VALVULOPATIAS.pptx

VALVULOPATIAS
R1MI Sara Andrea Aspuru Mijares

09/05/2023
DEFINICIÓN:
Las valvulopatías son defectos
valvulares de diferente etiología que
producen alteraciones en su
función y estructura. En forma
esquemática, estos defectos
pueden producir insuficiencia o
estenosis.
En general, una daño valvular
puede producir aumentos de la pre-
carga o la post carga
(“sobrecargas”), dificultar el llenado
ventricular y acompañarse de
distintos grados de deterioro de la
contractilidad o la distensibilidad,
como consecuencia del
compromiso miocárdico secundario
a la sobrecarga.
Zipes, D. P., Libby, P., Bonow, R. O., & Braunwald, E. Braunwald Tratado de cardiología: Texto de medicina cardiovascular. Elsevier. Madrid.

CARGA GOBAL DE LAS VALVULOPATIAS CARDIACAS
◦ Las valvulopatías cardiacas primarias se sitúan,
en grado de importancia, por detrás de las
coronariopatías, la enfermedad cerebrovascular,
la hipertensión, la obesidad y la diabetes
mellitus como amenaza grave a la salud publica.
◦ Cifras elevadas de morbilidad y mortalidad.
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CLASIFICACIÓN
En términos generales, el
compromiso anatómico de
enfermedad valvular es:
■ Estenosis aórtica: 43%
■ Insuficiencia mitral: 32%
■ Insuficiencia aórtica: 13%
■ Estenosis mitral: 12%
■ Enfermedad tricuspídea o
pulmonar: 1,5%
■ Enfermedad plurivalvular: 20%
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INSUFICIENCIA AÓRTICA:
incompetencia de la válvula
aórtica que determina que
produce un reflujo de sangre
procedente de la aorta hacia el
ventrículo izquierdo durante la
diástole
ESTENOSIS AÓRTICA
Estrechamiento de la válvula
aórtica que obstruye el flujo
sanguíneo desde el ventrículo
izquierdo hacia la aorta
ascendente durante la sístole
INSUFICIENCIA MITRAL:
Incompetencia de la válvula
mitral que moviliza el flujo de
sangre desde el ventrículo
izquierdo hacia la aurícula
izquierda durante la sístole
ventricular.
ESTENOSIS MITRAL:
Estrechamiento del orificio de la
válvula mitral que impide el flujo
de sangre desde la aurícula
izquierda hacia el ventrículo
izquierdo
PROLAPSO DE LA VÁLVULA
MITRAL:
Protrusión de las valvas de la
válvula mitral hacia el interior de
la aurícula izquierda durante la
sístole
INSUFICIENCIA PULMONAR:
pulmonar que desplaza el flujo
sanguíneo de la arteria pulmonar
al ventrículo derecho durante la
diástole
ESTENOSIS PULMONAR:
Estrechamiento del tracto de
salida del flujo pulmonar que
obstruye el flujo sanguíneo
procedente del ventrículo
derecho hacia la arteria pulmonar
durante la sístole
INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA:
tricúspide que promueve el
movimiento del flujo sanguíneo
procedente del ventrículo
derecho hacia la aurícula derecha
durante la sístole
ESTENOSIS TRICUSPÍDEA:
Estrechamiento del orificio
tricuspídeo que obstruye el flujo
sanguíneo procedente de la
aurícula derecha hacia el
ventrículo derecho

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Actualmente estos pacientes se
clasifican en función del estadio de la
enfermedad, según estos criterios:
Estadio A: Pacientes con riesgo de
desarrollar una VC.
Estadio B: Pacientes asintomáticos con
una VC progresiva (gravedad leve a
moderada).
Estadio C: Pacientes asintomáticos con
VC grave, y función sistólica del
ventrículo derecho o izquierdo normal
(estadio C1), o función ventricular
descompensada (estadio C2).
Estadio D: pacientes sintomáticos con
una VC grave.

EXPLORACIÓN FISICA: SOPLOS
La auténtica utilidad de la exploración física es monitorizar el aspecto general del
paciente, buscar signos de IC, evaluar la fragilidad, los niveles de actividad física y la
función cognitiva y detectar hallazgos sugestivos de una enfermedad sistémica
asociada a la VC.
◦ Localización del soplo
◦ Momento de aparición del soplo
◦ Intensidad del soplo
◦ Irradiación del soplo
◦ Cambios en el primer y segundo ruidos cardiacos.
Se recomienda realizar una ecocardiografía ante:
1) cualquier soplo asociado a síntomas cardíacos; 2) un soplo sistólico de grado 3 o
más, y 3) cualquier soplo diastólico.
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DEFINICIÓN
La disminución del área valvular aórtica a partir de un
punto crítico genera una incapacidad para incrementar
el gasto cardíaco y en determinadas condiciones, una
caída neta del volumen minuto.
La estenosis aortica afecta en promedio 25% de todos
los pacientes con valvulopatía crónica
• 80% de pacientes sintomáticos sin varones.

ETIOLOGIA
La estenosis valvular aórtica (EA) aislada, es decir,
sin valvulopatía mitral acompañante, es más
prevalente en los varones y tanto la etiología
congénita como la degenerativa son más frecuentes
que la afectación reumática

FACTORES DE
RIESGO
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FISIOPATOLOGÍA
La obstrucción al flujo de salida del ventrículo
izquierdo (VI) provoca un incremento de la presión
sistólica del VI, del tiempo de eyección del VI (TEVI) y
de la presión diastólica del VI, así como una
disminución de la presión aórtica (Ao). La presión
sistólica del VI aumentada con sobrecarga de volumen
del VI incrementa la masa del VI, lo que puede
conducir a una disfunción del VI y a su insuficiencia. El
incremento de la presión sistólica del VI, de la masa
del VI y del TEVI aumenta el consumo de oxígeno (O2)
por el miocardio. El TEVI aumentado provoca la
disminución del período de tiempo diastólico (período
de perfusión miocárdica). La presión diastólica del VI
aumentada y la presión Ao diastólica disminuida
hacen que la presión de perfusión coronaria se
reduzca.
Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932

CUADRO
CLÍNICO
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Disnea
Angina
Síncope
Insuficiencia cardiaca
Reducción gradual de la tolerancia al
ejercicio

Exploración física
Palpación del latido carotídeo
Soplo sistólico
Desdoblamiento del segundo tono
cardiaco
Signos de insuficiencia
cardiaca

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DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la estenosis aórtica se
sospecha clínicamente y se confirma
con ecocardiografía.
La ecocardiografía transtorácica
bidimensional se usa para identificar una
estenosis aórtica y sus posibles causas,
medir la hipertrofia del ventrículo
izquierdo y el grado de disfunción
sistólica y detectar valvulopatías
coexistentes (insuficiencia aórtica,
enfermedades de la válvula mitral).
La ecocardiografía Doppler se indica para
determinar el grado de la estenosis a
través de la velocidad del flujo, el
gradiente de presión sistólica
transvalvular y el área de la válvula
aórtica.

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ESTADIFICACION
La supervivencia libre de
síntomas es del 84% a los 2
años cuando la velocidad
aórtica es inferior a 3 m/s, en
comparación con solamente el
21% cuando la velocidad es
mayor de 4 m/s

Estrategia terapéutica
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TRATAMIENTO
MEDICO? O QUIRURGICO?

INSUFICIENCIA AÓRTICA
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DEFINICIÓN
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LAS PRINCIPALES CAUSAS DE INSUFICIENCIA AÓRTICA AGUDA SON
Disección de la aorta ascendente
Endocarditis infecciosa
LAS PRINCIPALES CAUSAS DE INSUFICIENCIA AÓRTICA CRÓNICA EN ADULTOS SON
La degeneración de la válvula aórtica y la raíz aórtica (con o sin una válvula bicúspide)
Endocarditis infecciosa
Degeneración mixomatosa
Fiebre reumática
Aneurisma de la aorta torácica
Traumatismo
La insuficiencia aórtica es la
incompetencia de la válvula
aórtica y determina que un
reflujo procedente de la
aorta ingrese en el
ventrículo izquierdo
durante la diástole.
La IA puede ser causada por una
enfermedad primaria de las valvas de
la válvula aórtica y/o de la pared de la
raíz aórtica. Entre los pacientes con IA
aislada que se someten a RVA, el
porcentaje con enfermedad de la raíz
aórtica ha aumentado constantemente
durante las últimas décadas; ahora
constituye la causa más frecuente

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FISIOPATOLOGIA

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Hemodinámica de la
insuficiencia aórtica
(Tomado de Carabello BA. Aortic regurgitation: hemodynamic determinants of prognosis. In Cohn LH, DiSesa VJ, editors. Aortic Regurgitation: Medical and Surgical
Management. New York: Marcel Dekker; 1986, pp 99-101.)
A: Condiciones fisiológicas
normales
B: IA aguda grave
C: IA compensada crónica
D: IA crónica
descompensada
E_ Inmediatamente
después del reemplazo
valvular
FSV: Volumen
sistólico
anterógrado.
EDV: Volumen de fin de diástole.
ESV: Volumen de fin de sístole.
EF: Fracción de eyección
LVEDP: Presión de fin de diástole
del ventrículo izquierdo

Casi 75% de los pacientes con AR valvular pura o predominante
son varones; las mujeres predominan en pacientes con AR valvular
primaria asociada con valvulopatía mitral.
Un antecedente compatible con endocarditis infecciosa en
ocasiones puede encontrarse en pacientes con afección reumática o
congénita de la válvula aórtica, y las infecciones a menudo
precipitan los síntomas o agravan los preexistentes.
La insuficiencia aórtica crónica grave se caracteriza por un
periodo prolongado de latencia; los pacientes pueden permanecer
relativamente asintomáticos hasta 10 a 15 años. No obstante,
algunas personas refieren de forma precoz una molesta percepción
de los latidos cardiacos, en especial en decúbito.
CUADRO CLINICO:
•Harrison: Principios de Medicina Interna, 20ª Edición. McGraw-Hill Interamericana de España 2020.

El dolor torácico es frecuente, atípico por el latido hiperdinámico del
corazón sobre la pared torácica o típico por isquemia miocárdica
(angina de esfuerzo progresiva, con cierta frecuencia nocturna y con
respuesta mediocre a nitratos. El síncope es infrecuente.
El ejercicio físico suele tolerarse bien a diferencia de la estenosis
aórtica.
Em una IAo grave aparecen signos de bajo gasto anterógrado
(frialdad, cianosis acra, oliguria).

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SIGNOS
A
LA
EXPLORACIÓN
FISICA:
. Dalfardi B, Mahmoudi Nezhad GS, Ghanizadeh A. Rhazes’ description of a case with aortic regurgitation. Int J Cardiol. 2014;172(1):e147-8. https://d oi.org/10.1016/j.ijcard.2013.12.096.

DIAGNOSTICO:
◦ El diagnóstico de la insuficiencia aórtica se sospecha en función de los antecedentes y los hallazgos en el examen físico
y se confirma con ecocardiografía.
◦ La ecocardiografía Doppler es la prueba de elección para detectar y medir el reflujo y clasificar la gravedad general de la
insuficiencia aórtica.
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TRATAMIENTO
MANEJO MEDICO:
Actualmente no hay ningún tratamiento específico para prevenir la progresión de la enfermedad en la IA
crónica
Estudios de corto plazo que abarcan entre 6 meses y 2 años han demostrado efectos hemodinámicos
beneficiosos del tratamiento oral con hidralacina, nifedipino, felodipino e inhibidores de la ECA.
Sin embargo, los ensayos aleatorizados controlados prospectivos no han demostrado un beneficio clínico
constante en términos de función del VI o retraso en la necesidad de RVA. A la vista de esta discordancia,
no es posible realizar recomendaciones definitivas con respecto a las indicaciones sobre nifedipino de
acción prolongada o inhibidores de la ECA.
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Reconstrucción de la
raíz de la aorta con
conservación de la
válvula (método de
David)

La estenosis mitral corresponde a
un estrechamiento en el orificio
valvular provocado por el
engrosamiento de las valvas, que
impide el flujo sanguíneo normal.
DEFINICION
Longo, Dan L. Harrison: principios de medicina interna (19a. McGraw Hill Mexico, 2016.

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ETIOLOGIA
La EM pura o predominante se
observa en 40% de todos los
pacientes con cardiopatía
reumática y antecedentes de
fiebre reumática.
• Una causa rara pero creciente se
produce en pacientes mayores
con calcificación del anillo mitral y
extensión de la calcificación en
las valvas, lo que hace que se
endurezcan y no se abran por
completo

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FISIOPATOLOGIA
Cuando el área del orificio
disminuye a <2 cm2
aproximadamente, la sangre
puede fluir de la LA al LV sólo si es
impulsada por un gradiente de
presión auriculoventricular
izquierdo extraordinariamente
grande, que es la característica
hemodinámica de la EM

● Tos y disnea.
● Cambios súbitos en la frecuencia cardiaca
y en el gasto cardiaco.
● En estadios avanzados ortopnea, y disnea
paroxística nocturna.
● Fibrilación auricular.
● Hemoptisis.
● Engrosamiento fibroso de las paredes
alveolares.
Longo, Dan L. Harrison: principios de medicina interna (19a. McGraw Hill Mexico, 2016.
CUADRO CLINICO

EXPLORACION FISICA:
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DIAGNOSTICO:
◦ El diagnóstico de estenois mitral se sospecha por la clínica y se confirma con ecocardiografía. Típicamente, la
ecocardiografía de 2 dimensiones muestra estructuras valvulares y subvalvulares anormales.
◦ El ECG puede mostrar la dilatación de la aurícula izquierda, que se manifiesta con una onda P > 0,12 ms, con deflexión
negativa prominente de su componente terminal (duración > 0,04 ms, amplitud > 0,1 mV) en V1, ondas P anchas y con
muescas en la derivación II o ambas. La desviación del eje del complejo QRS a la derecha y las ondas R altas en V1
sugieren una hipertrofia del ventrículo derecho.
◦ La radiografía de tórax suele mostrar una rectificación del borde cardíaco izquierdo secundaria a la dilatación de la orejuela
izquierda, y un ensanchamiento de la carina.
◦ El cateterismo cardíaco, que sólo está indicado para la evaluación perioperatoria de la enfermedad coronaria antes de la
reparación quirúrgica, puede confirmar el aumento de las presiones en la aurícula izquierda y la arteria pulmonar, el
gradiente mitral y la superficie valvular.
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El tratamiento médico de la EM se dirige principalmente hacia:
1) la prevención de la fiebre reumática recidivante; 2) la prevención y el tratamiento de las complicaciones de la
EM, y 3) el control de la progresión de la enfermedad para permitir la intervención en el momento óptimo
Profilaxis con penicilina para las infecciones por estreptococos β-hemolíticos para prevenir la fiebre reumática
recidivante.
La anemia y las infecciones deben tratarse de manera rápida e intensa en pacientes con cardiopatía valvular.
La anticoagulación con antagonistas de la vitamina K
• Está justificada en todos los pacientes con EM y FA, embolia previa o trombo conocido en la cavidad o la orejuela AI
• Dilatación importante de la AI (diámetro > 55 mm)
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INSUFICIENCIA MITRAL
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DEFINICION
La insuficiencia mitral (MR,
mitral regurgitation) puede
resultar de alguna anomalía o
proceso patológico que afecte a
uno o más de los cinco
componentes funcionales del
aparato de la válvula mitral
(valvas, anillo, cuerdas
tendinosas, músculos papilares
y miocardio subyacente)

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ETIOLOGIA
El signo fundamental de la
insuficiencia mitral es un soplo
holosistólico (pansistólico), que se
ausculta mejor en la punta con el
diafragma del estetoscopio, con el
paciente en decúbito lateral
izquierdo. En la estenosis mitral
leve, el soplo sistólico puede .

CUADRO CLINICO
◦ Las personas con insuficiencia mitral crónica aislada, leve a moderada, por lo común están asintomáticas.
Esta forma de sobrecarga de volumen del LV es bien tolerada.
◦ Los síntomas más notables en sujetos con IM crónica grave son fatiga, disnea de esfuerzo y ortopnea. Las
palpitaciones son frecuentes y pueden anunciar el comienzo de una AF.
◦ En pacientes con IM que también tienen vasculopatía pulmonar e hipertensión pulmonar, se produce
insuficiencia cardiaca derecha, con congestión hepática dolorosa, edemas maleolares, distensión de las
venas del cuello, ascitis e insuficiencia tricuspídea (TR) secundaria.
◦ El edema pulmonar agudo es frecuente en personas con IM aguda grave.
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MANEJO DE
EMERGENCIAS
VALVULARES
Medical therapy for the
management of acute valvular
emergencies. BAV, balloon aortic
valvuloplasty; BMV, balloon mitral
valvuloplasty; IV, intravenous;
LVEF, left ventricular ejection
fraction; MR, mitral regurgitation;
PCI, percutaneous coronary
intervention; SAM, systolic
anterior motion of the mitral
valve.

CONCLUSIONES
◦ Con el desarrollo de múltiples modalidades de diagnóstico
cardiovascular y el interés en investigación, se ha logrado optimizar las
opciones de tratamiento, además de la calidad de vida de los pacientes
que cursan con valvulopatías.
◦ Se estima que conforme incrementa la esperanza de vida de las
personas, se podrán evidenciar mayor incidencia y prevalencia de casos
a nivel mundial en países desarrollados o en vías de desarrollo, por lo
cual evaluar de manera integrar a los pacientes con alta sospecha clínica
es fundamental en la practica diaria, además de buscar prevenir las
complicaciones crónicas y la aparición de insuficiencia cardiaca en los
pacientes.
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BIBLIOGRAFIA
• . Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive
Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice
Guidelines. Circulation 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932
• 2. Michler RE, Smith PK, Parides MK, et al: Two-year outcomes of surgical treatment of moderate ischemic mitral regurgitation. N Engl J
Med 374:1932–1941, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1602003
• 3. Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, et al: Two-year outcomes of surgical treatment of severe ischemic mitral regurgitation. N Engl J
Med 374:344–353, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1512913.
• 4. Feldman T, Kar S, Elmariah S, et al: Randomized comparison of percutaneous repair and surgery for mitral regurgitation: 5-year results of
EVEREST II. J Am Coll Cardiol. 66:2844–2854, 2015. doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.018
• 5. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al: Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation. New Engl J
Med 379:2297–2306, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1805374
• 6. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al: Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. New Engl J Med 379:2307–2318, 2018.
doi: 10.1056/NEJMoa1806640
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