Este documento presenta una guía farmacoterapéutica para el manejo del dolor agudo en urgencias. Incluye generalidades sobre la fisiopatología del dolor, clasificación del dolor, principios de manejo, algoritmos de tratamiento y recomendaciones de uso de fármacos analgésicos como opioides, AINEs y coadyuvantes. El objetivo es proporcionar una analgesia efectiva contextualizada a cada paciente de forma segura.

1. {
GUIA
FARMACOTERAPEUTICA DE
DOLOR AGUDO EN
URGENCIAS
Diana Marcela Almario Muñoz
Residente Primer Año
Farmacología Clínica
Universidad de la Sabana

2.  Dolor es principal motivo de consulta en Urgencia.
 Analgesia: sencilla de administrar, contextualizada con la clínica
del paciente, efecto local.
 Se deben adoptar sistemas para asegurar una adecuada
valoración del dolor, una analgesia apropiada, una
monitorización frecuente y una revaloración del dolor.
GENERALIDADES DOLOR

3.  IASP (1994): “Una experiencia sensorial y
emocional desagradable asociada a una
lesión tisular actual o potencial, o descrita en
términos de dicha lesión”
 La lesión tisular que conlleva al dolor es el
resultado de un proceso llamado
nocicepción, el cual presenta 4 fases

4. 1. TRANSDUCCION
 Se lleva a cabo en nociceptores
(receptores funcionales) son
terminaciones periféricas de
las fibras aferentes sensoriales
primarias
 Tipos: cutáneos,
musculoarticulares, viscerales.
 Fibras nociceptoras: Ad y C.
 Nociceptores liberan
neurotransmisores: Sustancia
P, CGRP, Glutamato.
FISIOLOGIA DEL DOLOR

5. 2. TRANSMISION
 Señal eléctrica ingresa a médula por
surco posterolateral, termina en
sustancia gris asta posterior.
 Vía espinotalámica (90%): axones
cruzan la línea media hacia sustancia
blanca.
 Activación de área corticales y
subcorticales (lóbulo frontal,
hipotálamo, amígdala, cerebelo)
 Sind. Talámico: dolor central
 Corteza parietal, hipoalgesia,
termoanestesia.
 Región anterior del cíngulo:
quemazón, frialdad.

6. 3 MODULACION
 Se lleva a cabo en estructuras mediales del tronco
cerebral: sust. Gris periacueductal y periventricular.
 Receptores opioides producen analgesia.
 Péptidos opioides endógenos
 Serotonina: inhibe transmisión nociceptiva.
 Sist. Nervioso Periférico: aumenta GMPc (blanco de
opioides), Sistema inmune media antinocicepción,
macrófagos y Linfocitos liberan Betaendorfinas.

7. 4. PERCEPCION
Proceso final en el que los tres primeros mecanismos
interactúan con fenómenos individuales, crean la
experiencia subjetiva y emocional.

8. 1. Corteza motora primaria
2. Area premotora
3. Area motora suplementaria
VIA MOTORA

10.  Orígen: 30% corteza motora
primaria
30% área premotora y
motora suplementaria
40% áreas somáticas posteriores
 Limbo posterior de la cápsula
interna tronco encefálico,
en médula inferior se cruza y
desciende por haces
corticoespinales laterales
interneurona de sustancia gris.
VIA CORTICOESPINAL
(Haz o Vía Piramidal)

11. LEMNISCO MEDIO

12. {
CLASIFICACION DEL
DOLOR
DOLOR VISCERAL
• Difuso y pobremente localizado.
• Tipicamente referido
• Activación de nociceptores por distensión de órganos,
tracción del mesenterio, isquemia, productos de inflamación.
• Asociado a respuesta emocional y autonómica (náuseas,
vómito y diaforesis)

13. Dos componentes:
1. Ubicación del lugar donde se genera el dolor a los
tejidos somáticos con procesamiento nociceptivo en los
mismos segmentos espinales (p. ej., dolor torácico y en
el brazo a resultas de una isquemia cardíaca).
2. Sensibilización de dichos tejidos segmentarios (p. ej., los
cálculos renales pueden hacer que los músculos del área
lateral del tórax resulten dolorosos a la palpación).

14. DOLOR SOMATICO
 Dolor agudo o sordo.
 Exacerbado con movimiento y mejora
con reposo.
 Bien localizado y relacionado con la
lesión.
 Ej: dolor postquirúrgico y
musculoesquelético.

15. DOLOR NEUROPATICO
 El dolor neuropático se define como el causado por una lesión o
disfunción del sistema nervioso central o periférico.
 De tipo quemazón, eléctrico, entumecimiento.
 Valoración clínica
 Alodinia
 Hiperalgesia
 Hipoalgesia
 Disestesias

16.  Individualización del paciente.
 Coordinación, entrenamiento y el compromiso de todo el equipo
de trabajo y de la educación que se le brinde al paciente.
 Protocolos formales y de las guías de manejo en cada institución y
de los programas de calidad para evaluar la efectividad del manejo
del dolor.
 Poblaciones especiales: pediátrico, adulto mayor, gineco-obstétrica,
enfermedad hepática y renal, los pacientes con tolerancia a los
opioides y los pacientes con farmacodependencias.
 La actitud y las creencias del paciente frente al dolor agudo. El
apoyo y el entendimiento por parte del personal de salud podría
ser una influencia positiva para la resolución del dolor agudo.
PRINCIPIOS DEL MANEJO
DEL DOLOR AGUDO

17.  Emergency Medicine Practice (2006): el dolor agudo en
urgencias se maneja mediante el uso de tres grupos
farmacológicos: Antinflamatorios no esteroideos (AINEs),
Analgésicos opioides y Analgésicos para dolor
Neuropático.
 Dolor leve a moderado: uso de analgésicos vía oral
Dolor moderado a severo: se recomiendan analgésicos
intravenosos

18. ALGORITMO PARA MANEJO DE
DOLOR EN URGENCIAS

19. MANEJO DE DOLOR LEVE

20. MANEJO DE DOLOR
MODERADO Y SEVERO

21. COADYUVANTES PARA
MANEJO DE DOLOR
NEUROPATICO

22. ESCALA OMS PARA
MANEJO DEL DOLOR

23. OPIOIDES
 Manejo del dolor agudo severo, preferiblemente
administrar por vía IV. La dosis se debe ajustar de
acuerdo a la edad y se debe titular de acuerdo a su
efecto. Se deben vigilar signos sugestivos de sedación,
depresión respiratoria e hipotensión. ( B)
 En la población geriátrica no se reportaron diferencias
entre la efectividad y la aparición de efectos adversos
entre la administración en bolo de morfina e
hidromorfona ( A)

24.  La administración por bomba de infusión contínua
demostró ser tan efectiva como la administración IV en
bolo.
 En Trauma el tramadol por vía de administración IV ha
demostrado efectividad similar a morfina.
 La administración parenteral de tramadol fue igual de
efectiva que la administración parenteral de ketorolaco en
pacientes con cólico renal.
 En dolor somático la efectividad y la aparición de efectos
adversos fue similar en la administración IM de tramadol y
de ketorolaco en combinación con acetaminofén por VO.
RECOMENDACIONES NIVEL DE
EVIDENCIA A EN USO DE
OPIOIDES

25. 1. CEFALEA MIGRAÑOSA
 Uso de dexametasona IV DU como terapia
coadyuvante se asocia con una reducción del 26% de
la recurrencia dentro de las primeras 72 horas.
(Metanálisis 2008, BMJ). (A)
 Los triptanos y fenotiazinas (proclorperazina,
clorpromazina) son efectivos en el 75% de los
pacientes con migraña (A).
CONDICIONES ESPECIFICAS

26. 2. FRACTURA DEL CUELLO
FEMORAL
 Bloqueo “3 en 1” del nervio femoral
con bupivacaína, combinado con
morfina IV fue más efectivo que
morfina IV como monoterapia. Se
evidenció un efecto terapeútico más
rápido ( A).
 El bloqueo de la fascia iliaca con
mepivacaína, mejoró el dolor de
manera significativa, redujo los
requerimientos de morfina IV. (A).

27. 3. DOLOR CORONARIO AGUDO
Morfina es un analgésico efectivo y apropiado (A).
4. DOLOR LUMBAR
El tratamiento de primera línea en dolor lumbar son los AINEs o
acetaminofén, como tercera línea se consideran los opioides (C).
5. COLICO RENAL
Combinación de AINES intravenosos y opioides como manejo rápido
del dolor incluyendo las naúseas y episodios eméticos (C)

28. 6. DOLOR NEUROPATICO
 Los antidepresivos tricíclicos son de primera elección para
el manejo del dolor en pacientes con pie diabético (B).
La gabapentina y pregabalina en manejo de neuralgia post
herpética (B)
7. HERIDAS
 Anestésicos locales tópicos para el manejo de heridas. (A)
 El bloqueo de los nervios digitales con bupivacaína al
0.75% (A)

29. 8. TOLERANCIA A OPIOIDES
 Ketamina ha demostrado mejorar el alivio del dolor y
reducir los requerimientos de opioides, sobretodo infusión
continua
 Enfocar manejo en:
 analgesia efectiva
 implementación de estrategias que ayuden a atenuar la
tolerancia a los opioides.
 Prevención de síndrome de abstinencia
 Intervención multi-disciplinaria
 Plan de egreso apropiado

30. TITULACION DE
MORFINA

31. EQUIVALENCIA ENTRE
OPIOIDES
EQUIVALENCIA ENTRE
OPIOIDES

32. DOSIFICACION CON MORFINA
ORAL

34. DIFERENCIAS ENTRE
GUIAS
 Dolor lumbar:
= Acetaminofén 1 gr c/6 horas (max 4 gr/día) y/o
Ibuprofeno 400 mg c/6 horas
* Oxicodona 5-10 mg c/4-6 h y Acetaminofén
 Dolor cardíaco: ASA 300 mg + Nitratos sublingual 400
mcg o 300-600 mg tab con o sin Morfina.

35.  Fractura del Cuello Femoral
= Bloqueo del Nervio Femoral en combinación con Morfina
IV
 Cefalea migrañosa
Aspirina 600 – 900 mg VO + Metoclopramida 10 mg IV
Clorpromazina – Sumatriptan – Proclorperazina
 Cólico Renal
Opioides + AINES.