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URGENCIAS
PSIQUIATRICAS
KRISTTEL FIGUEROA MORALES
MR GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
ITEM
◦ 1 DEFINICION
◦ 2. TRASTORNO DE ANSIEDAD
◦ 3. IDEACION SUICIDA
◦ 4. AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
◦ - Organico-cerebrales
◦ - Intoxicación o abtinencia
◦ - Enf. Mental
◦ - Situación de tensión extrema
◦ 5. SD. INDUCIDOS POR MEDICACIÓN
◦ - Sd. Serotoninergico- Sd. Neuroleptico Maligno
◦ 6. TOXICOS- Intoxicación- Abstinencia
DEFINICION
American Psychiatric Association
◦ “UN TRASTORNO AGUDO EN EL PENSAMIENTO, EL COMPORTAMIENTO, EL ESTADO
DE ÁNIMO O LAS RELACIONES SOCIALES, QUE REQUIERE UNA INTERVENCIÓN
INMEDIATA SEGÚN LO DEFINIDO POR EL PACIENTE, LA FAMILIA O LA UNIDAD
SOCIAL”. TALES EMERGENCIAS REQUIEREN UNA INTERVENCIÓN INMEDIATA PARA
SALVAR AL PACIENTE Y/U OTRAS PERSONAS DEL PELIGRO INMINENTE
OBJETIVOS
RESOLVER LA
NECESIDAD
FACTOR
DESCENCADENANTE
INTERVENIR PARA
PREVENIR RECAIDAS
VINCULAR AL PACIENTE
Y SU FAMILIA
EVALUACION DE PACIENTE
ENTREVISTA INICIAL
EXAMEN FISICO
PRUEBAS DE LABORATORIO DE RUTINA Y PRUEBAS TOXICOLOGICAS
ESCENARIOS
COEXISTENCIA
DE TRASTORNO
PSIQUIATRICOS Y
ENFERMEDADES
ORGANICAS
TRASTORNO
PSIQUIATRICO
ENFERMEDADES
ORGANICAS
TRASTORNOS PSIQUIATRICOS QUE
PUEDEN PRODUCIR SINTOMAS FISICOS
◦ Entre las causas psiquiátricas más frecuentes de consulta en el SU están los trastornos de
ansiedad, los trastornos de adaptación y la depresión (en conjunto 75% del total) . Otros cuadros
psiquiátricos descompensados por estrés incluyen a los trastornos disociativos y conversivos,
trastornos somatomorfos y descompensaciones de trastornos de la personalidad.
TRASTORNO DE ANSIEDAD
ETIOPATOGENIA
SINTOMAS
TRASTORNO SOMATOMORFO
SOMATIZACIÓN
TRASTORNO CONVERSIVO
El trastorno conversivo necesariamente implica una
pérdida o cambio en el funcionamiento físico que está
temporalmente asociado a un conflicto psíquico,
manifiestándose con síntomas de alteración sensorial,
de la coordinación psicomotora y/o el equilibrio,
parálisis o paresia localizada, movimientos anormales,
dificultad al deglutir, sensación de globus faríngeo,
afonía y/o retención urinaria
DIAGNOSTICO DE T, CONVERSIVO
IDEACION SUICIDA
◦ Es una etapa de vital importancia como factor predictor para llegar al suicidio consumado y la
define como aquellos pensamientos intrusivos y repetitivos sobre la muerte auto infringida,
sobre las formas deseadas de morir y sobre los objetos, circunstancias y condiciones en que
se propone morir
IDEACIÓN SUICIDA
◦ A pesar de ser una urgencia psiquiátrica, se estima que el 90% de los pacientes
consultaron a un médico de la atención primaria en las semanas o meses previos a
completar suicidio.
◦ El manejo adecuado del paciente se basa en una evaluación de los pensamientos o
comportamientos suicidas del individuo y el nivel del de riesgo inminente de dañarse a si
mismo. Además, se deben identificar los factores de riesgo y los factores protectores y
potenciarlos. Con toda esta información se debe idear un plan de tratamiento
individualizado y colaborativo con el paciente y su red de apoyo.
◦ Actualmente no se han evidenciado algoritmos confiables para la detección y prevención
del suicidio (El valor predictivo no supera el 11%). El mayor predictor de intentos y
suicidios son los intentos previos.
IDEACIÓN SUICIDA
◦ Entre los factores de riesgo que aumentan el riesgo de ideación, intentos de suicidio y
suicidio consumados se encuentran todos los trastornos psiquiátricos, el uso de
sustancias y trastornos por el uso de sustancias (medicamentos adictivos, alcohol y
drogas),varias enfermedades médicas (cáncer, ACV, diabetes, etc.
◦ Tendremos un riesgo suicida agudo severo ante un paciente con ideación suicida
intensa, frecuente o persistente, con múltiples factores de riesgo y/o con pocos factores
protectores. Se debe considerar hospitalización, que puede ser involuntaria de ser
necesario para proteger la vida.

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  • 2. ITEM ◦ 1 DEFINICION ◦ 2. TRASTORNO DE ANSIEDAD ◦ 3. IDEACION SUICIDA ◦ 4. AGITACIÓN PSICOMOTRIZ ◦ - Organico-cerebrales ◦ - Intoxicación o abtinencia ◦ - Enf. Mental ◦ - Situación de tensión extrema ◦ 5. SD. INDUCIDOS POR MEDICACIÓN ◦ - Sd. Serotoninergico- Sd. Neuroleptico Maligno ◦ 6. TOXICOS- Intoxicación- Abstinencia
  • 4. American Psychiatric Association ◦ “UN TRASTORNO AGUDO EN EL PENSAMIENTO, EL COMPORTAMIENTO, EL ESTADO DE ÁNIMO O LAS RELACIONES SOCIALES, QUE REQUIERE UNA INTERVENCIÓN INMEDIATA SEGÚN LO DEFINIDO POR EL PACIENTE, LA FAMILIA O LA UNIDAD SOCIAL”. TALES EMERGENCIAS REQUIEREN UNA INTERVENCIÓN INMEDIATA PARA SALVAR AL PACIENTE Y/U OTRAS PERSONAS DEL PELIGRO INMINENTE
  • 5.
  • 7. EVALUACION DE PACIENTE ENTREVISTA INICIAL EXAMEN FISICO PRUEBAS DE LABORATORIO DE RUTINA Y PRUEBAS TOXICOLOGICAS
  • 8.
  • 10. TRASTORNOS PSIQUIATRICOS QUE PUEDEN PRODUCIR SINTOMAS FISICOS ◦ Entre las causas psiquiátricas más frecuentes de consulta en el SU están los trastornos de ansiedad, los trastornos de adaptación y la depresión (en conjunto 75% del total) . Otros cuadros psiquiátricos descompensados por estrés incluyen a los trastornos disociativos y conversivos, trastornos somatomorfos y descompensaciones de trastornos de la personalidad.
  • 14.
  • 15.
  • 17.
  • 18. TRASTORNO CONVERSIVO El trastorno conversivo necesariamente implica una pérdida o cambio en el funcionamiento físico que está temporalmente asociado a un conflicto psíquico, manifiestándose con síntomas de alteración sensorial, de la coordinación psicomotora y/o el equilibrio, parálisis o paresia localizada, movimientos anormales, dificultad al deglutir, sensación de globus faríngeo, afonía y/o retención urinaria
  • 19. DIAGNOSTICO DE T, CONVERSIVO
  • 20. IDEACION SUICIDA ◦ Es una etapa de vital importancia como factor predictor para llegar al suicidio consumado y la define como aquellos pensamientos intrusivos y repetitivos sobre la muerte auto infringida, sobre las formas deseadas de morir y sobre los objetos, circunstancias y condiciones en que se propone morir
  • 21. IDEACIÓN SUICIDA ◦ A pesar de ser una urgencia psiquiátrica, se estima que el 90% de los pacientes consultaron a un médico de la atención primaria en las semanas o meses previos a completar suicidio. ◦ El manejo adecuado del paciente se basa en una evaluación de los pensamientos o comportamientos suicidas del individuo y el nivel del de riesgo inminente de dañarse a si mismo. Además, se deben identificar los factores de riesgo y los factores protectores y potenciarlos. Con toda esta información se debe idear un plan de tratamiento individualizado y colaborativo con el paciente y su red de apoyo. ◦ Actualmente no se han evidenciado algoritmos confiables para la detección y prevención del suicidio (El valor predictivo no supera el 11%). El mayor predictor de intentos y suicidios son los intentos previos.
  • 22. IDEACIÓN SUICIDA ◦ Entre los factores de riesgo que aumentan el riesgo de ideación, intentos de suicidio y suicidio consumados se encuentran todos los trastornos psiquiátricos, el uso de sustancias y trastornos por el uso de sustancias (medicamentos adictivos, alcohol y drogas),varias enfermedades médicas (cáncer, ACV, diabetes, etc. ◦ Tendremos un riesgo suicida agudo severo ante un paciente con ideación suicida intensa, frecuente o persistente, con múltiples factores de riesgo y/o con pocos factores protectores. Se debe considerar hospitalización, que puede ser involuntaria de ser necesario para proteger la vida.

Notas del editor

  1. Las urgencias psiquiátricas, tan frecuentes como las médicas y quirúrgicas, pueden manifestarse con síntomas psiquiátricos o con quejas somáticas, así como también hay afecciones somáticas, a veces graves, que se inician con un cuadro psiquiátrico agudo. La decisión a tomar se basa en la observación directa de la conducta y del contexto de la crisis desencadenante. Las decisiones no deben ser precipitadas, sino producto del análisis cuidadoso de la situación crítica. ¿El paciente solicita ayuda médica?; ¿Es llevado a consulta por parientes, o por la policía? Metodológicamente se adoptan los pasos siguientes: 1.         Controlar la situación. 2.         Recopilar datos del paciente, de los familiares y de otras personas. 3.         Identificar el problema.
  2. También se estima que hasta el 50% de los pacientes con emergencias psiquiátricas tienen una enfermedad médica coexistente. Por lo tanto, el examen médico es importante para identificar las condiciones físicas que pueden ser la causa o los factores que contribuyen a la emergencia psiquiátrica.
  3. Los objetivos de la atención de una urgencia psiquiátrica incluyen resolver la necesidad más inmediata, precisar el factor desencadenante, intervenir para prevenir recaídas y vincular al paciente y su familia con el equipo de salud donde se continuará la atención PREVENIR Y DETECTAR SITUACIONES DE RIESGO : ATENDER A LOS PROBLEMAS QUE COMPROMETAN LA INTEGRIDAD DEL PACIENTE O DEL ENTORNO, AMBIENTE SEGURO, PERSONAS SUFICIENTE REALIZAR UNA APROXIMACION DIAGNOSTICA: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON ENDERMEDADES NO PSIQUIATRICAS/ DIAGNOSTICO PSIQUIATRICO ESTABLECER UN PLAN DE TRATAMIENTO Y/O DERIVACION OPORTUNA
  4. l primer paso en la evaluación del paciente con una urgencia psiquiátrica es la entrevista inicial. Si la historia psiquiátrica previa no está disponible y el paciente no es cooperador o está desorganizado, se debe obtener información de los miembros de la familia o acompañantes. El examen físico y las pruebas de laboratorio de rutina, incluyendo las pruebas toxicológicas, están indicados para la mayoría de los casos, especialmente si existe agitación marcada, comportamiento violento, confusión o signos vitales anormales. En casos de conducta violenta o descontrolada se recomienda la tranquilización rápida del paciente con antipsicóticos o benzodiacepinas por vía parenteral antes de proseguir la evaluación 2, ya que es importante recordar que durante este proceso la primera prioridad en una urgencia psiquiátrica es asegurar la seguridad del paciente y de aquellos a su alrededor, incluyendo al equipo que lo atienda
  5. En el contexto del hospital general, al atender una interconsulta para psiquiatría en el servicio de urgencias es necesario tener presentes tres escenarios posibles. En primer lugar, es posible la aparición de síntomas psiquiátricos como resultado de enfermedades orgánicas, lo que debe evaluarse cuidadosamente, ya que en ocasiones dicho cuadro orgánico puede poner en riesgo la vida del paciente. Por otra parte, también cabe considerar que la presencia de un trastorno psiquiátrico puede producir síntomas físicos, como por ejemplo una crisis de pánico. Finalmente, se debe tener en cuenta la posibilidad de la coexistencia de trastornos psiquiátricos y enfermedades orgánicas, lo que tendrá implicancias para el manejo 
  6. La distinción entre respuestas normal y anormal al estrés es relevante para comprender muchos cuadros psiquiátricos, incluyendo varios de los que consultan en el SU. La ansiedad es normal y adaptativa si es controlable y justificada por una amenaza real, pero se considera patológica si es desproporcionada y deteriora el funcionamiento del paciente, resultando maladaptativa y en ocasiones dolorosa. Estresores biográficos comunes incluyen conflictos familiares, problemas escolares, problemas de sexualidad, problemas de pareja, financieros, la enfermedad, muerte de un ser querido y los cambios generales de la vida, entre otros. Formas clínicas de respuestas anormales o excesivas al estrés incluyen el trastorno por estrés agudo y post traumático, los trastornos adaptativos, crisis de pánico reactivas y depresiones gatilladas o exacerbadas en un contexto reactivo
  7. LA ANSIEDAD Y EL MIEDO SON SEÑALES DE ALERTA, ADVIERTEN DE UN PELIGRO INMINENTE Y PERMITEN AL INDIVIDUO ADOPTAR MEDIDAS PARA AFRONTAR LA AMENAZA Los trastornos de ansiedad se encuentran entre las enfermedades más frecuentes en los países occidentales (2-5% de la población general), y estarían presentes en alrededor de un 40% de los pacientes que consultan a un Servicio de Urgencias. Los ansiolíticos, además, figuran entre los medicamentos más prescritos 7. El cuadro paradigmático es la crisis de pánico. Un episodio de ansiedad aguda que, por hiperactivación simpática, provoca síntomas físicos como inquietud, taquicardia, dolor torácico, disnea, sudoración y molestias gastrointestinales, además de una sensación de terror o muerte inminente. Es muy común que el paciente crea que está padeciendo un infarto u otra enfermedad médica grave y mortal. Aproximadamente el 25% de los pacientes con dolor torácico en el SU tienen una crisis de pánico 12.
  8. Por un lado, todas las conductas son aprendidas, asociándose en algún momento de la vida a estímulos favorables o desfavorables, lo que supone la adopción de una connotación que se va a mantener posteriormente. Según este planteamiento, la angustia sería el resultado de un proceso de condicionamiento, que supondría que los individuos que la sufren hubiesen apren-dido erróneamente a asociar estímulos neutros con acontecimientos vividos de forma traumática y, consecuentemente, con carácter amenazante. • Por otra parte, diferentes estudios han investigado el papel de la médula suprarrenal, la adrenalina, el ejercicio físico y la elevación del lactato iónico en las crisis de angustia que tienen lugar en personas ansiosas. Los citados estudios han conducido a proponer un modelo neuroanatómico para explicar los trastornos de ansiedad, según el cual el tronco cerebral, y específicamente, el locus coeruleus, sería el centro generador de la crisis de ansiedad, convirtiéndose el sistema límbico en la zona donde se ubicaría la ansiedad anticipatoria, mientras que el córtex prefrontal sería el lugar neuroanatómico en el que se originarían las conductas de evitación (fig. 1). Según esta teoría, para que se produzca una crisis de pánico espontánea debe intervenir un mecanismo nervioso central de alarma, relacionado recientemente con los mecanismos de regulación respiratoria; siguiendo esta hipótesis, habría un mecanismo fisiológico para monitorizar el estado respiratorio, el cual inter-pretaría erróneamente una situación de asfixia, de forma que se produciría un distrés respiratorio agudo, generador a su vez, de hiperventilación, pánico y necesidad de huida. Esta falsa alarma de asfixia iría ligada a una hipersensibilidad de los quimiorreceptores medulares al dióxido de carbono. Con relación a la importancia de la genética en la etiopatogenia de este trastorno, se ha observado un claro condicionamiento genético en el origen de las crisis de pánico; se supone que lo que se hereda es más bien una susceptibilidad somática particularmente referida al sistema neurovegetativo. En lo que respecta a los factores precipitantes, destacan la ansiedad de separación infantil y el prolapso de la válvula mitral, íntimamente ligados ambos al trastorno de pánico: • La separación infantil genera una ansiedad relacionada con el alejamiento del hogar o de aquellas personas con las cuales el niño está vinculado emocionalmente, habiéndose comprobado que estos niños presentan una elevada ºprevalencia de trastorno de pánico en la edad adulta. • El prolapso de la válvula mitral (fig. 2) y el trastorno de pánico, aparentemente, son manifestaciones de un mismo trastorno subyacente, el cual estaría relacionado con la hiperlaxitud articular propia de los trastornos de pánico, hiperlaxitud que constituiría una alteración fundamental del colágeno que también podría estar en el origen del prolapso de la válvula mitral
  9. PREOCUPACION, ATURDIMIENDO , AGOBIO, DIFICULTAD PARA CONCENTRACION M ACTOS REPETITIVOS, TAQUICARDIA, DOLOR PRECORDIAL , DISNEA, SENSACION DE AHOGO, NAUSEAS, VOMITOS, AEROFAGIA, DISPEPSIA, DIARREA , MICCION FRECUENTE, TENSION MUSCULAR PARESTESIAS, CEFALEAS, SUDORACION MAREOS INESTABILIDAD Estos síntomas ansiosos pueden presentarse también en cantidad e intensidad variables en otros trastornos de ansiedad. El temor por un objeto específico (ej.: animales) o por una situación (ej: suciedad, asociada a trauma), que a menudo conduce a un comportamiento de evitación de dicho objeto o situación, deben hacer sospechar fobias, trastorno obsesivo- compulsivo o estrés post-traumático.
  10. Las benzodiazepinas suelen mejorar de manera rápida y efectiva estos síntomas, modulando la ansiedad mediante la depresión del sistema nervioso central (unión a receptores gabaérgicos) y una posterior reducción de las catecolaminas circulantes. Sin embargo, la intervención en urgencia muchas veces es una oportunidad para además indicar las medidas terapéuticas que darán frutos a mediano y largo plazo (por ejemplo inicio de un ISRS, psicoterapia de apoyo, según corresponda).
  11. Habitualmente, los antidepresivos se emplean como tratamiento de base en lugar de las benzodiacepinas, ya que estas pueden generar dependencia e interferir en la realización de actividades cotidianas. Es frecuente iniciar el tratamiento empleando antidepresivos y benzodiacepinas conjuntamente con el fin de aprovechar la rapidez de acción de estas últimas, las cuales serán retiradas a las pocas semanas; se supone que durante este corto espacio de tiempo, las benzodiacepinas no crean dependencia.
  12. La somatización es la tendencia de algunos individuos a experimentar y manifestar el malestar psicológico en la forma de síntomas somáticos y buscar ayuda médica por ellos (Lipowski 1987, Lipowski 1988). Este proceso da lugar a los trastornos somatomorfos, los cuales típicamente consultan en escenarios no-psiquiátricos. Sus características fundamentales comprenden signos y síntomas somáticos que no pueden ser explicados por alguna enfermedad conocida y que resultan en deterioro social y ocupacional. Los síntomas suelen ser múltiples, vagos y pueden referirse a uno o varios sistemas o funciones corporales. La presentación incluye quejas atribuidas a un origen cardiopulmonar, gastrointestinal, genitourinario, musculoesquelético o neurológico, así como dolor y fatiga (Servan-Schreiber 1999, Servan-Schreiber 2000). Las categorías diagnósticas del DSM-IV-TR que incorporan el concepto de somatización incluyen el trastorno dismórfico corporal, el trastorno conversivo, hipocondría, trastorno de somatización, trastorno por dolor, trastorno somatomorfo indiferenciado y trastorno somatomorfo no especificado
  13. En los trastornos somatomorfos se presentan múltiples síntomas físicos, de dolor, gastrointestinales, genitourinarios, pseudoneurológicos, sexuales, fatiga, y otros, se instalan de manera crónica (aunque pueden tener reactivaciones intermitentes), impactan negativamente en la vida del paciente y lo motivan a consultar repetidas veces con el médico. Sin embargo, pese a múltiples estudios, no es posible hallar una causa médica para estos. Quienes padecen de estos cuadros son policonsultantes y no se alivian de manera consistente con tratamientos médicos, pero son también muy resistentes a intervenciones psicofarmacológicas y psicoterapéuticas. Los síntomas no son fabricados, como en el trastorno facticio, ni simulados. Se estima que hay una causa psíquica inconsciente de estos síntomas, aunque es menos clara y menos llena de sentido que en los trastornos de la conversión. De acuerdo a teorías psicoanalíticas ésta causa estaría arraigada de manera profunda y se estructuraría en la infancia 13. El trastorno de somatización implica una historia de numerosos síntomas físicos que empiezan antes de los 30 años, que persisten durante años y que son lo suficientemente severos como para que el paciente tome medicamentos, consulte repetidamente y que su calidad de vida se altere.
  14. Se estima que los trastornos conversivos representan alrededor del 4% de todos los diagnósticos en hospitales generales en el mundo occidental
  15. Clásicamente los pacientes se presentan con convulsiones o déficits motores o sensoriales de origen psicógeno. No obstante, las presentaciones neurológicas pueden involucrar cualquier aspecto del sistema nervioso central que esté bajo control conciente. Así, los pacientes pueden consultar por causas tan variadas como movimientos involuntarios o parálisis, convulsiones no-epilépticas, mutismo, retención urinaria, alucinaciones, dolor, ceguera, sordera, analgesia/anestesia, demencia psicógena, pérdida de lenguaje o una alteración de cualquiera de los sentidos (Hurwitz 1989, Mcevoy 1979). El diagnóstico es sugerido por inconsistencias al examen, como por ejemplo, contracción simultánea de agonistas y antagonistas musculares, debilidad fluctuante, pérdida de sensibilidad sin base anatómica, visión en túnel y astasia-abasia (imposibilidad de estar de pie y caminar)