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- 11. EFECTOS EN LA MECANICA RESPIRATORIA Cómo actúa?
- 12. Prono mejora la homogeneidad pulmonar Gattinoni L, Minerva Anestesiol. 2010 Jun;76(6):448-54. Supino Prono 14 Sanos 20 SDRA
- 13. Gattinoni L, et al. Minerva Anestesiol. 2010 Jun;76(6):448-54.
- 15. PRIMERA CONCLUSIÓN • Mejora la oxigenación • Reducción de Qs / Qt • Mejor ventilación en las zonas pulmonares perfundidas. • Homogenización de la presión pleural
- 16. EFECTOS EN INJURIA PULMONAR INDUCIDA POR LA VM Cómo actúa?
- 17. Impacto sobre la mecánica • Aumenta el EELV (23–33%) • Disminuye VT/EELV(27–33%) • Disminuye el corto circuito (21–50%) • Disminuye el espacio muerto (20–47%) Mentzelopoulos S, et al. Eur Respir J 2005; 25: 534–544
- 18. Heterogeneidad de unidades alveolares “stress riser”
- 19. Impacto sobre el biotrauma Papazian L, et al. Crit Care Med. 2005 Oct;33(10):2162-71.
- 20. SEGUNDA CONCLUSIÓN Disminuye la injuria inducida por la ventilación mecánica ATELECTRAUMA
- 22. Criterios de inclusión: • Lesión pulmonar aguda o síndrome de dificultad respiratoria aguda • PaO2/FiO2 ≤ 200 con PEEP ≥ 5 cm de H2O • PaO2/FiO2 ≤ 300 con PEEP ≥ 10 cm de H2O • Rx: infiltrados pulmonares bilaterales • POAP ≤ 18 mm Hg o ausencia hipertensión auricular izquierda. Gattinoni L. N Engl J Med 2001;345:568-73
- 23. Protocolo • Tiempo de evolución del SDRA ? • Prono por al menos 6 horas al día por un período de 10 días. Gattinoni L. N Engl J Med 2001;345:568-73
- 24. • Tiempo de evolución del SDRA ? Gattinoni L. N Engl J Med 2001;345:568-73
- 25. Gattinoni L. N Engl J Med 2001;345:568-73
- 26. Promedio del tiempo en prono 7.0±1.8 h/día Gattinoni L. N Engl J Med 2001;345:568-73
- 27. Gattinoni L. N Engl J Med 2001;345:568-73
- 28. • Intubación traqueal o traqueotomía • PaO2 / FiO2 ≤ 300 • Edad ≥ 18 años • Duración prevista de la VM > 48 horas. Guérin. JAMA. 2004;292:2379-2387
- 29. Protocolo • Tiempo de ingreso?? • Periodo de “estabilización” 12 a 24 horas • Prono por al menos 8 horas al día • Tiempo: hasta que hubiera mejoría Guérin. JAMA. 2004;292:2379-2387
- 31. Prono: 8 (RIQ: 7.7- 9.8) h/día 4.0 (RIQ: 2.0- 6.0) días Guérin. JAMA. 2004;292:2379-2387
- 33. • Intubación • Ventilación mecánica • Edad > 18 años • SDRA (consenso E-A). • Infiltrados bilaterales difusos en la radiografía de tórax Mancebo J. Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp 1233–1239, 2006
- 34. Protocolo?? • Hipótesis: ventilación en prono disminuiría la mortalidad si se aplica tempranamente en el curso del SDRA, la mayor parte del día, y se mantiene durante un período prolongado de tiempo. • Duración en prono 20 h/d. Mancebo J. Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp 1233–1239, 2006
- 35. Mancebo J. Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp 1233–1239, 2006
- 36. Mancebo J. Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp 1233–1239, 2006
- 37. Mancebo J. Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp 1233–1239, 2006 Regresión logística múltiple (mortalidad): • SAPS II a la inclusión (OR: 1,07; 95% IC: 1.4 a 1.11; p 0,001) • Número de días transcurrido entre el diagnóstico de SDRA y la inclusión (OR: 2,83; IC del 95%, 1,63-4,90; p 0,001) • Asignación a posición supina (OR: 2,53; IC 95%, 1,09-5,89; p 0,03 ).
- 38. Ventilación mecánica invasiva Criterios de diagnóstico de SDRA: PaO2: FiO2 ≤ 200 mmHg PEEP 5 - 10 cmH2O. Hipoxemia moderada: PaO2: FiO2 100 - 200 mmHg Hipoxemia grave: PaO2: FiO2 < 100 mm Hg. Tacconne. JAMA. 2009;302(18):1977-1984
- 39. Protocolo • Tiempo de ingreso??? • Prono ≥ 20 h/día • Tiempo: hasta la resolución o 28 días. • Cama de rotación (Rotoprone) • Estandarización del manejo ventilatorio: – Vt ≤ 8 ml/kg de y P meseta ≤ 30 cmH2O. – FiO2 y PEEP: tabla predefinida – FR para pH entre 7,30 y 7,45. Tacconne. JAMA. 2009;302(18):1977-1984
- 41. Impacto clínico Guerín, Eur Respir Rev 2014; 23: 249–257
- 42. Impacto clínico Abroug et al. Critical Care 2011, 15:R6
- 43. Impacto clínico Gattinoni L, Minerva Anestesiol. 2010 Jun;76(6):448-54.
- 44. Impacto clínico Gattinoni L, Minerva Anestesiol. 2010 Jun;76(6):448-54.
- 45. TERCERA CONCLUSIÓN • Diseño metodológico de los estudios • Tiempo de evolución del SDRA • Protocolo claro de manejo • Tiempo en Prono • Protocolo de finalización
- 46. Criterios de inclusión: • SDRA, definidos según los criterios American-Conferencia Europea de Consenso; • Intubación-endotraqueal y ventilación mecánica para SDRA por menos de 36 horas • SDRA grave (PaO2: FiO2 <150 mm Hg, FiO2 ≥ 0,6, PEEP ≥ 5 cmH2O, y Vt 6 ml/kg de peso corporal predicho • Los criterios se confirmaron después de 12 a 24 horas de ventilación mecánica en la UCI participante [UCI]). Guérin C. N Engl J Med. 2013 Jun 6;368(23):2159-68.
- 48. Guérin C. N Engl J Med. 2013 Jun 6;368(23):2159-68. Protocolo • Periodo de estabilización de 12 a 24 horas. La inclusión en el estudio se confirmó al final de este período
- 49. Guérin C. N Engl J Med. 2013 Jun 6;368(23):2159-68. Protocol • Prono: girado a la posición prona en la primera hora después de la aleatorización. • Al menos 16 horas consecutivas. • A/C por V, flujo inspiratorio constante, Vt: 6 ml/kg • PEEP ajustado a la tabla de PEEP-FiO2
- 50. Guérin C. N Engl J Med. 2013 Jun 6;368(23):2159-68. Protocol • Presión meseta ≤ 30 cmH2O y pH arterial de 7,20 a 7,45.
- 51. Criterios para parar prono: • ↑ PaO2: FiO2 ≥ 150 mm Hg, con PEEP ≤ 10 cmH2O y FiO2 ≤ 0,6) • En supino al menos 4 horas después del final de la última sesión de decúbito prono • ↓ PaO2: FiO2 > 20%, respecto a posición supina o complicaciones. Prono podría reanudarse en cualquier momento en la evaluación de 4 horas. Prono hasta el día 28, y después a discreción del médico. NO se permitió cruzamiento de los grupos Guérin C. N Engl J Med. 2013 Jun 6;368(23):2159-68.
- 52. Guérin C. N Engl J Med. 2013 Jun 6;368(23):2159-68.
- 57. Complicaciones
- 58. CUARTA CONCLUSIÓN La VM en decúbito prono disminuye la mortalidad • SDRA severo: PaO2: FiO2 <150 mm Hg, FiO2 ≥ 0,6, PEEP de ≥ 5 cmH2O • Tiempo de evolución del SDRA: temprana! (< 72 horas) • Protocolo claro de manejo • Tiempo en Prono: al menos 16 horas • Protocolo de finalización • Muchos días: los que el paciente necesite
- 59. Tiempo en prono Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 11.
- 60. Tiempo de inicio Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 11.
- 61. Severidad… Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 11.
- 62. Volumen corriente Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 11.
- 73. Falla respiratoria hipoxémica FRH APRV ECMO Prono VAFO
- 74. OTROS
- 76. QUINTA CONCLUSIÓN Es útil la VM en decúbito prono para hipoxemia refractaria distinta a SDRA??? NO HAY EVIDENCIA PERO, HAY ALGO MEJOR????
Notas del editor
- Mejora la relación/perfusión al mejorar la ventilación pues se quita el peso del mediastino En el SDRA, que es una enfermedad que afecta al pulmón de forma parcheada y aparentemente difusa, la diferencia del gradiente transpulmonar entre zonas dependientes y zonas no dependientes se acentúa. El decúbito prono varía la distribución de este gradiente de presión transpulmonar en relación con la redistribución de los infiltrados, el peso de la masa cardiáca, variaciones en la distensibilidad pulmonar y el desplazamiento cefálico del abdomen, lo cual lleva a una ventilacio´n alveolar ma´ s homoge´nea (fig. 1).
- Using computed tomography of the chest, Gattinoni and colleagues described 3 general lung “regions”: a region of normal lung tissue, primarily in the nondependent areas; a region of densely consolidated, fluid-filled, or atelectatic tissue, primarily in the dependent areas; and a region that is collapsed during expiration but recruitable during inspiration. In severe ARDS, the healthy lung areas that receive most of the tidal ventilation may be reduced to one-third of normal. Gattinoni L, Caironi P, Pelosi P, et al. What has computed tomography taught us about the acute respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med 2001; 164(9):1701–11.
- If a ‘stress riser’ is able to multiply the applied pressure 2–3 times, an ‘innocent’ transpulmonary pressure applied to the whole lung may locally generate a lethal pressure (the one at which TLC is nearly reached).
- Fig. 2 Distribution of pleural pressure in non-dependent (ND) and dependent (D) lung regions in supine (SP) and prone (PP) positions in normal dogs and after lung injury induced by hypervolemia. En el SDRA, que es una enfermedad que afecta al pulmón de forma parcheada y aparentemente difusa, la diferencia del gradiente transpulmonar entre zonas dependientes y zonas no dependientes se acentúa. El decúbito prono varía la distribución de este gradiente de presión transpulmonar en relación con la redistribución de los infiltrados, el peso de la masa cardiáca, variaciones en la distensibilidad pulmonar y el desplazamiento cefálico del abdomen, lo cual lleva a una ventilacio´n alveolar mas homogenea (fig. 1).
- Fig. 2. (A) Triangular shape of the lung in the transverse plane. (B) The triangular shape of the lung represented by springs. Prone positioning leads to more homogenous end-expiratory lung volume. Positional differences in distortion result from several factors, including the generally triangular shape of the lung in the ventral-dorsal plane (Fig. 2), the heart mass and mediastinal mass that compress the dorsal lung in the supine position, but not when prone, and differences in the shapes of the ventral and dorsal portions of the diaphragm in the 2 positions (with large portions of the dorsal lung being compressed by abdominal contents when supine, but not when prone, and only small portions of ventral lung being affected by abdominal pressure when turning prone). Measurements of regional pleural pressure (Ppl) in animals and estimates in normal individuals indicate that Ppl is more negative in nondependent regions and less negative (or even positive) in dependent regions, with a gravitational Ppl gradient in normal lungs of approximately 0.5 cm H2O/cm distance.10–13 This gradient is the same in the upright, supine, and right and left lateral decubitus positions. However, in the prone position, the gradient is almost zero, because of the reduction in lung distortion that occurs on turning prone.10–14 This factor translates to less atelectasis in dorsal regions, and because most of the perfusion continues to be distributed to these regions even when they are in the nondependent position, shunt decreases, and regions of low V/Q ratios are reduced.
- Fig. 1. Changes in oxygenation and pulmonary physiology between prone and supine positions in dogs with oleic acid induced lung injury. FRC, functional residual capacity; Movt, movement; Pvasc, pulmonary artery pressures; Qt, pulmonary blood flow. (Data from Albert RK, Leasa D, Sanderson M, et al. The prone position improves arterial oxygenation and reduces shunt in oleic-acid-induced acute lung injury. Am Rev Respir Dis 1987;135(3):628–33.) If shunt decreases but regional perfusion remains unchanged on turning from supine to prone, then, the regional distribution of ventilation must be changing. Measurements of regional pleural pressure (Ppl) in animals and estimates in normal individuals indicate that Ppl is more negative in nondependent regions and less negative (or even positive) in dependent regions, with a gravitational Ppl gradient in normal lungs of approximately 0.5 cm H2O/cm distance.10–13 This gradient is the same in the upright, supine, and right and left lateral decubitus positions. However, in the prone position, the gradient is almost zero, because of the reduction in lung distortion that occurs on turning prone.10–14 This factor translates to less atelectasis in dorsal regions, and because most of the perfusion continues to be distributed to these regions even when they are in the nondependent position, shunt decreases, and regions of low V/Q ratios are reduced.
- Estrés se refiere a la distribución de la fuerza interna por unidad de área. En el pulmón, la fuerza de distensión aplicada es la presión transpulmonar, la cual es la fracción de la presión de conducción (Presión de la vía aérea) que distiende el pulmón y así es igual al estrés global. La fracción restante de la presión de conducción corresponde a la presión pleural y determina la expansión de la caja torácica. Así en condiciones está ticas se puede obtener la siguiente fórmula:
- Mejora la relación/perfusión al mejorar la ventilación pues se quita el peso del mediastino Evita el colapso expiratorio de la zonas The factor that most contributes to the increase in PaO2 is improved ventilation-perfusion matching. Let us briefly recall that the transpulmonary pressure is the difference between the alveolar pressure and the intrapleural pressure; therefore, the greater the transpulmonary pressure, the greater the expansion of the lung and the more the air that will be inspired. In the supine position the gradient of transpulmonary pressure is greater in the nondependent (sternal) zones than in the dependent (dorsal) zones. The consequence is uneven alveolar filling. Though ARDS affects the lung in a patchy and apparently diffuse way, it accentuates the difference in the transpulmonary pressure gradient between dependent and nondependent zones. The prone position changes the distribution of this gradient by redistributing infiltrates, reducing the compression of the lungs by the heart, decreasing lung compliance and moving the abdomen towards the head, which leads to more even alveolar ventilation (Figure 1).
- Grado de inflación alveolar reflejado por la rln gas:tejido. La distribución de la inflación regional alveolar es distinta en prono y en supino. La inflación de un área depende del peso que este ser ella. La relación gas/tejido refleja la inflación. Cuando se está en supino hay mayor heterogeneidad en las diferentes zonas del pulmón, pero la posición en prono la vuelve más homogénea.
- Assuming a systematic increase in Est,cw in the prone position (Table 2) and given that Est,rs = Est, L + Est,cw, the range of values of Est,rs found in the prone position can be interpreted as follows. No change in Est,rs implies a reduction in Est,L proportional to the increase in Est,cw. Higher Est,rs can be due to an increase in Est,cw with or without an increase in Est,L. Lower Est,rs suggests marked reduction in Est,L, and presumably significant recruitment, in the prone position. In the randomized controlled trials comparing supine and prone positions, the results on Est,rs are not consistent. Mancebo et al. [19] found higher compliance of the respiratory system (lower Est,rs) in the prone position, whereas Gue´rin et al. [2]. and Taccone et al. [20] did not. In these trials the prone position was applied for long periods and measurements were done at the end of each of them. EL: lung elastance ECW: Chest wall elastance ETOT: total elastance
- In adult humans with ARDS, Est,cw has consistently been found to be higher in the prone than in the supine position (Table 2). This can be the result of the increase in abdominal pressure and/or cranial diaphragm displacement in patients with baseline high intra-abdominal pressure. Assuming a systematic increase in Est,cw in the prone position (Table 2) and given that Est,rs = Est, L ? Est,cw, the range of values of Est,rs found in the prone position can be interpreted as follows. No change in Est,rs implies a reduction in Est,L proportional to the increase in Est,cw. Higher Est,rs can be due to an increase in Est,cw with or without an increase in Est,L. Lower Est,rs suggests marked reduction in Est,L, and presumably significant recruitment, in the prone position. In the randomized controlled trials comparing supine and prone positions, the results on Est,rs are not consistent. Mancebo et al. [19] found higher compliance of the respiratory system (lower Est,rs) in the prone position, whereas Gue´rin et al. [2]. and Taccone et al. [20] did not. In these trials the prone position was applied for long periods and measurements were done at the end of each of them.
- If a ‘stress riser’ is able to multiply the applied pressure 2–3 times, an ‘innocent’ transpulmonary pressure applied to the whole lung may locally generate a lethal pressure (the one at which TLC is nearly reached).
- En este estudio NO hubo calculo del tamaño de muestra!!!!
- Muchas zonas de presión!!! Lo más probable es que lleven mucho tiempo.
- IPA solo 6%
- The mortality rate did not differ significantly between the prone group and the supine group at the end of the 10-day study period (21.1 percent vs. 25.0 percent [32 vs. 38 deaths]; relative risk of death, 0.84 in the prone group; 95 percent confidence interval, 0.56 to 1.27), at the time of discharge from the intensive care unit (50.7 percent vs. 48.0 percent [77 vs. 73 deaths]; relative risk of death, 1.05; 95 percent confidence interval, 0.84 to 1.32), or at 6 months (62.5 percent vs. 58.6 percent [95 vs. 89 deaths]; relative risk of death, 1.06; 95 percent confidence interval, 0.88 to 1.28) (Fig. 1). A per-protocol analysis, from which patients in each group with at least one protocol violation were excluded, produced similar results: respective mortality rates of 22.5 percent and 27.9 percent at 10 days (relative risk of death, 0.83; 95 percent confidence interval, 0.53 to 1.29), 52.2 percent and 49.3 percent at the time of discharge from the intensive care unit (relative risk of death, 1.06; 95 percent confidence interval, 0.83 to 1.35), and 62.4 percent and 59.1 percent at 6 months (relative risk of death, 1.05; 95 percent confidence interval, 0.86 to 1.29).
- ARDS???
- Prone ventilation was used only 8 h/d, and 21% of the patients who were randomized to the supine arm crossed over to the prone arm and 41% crossed from the prone to the supine arm.
- On the basis of previous experience (26), we estimated that the mortality in patients ventilated supine would be 50%, and calculated a need to enroll 200 patients, 100 in each arm, to detect a decrease in mortality rate from 50% (supine group) to 30% (prone group) using a two-sided test, a type I error of 0.05, and a power of 80%. El estudio fue suspendido después de ingresar 142 pacientes debido al numero de ingreso tan bajo de pacientes en el último año.
- On the basis of previous experience (26), we estimated that the mortality in patients ventilated supine would be 50%, and calculated a need to enroll 200 patients, 100 in each arm, to detect a decrease in mortality rate from 50% (supine group) to 30% (prone group) using a two-sided test, a type I error of 0.05, and a power of 80%.
- On the basis of previous experience (26), we estimated that the mortality in patients ventilated supine would be 50%, and calculated a need to enroll 200 patients, 100 in each arm, to detect a decrease in mortality rate from 50% (supine group) to 30% (prone group) using a two-sided test, a type I error of 0.05, and a power of 80%.
- ARDS: acute respiratory distress syndrome. PEEP: positive end-expiratory pressure. FIO2: fraction of inspired oxygen. VT: tidal volume. PBW: predicted body weight. SP: supine position. PP: prone position. LPV: lung protective ventilation. Pplat,RS: end-inspiratory plateau pressure of the respiratory system. SpO2: oxygen saturation by pulse oximetry. NB: neuromuscular blockers. PS: pressure support ventilation.