Este documento describe los protocolos para la liberación de la ventilación mecánica. Define los términos relacionados como destete, desconexión y fracaso del destete. Explica los criterios y condiciones para iniciar el destete, así como los diferentes modos como SIMV, CPAP y presión de soporte. Finalmente, detalla los protocolos para el destete en pacientes con ventilación mecánica menor o mayor a 72 horas, incluyendo el monitoreo, factores que interrumpen el destete y causas de fracaso.

1. LIBERACIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA JAEL JOSE HERRERA VASQUEZ MR2 ANESTESIOLOGIA INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

3. DEFINICIONES GENERALES Destete O “Weaning” : es el período de retirada de la VM que culmina con el restablecimiento del eje faringo-laringo-traqueal mediante la extubación(TET ó la cánula traqueal).Aproximadamente el 42% del tiempo en VM toma el proceso de destete. Presenta 02 tiempos: RETIRO O DESCONEXION DEL VM EXTUBACION

4. DEFINICIONES GENERALES DESCONEXIÓN: es la interrupción transitoria de la VM conservando la vía aérea artificial. Puede terminar en destete o reconexión. DESTETE DIFÍCIL: aquel paciente que no tolera 2h de prueba de respiración espontánea (tubo en T). FRACASO DEL DESTETE: Reintubación o reconexión al VM del paciente en las primeras 48h. ÉXITO DEL DESTETE : Tolerancia alDestete del Ventilador mayor de 48 horas.

5. Fisiopatología de la dependencia del VM Desequilibrio entre la Carga y la Capacidad del sistema respiratorio para afrontar una ventilación espontánea neurológico - humoral - mecánico Pulmón Músculo Corazón Espira CO2 Inspira O2 Producción CO2 Consumo O2 Transporta Metabolismo – medio interno

6. Fisiopatología de la dependencia del ventilador FALLA VENTILATORIA DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD INCREMENTO DE LA CARGA Depresión del CR Demanda ventilatoria Neuropatía Cargas resistivas Trastornos musculares Cargas elásticas Pared anormal Ventilador, tubo ET

7. Condiciones para iniciar el destete ventilatorio Que la falla respiratoria haya mejorado en un nivel suficiente para permitir un intercambio gaseoso aceptable. Hemodinamicamente estable: PAM ≥65mmHg FC < 100 x´ Gasto cardiaco adecuado Diuresis > 0,5 mL/Kg/h Hb > 10 g/dL Score de Glasgow ≥ 7

8. Condiciones para iniciar el destete ventilatorio Estabilidad cardiovascular Ausencia de drogas vasoactivas Dopamina < 5 μg/Kg No fiebre. Sepsis o infección controlada Equilibrio metabólico Nutrición aceptable Integridad neurológica Condiciones psicológicas

11. Factores a verificar antes de iniciar el destete Patrón respiratorio Solución de la condición patológica por la que requirió VM Complacencia estática > 25 ml/cmH2O Presencia de auto PEEP Tamaño de la vía aérea > 7mm (diámetro interno) Sensorio alerta, impulso respiratorio adecuado. Reflejos de deglución, tos, y expectoración deben estar intactos antes de extubar. Estabilidad hemodinámica Aporte óptimo de O2, [Hb] adecuada y nivel aceptable de GC.

12. Factores a verificar antes de iniciar el destete Estado de fluidos balanceado, hidratación adecuada Balance hidroelectrolítico, Na, K, Ca, Mg y PO4- Estado ácido base aceptable Nutrición adecuada, evitar sobrealimentación No fiebre, infección u otro estado hipermetabólico. Sueño adecuado Fuerza muscular general adecuada Dolor y ansiedad en control Estado psicológico óptimo

13. Objetivo del destete ventilatorio Se considera los siguientes puntos: PO2 ≥ 60 torr en FiO2 ≤ 50% PaCo2 en el nivel normal o 10 torr sobre el valor inicial pH  7.30 – 7.45 FR ≤ 35 rpm FC ≤ 130 lpm PAS > 90mmHg Si estos parámetros se mantienen por más de 48h  Destete exitoso

14. MODOS DE DESTETE VENTILATORIO EXTUBACION SIMV + PSV TUBO en T PRESION SOPORTE CPAP

15. PRUEBA DE TUBO EN T El paciente debe estar consciente del procedimiento (evitar generar situaciones de ansiedad) Reposo semisentado (favorecer motilidad óptima diafragma) Conectar a circuito de Tubo en T (TT): corrugado-fuente de O2-humidificador intercalado-TT. FiO2 10% más del que usa en ventilación mecánica Duración suficiente de la prueba de TT: 30 minutos Los periodos de tubo en T pueden iniciarse con 5min e irlos incrementando progresivamente

18. SIMV : Reducir la frecuencia mandatoria de 1 a 3 respiraciones cada vez

19. Monitorear pH en cada cambio

21. La inspiracion comienza cuando el ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio del paciente por medio de un sistema de disparo sensible y la rapida respuesta a pequeños cambios de presion

22. Con este modo el paciente puede controlar su propia frecuencia, la duracion de la inspiracion y espiracion

24. Es efectiva solo si el paciente respira espontaneamente

25. Se aplica cierta presion positiva en forma continua a traves del ciclo respiratorio

27. Criterios para interrumpir el destete

28. Puntos a recordar durante el destete Determinar el momento adecuado para realizar el destete. Desarrollar un plan de destete para c/ paciente y en equipo. Preparar psicológicamente al paciente y explicar el procedimiento El destete debe iniciarse siempre durante el día Para iniciar el destete el paciente debe encontrase en posición semisentada y encontrase confortable. Realizar la evaluación basal inmediatamente después de iniciado el destete

29. Puntos a recordar durante el destete La evaluación del paciente durante el destete debe ser estricta y debemos permanecer junto al paciente. Permitir al paciente que tenga periodos adecuados de reposo, no forzar el destete. Brindar apoyo psicológico durante este periodo. Asegurarse que el paciente haya tenido un sueño adecuado la noche anterior. Verificar la vía aérea permeable y adecuada

31. EXTUBACION CONCEPTO Retirada de la vía aérea artificial CONDICIONES PARA LA EXTUBACION Prueba de ventilación espontánea exitosa Buen nivel de conciencia Permeabilidad de la VAS ausencia de edema u obstrucción por secreciones conservación de los reflejos tusígeno, nauseoso y deglutorio

32. Protocolo de extubación Realizar el procedimiento durante el día Explicar el procedimiento al paciente Elevar la cabeza y el tronco a 40 – 90° Comprobar la situación clínica basal (FV – AGA) Preparar el equipo para intubación Disponer de una fuente de O2 con humedificador Aspirar el tubo endotraqueal y orofaringe para evitar que las secreciones ingresen a la vía aerea una vez que se desinfla el balón

33. Protocolo de Extubación Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuando se le indique. Hacer que el paciente tome una respiración profunda, desinflar el balón y retirar el tubo cuando el paciente tosa. Nebulización. Comprobar signos vitales y gases sanguíneos, vigilar la aparición de edema laringeo. Reintubar en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnea, acidosis o laringeo espasmo que no responde al tto médico.

35. Evaluar los gases arteriales (AGA o SpO2 + ETCO2) y luego colocar al paciente en el ventilador con los parametrosiniciales de la maquina

36. Poner al paciente en tubo en T por 1 hora y hacer determinar los gases arteriales

38. Colocar al paciente en un CPAP de 5cm H2O durante 2 horas

39. Evaluar los gases arteriales a los 30 minutos y a las 2 horas

41. La frecuencia de IMV se disminuye progresivamente en 2 horas

42. Iniciar con un IMV o SIMV de 6 por 30 minutos

43. Continuar con un IMV o SIMV de 4 por 30 minutos mas

44. Reducir el IMV o SIMV a O (CPAP) por 60 minutos

45. Retirar del ventilador al paciente

47. Continuar con el TT por 30 minutos seguido de ventilacionmecanica por 30 minutos las horas 3 y 4

48. Reinstalar al paciente en el TT por 45 minutos y proseguir 15 minutos con el ventilador las horas 5 y 6

49. Poner al paciente en TT por una hora

50. Evaluar los gases arteriales (AGA,SpO2 + ETCO2) luego de cada intento con el TT las horas 1,3,5 y 7 horas

52. Nuevamente colocar al paciente en CPAP y volver a instalar la VM por 30 minutos las horas 3 y 4

53. Incrementar los periodos de CPAP a 45 minutos por 15 de VM las horas 5 y 6

54. En la 7ma hora dejar al paciente en CPAP

56. Continuar con un IMV o SIMV de 6 por otras 2 horas

57. Proseguir con un IMV o SIMV a 4 por 2 horas mas

58. Reducir el IMV o SIMV a O (CPAP) por 1 hora

59. Destetar al paciente

61. Debe iniciarse cuando el paciente mantiene un volumnetidal > 350 con una PS ≤ 12cm H2O

62. Colocar el nivel de IMV o SIMV en O

63. Iniciar el destete con una PS de 10 cm H2O por 2 horas

64. Continuar el destete con una PS de 8 cm H2O por 2 horas mas

65. Disminuir el nivel de PS a 6 cm H2O por otras 2 horas

66. Bajar el nivel de PS a 4 cmH2O por una hora

67. Si la condicionclinica es estable y los gases arteriales se mantienen en niveles adecuados, destetar al paciente y extubar

69. Aumento de resistencia de la viaaerea

71. Debilidad muscular

75. El dia 2 se ajusta la frecuencia del IMV o SIMV a 6

76. El dia 3 se programa la frecuencia de IMV o SIMV a 4

77. Se toman controles de gases arteriales 30 minutos despues del ajuste del ventilador o si hay cambios en la condicion del paciente

78. En la mañana del dia 4, se reajusta la frecuencia del IMV a O por una hora y se toma luego una muestra para AGA. Si los parametros son apropiados, se desconecta al paciente del ventilador

79. El primer dia se pone al paciente con un nivel de PS de 10 cm H2O

80. El segundo dia la PS se disminuye a 8 cm H2O

81. El tercer dia se reduce el nivel de PS a 6 cm H2O

82. Se evaluan los gases arteriales 30 minutos despues de haber realizado los ajustes en la PS y si la condicionclinica el paciente varia

83. En la mañana del cuarto dia se pone al paciente con una PS de 4 cm por 2 horas

85. Continuar el destete manteniendo el TT durante 30min c/4hr por 2 veces mas (8hr). Evaluar los AGA al retirar el TT en las horas 9 y 16

87. Proseguir el destete manteniendo el TT por 30min c/2hrs por 4 veces las siguientes 8 hrs controlar AGA hras 12 y 16

89. Colocar al paciente en TT por 1 hr c/2hras por 4 veces (8 horas). Evaluar AGA de la 1ra y 7ma hr.

90. Se continua el destete colocando al paciente en TT por 2 hrs c/4 hras por 2 veces (8hrs). Analizar AGA en las horas 2 y 6

92. Tomar una muetsra de gases arteriales al final de la hora