 7z taza dejugo de frutas; 1/+
de faza de fruta seca.
r Dulces y botanas: 21 g de botana (pretzels, papas, cuatro a seis
galletas saladas); 28 g de botana dulce (dos galletas pequeñas
con crema, cinco galletas dulces); una cucharada de azicar o
mlel; Vz taza de helado.
o Vegetales: t/2.
¡aza de papas, chícharos o granos de elote; tres
tazas de vegetales crudos; 7 W tazas de vegetales cocidos; por-
ciones pequeñas de vegetales sin almidón.
r La mayorÍa de las mujeres requiere alrededor de tres a cuauo opcio
nes de hidratos de carbono (45 a 60 g de HC) en cada comida; los
rarones necesitan por lo general cerca de cuatro a cinco opciones de
hidratos de carbono (60 a 75 g de HC) por cada comida. Es proba-
ble que las mujeresjóvenes actir,as necesiten 2 500 kcal, o alrededor
de 75 a 90 g de HC en cada comida; un varónjoven activo que nece-
sita 3 000 kcal al día puede requerir 90 a 100 g de HC en cada
comida. Deben incluirse una a dos opciones de hidratos de carbono
(15 a 30 g HC) en los bocadillos; el tamaño corporal y la intensidad
de la actiüdad determinan el número de opciones necesarias.
r Incluir suficiente fibra proveniente de arroz, frijoles, cebada,
fibra de avena, frutas y hortalizas. Las recomendaciones de fibra
para las personas con diabetes son similares a las del público en
general (ingestión diaria recomen dada: 14 g/ | 000 kcal) y las die-
tas que contienen 44 a 50 g de fibra al día mejoran en verdad la
glucemia (Anniean Dietetic Association, 2009). Los cereales integra-
les son una fuente adecuada de ütamina E, fibra y magnesio.
r Para reducir el riesgo de nefropatía, la ingestión de proteína debe
limitarse a la recomendación diaria (Ameriean Diabetes Association,
2009). Si existe microalbuminuria, tal vez se necesite una restric-
ción mayor del consumo de proteína.
r Reducir o eliminar los alimentos fritos y cremosos. Incluir ácidos
grasos omega-3 (de salmón, caballa, atún, casrañas y aceite de
canola) para controlar los lípidos sanguíneos y reducir los procesos
inflamatorios. Una dieta alta en grasas monoinsaturadas parece
tener un efecto favorable sobre las lipoproteínas en los diabéticos.
r Con respecto a los minerales, debe asegurarse el consumo ade-
cuado; no se recomienda el uso habitual de complementos.
Deben restituirse el potasio y el magnesio de ser necesario. Un
I,IUEÍRA DEt PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

a
a
consumo adecuado de calcio es imPortante: 500 mg entre uno y
tres años de edad, 800 mg en los cuatro a ocho años, I 300 mg de
nueve a l8 años y 1 000 mg en adultos al día.
El consumo de sodio debe limitarse a2 400 mg al día o menos.
Los complementos sistemáticos con antioxidantes, ütaminas E y
C y carotenos-B no se aconsejan por falta de evidencia en cuanto
a su eficacia (Annican Di.abetes Association,2009). El folato es
importante en mujeres en edad fecunda; se recomiendan 400 ¡rg
antes del embarazo y 600 pg durante éste.
Se ha observado que la ütamina D tiene un papel importante en
los trastornos autoinmunitarios. Debe alentarse el consumo de
alimentos fortificados con ütamina D, aunque también la exposi-
ción solar por un tiempo apropiado.
¡ Si se eligen alimentos que contienen sacarosa, deben susütuir a
otros alimentos con hidratos de carbono. El consumo de sacarosa
equiralente al l0 Vo a35 % de la ingestión calórica total no afecta las
respuestas de Ia glucemia o los lípidos, si se sustituye con almidones
que aporten las mismas calorías (Ameritan Ditttti¡ Association,2}09) .
r Si los adultos con diabetes deciden ingerir alcohol, el consumo debe
limitarse a una bebida al día o menos en las mujeres y a dos bebidas
diarias o menos en los rarones' Una bebida se define como 260 ml
de cerveza, 150 ml de üno o 45 ml de bebidas destiladas (Amnican
Diahet¿s Associntion,2009). Para eütar la hipoglucemia, el alcohol
debe consumirse con alimentos que contengan hidratos de carbono.
El etanol debe evitarse en caso de embarazo, pancreatitis, neuropatía
awnzada, triglicéridos muy altos o antecedente de abuso de alcohol.
o Los edulcorantes no nutritivos son seguros cuttndo se consumen den-
tro de las cantidades diarias recomendadas establecidas por la Food
and, Drug Ad,ministration (m$ (American Diabet¿s Associaüon,2009).
La FDA ha aprobado el uso de rarios edulcorantes; véase la Tábla $7.
o La restitución adecuada de hidratos de carbono durante y des-
pués del ejercicio es importante para prevenir la hipoglucemia.
Deben reducirse las dosis de insulina de acción rápida durante la
actividad fÍsica; es razonable un descenso del 30 % al 50 Vo.
o En Ia enfermedad crítica, el control de Ia glucosa sanguínea es un
reto. Por lo general es preferible la alimentación enteral, pero
casi nunca se necesitan fórmulas especializadas' Es necesaria la
ügitancia regular de la glucemia y el reemplazo de insulina.
r Si es necesaria la nutrición parenteral, debe mantenerse un con-
trol estricto de la glucosa sanguínea. La hiperglucemia refleja la
gravedad de la enfermedad y tiene consecuencias adversas. Debe
planearse el 30 % del ingreso nutrimental en forma de grasa,
50 Vo como hidratos de carbono y 15 Vo a20 % como Proteínas, a
menos que la enfermedad amerite un plan alternativo.
Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales
r Los anticuerpos monoclonales anti-CD3 pueden prolongar la
función de las células p hasta dos años en Personas con diabetes
tipo I de inicio reciente, pero los estudios todavía esán en pro'
ceso (Herold et al., 2009).
r La correlación entre insulina/dieta es esencial. Los individuos
con diabetes tipo I dependen de la insulina de por üda. El efecto
potencial primario es la hipoglucemia. Deben tomarse en cuenta
las fuentes de insulina debido a que afectan las horas y duraciones
máximas del efecto y algunas modifican el ritmo de absorción' La
insulina humana se produce en forma sintética a partir de Eschni-
chia coli o levadura con una secuencia de aminoácidos idéntica a
la de la insulina humana. Véase la Tabla 9-8 para el inicio, la con-
centración máxima y la duración de la insulina.
r Las bombas de insulina (infusión continua de insulina subcufánea)
pueden ser útiles para mantener las concentraciones de glucosa' Si
ie emplea una bomba, los horarios de las comidas no son tan estric-
tos, pero no debe abusarse. Con las inyecciones diarias múltiples de
SECCIÓN 9. TRASTORNOS ENDOCRINOS 531
insulina debe medirse la glucosa sanguínea antes de las comidas
para determinar las dosis de insulina. Las plumillas para insulina
disponibles son convenientes Para dosificar la hormona. l,a insu-
lina glargina se tolera bien en los regímenes con múltiples inyeccio
nes diarias en pacientes pediátricos con diabetes tipo 1 ypuede ser
más eficaz que la insulina NPH,/Lenta en personas con HbAlc ele-
rada (White et al., 2009; Chase et al., 2008).
. Los análogos de insulina se equiparan mejor con las fluctuaciones
pospmndiales de la glucemia que la insulina r¡sual. [,os análogos en
bolo se usan para obtener un inicio más rápido, con cobertura de
los hidratos de carbono de la comida, y para corregir la hipergluce-
mia. Las formulaciones basales se liberan a un ritmo más constante
para cubrir las necesidades de la glucemia entre las comidas o las
necesidades basales de insulina. Se desaconseja el consumo de insu-
linas premezcladas, salvo cuando los pacientes no puedan cumplir
con regímenes de múltiples inyecciones diarias. Los efectos adver-
sos incluyen riesgo de hipoglucemia, sobre todo cuando la HbAlc
es menor de 7 Vo. Es menos probable que los análogos de insulina
causen hipoglucemia, en especial durante la noche. El aumento de
peso durante el uso de insulina puede contrarrestarse si se enfoca la
atención en la ingestión de alimentos y la actiüdad física.
Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos
r Las plantas medicinales y los complementos boánicos no deben
emplearse sin comentarlo antes con el médico. Todavía no se
reúne eüdencia suficiente para inferir conclusiones definitivas
acerca de la eficacia de los frijoles, cacahuates, cebolla, Coccinia
ind,ica, aloe vera, Momordi,ca charantiay jícara amarga.
o El aporte de la vitamina D debe ser adecuado, sobre todo para la
salud ósea (Svoren et al., 2009).
¡ La Tábla 9-9 presenta una guía sobre plantas medicinales y com-
plementos específicos en la diabetes. La Am'sri'can Diabetes Associa'
tion también ha publicado un libro sobre plantas medicinales y
complementos para la atención de los individuos diabéticos, dis-
ponible en su portal de internet.
-a
# EDUcAcIóN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA
T7 Y MANEJO DE LA ATENCIÓN
r El dietista certificado debe valorar el consumo de alimento (con
enfoque en los hidratos de carbono), fármacos, control metabó-
lico (glucemia, lípidos y PA), medidas antropométricas y actiüdad
física, que establecen la base para implementar la prescripción
nutricional, objetivos e intervenciones ajustadas al individuo
(Ameriean Dietetic Association, 2009).
¡ La educación para el autocontrol de la diabetes (EACD) es un ele-
mento esencial en la atención de Ia diabetes, y los esrándares nacio
nales en Estados Unidos se han basado en eüdencias. La EACD
ay,uda a los pacientes a optimizar el control metabólico, prevenir y
resolver complicaciones y maximizar la calidad de üda en una forma
efectir,a para el costo (Amtrican Diabetes Association,2009). El aprendi-
z{e puede conducir a cambios conductuales (alimentación saluda-
ble, actiüdad física, uso de fármacos, ügilancia de glucosa, solución
de problemas) que den lugar a los resultados clínicos y de salud
deseados. En general, un mejor estado de salud incluye mejor cali-
dad de üda, menos días perdidos en la escuela o el trab{o, menos
complicaciones y menores costos en atención a la salud' l,as inter-
venciones semanales de apoyo al automanejo basadas en problemas
pueden redituar en beneficios para la salud (Tang et a1.,2005), al
igual que incluso una sola sesión con un dietista (Gaetke et al., 2006) '
o Debe enseñarse al paciente la importancia del cuidado personal,
el funcionamiento óptimo, y las funciones de la ingestión de

532 NUfRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
TABLA 9-7 Sinopsis de [os azúcares y edulcorantes
E[ porcentaje de catorías provenientes de los hidratos de carbono (HC) en La dieta para eL diabético es variab[e: se individuatiza con base en los hábitos atimen-
tarios y los objetivos para [a glucosa y los [ípidos.
Carga gtucémica (CG) CG = índice gtucémico x HC disponible
Dulces
Edulcorantes nutritívos
Azúcar (sacarosa)
Jarabe de maí2, melaza,
dextrosa, gtucosa y
mattosa
Fructosa y miel
Alcohotes de azúcar
Equivatentes de azúcar (cucharaditas)
Sacarosa = 16 kca7cucharadita (a g HC)
Azúcar de maíz (ltamada glucosa o dextrosa), azúcar de
leche ([actosa) y azúcar de malta (mattosa)
Fructosa: 11 kcat/cucharadita (3 g HC); azúcar de fruta; 1.1
a 2 veces más dulce que [a sacarosa.
Alcoholes de azúcar: ? kcal/g (50 % de las calorías de otros
edulcorantes nutritivos, como [a sacarosa). Sorbitot: 50 %
menos dutce que [a sacarosa
Xititot: 16 kca/cucharadita (4 g HC)
Aunque varios a[midones tienen distintas respuestas gtucémi-
cas, debe concederse prioridad a [a cantidad total de HC con-
sumidos, no a [a fuente de éstos. Si e[ uso del índice
gtucémico (IG) se propone como método para planear Las
comidas, e[ dieüsta debe advertir sobre [a eüdencia contra-
dictoria sobre [a efectividad de esta medida. Los estudios que
comparan dietas con IG alto frente a otras con IG bajo infor-
man efectos mixtos en [a HbA1c.
Gaseosa, 360 mt (10 cucharaditas)
Barra de chocolate, 45 g (5.5 cucharaditas)
Cereal Froot-Loops, 7 taza (3.5 cucharaditas)
Pepini[[o dutce, 30 g (2.25 cucharaditas)
Satsa catsup, 1 cucharada (1 cucharadita)
Frituras sabor barbecue, 30 g (t/2 cucharadita)
Cereal no endutzado, 1 taza (7/3 cucharadita)
La sacarosa (C12H22011) es un disacárido; es decir, está for-
mada por dos monosacáridos: g[ucosa y fructosa. Es uno de
los azúcares más du[ces.
Los a[imentos que contienen sacarosa deben sustituir a otros
con hidratos de carbono. La ingestión de sacarosa equivalente
a[ 10 % a 35 % det consumo calórico total no tiene un efecto
negativo en La respuesta de ta glucemia o Los lípidos, si se
cambia por cantidades isocatóricas de atmidones.
Si [a sacarosa se toma como un estándar de 1, e[ dulzor de [a
gtucosa es 0.5 a 0.6, e[ de [a lactosa 0.27 y el de [a mattosa
0.6. No hay eüdencia de que los atimentos endulzados con
estos edutcorantes tengan una ventaja o desventaja significa-
tivas sobre los atimentos endulzados con sacarosa para dismi-
nuir tas catorías totales o e[ contenido de HC de [a dieta, ni
tampoco para mejorar e[ control generaI de [a diabetes.
La fructosa, que se encuentra en frutas y mie[, es e[ más dulce
de los edulcorantes. Aunque [a fructosa dietética produce un
aumento más pequeño de [a gtucemia que cantidades iguates
de sacarosa y [a mayor parte de los atmidones, no debe susti-
tuir más del 20 % de las calorías en La dieta de los adultos
por sus efectos adversos potenciales en los lípidos. sobre todo
en [os trigticéridos. No hay razón para recomendar a [as perso-
nas con diabetes que eüten e[ consumo de frutas y verduras,
en las que [a fructosa se encuentra de manera naturat. En los
niños. [a fructosa funciona bien como sustituto en a[ímentos
horneados porque sus lípidos todavía no representan un pro-
blema y [a fructosa tiene poco efecto en [a gtucemia.
Los atcoholes de azúcar producen una respuesta gtucémica
posprandial menor que [a sacarosa o [a glucosa y aportan
menos ca[orías.
Cuando se usan alimentos que contienen alcoholes de azúcar,
es apropiado restar [a mitad de los gramos del alcohoI de
azúcar a los gramos totales de HC, sobre todo cuando se usa
e[ método de recuento de HC para planear las comidas. No
hay eüdencia de que las cantidades de alcohol de azúcar que
pudieran consumirse causen un descenso significativo del
consumo energético ni una mejoría de largo plazo en [a g[u-
cemia. E[ uso de atcoholes de azúcar parece seguro. Las can-
tidades excesivas de potioles tienen un efecto Laxante. Las
calorías y e[ contenido de HC de todos los edutcorantes
nutritivos deben contarse en e[ plan de comidas y üenen [a
capacidad de influir en [a glucemia.
(continúo)

TABLA 9-7 Sinopsis de los azúcares y edulcorantes (conünuoción)
Edulcorantes no nutitivos
Acesutfame potásico
Alitame
Aspartame
Neotame
Sacarina
Sucralosa
hidratos de carbono y actiüdad física para mantener el control
metabólico. Las pruebas de glucosa sanguínea son esenciales. En
los diabéticos tipo l, las inyecciones de insulina deben aplicarse a
intervalos regulares planeados.
r Identificar obsáculos potenciales o reales; debe analizarse acerca
de resistir tentaciones, comer fuera de casa y padecer privaciones,
presiones de tiempo, ofrecimientos de alimento de otros, Priori-
dades de competencia, manejo de actiüdades sociales, apoyo
familiar o social e intolerancias a los alimentos.
r Promover las comidas y refrigerios regulares' Los niños y los ado-
lescentes en particular pueden requerir planeación para los
refrigerios.
¡ Un abordaje para la atención de la diabetes sin relación con la
dieta promueve las comidas regulares de acuerdo con el hambre
sEccIÓN 9. TRASTORNOS ENDOCRINOS 533
experimentada en ese momento y realiza cambios graduales para
comer en forma más saludable.
o Analizar la valoración üsual de las porciones. Practicar con tazas
medidoras, cucharas y básculas.
o Enseñar a los pacientes cómo leer etiquetas e identificar hidratos
de carbono en alimentos procesados.
o La corresponsabilidad es importante; debe ayudarse a los pacien-
tes a dominar sus asuntos e incorporar los cambios (Funnell et al.,
2005). Es necesario revisar la ingestión Por causas emocionales,
como aburrimiento, enojo, frustración, soledad y depresión;
deben idearse alternativas desde la óptica del paciente. Los infor-
mes de investigación muestran mejorías en las cifras de HbAlc
después de 12 meses o más de seguimiento luego de consultas
con dietistas certifi cados (Amtrican Dietetic Association, 2009).
Acesutfame: 2OO veces más dulce que e[ azúcar, termoestable. La Food and Drug Administraríon (FDA) aprobó cinco edutco-
Et atitame está hecho de aminoácidos; es 2 000 veces más rantes no nutritivos para uso en Estados Unidos. Todos se
dulce que e[ azúcar. Aún se espera ta aprobación de La FDA. sometieron a un escrutinio riguroso y está demostrado que
Aspartame: 180 veces más dulce que e[ azúcar; 4 kcat/cucha- son seguros para e[ consumo público, inctuidas personas con
radita; contiene fenilalanina y no puede usarse en caso de diabetes y mujeres embarazadas.
fenilcetonuria. Hay preparaciones comerciates que contie- Si tos diabéticos etigen consumir productos que contengan
nen aspartame, dextrosa y ma[todextrina. edulcorantes no nutritivos aprobados por ta FDA en cantida-
Neotame: 6 000 veces más dulce que e[ azúcar; termoestabte. des no mayores a ta ingestión diaria aceptabte (IDA). et die-
Sacarina: 300 a 400 veces más dutce que e[ azúcar; termoes- üsta debe advertir que atgunos de estos productos conüenen
tabte; deja un regusto amargo. catorías y hidratos de carbono de otras fuentes que deben
Sucratosa: 600 veces más dutce que e[ azúcar; termoestable. contarse. La investiqación sobre los edutcorantes no nutriti-
vos informa que no influyen en [a respuesta glucémica.
gov/summary/summary.aspx?doc-id=12816&nbr=006618.
TABLA 9-8 Inicio, picos y duración del efecto de ta insulina"
Pico a
30-90 min
40-50 min
80-120 min
6-10 h
6-72 h
10-16 h
Casi no tiene un pico; actiüdad
ptana en toda [a duración
Tipo de insutina
Rópída, bolo
Lispro
Aspart
Acción corto
Regutar
Acción intermedio
NPH
Lenta
Uttra[enta
Acción prolongada
Glargina
Inicio de acción
15-20 min
15-20 min
30-60 min
2-4 h
3-4 h
4-6 h
2-3 h
Final del efecto
3-4 h
3-4 h
4-6 h
74-76 h
16-18 h
18-20 h
18-26 h
E[ descenso ocure a
2-4 h
2-4 h
3-7 h
6-72 h
7-14 h
72-24 h
4-24 h
,La
insulina puede usarse después de un mes de conservarla refrigerada o a temperatura ambiente a no más de 26" C y atejada de [a [uz solar directa o e[ calor. Los frascos cerrados
las jeringas entre las manos antes de usarlas para mezctar [a insuüna.
Adaptrdi a partir de: North Coast Medical Center, con acceso e[ 22 de septiembre de 2009, disponibte en http://www.northcoastmed.comlnsulin.htm; y Medscape, con acceso e[ 22
de septiembre de 2009, disponibte en http://img.medscape.com/pilemed/ckb/endocrinoIogy/776364-738562-117853-118003ip9.

TABLA 9-9 Plantas medicinales y comptementos en et tratamiento de [a diabetes
Aceite de onagra
Aceites esenciates
Ácido tinoténico y
Ácido tipoico cr
(ácido tióctico)
Ajo
A[oe vera
Antioxidantes
Arándano
Biotina
Caneta
Cromo
Cúrcuma
Fenogreco
Gingko bitoba
Ginseng americano
Goma guar
Gynnema sylvestre
Magnesio
Metón amargo
Vitamina 86
Vitamina D
Zinc
Reüsar la posibilidad de ganar peso con la insulinoterapia inten-
siva y controlar de mejor forma la glucosa.
No se recomiendan las dietas bajas en hidratos de carbono para el
control de la diabetes (Amnican Diabetes Association,2009).
Analizar los riesgos de ECX/ y la forma de controlarlos (American
Diabetes Association, 2009; Amnican Dietetic Association, 2009).
Los trastornos alimentarios son frecuentes en las mujeres jóvenes
con diabetes; deben referirse a psicoterapia.
Muchas veces, la cifra de HbAlc es inaceptable en los adoles-
centes; es necesaria una valoración más completa y conocer
factores como la raza/gntpo étnico, educación y estado socio-
E[ aceite de onagra puede prevenir o limitar [a neuropatía debido a[ ácido tinoleico y, un ácido graso esenciat. Puede causar
cefalea y motestia gastrointestinal.
Los aceites esenciales de caneta, comino y orégano pueden aumentar [a sensibilidad a [a insutina. Los estudios se haltan en
proces0.
E[ aceite de onagra, que [o contiene, puede ayudar a prevenir [a neuropatía diabética.
Es posible que e[ ácido lipoico cr (ácido tióctico) tenga algunos efectos provechosos. Se encuentra en las mitocondrias y parece
tener propiedades antioxidantes que protegen a [a vitamina C, vitamina E y gtutatión. Las fuentes naturates inctuyen carne
roja, levadura, papas y espinaca. E[ uso en comptementos puede ofrece protección contra cataratas, neuropatía diabética y
enfermedad cardiovascutar. 5e requiere más investigación.
E[ ajo reduce [a concentración de glucosa sanguínea si se toma en grandes cantidades; se necesitan más estudios.
Estudios en Japón encontraron que tos fitoesteroles de atoe vera pueden disminuir [a gtucemia. Se requiere más investigación.
Los antioxidantes de los a[imentos deben inctuir fuentes adecuadas de caroteno p, ütaminas C y E, selenio y zinc.
E[ arándano contiene antocianósidos que contrarrestan e[ daño cetular en ta retina. Se han observado somnolencia leve y exan-
temas.
Hay evidencia pretiminar de que [a biotina es útil para controlar [a glucemia.
Las dosis de 1, 3 o 6 g aI día en cápsulas diarias redujeron [a concentración de gtucosa sanguínea en personas diabéticas.
E[ cromo intensifica [a utitización de insulina. Puede causar alergias cutáneas, toxicidad renal y absorción anormal de hieno y
zinc. No existen beneficios comprobados si [a persona no tiene deficiencia de cromo (Ameican Diabetes Association,2009).
La cúrcuma, e[ rizoma de Curcumo, reduce [a gtucemia.
E[ fenogreco disminuye las concentraciones de gtucosa, trigl.icéridos y co[esterol por su contenido de psitio. Nótese que es parte
de la famitia de[ cacahuate y puede causar reacciones atérgicas. No debe tomarse con inhibidores de [a monoaminooxidasa
(MA0); es posible que también tenga interacciones farmacológicas con algunos medicamentos.
E[ gingko biloba ayuda a controtar [a neuropatía porque mantiene [a integridad de los vasos sanguíneos y reduce [a viscosidad
sanguínea y su tendencia a [a coagulación. Tiene algunas propiedades antioxidantes. Evitar su empteo con warfarina, ácido
acetilsalicítico y otros fármacos anticoagulantes. Puede causar cefatea e interacciones con otros fármacos.
E[ ginseng americano disminuye [a gtucemia. Evitar su empteo con warfarina, ácido acetilsalicílico, inhibidores de [a MAO,
cafeína. antipsicóticos, insutina e hipoglucémicos orates porque esto causaría fluctuaciones en [a glucemia, hemorragia, dis-
función ptaquetaria, cambios en [a presión arterial y ta frecuencia cardiaca. Evitar su uso con esteroides. Puede causar cefa-
[ea. insomnio, náusea o trastornos menstruates. Tomar con una comida.
La goma guar es una fibra que normatiza e[ contenido de humedad de las heces. absorbe e[ exceso de lÍquido en caso de diarrea,
ab[anda [a materia fecat en e[ estreñimiento y disminuye [a cantidad de cotesteroI y glucosa que se absorbe en eI tubo diges-
tivo.
Gymnema sylvestre es una hierba hipogtucémica. Es muy potente y debe usarse sólo bajo [a supervisión del médico porque
puede modificar los requerimientos de insutina.
E[ magnesio es necesario para cientos de reacciones bioquímicas; ayuda a regular [a glucemia y [a presión arterial. Algunos
estudios sugieren que [a concentración baja de magnesio puede agravar eI control de [a gtucemia en [a diabetes tipo 2. Los
complementos de magnesio pueden mejorar [a resistencia a [a insulina, pero deben evitarse las dosis altas.
E[ metón amargo se ha usado como remedio poputar para disminuir [a gtucosa sanguínea.
(Momordica chorantia)
Vanadio E[ vanadio puede disminuir [a glucosa sanguínea. Se [o relaciona con e[ crecimiento de cétulas cancerosas; puede ser tóxico en
concentraciones terapéuticas.
A[gunos estudios sugieren que [a ingestión adecuada de ütamina Bu (piridoxina) es útiI en [a diabetes tipos 1 y 2.
En Fin[andia se observó que [a comp[ementación hasta con 2 000 UI diarias en [actantes redujo [a probabilidad de desano[[ar
diabetes tipo 1 en los siguientes 30 años. Esta ütamina tiene un notabte efecto protector. Ahora, los expertos recomiendan
[a comptementación en cantidades del extremo superior de las recomendaciones ügentes (es decir, 1 000 UI).
E[ zinc participa en [a síntesis y atmacenamiento de [a insulina en e[ cuerpo. Los ostiones frescos, raíz dejengibre, cordero.
nueces pecanas, guisantes deshidratados, yema de huevo. centeno. hígado de res, frijotes, almendras, castañas, sardinas,
pol.[o y trigo sarraceno son fuentes dietéticas de zinc. No debe usarse con inmunosupresores, tetracictina, ciprofloxacina o
levofloxacina por [a posibitidad de precipitar efectos antagónicos.
económico para emitir recomendaciones terapéuticas (Paris et
a1.,2009).
Para los días de enfermedad: el paciente puede requerir más insu-
lina cuando esá enfermo. Las diet¿s líquidas deben proporcionar
200 g de HC diüdidos de manera equitativa entre las comidas y
los refrigerios; los líquidos no deben carecer de az(tcar.
Para operaciones: la glucosa sanguínea debe estar bien contro-
lada; la hiperglucemia perioperatoria puede controlarse con
dosis de insulina de acción breve. Siempre que sea posible hay
que corregir las anomalías antes de la intervención.
Reüsar el uso razonable del índice glucémico (Tabla 9-10).
a

SECCIÓN 9. TRASTORNOS ENDOCRINOS 535
TABLA 9-10 Índice gtucémico y carga gtucémica
Et índice gtucémico es una medida de ta respuesta de [a gtucosa sérica a un atimento en relación con un atimento de referencia que contiene cantidades iguales
de carbohidrato. No se refiere directamente a los intercambios de cantidades específicas de atimento. Carga gtucémica = índice glucémico x cantidad de
hidratos de carbono disponib[es.
Una dieta mixta arroja resultados variabtes sobre las concentraciones de La gtucosa sanguínea. Elegir alimentos con un bajo índice gtucémico en lugar de ati-
mentos convencionates o con un alto índice gtucémico tiene un efecto pequeño y ctínicamente útiL sobre e[ control gtucémico a mediano ptazo en pacientes
con diabetes (Brand-Mitler et at., 2003).
lpciones de hidratos de corbono
Los hidratos de carbono con un índice glucémico bajo deben elegirse más a menudo porque tardan más en digerirse y es menos probabte que eteven [a gtucosa
sanguínea. Cada opción = 15 g de hidratos de carbono. Debe elegirse La cantidad deseada de opciones de hidratos de carbono por comida o según [o
requiera [a persona. Los niños y adolescentes, así como tos aduttosjóvenes y los attetas, requieren más por comida que los aduttos sedentarios'
Índice gtucémico Opciones de granos o frijotes 0pciones de frutas Opciones de vegetates
Bajo (mejor Cebada, % taza Manzana, naranja o pera Granos de etote, 1¿ taza
opción) Frijotes (negros, pintos, etc.), Cerezas, 12 Catabaza, betlotas, 1 taza cocida
% taza cocidos uvas, 17 Ejotes verdes o lentejas, 1e taza cocidos
Judías o habas, % taza Toronja, % 7 lz laza de vegetates cocinados o 3
Muesli, % taza Me[ón o moras (mora azut, frambuesa, fre- tazas crudos, (espánagos, betabel,
Fibra deavena, %taza sas, etc.) = 1 taza iliiil,liiiill,l;lillli;.iliifl:
baza italiana y otros)
Medio (eLegir Frijoles horneado s, th laza Ptátano, 1 pequeño Papas, pequeñas , Cambray, 1lz laza
con menor Hojuetas de ñbra, lz taza Fruta entatada, drenada, Vz taza Camote, % taza cocido
trecuencta) Pan, trigo de grano entero Fruta seca, % taza
100%,1 rebanada Sandía,1 %tazas
Botto ingtés, trigo entero, % pasas, 2 cdas
Granota. baja en azúcar, % taza Jugo de naranja , lz taza
Pan de hamburguesa o hotdog, % Jugo de manzan a, lz laza
Avena, tradicional, lz taza Jugo de uva, % taza
Pasta, % taza cocida
Fibra con Pasas, % taza
Arroz, convertido o silvestre,
% taza cocido
SPeciaI K, 3Á taza
Torti[ta, 15 cm de diámetro
ALto (el.egir rara Bagel, grande, % Papa, btanca, 7.5 cm diámetro
vez) pan, blanco, 1 rebanada Papas, puré, lz taza
CereaI de trigo cremoso, Vz taza
cocido
Cheerios, 3/¿ taza
Corn Flakes. 3/¿ taza
Avena instantánea, lz taza
cocida
Hotcake, 10 cm
Rice KrisPies, 3Á taza
Arroz, blanco, % taza cocido
Wheaties, % taza
Waffle, 10 cm
(continúa)

536 NUTRIcTóN, DIAGNósTlco y TRATAMIENTo
TABLA 9-10 Índice gtucémico y carga glucémica (continuoción)
Medio
Índice gtucémico
Bajo
Atto
Vigilancia de [a glucosa
sanguínea antes y
después del ejercicio
Alimentos combinados
Sopa, crema, baja en grasa,
7 taza
Chite con carne, bajo en grasa,
Yz taza
Burrito, frijoles, tortilla de harina,
18 cm largo = 3 opciones de
hidratos de carbono
Ptato de pasta, % taza
Pizza, masa detgada, mediana,
1 rebanada (: 2 oPciones de
hidratos de carbono)
Pizza, masa gruesa, mediana.
1 rebanada (= 3 opciones de
hidratos de carbono)
Dulces/botanas
Hetado, bajo en grasa, !2 taza
Pudín, sin azúcar, lz taza
Chocotates, 15 kisses o bana de 30 g
Palomitas, light de microondas, preparadas,
3 tazas
Gatleta, 7.5 cm de diámetro,
' 1 muffin, pequeño, %
Pretzets, mini, 15 piezas
Brownie o pastet, sin betún, cuadro de 5 cm
Dona, 7.5 cm, % dona
Barra de granota, 1
Papas fritas o totopos, 15 piezas
Jarabeomiet,lcda
Fuente: Brand-Milter et a[., 2003,
r Intentar realizar 30 min diarios de actiüdad física para consumir
un mínimo de I 500 kcal por semana (Tabla $ll).
Educoción del paciente: enfermedodes tronsmiü dos
por olimentos contaminodos
r Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben ense-
ñarse los procedimientos apropiados de limpieza y manipulación
de alimentos.
Para ¡nás infonncción
I American Dietetic Association: Tlpe 1 Diabetes Eüdence-Bmed Guide-
lines for Practice
http:,/www.eatrighr.org/ cps/ rde /
xchg/adalhs.xsl,/home-21 23 l_ENU-HTML.htm
I American DiabetesAssociation-TIDM
http:// uw.diabetes.orgl qpe-l diabetes jsp
r Juvenile Diabetes Research Foundation
http://rwjdrf.orglindex.cfm?page_id: I 0l 982
TABLA 9-11 Lineamientos generates de la American
Diabetes Association para regular et ejercicio
Control metabólico antes Evitar eL ejercicio si hay cetosis. Ser cauteloso
de ejercitarse con concentraciones de gtucosa
> 300 mg/100 m[ sin cetosis
Ingerir hidratos de carbono adecuados si las con-
centraciones de gtucosa son < 100 mg/100 mt
Identificar cuándo se requieren cambios en [a
insulina o hidratos de carbono.
Aprender [a respuesta glucémica a las diferentes
condiciones de ejercicio.
Consumo de atimentos Consumir hidratos de carbono adicionales, según
se requiera, para evitar hipogtucemia.
Deben tenerse a [a mano atimentos a base de
hidratos de carbono durante y después de[
ejercicio
Leche/yogur/sustitutos de leche
Leche descremada o baja en grasa (1 o/o),
1 taza
Yogur, bajo en grasa, endutzado artifi-
cialmente, 1 taza
Leche de soya, baja en grasa o sin grasa,
7 laza
Yogur, bajo en grasa, endulzado, con
frula, l/t taza
r Mayo Clinic - TIDM
http:// w*w.mayoclinic.comlhealth/ tJpe-1 diabetes/DS00329
r Medline Plus
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