Este documento describe la litiasis urinaria o formación de cálculos en los riñones o vías urinarias. Afecta al 5% de la población y tiene una alta tasa de recidiva. Puede ser causada por factores hereditarios, infecciones o ambientales. Los principales tipos de cálculos son de calcio, ácido úrico, estruvita y cistina. Los síntomas incluyen cólico nefrítico, hematuria e infección urinaria. El diagnóstico se realiza mediante análisis de orina,

1. LITIASIS URINARIA
Guzmán Valverde Gustavo Arturo
UROLOGÍA 2021
UNMSM
Docente: Dr. Luis Allemant Mori

2. También denominada urolitiasis o nefrolitiasis es una enfermedad causada por la presencia de litiasis o
piedras en el interior de los riñones o de las vías urinarias
EPIDEMIOLOGÍA
 Prevalencia del 5 %
 Tendencia a la recidiva de 50-60 % a los 9 años
 Predominio en los hombres con respecto a las mujeres
2:1
 Más frecuente en la 3ra década de la vida
 Todas las razas, menos frecuente en afroamericanos
ETIOLOGÍA
 Hereditario (cistina, ácido úrico, oxalato de calcio,..)
 Infecciones
 Ambiental (clima, contaminación, ...)
 Idiopático

3. PATOGENIA
INHIBIDORES DE
CRISTALIZACIÓN
DISMINUCIÓN DEL
VOLUMEN URIN.
ALTERACIÓN DE pH
URINARIO
SATURACIÓN
Concentración de una
sustancia aumenta
llega un momento en
que la orina es incapaz
de mantenerla en
solución, por lo que se
inicia una nucleación
espontánea del cristal
Se unen con los
distintos iones para
formar complejos
solubles que inhiben o
retardan la
cristalización
Los cálculos de ácido
úrico se ven
favorecidos por un pH
ácido, y los de
estruvita por un pH
alcalino. Los de
oxalato cálcico no
están influenciados
La reducción del
volumen de orina y la
estasis urinaria
favorecen la
cristalización

4. TIPOS DE CÁCULO
LITIASIS DE CÁLCIO
 Más frecuentes (80%)
 Principal ion de los cristales
urinarios
 95% se reabsorbe y menos del
2% se excreta
 85% tiene etiología desconocida
 Más frecuente en varones (3:1) y
a los 30-40 años
 50% de recidiva a los 5 años

5. LITIASIS DE ÁCIDO ÚRICO
Es un ácido débil que a pH urinario acido
es muy insoluble y cristaliza. Existen
factores de riesgo
 Hiperuricemia (10-20% de los pacientes
gotosos presentan litiasis de ácido úrico)
 Disminución del volumen urinario
 Edad avanzada
 Consumo elevado de proteínas
animales y purinas

6. LITIASIS DE FOSFATO DE AMONIO MAGNESIANO (ESTRUVITA)
 Litiasis infecciosa por bacterias
ureolíticas
 Más frecuente en mujeres (3-5:1)
 10-20% de litiasis
 Mayor incidencia cerca de los 40 años
 Incidencia del 35% a los 5 años
 Proteus spp.
 Cálculos grandes (coraliformes)
 Duros con superficie irregular
Diagnóstico Factores de riesgo
Presencia de frmen urolítico
pH>7
Cristales de estruvita en orina
Anomalias anatómicas
Anomalias metabólicas (favorece
infección)
Gérmenes ureolíticos

8. LITIASIS DE CISTINA
 Cistinuria
 Afecta el trasnportador del tubulo renal
y epitelio intestinal de aa (cistina,
ornitina, lisina y adenosina)
 HAR
 Depende del pH áceido
 1% de todos los cálculos
 Formación inicia en la infancia y
adolescencia

9. CLÍNICA
CÓLICO NEFRÍTICO
La obstrucción produce aumento de la
presión intraluminal y distensión de la
cápsula renal -> irritación de las
terminaciones nerviosas de las vías urinarias
 Inicio brusco
 Picos de intensidad
 Se irradia a genitales
 Agitación psicomotora
 Náuseas y vómitos (estimulación del plexo
celiaco)
 Distensión abdominal por el íleo reflejo

10. HEMATURIA
 Asociada a dolor
 Puede ser con o sin
coágulos
 Recidivante
 Duración variable

11. INFECCIÓN URINARUA
 Especialmente a
repetición y
persistente
 Puede complicarse a
pielonefritis con
obstrucción
 Microorganismos
ureasa + y cáluclos
coraliformes

12. DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS
• Dolor cólico que se localiza unilateral en fosa lumbar y ángulo costovertebral que se irradia a
dermatomas T11 (infraumbilical), T12 (inguinal), L1 (inguinal y región genital) y L2 (cara antero-
interna del muslo)
• Puede empezar en las irradiciones
• No se excacerba con examen físico
 Parte alta del ureter -> escroto o labios mayores (L1)
 Parte media del ureter -> punto de Mc Burney o su equidistante dependiendo del lado
 Parte baja del ureter -> Inflamación y edema de meatos ureterales -> polaquiuria y tenesmo
• Gran agitación por búsqueda de posición antálgica
• Nauseas y vómitos
• Costipación por íleo reflejo
• Hematuria
• Disuria
• Urgencia urinaria
• Respuesta simpática refleja (t,t,ta,d)

13. EXAMEN FÍSICO
 El examen del abdomen es normal,
pudiendo haber timpanismo por íleo
reflejo.
 El examen pélvico en la mujer es
normal.
 Suave percusión renal ipsolateral es
positiva.
 En el hombre el testículo ipsolateral
puede estar retraido y elevado pero no
doloroso

14. LABORATORIO
Parcial de orina:
• Hematuria macro o
microscópica (66%
de los casos)
• Tiras reactivas
• Leucocitosis (rx
inflamatoria)
• Nitritos (bacterias)
Urocultivo y A/B, en
caso que se sospeche
la ITU.
Perfil renal
(creatinina, BUN), en
pacientes monorrenos
con sospecha de
lesión renal.
Test de embarazo.
Electrolitos

15. IMÁGENES
Radiografía de abdomen convencional simple
Hallazgos:
- Imágenes radiopacas
a nivel renal o en el
trayecto ureteral.
- Signo indirecto de
ligera escoliosis de
concavidad hacia el
lado afecto.
Ventaja:
- Rápido, sencillo, económico, accesible.

16. Desventaja:
- Falsos negativos: Sobreposición del intestino y el
hueso coxal. No cálculos radiotrasparentes (ácido
úrico y de indinavir), ni cálculos menores de 2 mm
(microlitiasis) ni menores de 3 mm si la densidad en
menor como estruvita y cistina, ni causas
obstructivas no litiásica (hasta el 10% de los casos)
- Falsos positivos: Flebolitos (calcificaciones
venosas redondeadas, múltiples, excéntricas
frecuentes en los recesos paravesicales, con centro
más radiolúcido). Calcificaciones abdominales.
- Radiación en mujeres embarazadas.

17. Ecografía renal y vías urinarias
Hallazgos:
- Dilatación de la vía urinaria, entre
más rápida la instauración más
dilatación.
- Imágenes de los cálculos
Ventaja:
- No invasivo, rápido, repetible, sencillo, económico, accesible, sin
contraindicaciones.
- Detecta cálculos no visibles en Rx.
- Detecta obstrucciones no litiásicas (como p.e. tumorales)
-Aporta información del grado de ectasia pielocalicial por encima de la obstrucción.
- Doppler permite evaluar el funcionamiento renal..

18. Desventaja:
- Falsos negativos: cuando se realiza muy
tempranamente antes de que se haya
instaurado la pielocaliectasia.
- Falsos positivos: Se pueden interpretar
pielocaliectasias de otro origen no
obstructivo como por ejemplo en
pielonefritis, reflujo vesicoureteral, ectasias
crónicas residuales, sobredistención de la
vejiga (principalmente en mujeres).
Enterobacterias que producen
contracciones -> ectasias

19. Urografía intravenosa (UIV)
Hallazgos:
- Retraso en la
aparición del contraste
en el sistema
pielocalicial.
- Dilatación ureteral
proximal a la zona
obstruida, pudiendo
identificar la causa
Ventaja:
- Fiable, accesible, económico y relativamente inocuo.
Desventaja:
- El medio de contraste, que tiene
contraindicaciones y las reacciones
alergias

20. TC (UroTAC)
Hallazgo:
- Para diferenciar una litiasis vesical de una nefrolitiasis
con cálculo en la unión uretero-vesical, se debe tomar en
decúbito prono para que por efecto de la gravedad se
diferencie.
- Cálculos con densidad uniforme, excepto los de
indinavir.
- Oxalato cálcico y/o fosfato > cistina > estruvita > ácido
úrico
- Los cálculos ureterales se presentan en forma ovalada,
rara vez son completamente redondos y esta
característica ayuda a diferenciarlos de los flebolitos.
- Signo del anillo de tejido blando: Edema de la pared
ureteral adyacente al cálculo.
- Pseudoureterocele: edema unión vesicoureteral
alrededor del cálculo.
- Hidroureteronefrosis

21. Ventaja:
- No requiere medio de contraste.
- Es rápido.
- Se visualizan cálculos
radiotrasparentes a los Rx (o sea
prácticamente todos son visibles).
- En caso que la obstrucción no es de
causa litiásica, puede detectar el
diagnóstico diferencial..
Desventaja:
- La radiación (embarazadas).
- No evalúa la función renal.
- Se requiere la presencia de un
radiólogo para la toma del examen lo
cual limita la disponibilidad

23. TRATAMIENTO
Medidas generales
Hidratación
Analgesia
 En caso de deshidratación por
vómito se llevará a cabo con
LEV.
 En caso de tolerar la VO es la
vía recomendable de la
hidratación.
 No se debe sobre-hidratar ni
forzar la diuresis porque
aumenta al filtración
glomerular aumentando la
presión ureteral (PU)
 Calor local
 AINES: Diclofenaco, naproxeno, ibuprofeno,
ketorolaco. Analgesia y disminuyen el FSR
 Acetaminofen en caso de contraindicación de AINES
 Opioides: Tramadol 50-100 mg, en caso de dolor
agudo, puede inducir vómito
 Dipirona: Complemento del AINE u opiaceo
 No usar espasmolítico porque bloquean el mecanismo
de expulsión del lit
Antiemético Ansiolítico
Metoclopramida. También
actúa como procinético
que disminuye la
posibilidad de íleo reflejo
Benzodiacepinas. En caso
de ansiedad, agitación y
síntomas adrenérgicos

24. Tratamiento específico
Dilatadores del uréter
(nifedipino o tamsulosina)
Cuando el cálculo posee un
tamaño menor de 10 mm y
está ubicado en la porción
distal del uréter
Infiltración y bloqueo
subcutáneo paravertebral
Infiltración subcutanea de un
anestésico local o incluso SSN
al 0.9% en el triángulo formado
por el ángulo de la escápula, la
cresta iliaca y las apófisis
espinosas de T10 a L2.
Litotricia Extracorpórea por Ondas de Choque (LEOC)
De urgencias o diferida, siendo más recomendada la
urgente con cálculos pequeños menores de 5 mm y
localizados distalmente por debajo de los vasos iliacos

25. Hospitalización
a) Indicaciones absolutas:
 Vómito incontrolable.
 Dolor refractario al tratamiento.
 Riñón único o trasplantado.
 Asociado a ITU.
 Crisis hipercalcémica.
 Extravasación urinaria.
b) Indicaciones relativas:
 Fiebre.
 Cálculos mayores de 6 mm
 Obstrucción de alto grado.
 Enfermedad renal intrínseca.
 Indicaciones sociales.

26. Indicación para cirugía
Litiasis renal
1.- Litiasis Renal no obstructiva
Manejo Quirúrgico: Litiasis de mayor a 10
mm, excepto aquellas que sean susceptibles
de ser manejadas con terapia médica (litiasis
de ácido úrico).
2.- Litiasis renal obstructiva
a.- No infectada: Independiente del tamaño debe ofrecerse
manejo quirúrgico por el potencial riesgo de daño renal
b.- Infectada: Debe indicarse la descompresión urgente de
la vía urinaria, por medio de un catéter doble J o una
nefrostomía percutánea, asociado a un manejo antibiótico
según esquema local
c.- Fragmentos residuales post tratamiento quirúrgico:
Nuevos procedimientos, ya que fragmentos residuales
mayores a 2 mm tienen una probabilidad de tener algún
evento relacionado a estos fragmentos de un 43% en 18
meses de seguimiento.

27. Litiasis ureteral
La probabilidad de expulsión espontánea, varía de un 80% en litiasis menores de 4mm, 60 % en litiasis de
4-6mm y baja a menos de un 20% en litiasis mayores a este diámetro
a.- Fracaso de terapia médica expulsiva: El tiempo a esperar la expulsión
espontánea varía entre 30 a 45 días, superado este período o en aquellos pacientes
que soliciten tratamiento quirúrgico o presenten alguna complicación secundaria a la
litiasis debe ofrecerse tratamiento quirúrgico.
b.- Cálculos con muy baja probabilidad de expulsión espontánea
c.- Cálculos ureterales complicados con: Dolor no manejable, múltiples consultas
en servicio de urgencia por dolor, falla renal, monorrenos, litiasis ureteral bilateral
simultánea
d.- Cálculo ureteral infectado, hidropionefrosis: En este caso se debe ofrecer en
forma urgente descompresión de la vía urinaria mediante un catéter doble J o una
nefrostomía percutánea asociado a manejo antibiótico adecuado.

28. Nefrolitectomía Percutánea
TC de abdomen y pelvis sin
contraste es de elección para la
planificación
• Claculos > 1,5 cm en cáliz
inferior o > 2 cm renales
• Coraliformes
• <2 cm concaracteristicas
desfavorables para otros
métodos (malformaciones, litiasis
duras,..)
Contraindicaciones:
• Embarazo
• Desórdenes de coagulación
• ITU
• Colon retrorrenal

29. La NLP clásica se divide en 3 momentos:
• Tiempo vesical: Opacificación de la vía urinaria de forma
retrograda. Pielografía
• Tiempo Renal: Punción renal -> Dilatación del trayecto ->
Exploración -> Litotripcia IC -> Extracción de fragmentos
LIC: Láser de Holmio, ultrasónica, pneumática
• Finalización
Evaluación de la tasa libre de cálculos: permite conocer
la necesidad de procedimientos complementarios como otro
tiempo percutáneo precoz o en diferido, asi como LEC o
ureteroscopía flexible

30. Complicaciones
Del 20 al 80%
La gran mayoría menores (filtración por el
tube de nefrostomia y fiebre de corta
duración)
 Lesión pleural
 Lesión de órganos adyacentes
 Sangrado
 SRIS
 Obstrucción o lesión del sistema colector
renal
 Disfunción renal
 Muerte

31. Ureterolitectomía endoscópica
semirrigida y flexioble
Litiasis ureterales
• Más usado para el manejo
activo de litiasis ureterales
• Calculos >1000 UH
• Se ha dismuniudo las
complicaciones en los
últimos años
• Es más exitosa en <10 mm

34. 1.Cateter ureteral a
distal a litiasis (flecha
amarilla)
2. Punta flexible
negociando pasada a
proximal (flecha roja)
3. Punta flexible
4. Litiasis ureteral
sobrepasada por guía
de seguridad.
Guía de seguridad

35. Lo más usado para un acceso ureteral retrógrado es el ureteroscopio semirrígido ya que
posee cierta flexibilidad de su vaina, permitiendo acomodarse mejor al trayecto ureteral

36. Sistemas de irrigación con bomba manual

37. Canastillo de 4 hebras, romo o “tipless” 2. Canastillo tipo “paracaidas” 3. Canastillo de apertura frontal
4. Canastillo tipo “paracaidas” reclutando fragmentos de litiasis ureteral.

38. Dispositivos anti migratorios de fragmentos de litiasis ureterales durante litotripsia
endoscópica

39. Laser Holmio y fibras para litotripsia intracorporea.

41. Nefrolitectomía endoscópica
retrógrada flexible (RIRS)

42. 1. Ureteroscopio semirrígido 2. Cacle de fibra óptica 3. Alargador 4. bajada de suero con
bomba manual 5. Conector para canal de trabajo 6. Guía hidrofílica 7. Gasa mojada 8.
Cámara 9. Tijeras. 10. Medio de contraste y suero. 11. Riñon con suero para gasas

43. Vaina de acceso
ureteral
Se recomienda usar porque
permite mpultiples pasadas para
extracción de fragmentos

44. 1. Ureteroscopio flexible análogo. 2-3: Ureteroscopios flexibles digitales. 4-5: Ureteroscopios
flexibles desechables.

45. Pielografía ascendente para individualizar el infundíbulo que
corresponde al cáliz donde se encuentra la litiasis

46. Complicaciones:
 Molestioas por cateter
doble J post operatorio
 Perforaciones
 Migracion de litiasis
 DIficultad del acceso
 Reflujo vesicoureteral
 Hematuria intraoperatoria
 Fiebre e infecciones
 Estrechez ureteral