Este documento trata sobre la urolitiasis o formación de cálculos urinarios. Define la urolitiasis y explica su epidemiología, patogenia, tipos de litiasis como la cálcica, hiperuricosémica y hiperoxalúrica. Describe los síntomas como dolor, hematuria e infección, así como situaciones especiales como el embarazo, obesidad y malformaciones renales. Finalmente, menciona complicaciones como pielonefritis, xantogranulomatosis y diverticulosis calicial.

1. Urolitiasis
• Adalid Rea Silva.
• Daniela Melissa Ávila Chavarria.
• Monica Del Rosario Alonso Aspeitia
• Jonathan Escalera Adame

2. Definición
• Patología causada por la formación de cálculos
en el interior del riñón y que pueden
desplazarse a cualquier parte de las vías
urinarias.

3. Epidemiologia
Afecta al 10% de la población de
los países industrializados.
Mayor incidencia después de los
40 años
Mas común en hombres.
Raza blanca.
3ra patología mas común de vías
urinarias

4. PATOGENIA
Saturación.
Nucleación.
Cristalización.
Matriz.

5. PATOGENIA
• Orina Supersaturada.
• S Aumento en concentración de solutos.
• Producto de solubilidad (Ksp)
• Producto de la formación (Kfp)
• Teoría de la nucleación.
• Teoría del inhibidor de critales.

6. Litiasis
Cálcica
Nefrolitiasis hipercalciurica.
Nefrolitiasis Cálcica
Hiperuricosurica.
Nefrolitiasis Cálcica
Hiperoxalurica.
Nefrolitiasis Cálcica
hipocitraturica

7. Nefrolitiasis Hipercalciurca
De
absorción.
De
reabsorción.
Inducida por
el riñón.

8. Nefrolitiasis cálcica Hiperuricosurica
Ingesta excesiva de purinas.
Aumento en la síntesis de acido úrico.
PH urinario >5.5

9. Nefrolitiasis Cálcica Hiperoxalurica
Aumento en concentraciones urinarias de oxalato.
Enfermedad intestinal inflamatoria.
Absorcion de oxalato no fijado

10. Nefrolitiasis cálcica hipocitraturica
Reducción en la excreción de citrato.
Reduce concentración de calcio iónico.
Se relaciona con ATR tipo 1

12. ÁCIDO ÚRICO
 < 5% de todos los cálculos urinarios , más comunes en hombres
 El tratamiento se centra en mantener el volumen de orina > 2L/día y un pH urinario >6.0
 Base de tratamiento: ALCALINIZACIÓN
 Gota
 Enfermedad
mieloproliferativa
 Pérdida rápida de peso
 Tratamiento citotóxico
Concentraciones elevadas de ácido úrico
pH urinario de < 5.5

13. CISTINA
 Secundaria a un error innato del metabolismo que produce una absorción anormal de la
mucosa del intestino delgado y una absorción tubular renal de AA dibásicos (cistina,
ornitina, lisina y arginina).
 También puede estar relacionado a efectos genéticos.
 Representa 1 a 2% de todos los cálculos urinarios.
 La formación de estos cálculos depende por completo de la excreción excesiva de
cistina.
 El diagnostico se sospecha en pacientes con antecedentes familiares de cálculos
urinarios y aspecto un poco opaco

14. Tratamiento
 Ingesta elevada de líquidos (> 3 L/día y noche) y alcalinización urinaria
 Dieta baja en metionina
 Mercaptopropionilglicina, 300 a 1 200 mg en dosis divididas, con dosificación
inicial comparada con la excreción cuantitativa total de cistina (mg por mg).
 Tratamiento quirúrgico  similar al aplicado para otros cálculos.

15. XANTINA INDINAVIR OTROS
 Secundarios a deficiencia
congénita de xantina
deshidrogenasa.
 En casi 25% de los
pacientes con esta
deficiencia enzimática, se
desarrollan cálculos
urinarios.
 Presentan color
amarillento.
 Inhibidores de la proteasa
 Son los únicos cálculos
urinarios radiolúcidos en
TC sin contraste.
 Cálculos se tiñen de rojo
Cálculos de silicato 
relacionados con el uso a
largo plazo de antiácidos
(sílica).
Cálculos de triamtereno 
relacionados con
medicamentos
antihipertensivos
(triamtereno).

16. SÍNTOMAS Y SIGNOS DE PRESENTACIÓN
 El carácter del dolor depende de la ubicación

17. Cálculo ureteropélvico Cálculo ureteral bajo
Cálculo ureteral medio
 Dolor en el ángulo
costovertebral
 Dolor renal y
ureteral agudo
 Dolor irradia a lo
largo del uréter
 Testículo
hipersensible
+ Más dolor en el
cuadrante abdominal
inferior
+ Dolor que irradia en
vejiga, vulva o escroto
 Pared escrotal
hiperestética
 Sensitividad testicular
ausente
 Tenesmo vesical y
polaquiuria con ardor
Más de 60% de los pacientes que se presentan con
cólico ureteral tienen cálculos a una distancia de 3
cm de la unión ureterovesical.

18. DOLOR
CÓLICO
RENAL
DOLOR RENAL
NO CÓLICO
Causado por la distensión
del sistema colector o el
uréter
Causado por distensión de
la cápsula renal
Principal mecanismo
responsable  Obstrucción
urinaria
Implica un origen
intraluminal
 Inflamación
 Edema
 Hiperperistalsis
 Irritación de la
mucosa
Uréter  dolor local referido a
la distribución del nervio
ilioinguinal y la rama genital del
nervio genitofemoral
Los cálculos urinarios se presentan con el
inicio agudo de dolor debido a obstrucción
aguda y distensión de las vías urinarias
superiores.
 Tamaño del cálculo
 Ubicación
 Grado de obstrucción
 Agudeza
 Variaciones anatómicas
 Inicio abrupto y agudo
 Puede despertar a un
paciente
 Intensidad empeora por
la naturaleza de su
inicio

19.  CÁLIZ RENAL PELVIS RENAL
 Obstrucción y cólico renal.
 Dolor es profundo, sordo en la
fosa renal o la espalda.
 Puede exacerbar después de
consumo de grandes cantidades de
líquido.
 Las radiografías pueden no revelar
evidencia de obstrucción.
 En ocasiones, producen
perforación espontánea con
urinoma, fistula o abscesos.
 El tratamiento efectivo requiere
extracción y eliminación de la
obstrucción.
 1 cm dm suele obstruir la UUP =
dolor en el ángulo costovertebral
y debajo de la costilla 12.
 Dolor constante, monótono,
irradia a la fosa renal.
 Los síntomas ocurren intermitente
después de exceso consumo de
grandes cantidades de líquido.
 Alta morbilidad si no se tratan.

20. U. SUPERIOR Y MEDIO U. DISTAL
 Causan dolor intenso y agudo o
en la fosa renal.
 Mas intenso e intermitente si
está avanzando.
 El dolor por cálculos u.
superiores irradia a la región
lumbar y fosa renal.
 El dolor de los cálculos del u.
medio irradia en sentido caudal
y anterior hacia el abdomen
medio e inferior.
 El dolor irradia a la ingle o el
testículo (H) y labios mayores
(M).
 El dolor referido suele
generarse a partir de la rama
ilioinguinal o genital de los
nervios genitofemorales.

21. HEMATURIA
 Un análisis de orina completo ayuda a confirmar el diagnóstico de cálculos urinarios, al
evaluar si hay hematuria y cristaluria y documentar el pH urinario.
 La mayoría de los pacientes tiene por lo menos microhematuria.
FIEBRE RELACIONADA
 Se presenta en urgencia médica relativa
 Septicemia  fiebre, taquicardia, hipotensión y vasodilatación cutánea
 Dolor a la palpación del ángulo costovertebral marcado.
 La fiebre relacionada con la obstrucción de las vías urinarias requiere descompresión
inmediata.
NÁUSEA Y VÓMITO
 La obstrucción de las vías superiores suele relacionarse con náuseas y vómito.
 Se requieren líquidos IV

22. INFECCIÓN
 Cálculos de Fosfato de magnesio y amoniaco = CÁLCULOS INFECCIOSOS
Fosfato de calcio
 Todos los cálculos pueden estar relacionados con infecciones secundarias a obstrucción
y estasis proximal al cálculo ofensor.
 La inflamación local debida a infección puede llevar a la activación de un
quimiorreceptor y a la percepción de dolor loc
 Proteus
 Pseudomonas
 Providencia
 Klebsiella
 Staphylococcus
1
2
• pH de orina <6.4 – cálculos de brucita
• pH de orina >6.4 – C. infecciosos de apatita

23. PIONEFROSIS PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA
 Incluye orina purulenta en un sistema colector
obstruido.
 La presentación es variable, puede ir de bateriuria
asintomática  urosepticemia florida.
 La aspiración de orina renal para el diagnóstico
definitivo.
 Si no se reconoce y se deja sin tratar, puede
desarrollarse pionefrosis en una fístula renocutánea
 Relacionada con obstrucción e infección
 1/3 parte de los pacientes se presenta con cálculos; el
resto presentan dolor en la fosa renal, fiebre y
escalofríos; casi la mitad de los pacientes se presenta
con bacteriuria persistente.
 Por lo general, el análisis de orina muestra cuantiosos
leucocitos y eritrocitos.

24. Situaciones especiales
Trasplante renal
Embarazo
• Causa no obstétrica mas común de dolor abdominal agudo en el embarazo
• FR: mayor carga filtrada de Ca, ácido úrico y Na de 25 a 50% a partir del aumento de la FG
Dismorfia
• Pueden imposibilitar el posicionamiento apropiado para SWL o métodos percutáneos
Obesidad
• Factor de riesgo mayor para el desarrollo de cálculos urinarios
• La obesidad limita el diagnóstico y opciones de tratamiento
Riñón poliquístico medular
• Trastorno caracterizado por ectasia tubular relacionado con quistes parenquimatosos y hendiduras
que predisponen a nefrolitiasis (50%)

25. Situaciones especiales
Acidosis tubular renal
• Tipo I relacionado con cálculos renales.
• Por lo general, los pacientes se presentan con nefrolitiasis (fosfato de calcio), nefrocalcinosis u
osteomalacia (o una combinación).
Tumores relacionados
• El carcinoma epidermoide de las vías urinarias superiores es poco común pero ha estado relacionado
con cálculos.
• La irritación crónica debida a los cálculos o a infección pueden ser factores contribuyentes.
Pacientes pediátricos
• Poco comunes en niños
• Mayor riesgo en niños prematuros a quienes se les administra furosemida en UCI

26. DIVERTICULOSIS CELICEALES
 Son elevaciones que contiene orina de las vías superiores que se encuentran
dentro del parénquima renal, se comunican mediante un canal estrecho en el
principal sistema colector
 Ocurren en 0.2 – 0.5 % de la población y son congénitos
 40% relacionado con cálculos

27. TIPOS DIVERTICULOS
I Mas comunes
Relacionados con los calices menores
II Comunicación directa con la pelvis renal
Son mas grandes y sintomáticos
Los divertículos caliceales  asintomáticos pero px pueden quejarse de dolor en la fosa renal o
infección recurrente de vías urinarias
Frecuentemente cálculos pequeños mas que un cálculo solitario se encuentran en estas cavidades
obstruidas
Los tx actuales suelen ser menos invasivos, las comunicaciones con el sistema colector se detectan
y puede ser dificil localizarlas mediante un método retrogrado
En el polo superior  éxito
Si los fragmentos son bastante pequeños para expulsarse sin problemas  con SWL
La dilatación de cuello celiceal, la
cauterización directa, la esclerosis
del epitelio caliceal o estas dos juntas
ayudan a reducir los índices de
recurrencia de cálculos

28. MALFORMACIONES RENALES
 Riñones ectópicos
 Riñón en herradura
 Riñón pélvico
Los síntomas de dolor son similares a
riñones de posición normal
El dx por RX puede dificultarse debido
a la ubicación inesperada de los
uréteres y riñones
Predisponen a
cálculos renales
debido a la
alteración de
drenado urinario

29.  SWK  Mayoría de los fragmentos cálculos pasan con facilidad
 Cargas grandes de cálculos  manera percutánea
 Obstrucción severa del conducto de salida  mediante laparoscopia o cx abierta
 Cálculos concomitantes  pueden extirparse en el mismo entorno
**Debe apreciarse la vasculatura aberrante antes de hacer los procedimientos percutane, laparoscópico y
abierto **

30. EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Síndrome abdominal agudo
 Embarazo ectópico y no reconocido
 Trastornos ováricos patológicos
 Enfermedad diverticular
 Obstrucción intestinal
 Cálculos biliares con y sin obstrucción
 Ulcera péptica
 Embolia aguda de la arteria renal
 Aneurisma aórtico abdominal

31. ANTECEDENTES
 Naturaleza del dolor  A L I C I A
 Náuseas y vómito
 Hematuria macroscópica
 Antecedentes relacionados de dolor similar
**Px con cálculos a menudo tienen tipos de dolor similar en el pasado **

32. FACTORES DE RIESGO
Cristaluria  Factor de riesgo importante sobre todo en quienes tienen caculos de
oxalato de calcio (excretan mas cristales y estos son mas grandes >12 um y
de agregados de cristales)
 La producción de cristales se determina mediante la saturación de cada sal
y la concentración urinaria de inhibidores y promotores
 Muestras deben ser frescas y examinarse de inmediato para obtener
resultados óptimos
 Cristales de oxalato de calcio dihidratado son bipiramidales y los de
monohidratado son óvalos bicóncavos pequeños
Factores
socioeconómico
s
Mas comunes en países en desarrollo, industrializados
Uso de agua desmineralizada

33. Dieta  Impacto significativo
 Dieta en ácidos grasos saturados e insaturados, aumento de
proteínas animales y azucares
 Reducción de fibra dietética y proteínas vegetales y carbohidratos
no refinados
 Ingesta elevada de Na
Ocupación  Médicos y otros oficinistas tienen mayor incidencia a cálculos en
comparación con otras ocupaciones
 Esto esta relacionado con la dieta, actividad física y temperaturas
a las que se exponen
Clima  Climas cálidos los hace propensos a deshidratación lo que produce
incidencia a cálculos
 Luz UV  se a relacionado con mayor excreción de calcio y oxalato

34. Antecedentes
familiares
 Un antecedente familiar de cálculos se relaciona con el aumento de la
incidencia, tiene doble posibilidad de aparición aparte de recurrencias
múltiples y tempranas
 En el caso de conyugues de px esta relacionado con factores ambientales y
dietéticos
Medicamentos  Tiramtereno  se relaciona con cálculos urinario
 Uso a largo plazo de antiácidos que contienen silica se a relacionado con
calulos que tienen sílica
 Inhibidores de la anhidrasa carbónica  relacionados con urolitiasis
 Medicamentos que contienen Na y Ca
 Inhibidores de la proteasa en px inmunodeprimidos relacionado con cálculos
radiolúcidos

35. EXPLORACIÓN FISICA
 Debe ser detallada
 Px presentan cólicos renales agudo suele experimentar dolor agudo,
encuentra alivio en posiciones diversas
 Componentes sistémicos:
 Taquicardia
 Sudoración
 Nauseas prominentes

36.  Dolor a la palpación en el área costovertebral es evidente
 Px con cálculos urinarios obstructivos antiguos presentan una masa abdominal palpable
(necesidad urgente de descompresión de las vías urinarias obstruidas)
 Se debe excluir otras causas de
dolor (ejemplo: tumores
abdominales, aneurismas
aórticos abdominales, etc.)

37. INVESTIGACIONES RADIOLÓGICAS
TC
 En espiral y sin contraste  de elección en pacientes con cólico renal agudo
 Menos costosa que una pielografía intravenosa (IVP)
 El uso creciente de TC aumenta la exposición a la radiación de pacientes con
cálculos sobre todo si tienen enfermedad recurrente
 Se debe usar si se tiene duda del DX y no de manera rutinaria para DX o
vigilancia

38. PIELOGRAFÍA INTRAVENOSA
 Puede documentar urolitiasis y al mismo tiempo la
anatomía de las vías superiores
 En pocas ocasiones se usa con la extendida
disponibilidad de TC y US
 Fibroide uterino puede confundirse con facilidad con
calculo vesical

39. TOMOGRAFÍA
 Útil para identificar cálculos en el riñón cuando las vistas oblicuas no resultan útiles
 Visualiza el riñón en un plano coronal a una distancia fija de la parte superior de la mesa
radiográficas
 Puede identificar cálculos con opacificación deficiente o difíciles de apreciar secundarios a gas
abdominal suprayacente u obesidad mórbida

40. PIELOGRAFIA RETROGRADA
 Se necesita para delinear la anatomía de las vías superiores y localizar cálculos pequeños o
radiolúcidos perjudiciales
 Ureterografías de bulbo filtran material de contraste de retorno a la vejiga lo que produce un
estudio inferior al optimo
 Una sonda de intercambio de uréter es una técnica alterna
 Imágenes fluoroscópicas intermitentes dirigen los volúmenes de inyección apropiados y ayudan a
reducir la probabilidad de reflujo pielolinfático, pielosinusal y pielovenoso

41. RMN  Deficiente para documentar urolitiasis
GAMMAGRAFÍA NUCELAR
Es de utilidad, los marcadores de bifosonato
pueden identificar aun pequeños cálculos que
son difíciles de interpretar en una RX
convencional

42. INTERVENCIÓN
OBSERVACIÓN CONSERVADORA
 La mayoría de los cálculos ureterales se expulsa y no requiere intervención
 Esto depende del tamaño y la ubicación del calculo y si esta relacionado con edema ureteral
o Cálculos de 4 – 5 mm  40 – 50 % de
resolución espontanea
o Cálculos >6 mm  > 15 %

43.  El TX medico para la expulsión ayuda a facilitar el paso espontaneó de los cálculos
 Alfa bloqueador, fármacos antiinflamatorios no esteroideos con o sin dosis bajas de esteroide son
el estándar de cuidado para el paso espontaneo de los cálculos
 Casi todos se expulsan en un periodo de 6 semanas después del incio de los síntomas

44. DISOLVENTES
 La efectividad de estos depende de la superficie del calculo, del tipo, el
volumen de irrigación y modo de administración
 Bicarbonato de Na, K+ y citrato de K+ (tener cuidado con px con IC o IR)
 La alcalinización intrarrenal puede realizarse con éxito bajo un sistema de
baja presión (<25 cm de presión de agua) esto se puede lograr mediante una
sonda de neforstomia o retrograda externalizada

45.  Tromtamina –E y tomeramina pueden provocar pH urinarios de 8.0 a 10.5 y son efectivos con
cálculos sensibles al pH como en litiasis de acido úrico y cistina
 Cálculos de cistina  D-penicilina (0.5% solución), N-acetilcisteína (2 – 5 % de solución) y alfa-
mercaptopropionilglicina (solución al 5%)
 Cálculos de estuvita  requiere acidificación y puede lograrse con solución G de Suby y
hemiacidrina.

46. ALIVIO DE OBSTRUCCIÓN
 En presencia de obstrucción hay mas
mortalidad y morbilidad significativa sobre
todo con infección concomitante
 Px con fiebre y orina infectada requiere drenado urgente
 Pielografía retrograda para definir anatomía de las vías superiores seguida por colocación
retrograda de edoprótesis ureteral en doble
 Cuando estas no logran pasael el calculo o perforan uréter se debe preparar una sonda de nefrostomía
percutánea

47. LITOTRICIA EXTRACORPÓREA CON ONDAS DE CHOQUE
 SWL extracorpórea a evolucionado el TX
 Usar ondas de choque para fragmentar los cálculos
 Todo lo que se requiere es una fuente de energía para crear la onda de choque, un mecanismo
acoplado para transferir la energía exterior a interior del cuerpo y modalidades fluoroscópicas o
US o ambas para identificar y colocar el calculo en un foco de convergencia de ondas de choque

48. EVALUACIÓN PREOPERATORIA
 EF debe ser lo mas completa posible
 Debe incluir signos vitales (PA)
 Hábitos corporales como anormalidades óseas macroscópicas contracturas o peso excesivo (mas
de 135 kg) limita o excluye SWL
 No debe tratarse con SWL a las mujeres embarazadas y px con grandes aneurismas aórticos
abdominales

49. Universidad Autónoma de Durango Campus Laguna, Urología, 9° “A”
UROLITIASIS
BASES
ANATÓMICAS
Ubicación del cálculo
Imagenología fluoroscópica
Imagenología ecográfica
Acoplamiento
Disparo de la onda de choque
Fragmentación

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1. Ubicación del cálculo
• La colocación apropiada del paciente es
un requisito para el éxito de una litotricia.
• Puede ser difícil obtener imágenes
mediante fluoroscopia de los cálculos
pequeños o mas calcificados.

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2. Imagenología fluoroscopica
http://www.hospitalameijeiras.sld.cu/hha/sites/all/informacion/mpm/documentos/LITOTRICIA/GP/SERVICIO%20DE%20LITOTRICIA%20Y%20ENDOUROLOGIA.pdf
Colimación apropiada
Luz ambiente atenuada
Preparación intestinal adecuada

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3. Imagen ecográfica
https://www.youtube.com/watch?v=FyPt_sVHCzg

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4. Acoplamiento
https://www.youtube.com/watch?v=FyPt_sVHCzg
La fragmentación exitosa requiere acoplamiento eficaz. Los dispositivos de acoplamiento tienen
características similares a las de la piel humana. Los sistemas óptimos deben evitar el dolor,
equimosis, hematomas o desintegración de la piel.
A pesar de un acoplamiento adecuado, la fragmentación puede ser inapropiada debido a la
refracción y reflexión de las ondas de choque en las interfaces tisulares, en especial en
pacientes obesos.

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5. Disparo de la onda de choque
https://www.youtube.com/watch?v=FyPt_sVHCzg

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6. Fragmentación
• Las ondas de choque inducen traumatismo incluido hemorragias y edema intrarrenal, y
por ello se deben aplicar los choques mínimos para lograr la fragmentación.
• La determinación de la fragmentación adecuada durante el tratamiento puede ser difícil.
• La visualización intermitente asegura un enfoque preciso y valoración del progreso y la
terminación posterior del procedimiento.

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CUIDADOS POSOPERATORIOS

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http://scielo.sld.cu/pdf/mil/v43n2/mil13214.pdf

58. Universidad Autónoma de Durango Campus Laguna, Urología, 9° “A”
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EXTRACCIÓN URETEROSCÓPICA DE CÁLCULOS

59. Universidad Autónoma de Durango Campus Laguna, Urología, 9° “A”
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NEFROLITOTOMÍA PERCUTÁNEA
https://www.youtube.com/watch?v=8_IP5t1pf68

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PREVENCIÓN
En general, 50% de los pacientes experimentan cálculos urinarios
recurrentes en 5 años sin intervención profiláctica.
Evaluación metabólica
• Calcio
• Ácido úrico
• Oxalato
• Citrato
• Fosfato
• Sulfato
• Sodio
• Volumen
• PH

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MEDICAMENTOS ORALES
Alcalínizantes de pH
• El citrato de potasio eleva el PH urinario.
• La dosis típica es de 60 meq, en tres o cuatro dosis
divididas al día.
• Debe tenerse cuidado en pacientes susceptibles a
hiperpotasemia.
Inhibidor de la absorción gastrointestinal
• El fosfato de celulosa inhibe la absorción de calcio
y la excreción urinaria.
• Una dosis inicial típica es de 5 g, tres veces al dia.
• Con frecuencia se requieren suplementos de
magnesio.
Suplementación de fosfato
• La fuga renal de fosfato se trata mejor mediante el
reemplazo del fosfato.
• Este tratamiento debe usarse con precaución en
pacientes bajo tratamiento con glucósidos.
• La dosificación puede empezar con 250 mg de 3 a 4
veces al dia.
Diuréticos
• Las tiacidas puede corregir la fuga de calcio reanl
relacionada con hipercalciuria renal.
• Una dosis inicial de 25 mg puede adecuarse con
base en las concentraciones urinarias de calcio.

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UROLITIASIS
MEDICAMENTOS ORALES
Suplementación de calcio
• La nefrolitiasis cálcica hiperoxalúrica se trata de
manera efectiva con suplementos de calcio.
• El gluconato de calcio y el citrato de calcio se
absorben mejor y son mas efectivos cuando hay
mas disponibilidad de calcio sérico.
Medicamentos para reducir el ácido úrico
Inhibidor de la ureasa Prevención de cálculos de cistina
• La penicilamina, realiza un intercambio de tiol-
disulfuro con la cistina.
• La mercaptopropionilglicina forma un compuesto
mezclado de disulfuro hidrosoluble.
• Una dosis inicial puede ser de 200 a 300 mg al dia.

63. Universidad Autónoma de Durango Campus Laguna, Urología, 9° “A”
UROLITIASIS
CÁLCULOS VESICALES

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65. Universidad Autónoma de Durango Campus Laguna, Urología, 9° “A”
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