Ventilacion mecanica invasiva
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Este documento describe los principios básicos de la ventilación mecánica invasiva para pacientes intubados. Explica que la ventilación mecánica proporciona soporte ventilatorio temporal pero no es una técnica curativa. Detalla los objetivos fisiológicos y clínicos de la ventilación mecánica, así como los criterios absolutos y relativos para su inicio. Además, ofrece recomendaciones sobre los parámetros ventilatorios iniciales como volumen corriente, frecuencia respiratoria y fracción inspirada de ox
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- 1. DR. HÉCTOR BÓSQUEZ B. VENTILACION MECÁNICA INVASIVA MANEJO BÁSICO DEL PACIENTE INTUBADO Dr. Héctor Bósquez Bonilla Médico Interno Medicina Interna Hospital Ezequiel Abadía - Soná
- 2. Debemos conocer cuándo está indicado este medio de soporte vital avanzado, los principios fisiológicos de la ventilación, los efectos favorables y desfavorables que obtenemos con su uso Así mismo, aprender a programar los diferentes modos disponibles como también interpretar las diferentes estrategias de monitorización y en base a esta información efectuar en forma oportuna los cambios necesarios para optimizar la ayuda y minimizar las complicaciones que pueden producirse por un uso inadecuado o ineficiente Benito S, Subirana M, García JM. What is the utility of monitoring pulmonary mechanics in the treatment of patients with acute respiratory failure? En: Esteban A, Anzueto A, Cook DJ, editores. Evidence-based management of patients with respiratory failure. Heidelberg: Springer-Verlag; 2005. p. 29-35.
- 3. La ventilación mecánica invasiva proporciona soporte ventilatorio temporal a los pacientes intubados, pero no es una técnica curativa. Un ventilador mecánico es simplemente una máquina diseñada para alterar, transmitir o dirigir la energía aplicada de una manera predeterminada con el fin de asistir o reemplazar la función natural de los músculos ventilatorios Hughes M, Black R, editores. Advanced respiratory critical care. New York: Oxford University Press; 2011.
- 4. • Objetivos fisiológicos: • Garantizar un adecuado intercambio gaseoso y una ventilación alveolar adecuada • Mejorar la oxigenación arterial • Abrir la vía aérea y unidades alveolares e incrementar el volumen pulmonar • Aumentar la capacidad residual funcional, impidiendo el colapso alveolar • Reducir el trabajo respiratorio Objetivos clínicos: • Evitar o revertir la hipoxemia • Corregir la acidosis respiratoria • Disminuir el trabajo respiratorio • Prevenir o corregir atelectasias • Estabilizar la pared torácica. Jarillo Quijada, A., 2021. INICIO DE LA VENTILACION MECANICA INVASIVA CONVENCIONAL. 1st ed. [ebook] Ciudad de México, pp.1-14.
- 5. Cornejo, R. and Tomicic, V., 2012. Ventilación Mecánica Invasiva. 2nd ed. [ebook] Santaigo de Chile: COMISIÓN NACIONAL DE MEDICINA INTENSIVA MINISTERIO DE SALUD, p.23. Available at: <https://www.minsal.cl/portal/url/item/bc40284a96dff372e040010165012d0a.pdf> [Accessed 5 March 2021].
- 6. Criterios Absolutos: • Apnea • Ventilación alveolar inadecuada inminente • Falla en la oxigenación arterial (excepto hipoxemia crónica y cardiopatías cianógenas) • Paro cardiorespiratorio. Jarillo Quijada, A., 2021. INICIO DE LA VENTILACION MECANICA INVASIVA CONVENCIONAL. 1st ed. [ebook] Ciudad de México, pp.1-14.
- 7. • Criterios Relativos • Asegurar función ventilatoria. • Hipertensión intracraneal. • Insuficiencia cardiaca. • Disminuir el costo metabólico de la respiración. • Falla respiratoria crónica. Jarillo Quijada, A., 2021. INICIO DE LA VENTILACION MECANICA INVASIVA CONVENCIONAL. 1st ed. [ebook] Ciudad de México, pp.1-14.
- 8. Cornejo, R. and Tomicic, V., 2012. Ventilación Mecánica Invasiva. 2nd ed. [ebook] Santaigo de Chile: COMISIÓN NACIONAL DE MEDICINA INTENSIVA MINISTERIO DE SALUD, p.23. Available at: <https://www.minsal.cl/portal/url/item/bc40284a96dff372e040010165012d0a.pdf> [Accessed 5 March 2021].
- 9. Cornejo, R. and Tomicic, V., 2012. Ventilación Mecánica Invasiva. 2nd ed. [ebook] Santaigo de Chile: COMISIÓN NACIONAL DE MEDICINA INTENSIVA MINISTERIO DE SALUD, p.23. Available at: <https://www.minsal.cl/portal/url/item/bc40284a96dff372e040010165012d0a.pdf> [Accessed 5 March 2021].
- 10. • En general inicie con FiO2 100% y disminuya al menos ≤60% en cuanto le sea posible manteniendo una SpO2 > 92%. • Disminuir la FiO2 lo más rápidamente posible para minimizar: • La toxicidad por O2 • Atelectasias por reabsorción o desnitrogenización. Poblano M., M., Chavarría M., U., Vergara Ch., E., Lomelí T, J., Nares T., M., Monares Z., E., Torres L., L., Meneses O., C., Buensuseso A., J., Mendoza E., J. and Zamora G., S., 2014. FUNDAMENTOS DE VENTILACION MECANICA BASICA. [ebook] Ciudad de México DF: Colegio Mexicano De Medicina Crítica A.C., pp.1-11. Available at: <https://www.ventilacionmecanicamexico.com/imagenes/publicaciones/parte1.pdf> [Accessed 6 March 2021].
- 11. Esta se ha convertido en la pregunta más importante al iniciar la ventilación No existe ninguna indicación clínica donde sea correcto emplear un VC > 8ml/kg de peso ideal. “Nunca emplee el peso real del paciente para determinar el VC” Poblano M., M., Chavarría M., U., Vergara Ch., E., Lomelí T, J., Nares T., M., Monares Z., E., Torres L., L., Meneses O., C., Buensuseso A., J., Mendoza E., J. and Zamora G., S., 2014. FUNDAMENTOS DE VENTILACION MECANICA BASICA. [ebook] Ciudad de México DF: Colegio Mexicano De Medicina Crítica A.C., pp.1-11. Available at: <https://www.ventilacionmecanicamexico.com/imagenes/publicaciones/parte1.pdf> [Accessed 6 March 2021].
- 12. Combinación PEEP y FiO2 según el protocolo del ARDSnet (N Engl J Med 2000; 342: 1301-8). Cornejo, R. and Tomicic, V., 2012. Ventilación Mecánica Invasiva. 2nd ed. [ebook] Santaigo de Chile: COMISIÓN NACIONAL DE MEDICINA INTENSIVA MINISTERIO DE SALUD, p.23. Available at: <https://www.minsal.cl/portal/url/item/bc40284a96dff372e040010165012d0a.pdf> [Accessed 5 March 2021].
- 13. Poblano M., M., Chavarría M., U., Vergara Ch., E., Lomelí T, J., Nares T., M., Monares Z., E., Torres L., L., Meneses O., C., Buensuseso A., J., Mendoza E., J. and Zamora G., S., 2014. FUNDAMENTOS DE VENTILACION MECANICA BASICA. [ebook] Ciudad de México DF: Colegio Mexicano De Medicina Crítica A.C., pp.1-11. Available at: <https://www.ventilacionmecanicamexico.com/imagenes/publicaciones/parte1.pdf> [Accessed 6 March 2021].
- 14. Cornejo, R. and Tomicic, V., 2012. Ventilación Mecánica Invasiva. 2nd ed. [ebook] Santaigo de Chile: COMISIÓN NACIONAL DE MEDICINA INTENSIVA MINISTERIO DE SALUD, p.23. Available at: <https://www.minsal.cl/portal/url/item/bc40284a96dff372e040010165012d0a.pdf> [Accessed 5 March 2021]. En pacientes con EPOC Exacerbado o crisis asmática bajo sedación profunda es importante prolongar la I:E hasta 1:4 o más
- 15. • Este se obtiene: • Volumen minuto = VC x FR • En general un volumen minuto de 6-8 litros mantendrá una PaCO2 optima. • Una regla general para empezar a nivel básico es emplear el peso ideal y dividirlo entre 10 para obtener el volumen minuto necesario. Ejemplo: • Peso ideal = 55 kg • Volumen minuto = 55 / 10 = 5.5 Litros /minuto Si iniciamos el volumen corriente en 8 ml: VC = 8ml x Kg peso ideal = 440ml. Entonces: FR = Volumen minuto / VC FR = 5.5 / 0.440= 12 x minuto
- 16. Tenemos un paciente varón de 70 Kg de peso ideal, con criterios de ventilación mecánica, la cual es programada de la siguiente forma: • Modo: Asistido/Controlado (A/C) FiO2: 100% • VT: 6 – 8 cc /Kg. Sería entre 420 – 560 (500 cc), con lo que llega a una PIP de 30 cm de H2O por lo que se mantiene. • FR: 12 – 16 rpm.14 Laboratorio: • PCO2: Entonces para determinar si es adecuado o no este nivel de CO2 le tomamos una AGA: PH: 7,1, PaO2: 480, PCO2: 60, • HCO3: 18, que nos revela un problema de acidosis mixta descompensada, entonces aplicando la siguiente fórmula del PCO2 deseado: (HCO3 encontrado: 18 x 1,5) + 8 = 35 que sería nuestro valor deseado.
- 17. Para poder optimizar la programación del VM respectivo recordaremos que: • PCO2 = VM • VM: FR (14) x VT (500) • VM: 7 000 • 60 = 7 000 • PCO2 (60) = VM (7000): FR (14) x VT (500) (encontrado) • PCO2 x VM (e) / PCO2 x VM (deseado). • 60 x 7,000 / 35 x VM • 42,000 / 35 = VM: FR x VT • 12,000 = FR x VT, aquí podría cambiar cualquiera de los parámetros, pero en consideración que el VT estaba bien con respecto al peso ideal y la PIP, lo mantenemos, entonces: • 12 000 = FR x 500 • 12 000 /500= 24 rpm
- 18. Poblano M., M., Chavarría M., U., Vergara Ch., E., Lomelí T, J., Nares T., M., Monares Z., E., Torres L., L., Meneses O., C., Buensuseso A., J., Mendoza E., J. and Zamora G., S., 2014. FUNDAMENTOS DE VENTILACION MECANICA BASICA. [ebook] Ciudad de México DF: Colegio Mexicano De Medicina Crítica A.C., pp.1-11. Available at: <https://www.ventilacionmecanicamexico.com/imagenes/publicaciones/parte1.pdf> [Accessed 6 March 2021].
- 19. Lynelle N.B.Pierce. Management of the mechanically ventilated patient. 2007
- 20. Controlado por volumen versus controlado por presión JJ Marini “lo importante no es la modalidad ventilatoria que se elija sino como se emplea dicha modalidad” Poblano M., M., Chavarría M., U., Vergara Ch., E., Lomelí T, J., Nares T., M., Monares Z., E., Torres L., L., Meneses O., C., Buensuseso A., J., Mendoza E., J. and Zamora G., S., 2014. FUNDAMENTOS DE VENTILACION MECANICA BASICA. [ebook] Ciudad de México DF: Colegio Mexicano De Medicina Crítica A.C., pp.1-11. Available at: <https://www.ventilacionmecanicamexico.com/imagenes/publicaciones/parte1.pdf> [Accessed 6 March 2021].
- 21. Se deben tener en cuenta 3 aspectos comunes en la mayoría de los ventiladores mecánicos que son: 1. Composición de entrega del gas 2. Sensibilidad con que contará la programación 3. Forma de entrega del gas que puede ser por volumen o por presión. Gutiérrez Muñoz, Fernando. (2011). Ventilación mecánica. Acta Médica Peruana, 28(2), 87-104. Recuperado en 08 de marzo de 2021, de http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172011000200006&lng=es&tlng=es.
- 22. POR VOLUMEN Cada ciclo respiratorio es entregado con el mismo nivel de flujo y tiempo, lo que determina un volumen constante independiente del esfuerzo del paciente y de la presión que se genere. POR PRESIÓN Cada ciclo respiratorio será entregado en la inspiración a un nivel de presión preseleccionado, por un determinado tiempo. Gutiérrez Muñoz, Fernando. (2011). Ventilación mecánica. Acta Médica Peruana, 28(2), 87-104. Recuperado en 08 de marzo de 2021, de http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172011000200006&lng=es&tlng=es.
- 23. Gutiérrez Muñoz, Fernando. (2011). Ventilación mecánica. Acta Médica Peruana, 28(2), 87-104. Recuperado en 08 de marzo de 2021, de http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172011000200006&lng=es&tlng=es.
- 24. Todas las respiraciones son controladas por el respirador y ofrece volumen tidal (VT) y frecuencia respiratoria (FR) predeterminados. Gutiérrez Muñoz, Fernando. (2011). Ventilación mecánica. Acta Médica Peruana, 28(2), 87-104. Recuperado en 08 de marzo de 2021, de http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172011000200006&lng=es&tlng=es.
- 25. Indicaciones: es una moda de mantenimiento para pacientes con capacidad para iniciar algunas respiraciones pero que no pueden mantener espontáneamente toda la ventilación porque realizan pocas respiraciones y/o su esfuerzo respiratorio es insuficiente. Jarillo Quijada, A., 2021. INICIO DE LA VENTILACION MECANICA INVASIVA CONVENCIONAL. 1st ed. [ebook] Ciudad de México, pp.1-14.
- 26. Combinación de respiración de la máquina y espontánea del paciente. La respiración mandatoria se entrega cuando se sensa el esfuerzo del paciente, es decir está sincronizada con el esfuerzo del paciente. Es la modalidad más utilizada para retirar progresivamente la ventilación mecánica • Gutiérrez Muñoz, Fernando. (2011). Ventilación mecánica. Acta Médica Peruana, 28(2), 87-104. Recuperado en 08 de marzo de 2021, de http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172011000200006&lng=es&tlng=es. • Jarillo Quijada, A., 2021. INICIO DE LA VENTILACION MECANICA INVASIVA CONVENCIONAL. 1st ed. [ebook] Ciudad de México, pp.1-14
- 27. 1. Meta número uno: “Metas de oxigenación” 2. Meta número dos: Equilibrio ácido base y presión arterial de CO2 (PaCO2) 3. Meta numero tres “Presión meseta.” Poblano M., M., Chavarría M., U., Vergara Ch., E., Lomelí T, J., Nares T., M., Monares Z., E., Torres L., L., Meneses O., C., Buensuseso A., J., Mendoza E., J. and Zamora G., S., 2014. FUNDAMENTOS DE VENTILACION MECANICA BASICA. [ebook] Ciudad de México DF: Colegio Mexicano De Medicina Crítica A.C., pp.1-11. Available at: <https://www.ventilacionmecanicamexico.com/imagenes/publicaciones/parte1.pdf> [Accessed 6 March 2021].
- 30. DR. HÉCTOR BÓSQUEZ B. GRACIAS
Notas del editor
- Criterios Absolutos: Apnea Ventilación alveolar inadecuada inminente: PaCO2 mayor de 50-55 torr (en ausencia de hipercapnea crónica). Capacidad vital menor de 15ml/kg. Espacio muerto ó índice volumen corriente mayor de 6. Falla en la oxigenación arterial (excepto hipoxemia crónica y cardiopatías cianógenas). Cianosis con FiO2 mayor de 60%. Hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 60%. Gradiente A-aO2 mayor de 300 torr con FiO2 del 100%. Relación V/Q disminuida (cortos circuitos) mayor de 15-20%. Paro cardiorespiratorio.
- El volumen corriente (Vt) puede programarse entre 6 y 8 ml/kg (peso ideal) al inicio del soporte ventilatorio, siendo menor mientras mayor compromiso del parénquima pulmonar tenga el paciente. Si el paciente cumple criterios de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), esto es una relación PaO2:FiO2 (Pa/FiO2) < 200, el Vt debiera reducirse a 6 ml/kg o menos. La ventilación controlada por volumen es el modo ventilatorio sugerido para iniciar la ventilación mecánica, por cuanto podemos evaluar la mecánica ventilatoria del paciente y detectar problemas intercurrentes. La PEEP (presión positiva al final de la expiración) debe aplicarse de regla. Sugerimos iniciar la VM con PEEP entre 5 y 10 cmH2O, siendo mayor mientras más compromiso en la oxigenación tenga el paciente.
- Para revertir rápidamente la hipoxemia que presentaba el paciente, o si ha habido problemas durante la intubación. Dentro de los primeros 30 minutos se debe intentar disminuir la FiO2. La meta de saturación de oxigeno debe ser alrededor de 90% (evitar saturación de oxígeno de más de 93% en la fase inicial). Como referencia, se puede utilizar la combinación PEEP y FiO2 según el protocolo del ARDSnet (N Engl J Med 2000; 342: 1301-8).
- Una de las metas en AMV es mantener parámetros ventilatorios que permitan una FiO2 ≤50%, lo que minimiza la toxicidad por O2. Al inicio de la VM casi siempre se emplea FiO2 al 100%, lo que es una medida de seguridad hasta lograr estabilizar al paciente, lo importante es disminuir la FiO2 lo más rápidamente posible para minimizar la toxicidad por O2 y las atelectasias por reabsorción o desnitrogenización.
- Esta se ha convertido en la pregunta más importante al iniciar la ventilación. El daño asociado al ventilador debido al volutrauma es actualmente el principal efecto adverso. Las recomendaciones actuales es iniciar con un VC de 8ml/kg de peso ideal por formula de ARDSnet: Peso ideal en mujeres = ( Talla en cm – 152.4 x 0.9 ) + 45 Peso ideal en hombres = ( Talla en cm – 152.4 x 0.9 ) + 50 No existe ninguna indicación clínica donde sea correcto emplear un VC > 8ml/kg de peso ideal. “Nunca emplee el peso real del paciente para determinar el VC”
- El nivel de PEEP debe de individualizarse acorde a cada caso. Encontrando un nivel de PEEP lo suficientemente alto para mantener los alveolos abiertos, pero no tan alto como para sobredistenderos o provocar inestabilidad hemodinámica. Recuerde que una vez que la ventilación mecánica ha abierto (reclutado) alveólos, es importante aplicar PEEP para impedir que se cierren. La cantidad de PEEP dependerá del daño pulmonar existente. A un nivel básico puede emplearse la siguiente regla para el PEEP inicial:
- La frecuencia respiratoria (FR) inicial se programa entre 10 y 20 ciclos/min, siendo mayor si la frecuencia respiratoria del paciente era mayor antes de la conexión a ventilación mecánica. El nivel de PaCO2 no es un objetivo fundamental durante la ventilación mecánica, pero se sugiere ajustar la FR para PaCO2 entre 35 y 50 mmHg. Sin embargo, deben tratar evitarse los trastornos ácido/base significativos. En casos de PaCO2 > 60 mmHg, que denota la gravedad del compromiso pulmonar, se debe disminuir el espacio muerto instrumental (uso de humidificadores activos) y considerar el usar bicarbonato. El flujo debe programarse entre 40 y 60 lpm, con relación I : E de 1:1,5 a 1:3. y luego ajustarse según los requerimientos del paciente. ¿Qué relación I:E emplear?, ¿Qué flujo inspiratorio? Establecer una relación I:E es la misma cuestión que establecer un flujo inspiratorio para una misma frecuencia respiratoria, hacer una u otra pregunta depende de la modalidad ventilatoria que estamos usando. En controlado por volumen estableceremos un flujo, en controlado por presión estableceremos una relación I:E. La relación I:E inicial se establece en 1:2 y se puede disminuir o aumentar en base a los parámetros que mejor acoplen el ventilador al paciente, no se puede recomendar por el momento el empleo de relaciones I:E ≥2:1 como medida de rescate en este nivel del curso. Sin embargo en pacientes con EPOC Exacerbado o crisis asmática bajo sedación profunda es importante prolongar la I:E hasta 1:4 o en ocasiones un poco más, para mermitir que el aire atrapado salga durante este tiempo espiratorio más prolongado.
- Recordar que el determinate más importante para mantener una ventilación óptima con una PaCO2 normal, es el Volumen Minuto. Asegurar un Volumen Minuto adecuado para cada paciente evitara que el paciente tenga problemas de hipercapnea o hipocapnea. En general un volumen minuto de 6-8 litros mantendrá una PaCO2 óptima, sin embargo puede variar en cada paciente, por lo que de acuerdo a la meta 2 anotada previamente, será importante que volumen minuto necesita cada paciente para mantener una PaCO2 óptima para esa condición.
- Realizando una regla de 3 simple directa entre lo encontrado y lo deseado podremos obtener el parámetro a cambiar, tendremos que: Finalmente concluimos en que modificaremos la programación del VM cambiando la FR de 14 a 24, con lo que conseguiremos llevar el PCO2 de 60 a 35 mm de Hg en este caso.
- No hay ninguna diferencia significativa para utilizar alguna de estas modalidades, ni en cumplimiento de metas de oxigenación, ni en días de ventilación mecánica, tampoco en mortalidad o alteraciones hemodinámicas, para preferir ventilación controlada por volumen o controlada por presión; la única recomendación al respecto es que el médico debe de emplear la modalidad con la que se encuentre mas familiarizado. En palabras de JJ Marini “lo importante no es la modalidad ventilatoria que se elija sino como se emplea dicha modalidad”. No pierda tiempo en un debate sobre cual modalidad ventilatoria emplear. Los problemas en el cumplimiento de metas de AMV no son secundarios a la modalidad ventilatorio elegida pero si pueden ser secundarios a un mal manejo de dicha modalidad o la selección de metas inadecuadas.
- Se deben tener en cuenta 3 aspectos comunes en la mayoría de los ventiladores mecánicos que son Composición de entrega del gas, es decir la FIO2 que le proporcionamos Sensibilidad con que contará la programación, de tal forma que el paciente tendrá o no opción de generar con su esfuerzo un ciclo respiratorio soportado por el ventilador que ya hemos explicado previamente y Forma de entrega del gas que puede ser por volumen o por presión.
- a. Por volumen: cada ciclo respiratorio es entregado con el mismo nivel de flujo y tiempo, lo que determina un volumen constante independiente del esfuerzo del paciente y de la presión que se genere. La onda de flujo generalmente será una onda cuadrada, ya que la entrega del flujo es constante, algunos equipos permiten cambiarla a descendente o senoidal, con el fin de disminuir la presión inspiratoria. Pueden ser controlados total, parcialmente o ser espontáneos. Existen diferentes modos de volumen resumidos en la Tabla 8. b. Por presión: cada ciclo respiratorio será entregado en la inspiración a un nivel de presión preseleccionado, por un determinado tiempo. El volumen y el flujo varían según la impedancia del sistema respiratorio y con la fuerza del impulso inspiratorio. La forma de entrega de flujo más frecuente será en rampa descendente. En esta modalidad los cambios en la distensibilidad de la pared torácica así como la resistencia del sistema, influirán en el volumen tidal correspondiente. Así, cuando exista mayor resistencia y menor distensibilidad bajará el volumen y aumentará si mejora la distensibilidad y la resistencia disminuye. Pueden ser controlados total, parcialmente o ser espontáneos. Los diferentes modos de presión están resumidos en la Tabla 8.
- Todas las respiraciones son controladas por el respirador y ofrece volumen tidal (VT) y frecuencia respiratoria (FR) predeterminados. No acepta el estímulo inicial del paciente por lo que su uso se reserva a pacientes que no tienen esfuerzo inspiratorio espontáneo o están paralizados, por ejemplo en el post operatorio inmediato o en los pacientes con disfunción neuromuscular (Figura 7 C). Ventajas de CMV: proporciona soporte ventilatorio total (volumen tidal y frecuencia respiratoria constantes), entonces controla el volumen minuto y determina la PaCO2 y el patrón ventilatorio. Desventajas de CMV: el soporte de la ventilación no cambia en respuesta a un aumento de las necesidades, puede generar discordancia (asincronía) con el ventilador, por lo que para una mejor coordinación puede requerir sedación y parálisis; como consecuencia puede aparecer una presión pico (PIP) variable y también tiene alto riesgo compromiso cardiovascular.
- Ventilación asistida controlada (AC): Las respiraciones se entregan según lo programado tanto en volumen tidal, flujo pico y forma de la onda, así como la frecuencia respiratoria base. Las respiraciones iniciadas por la máquina o el paciente se entregan con estos parámetros, la sensibilidad se puede regular para que el paciente pueda generar mayor frecuencia respiratoria que la programada. Figura 7D. Ventajas de AC: tendremos una Ventilación Minuto (VM) mínima asegurada, también el volumen estará garantizado con cada respiración. Se dará una mejor posibilidad de sincronización con la respiración del paciente el que entonces puede mandar su frecuencia. Desventajas de AC: si la frecuencia espontánea es alta se puede producir alcalosis respiratoria, también puede generarse alta presión en las vías aéreas altas y tener complicaciones asociadas. Excesivo trabajo del paciente si el flujo o la sensibilidad no son programados correctamente. Puede haber pobre tolerancia en pacientes despiertos, o sin sedación. Puede causar o empeorar el auto PEEP. Posible atrofia muscular respiratoria si se prolonga por mucho tiempo esta forma de soporte.
- Indicaciones: • VM en paciente con esfuerzo respiratorio presente. • Destete progresivo y retiro de la VM. Ventajas: Asegura una ventilación controlada suficiente y permite las respiraciones espontáneas del paciente. Produce menor repercusión hemodinámica con menor riesgo de daño asociado a la ventilación que la VC y la A/VC. Disminuye el riesgo de atrofia muscular. Facilita la retirada progresiva de la ventilación, permitiendo al paciente asumir progresivamente el mando de la ventilación. Es bien tolerada por los lactantes y niños. • Desventajas: • Mayor riesgo de hipo e hiperventilación que las modas controladas. • Mayor riesgo de fatiga muscular por esfuerzo respiratorio excesivo en las respiraciones espontáneas (se previene asociando PPS).
- La meta de la VM es comprar tiempo mientras las causas que condicionaron la intubación y el inicio de la VM se resuelven y al mismo tiempo evitar que esta cause daño al paciente Meta número uno: “Metas de oxigenación” Los siguientes valores se han aceptado ampliamente en la mayoría de los grupos de investigación: Saturación periférica de O2 (SpO2) >92%, presión arterial de O2 (PaO2) 60-80 mmHg con FiO2 ≤50%. Estos niveles de oxigenación parecen ser suficientes para la mayoría de los pacientes. Meta número dos: Equilibrio ácido base y presión arterial de CO2 (PaCO2) La meta del volumen minuto (VC x FR) se enfoca directamente al mantenimiento de un pH >7.30 y <7.50; con una PaCO2 normal acorde a la altitud. A nivel del mar de 35-40 mmHg. En la Ciudad de México de 28-32 mmHg. La meta de la PaCO2 y el pH deben de ser siempre un mismo objetivo por ejemplo si la corrección de la PaCO2 32 mmHg lleva a un pH > 7.50 es necesario reconsiderar si los valores son los correctos para el paciente. Meta numero tres “Presión meseta.” Se propone niveles de presión meseta ≤30cmH2O.