Pronacion en COVID-19
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Ante la actual crisis sanitaria, no existe una estrategia terapéutica dirigida contra el SARS-CoV-2; no obstante, se cuentan con medidas adyuvantes al manejo médico del COVID-19. La pronación tanto en ventilación invasiva como no invasiva, se ha posicionado como una medida que mejora de manera casi inmediata los parámetros de oxigenación en los pacientes, en la actualidad se sabe que la pronación disminuye la mortalidad en pacientes con ventilación mecánica siempre que se utiliza en el contexto de ventilación protectora, queda la interrogante de si mejora también la mortalidad en pacientes despiertos. Nota: La medicina al ser una ciencia en constante evolución, es probable que al momento en el que se realizo esta presentación (mayo 2020) no se hayan tocado aspectos cuyo descubrimiento se realice en tiempos venideros.
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- 1. PRONACION EN COVID-19 Dr. Carlos Adrián Pérez Martínez Médico Residente de 2° año de Medicina Interna
- 3. EN EL AÑO 1964 …..
- 4. Madamangalam, A. S., & Raj, T. D. (2017). Data Interpretation in Anesthesia. Data Interpretation in Anesthesia, 427–429.
- 5. Inicios de 1970 …. "Comments of a Devil’s Advocate1." American Review of Respiratory Disease, 110(6P2), pp. 143–144
- 7. Phua, J., Weng, L. (2020). Intensive care management of coronavirus disease 2019 (COVID-19): challenges and recommendations. The Lancet Respiratory Medicine, 8(5), 506–517. PRINCIPALES COMPLICACIONES: SIRA 60—70 % SHOCK 30 % Disfunción Miocárdica 20%
- 8. OBJETIVO DE LA PRONACIÓN
- 9. ESTRÉS TENSIÓN HOMOGENEIZACIÓN Scholten, E. L., Beitler, J. R., Prisk, G. K., & Malhotra, A. (2017). Treatment of ARDS With Prone Positioning. Chest, 151(1), 215–224.
- 11. Scholten, E. L., Beitler, J. R., Prisk, G. K., & Malhotra, A. (2017). Treatment of ARDS With Prone Positioning. Chest, 151(1), 215–224.
- 13. Scholten, E. L., Beitler, J. R., Prisk, G. K., & Malhotra, A. (2017). Treatment of ARDS With Prone Positioning. Chest, 151(1), 215–224.
- 14. EFECTOS EXTRAPULMONARES Scholten, E. L., Beitler, J. R., Prisk, G. K., & Malhotra, A. (2017). Treatment of ARDS With Prone Positioning. Chest, 151(1), 215–224.
- 15. APARICIÓN DE LOS EFECTOS… Inician rápidamente 73% responden Tempranamente 27% responderán tardíamente (<30 minutos) (< 1 Hora) (>6 hrs) Scholten, E. L., Beitler, J. R., Prisk, G. K., & Malhotra, A. (2017). Treatment of ARDS With Prone Positioning. Chest, 151(1), 215–224.
- 16. ¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA?
- 18. ANÁLISIS POST-HOC PAFI <88 mmHg SAPS II >49 Vt > 12 ml/kg PRONE SUPINE OR 0.45; IC 95 OR 0.40; IC 95 OR 0.45; IC 95 vs
- 19. n= 136 pacientes con SIRA (<48 hrs de intubación) PAFI <200 mmHg Supine Group= 60 Prone Group= 76 ( 20 hrs)
- 21. C.A.P.M
- 22. PROSEVA n= 466 Supine Group: 229 Prone Group: 237 SIRA SVERO - PAFI < 150 mmHg - FIO2 >0.6 - PEEP >5 INTUBACIÓN < 36 HRS VOLUMEN CONTROL VT 6ML/KG P. PLATEU <30 CMH20 12-24 HRS 17 HRS/DÍA HASTA 28 DÍAS.
- 26. ¿A QUIEN PRONAR?
- 27. CANDIDATOS A PRONACIÓN MÁS DE 24 HRS CON PaO2/FiO2 < 150mmHg PEEP > 5 cmH2O FiO2 > 60% < 72 hrs de Ventilación Mecánica Guérin, C., Reignier, J.. (2013). Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. New England Journal of Medicine, 368(23), 2159–2168.
- 29. SESIONES DE AL MENOS 17 HORAS POR DÍA CRITERIOS DE SUPINO PaO2/FiO2 > 150mmHg PEEP <10 cmH2O FiO2 < 60% SI VIGILAR PRIMERAS 4 HRS EN SUPINO Guérin, C., Reignier, J.. (2013). Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. New England Journal of Medicine, 368(23), 2159–2168.
- 32. Dirkes, S., Dickinson, S., Havey, R., & O’Brien, D. (2012). Prone positioning: Is it safe and effective? Critical Care Nursing Quarterly, 35(1), 64–75.
- 34. PRONO CONCIENTE
- 37. 20 pacientes SIRA moderado – severo PAFI < 200 mmHg OUTCOME PRIMARIO: Eficacia del prono + HFNC/NIV para disminuir la tasa de intubación. OUTCOME SECUNDARIO: Eficacia del prono para incrementar la PAFI en pacientes que ya recibieron HFNC/NIV c.o.p
- 39. Outcome primario: 55% evitó la intubación. NIV > HFNC + PRONO
- 40. C.O OUTCOME PRIMARIO: SPO2 promedio después de oxigeno suplementario y prono en tandem. 50 pacientes 18 años Hipoxia (SpO2 <90%) con oxigeno suplementario. Capaces de autopronarse.
- 41. RESULTADOS SpO2 media (%) Triage de urgencias 80% Con oxígeno suplementario 84% Prono 5 min 94% P= 0.001
- 42. CONCLUSIONES
- 43. MUCHAS GRACIAS!
Notas del editor
- La historia del prono y el SIRA inician de manera casi paralela. jhon west es el primero en sugerir una relación entre la distribucion del flujo sanguineo pulmonar y las presiones vasculares y alveolares. Esta interacción ya se conocía en la circulación sistémica por ejemplo, una persona de pie puede tener una TAS en la extremidad inferior mayor de 90 mmHg a la TAS normal de 120mmHG (210 mmHg). Lo mismo ocurre en el pulmón en una proporción menor.
- Sabemos que una persona de pie puede tener una TAS en la extremidad inferior mayor de 90 mmHg a la TAS normal de 120mmHG (210 mmHg). Lo mismo ocurre en el pulmón en una proporción menor. Las presiones de la arteria pulmonar a nivel del corazón son de: TA pulmonar sistólica= 25mmHg TA pulmonar diastólica= 8 mmHg Hay una diferencia de 23 mmhg desde la parte mas superior hasta la parte mas inferior.
- El SIRA se describió en 1968 y a inicios de los 70´s El Dr Charles Bryan propuso la posición prona para reducir las atelectasias en el pulmón lesionado teorizó que podría reducir los gradientes de presión pleural y restaurar la aireación en los segmentos pulmonares dorsales.
- EL SIRA es un trastorno que se caracteriza por la heterogeneización alveolar, unos alveolos cerrados y otros abiertos.
- A la gravedad, sumarle el peso del corazón y la transmisión de la presión intraabdominal a través de un diafragma a menudo relajado y paralizado. Aunque todos estos factores tienden a colapsar la regiones dorsales, el gradiente gravitacional en las prsiones vasculares perfunde preferentemente estas regiones.
- Aunque todos estos factores tienden a colapsar la regiones dorsales, el gradiente gravitacional en las presiones vasculares perfunde preferentemente estas regiones.
- A diferencia de sus efectos en la aireación de la región dorsal, la pronación no tiene mayor impacto en la distribución de flujo sanguíneo pulmonar. Tanto en supino como en prono, el flujo sanguíneo pulmonar es mayor en la zona dorsal tanto en el pulmón sano como en el
- Cuando la aurícula derecha se mueve ventralmente el retorno venoso es ahora ayudado por la gravedad. Sumado a esto, la poscarga del ventrículo derecho también disminuye por la liberación de la vasoconstricción pulmonar hipoxica. Este efecto es clínicamente relevante en el SIRA severo, en donde la pronación reduce la dilatación ventricular derecha y disfunción septal que acompañan a esta ebfermedad.
- Estos efectos eran mas nototrios si se inicia en las primeras 72 hrs del sira (primera etapa)
- Aunque los efectos fisiológicos de la posición prona están bien descritos, los ensayos clínicos han tenido resultados mixtos sobre los beneficios clínicos.
- SI BIEN EL OR DA UNA RELACIÓN NO NECESARIAMENTE CAUSALIDAD, PERO SE VEN LOS PRIMEROS RESULTADOS POSITIVOS.
- N= 136 pacientes (<48 hrs de intubación) Supine Group= 60 Prone Group= 76 ( 20 hrs)
- La duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos fue menor en los no sobrevivientes en comparación con los sobrevivientes, pero no difirió entre los grupos supino y propenso.
- Ensayo controlado aleatorizado prospectivo y multicéntrico
- La estrategia de posicionamiento propenso se aplicó todos los días hasta el día 28, después de lo cual se usó a discreción del clínico.
- Que hizo la diferencia entre proseva y los ensayos previos? El diseño de PROSEVA se beneficio del reconocimiento de las limitaciones de los primeros estudios, que incluyen un tamaño de muestra limitado, un cruce de tratamiento limitado, una ventilación mecánica no estandariada con altos VT, dosis de pronación pequeñas, criterios arbitrarios para el cese de la pronación, y el enrrolamiento de pacientes en etapas tardías del SIRA. Los hallazgos de proseva sugieren que los beneficios del prono son realizados solo en el contexto de ventilación de protección pulmonar.
- Aunque los efectos fisiológicos de la posición prona están bien descritos, los ensayos clínicos han tenido resultados mixtos sobre los beneficios clínicos.
- Mas de 24 hrs con ventilación en metas de protección, con fio2 >60% y PEEP >5 y aun así tenga una PAFI >150 mmHg
- Aunque los efectos fisiológicos de la posición prona están bien descritos, los ensayos clínicos han tenido resultados mixtos sobre los beneficios clínicos.
- Aunque el protocolo de proseva es informativo, la estrategia optima no esta clara.
- Si NO cumple con criterios de supino, se deja pronado. En promedio se pronan durante 4 días; sin embargo, se han reportado hasta 8 días de pronación. SI después de 8 días no cumple con criterios de supinación…..probablemente la pronación ya no le pueda ofrecer ningún beneficio.
- Aunque los efectos fisiológicos de la posición prona están bien descritos, los ensayos clínicos han tenido resultados mixtos sobre los beneficios clínicos.
- Con esta evidencia, el prono se mueve de ser una terapia de rescate para la hipoxemia refractaria a una estrategia de protección pulmonar de primera línea.
- Aunque los efectos fisiológicos de la posición prona están bien descritos, los ensayos clínicos han tenido resultados mixtos sobre los beneficios clínicos.
- Estudio de cohorte observacional y prospectivo. Se excluye a los px que tuvieran indicación de intubacion inmediata FR >40 PAFI <50. PcO2 >50, inestabilidad hemodinamica.
- NIV PEEP 5 y Fio2 50%. Si mantenian una PaO2>90 mmHg con un FiO2 <60%
- Los px con sira severo no son candidatos a sira severo por que retrasan la intubación
- EL PRONO despierto ha demostrado disminuir la intubación en el estudio previo con sus respectivas limit El covid-19 nos mostro un grupo de pacientes muestran una disociación entre los hallazgos bioquímicos y el estado clínico, informalmente llamados HIPOXÉMICOS FELICES.
- Aunque los efectos fisiológicos de la posición prona están bien descritos, los ensayos clínicos han tenido resultados mixtos sobre los beneficios clínicos.
- Aunque los efectos fisiológicos de la posición prona están bien descritos, los ensayos clínicos han tenido resultados mixtos sobre los beneficios clínicos.