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Destete del ventilador mecanico lobitoferoz13
1. LIBERACIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA JAEL JOSE HERRERA VASQUEZ MR2 ANESTESIOLOGIA INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL
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3. Destete O “Weaning” : es el período de retirada de la VM que culmina con el restablecimiento del eje faringo-laringo-traqueal mediante la extubación(TET ó la cánula traqueal).Aproximadamente el 42% del tiempo en VM toma el proceso de destete. Presenta 02 tiempos: RETIRO O DESCONEXION DEL VM EXTUBACION DEFINICIONES GENERALES
4. DEFINICIONES GENERALES DESCONEXIÓN: es la interrupción transitoria de la VM conservando la vía aérea artificial. Puede terminar en destete o reconexión. DESTETE DIFÍCIL: aquel paciente que no tolera 2h de prueba de respiración espontánea (tubo en T). FRACASO DEL DESTETE: Reintubación o reconexión al VM del paciente en las primeras 48h. ÉXITO DEL DESTETE : Tolerancia al Destete del Ventilador mayor de 48 horas.
5. Músculo Corazón Pulmón Producción CO 2 Consumo O 2 Espira CO 2 Inspira O 2 Transporta Metabolismo – medio interno Fisiopatología de la dependencia del VM Desequilibrio entre la Carga y la Capacidad del sistema respiratorio para afrontar una ventilación espontánea
6. FALLA VENTILATORIA Depresión del CR Neuropatía Trastornos musculares Pared anormal Demanda ventilatoria Cargas resistivas Ventilador, tubo ET Cargas elásticas
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15. MODOS DE DESTETE VENTILATORIO TUBO en T PRESION SOPORTE CPAP SIMV + PSV EXTUBACION
Estas tres estructuras aunque embriológicamente deriven de diferentes tejidos, presentan 3 niveles de interacción: neurológico, humoral y mecánico entre ellos. La disminución de la presión intratorácica estimula la penetración de sangre al interior del tórax desde la periferie, el mismo fenómeno obstaculiza la salida de sangre del torax a la periferie. La función primaria cardiovascular es transportar O2 y CO2 de los pulmones a los tejidos periféricos. Por lo que es necesaria una interacción entre músculo, corazón y pulmón Con funciones normales son pequeños los efectos que tiene el aparato respiratorio en la circulación. Sin embargo, cambios drásticos en la función pulmonar pueden ocasionar modificaciones sustanciales en el volumen pulmonar, resistencia vascular pulmonar y presión intratorácica, todos ellos ejercen efectos profundos en la función circulatoria normal o anormal. El sistema respiratorio es el medio donde se ejerce la función cardíaca, debido a que el corazón y los grandes vasos se encuentran dentro del tórax. La presión intratorácica no siempre denota una sola presión dentro del tórax: ºP esofágica, pleural, de fosa pericárdica o de la superficie cardíaca. La hipoxia es sensada primariamente en los quimioreceptores periféricos, localizados en los cuerpos carotídeos y aórticos, la estimulación de los mismos incrementa la ventilación. Los músculos respiratorios son de inspiración y espiración. M. Inspiratorios: Diafragma está formado por dos músculos ( d. costal y d. crural), m. escaleno, m esternocleidomastoideo. M. Espiratorios: M. intercostales internos o interóseos, m. abdominales( estos últimos inactivos durante la respiración normal; se contraen contra la glotis cerrada requerido para la tos normal). Los músculos de la respiración son una combinación de fibras lentas y rápidas ( las oxidativas lentas y rápidas son altamente resistentes a la fatiga) y fibras glucolíticas rápidas altamente susceptibles a la fatiga. El diafragma del adulto consiste en 50% de fibras oxidativas lentas, 25% de fibras oxidativas rápidas y 25% de fibras glucolíticas rápidas. La atrofia diafragmática ocurre en la desnutrición, caquexia secundaria a infección no controlada, carcinoma y uso de esteroides. La fatiga de los músculos respiratorios se clasifica en : Central: Disminución del estímulo motor frénico mediado por mecanismos espinales y supraespinales. Periférica: La fatiga ocurre a nivel muscular. Transmisión: falla en los mecanismos que involucran la excitación muscular Contractilidad: Falla en los mecanismos que involucran la excitación-contracción. Las condiciones clínicas que predisponen a la fatiga de los músculos respiratorios son : Anormalidades pulmonares o de pared torácica, aumento del drive respiratorio, bajo gasto cardiaco, depleción nutricional, edad. LAS CAUSAS QUE CONDUCEN A UN PACIENTE A REQUERIR ASISTENCIA RESPIRATORIA MECÁNICA POR TIEMPO PROLONGADO SON VARIADAS. SE EXPLICAN POR UN DESEQUILIBRIO ENTRE LA CARGA Y LA CAPACIDAD DEL SISTEMA RESPIRATORIO PARA AFRONTAR ESTA CARGA EN CONDICIONES DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA. PUEDE EXISTIR FALLO DE LA FUNCIÓN PULMONAR O SISTÉMICO ( SITEMA NERVIOSO O CARDIOVASCULAR). DEPENDENCIA DEL VENTILADOR: Situación en la que un paciente que aparentemente cumple las condiciones para ventilar de manera espontánea requiere VM por más de 24 horas o ante el fracaso de un intento de desconexión. Es fundamental investigar en estos pacientes las causas de esta dependencia, para detectar las causas reversibles.
De acuerdo con Tobín el determinante de dependencia del ventilador de mayor importancia es el fallo ventilatorio: Incapacidad de la bomba muscular respiratoria para generar suficiente presión negativa inspiratoria a fin de renovar el aire alveolar para mantener el intercambio gaseoso. El fallo ventilatorio puede ser generado por deterioro de la capacidad neuromuscular o por incremento de las cargas del aparato respiratorio . Depresión CR : sedación, alcalosis; lesión encefálica. Neuropatía: sección medular, Sd Guillain Barré, polineuropatía del paciente crítico. Trastornos musculares: Desnutrición, hiperinsuflación, disminución de: PO2 local , pH, P, K, Mg, Ca.; relajantes, corticoides. Pared anormal: tórax inestable, dolor postoperatorio. Demanda ventilatoria incrementada: aumento de la relación espacio muerto volumen corriente (VD/Vt) que se observa en hipovolemia, tromboembolia pulmonar, ante cambios del patrón respiratorio, y con uso inadecuado de PEEP (presión positiva de fín de espiración). Situación de mayor generación de CO2 (fiebre, escalosfríos, agitación, trauma, sepsis, sobrealimentación con CHO. El incremento en el drive respiratorio exige a los músculos respiratorios y predispone a la fatiga. Carga resistiva: elevación de las resistencias de las vías aéreas (broncoespasmo, secreciones) Cargas elásticas: caída de la compliance pulmonar, de la pared torácica, umbral adicional que provoca el autopeep. Ventilador: válvulas duras o TET estrecho; este último crítico en pacientes con severa obstrucción al flujo aéreo Factores psicológicos : temor a la pérdida del soporte vital. Comunicación entre médicos-pacientes y familia. Estímulos ambientales ( radio, televisión, libros) Privación del sueño: respetar las horas de descanso.
Permite la sincronización entre respiraciones espontáneas y respiraciones asistidas por el respirador , las cuales están limitadas por el flujo o la presión. Reduce la posibilidad de alcalosis, necesidad de sedación y relajación muscular. Principal ventaja: Permite una fácil transición entre el soporte respiratorio total y el destete . Cuando SIMV se usa como destete: Reducir la frecuencia mandatoria de 1 -3 respiraciones cada vez. Recomendación: monitorear pH en cada cambio (mantener entre 7.30 – 7.35)
Curvas de presión y flujo en el tiempo para la ventilación con presión soporte. El paciente dispara la inspiración y la presión en la vía aérea se mantiene constante con un flujo desacelerado de gas, tanto tiempo como dure el esfuerzo inspiratorio. El ventilador cicla cuando el flujo inspiratorio disminuye a un porcentaje predeterminado del flujo pico inicial (25% o un nivel absoluto de flujo de 2 -6 L/min). En la PSV el nivel de presión de la vía aérea es preseleccionado, mientras que el paciente mantiene el control del flujo, y el tiempo inspiratorio, del volumen corriente, del volumen minuto y de la frecuencia respiratoria. La inspiración comienza cuando el ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio espontáneo del paciente por medio de un sistema de disparo sensible y de rápida respuesta a pequeños cambios de presión, de flujo o una combinación de ambos, de acuerdo con las características del aparato. Con este modo el paciente puede controlar su propia frecuencia, la duración de insp y espirac. De cada ciclo, el flujo de la vía aérea, vol corriente, vol minuto. EL VOLUMEN SUMINISTRADO DEPENDE DE LA MECÁNICA RESPIRATORIA DEL PACIENTE Modo de ventilación controlado por el paciente, limitado por presión y ciclado por flujo en el cual la presión en la vía aérea se mantiene casi constante durante toda la inspiración. Cuando el flujo inspiratorio alcanza un nivel preestablecido , se produce el paso de inspiración a espiración. El paciente tiene un control casi completo de la frecuencia respiratoria, el flujo, tiempo inspiratorio y volumen corriente. Característica básica : Mejora la eficacia de la respiración espontánea y reduce el trabajo respiratorio y el consumo de oxigeno por los músculos respiratorios durante el destete y puede prevenir la aparición de la fatiga diafragmática. ES UN MODO GATILLADO POR EL PACIENTE, LIMITADO POR PRESIÓN Y CICLADO POR FLUJO Cuando la frecuencia respiratoria se mantiene por debajo de 25 resp por minuto y la presión inspiratoria es de 15 a 20 cm H2O, se inicia la desconexión. La presión de soporte debe irse disminuyendo de 2 – 4 cm H2O cada vez. Cuando el paciente tolera una presión inspiratoria ≤ 7 cm H2O puede ser extubado. Presión fijada durante inspiración. Iniciada y terminada por el paciente. Mas confortable Profundidad y duración de respiración controlado por el paciente. Interacción trabajo / resistencia de TET y circuito de ventilador.
PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LA VÍA AÉREA. No es un verdadero modo ventilatorio de VM ya que no asiste en forma activa a la inspiración. Es efectiva sólo si el paciente respira espontáneamente y en consecuencia no provee ventilación si desarrolla apnea. Se aplica cierta presión positiva en forma contínua a través del ciclo respiratorio tanto en inspiración como en espiración. Las presiones usadas por lo común son de 5 a 10 cm de H2O CPAP: Presión positiva continua en la vía aérea . Es una modalidad de respiración Espontánea con PEEP, en la cual se mantiene una presión supraatmosferica continua en la vía aérea, tanto en inspiración como en espiración. El flujo debe ser alto, para garantizar un aporte de gas elevado , superior a los requerimientos del paciente y las oscilaciones de presión deben ser pequeñas para no `provocar trabajo respiratorio excesivo. PSV: Ventilación presión soporte. Es una modalidad asistida, limitada por presión y ciclada por flujo . El respirador suministra una ayuda a la ventilación, programada a partir del nivel de la PS (presión soporte), que se mantiene constante durante toda la inspiración y de firma paralela el flujo disminuye progresivamente hasta alcanzar el nivel que `permite el inicio de la espiración
