La leucorrea es un motivo de consulta frecuente y en muchas ocasiones recurente. 1 de cada 4 mujeres que acude al médico de familia por un motivo de consulta ginecológico refiere leucorrea. Con frecuencia la mujer se autodiagnostica y en algunas ocasiones se automedica, lo que dificulta el diagnóstico. La mayoría de las causas son de origen infeccioso (85%). Vaginosis bacteriana, candidiasis y trichomoniasis son las tres etiologías más frecuentes. La anamnesis si no va acompañada de una exploración vulvovaginal no permite obtener suficientes elementos que contribuyan al diagnóstico adecuado. Aportamos los Cocientes de Probabilidad de los síntomas y signos que nos orientan y aproximan con mayor probabilidad a identificar la etiología de la leucorrea. La concordancia entre el diagnóstico clínico de presunción y su comparación con el cultivo de la leucorrea es baja si solo se basa en criterios clínicos. Los resultados mejoran mucho si se aplican los criterios clínicos, de exploración, y los test disponibles en consulta. Aportamos una revisión del tratamiento farmacológico de la leucorrea según la etiología, la existencia de recurrencias, o su presencia en la gestante.

1. Antonio Martínez Pastor
Médico de familia E.A.P. V. La Flota

2. JustificaciónJustificación
Consideraciones generalesConsideraciones generales
Exploración a través de la anamnesisExploración a través de la anamnesis
Exploración físicaExploración física
Test diagnósticosTest diagnósticos
TratamientoTratamiento
ConclusionesConclusiones

3. 1. La leucorrea es un motivo de consulta frecuente (25% de
la mujeres que acuden a la consulta por un problema
ginecológico).
2. Es un problema con frecuencia recurrente: 20% de la
mujeres han tenido episodios previos el año anterior.
3. En muchos casos la mujer se autodiagnostica y/o se
autotrata.
4. Con frecuencia se solapan causas infecciosas y de otro
tipo (hormonales, traumáticas, alérgicas o por irritación
química, …) lo que dificulta el diagnóstico y cronifica el
proceso.
Justificación del tema

5. • Aumento del flujo o secrección vaginal, en mujeres
con o sin actividad sexual previa, y con diferentes
características organolépticas (textura, olor, color,…)
que pueden sugerir una causa.
¿A que llamamos leucorrea?

6. • La secrección vaginal normal está producida por las
secrecciones glandulares y microflora habitual, células
descamadas del epitelio vaginal y moco cervical.
• El flujo de aspecto normal:
– En la etapa preovulatoria: claro o transparente, con aspecto de clara de
huevo, almidona la ropa.
– En la etapa premenstrual: ya existe descamación cervical y adopta una
aspecto blanco o lechoso (ligeramente amarillento), no homogéneo, a
veces viscoso.
Es filante, inodoro, y no contiene PMNs, y sí lactobacilos y células
epiteliales. Ph: 3.8-4.2.
• Existe aumento del flujo normal en el embarazo y usuarias de
D.I.U.
Secrección vaginal normalSecrección vaginal normal

7. • AEROBIOS GRAM +
– Lactobacilos (90%) ácido
lácticoph acidófilo
– Estafilococo epidermidis
– Estreptococos
– Corinebacterium
• ANAEROBIOS GRAM +
– Peptoestreptococo
– Clostridium
• ANAEROBIOS GRAM –
– Bacteroides
– Mobiluncus
– Gardnerella
Integran la floraIntegran la flora
microbiana vaginalmicrobiana vaginal
• AEROBIOS GRAM –
– Enterobacterias
– Ureaplasma/Micoplasma

8. La vagina como ecosistemaLa vagina como ecosistema
• La disminuciuón de Estrógenos favorece la perdida
de acidez, se altera el equilibrio, proliferan los
anaerobios (en su metabolismo producen aminas
volátiles y ácidos orgánicos responsables del mal
olor) y aumenta el pH vaginal.
GLUCOGENOGLUCOGENOESTROGENOSESTROGENOS
GLUCOSAGLUCOSA
A. LACTICOA. LACTICO
< pH< pH< Bacterias anaeróbicas< Bacterias anaeróbicas
LactobacilosLactobacilos

9. Alteran el ECOSISTEMAAlteran el ECOSISTEMA
• Antibióticos
• Cambios de clima frio a húmedo
• Promiscuidad
• Detergentes
• Desodorantes íntimos
• Lubricantes de preservativos
• …

10. • LEUCORREA
NO INFECCIOSA
(15%)
– Psicológica
– Ectopia cervical
– Cuerpos extraños: tampón
retenido, DIU, pesarios
– Dermatitis de la vulva,
2ª a:
• Productos higiénicos
• Espermicidas
• Ropa interior sintética
– Otras: traumáticas,
dermatológicas (liquen),
colagenopatias,…
• LEUCORREA
INFECCIOSA (85%)
LEUCORREA POR I.T.S.
– Vaginitis x Clamydia
trachomatis
– Vaginitis x Neisseria
Gonorrhoeae
– Vaginitis por Trichomonas
vaginalis
LEUCORREA POR NO I.T.S.
– Vaginosis bacteriana
– Vaginitis candidiasica
Diagnóstico diferencial de las causas de leucorreaDiagnóstico diferencial de las causas de leucorrea

11. – Vaginosis bacteriana……………………..40-50%
– Vaginitis candidiasica………………....…20-25%
– Tricomoniasis…………………………….15-20%
– Otras I.T.S: gonococo, herpes, clamydia….< 10%
Etiologia más frecuente de leucorrea infecciosaEtiologia más frecuente de leucorrea infecciosa
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
CENTRO DE SALUD LA FLOTA 1-1-2010 A 31-12-2013
80% 35,04% 43,60% 1,34%
Vaginosis Candida Tricomonas

12. • 75% de las mujeres sufre un episodio de
candidiasis vulvovaginal en algún momento de
su vida.
• 33% de las mujeres durante el embarazo.
• 5% de mujeres presentan candidiasis recurrente.
• Entre un 10-20% presenta colonización
asintomática (frecuente ver en citologia de mujeres asintomáticas).
Candidiasis vulvovaginalCandidiasis vulvovaginal

13. • Candida Albicans 80-90%, resto: Glabrata, Tropicalis,…
• La candida forma parte de la flora normal del tubo digestivo, piel
y mucosas.
• Factores predisponentes:
– Embarazo
– Tratamiento previo con antibióticos
– Tratamiento con corticoides
– Diabetes
– Obesidad
– Incremento de la humedad
– ACHO
– VIH
– Alteración en los niveles de hierro
– Realización de duchas vaginales
Factores predisponentes en laFactores predisponentes en la
Candidiasis vulvovaginalCandidiasis vulvovaginal

14. • Se altera la flora vaginal por aumento del ph vaginal, con crecimiento de
otros microorganismos como Gardnerella vaginalis y otros anaerobios
(mobiluncus, mycoplasma hominis, …), que desplazan la flora comensal
local.
• Es un cuadro infeccioso con componente inflamatorio mínimo30-65%
de las mujeres estan asintomáticas. En la mayoría el motivo de consulta es
la leucorrea maloliente sin síntomas o con escasos síntomas acompañantes.
No suele afectarse la vulva.
• Es la infección vaginal más común en mujeres en edad reproductiva en
Europa. Aumenta con la actividad sexual, pero NO SE CONSIDERA
UNA ITS.
• En la vaginosis existe un aumento en la susceptibilidad a diversos
patógenos causantes de infecciones de transmisión sexual (ITS): Neisseria
gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis,Chlamydia trachomatis, virus del
papiloma humano y otros
Vaginosis bacterianaVaginosis bacteriana

15. Exploración por la anamnesisExploración por la anamnesis

16.  Características de la leucorrea (cantidad, color, consistencia y olor).
 Averiguar si se acompaña de síntomas asociados: prurito en vulva
y/o vagina, dolor pélvico, disuria, dispareunia, y sangrado vaginal.
 Aumento de la clínica con la menstruación.
 Hábitos higiénicos excesivos (realización de duchas vaginales) y /o
cambios en los productos de higiene íntima.
 Antecedentes de Diabetes mellitus
 Circunstancias de aparición de la leucorrea:
 Existencia o no de actividad sexual previa (no siempre existe).
 Múltiples parejas sexuales o cambio de pareja habitual.
 Aparición tras aborto, exploraciones,…
 Existencia de otros episodios previos de vulvovaginitis.
¿Qué antecedentes investigar ante una¿Qué antecedentes investigar ante una
leucorrea?leucorrea?

17. ¿Qué aporta la anamnesis en una leucorrea?¿Qué aporta la anamnesis en una leucorrea?
• Los datos de anamnesis sobre:
síntomas asociados (disuria, dispareunia, prurito,…)
color de la secrección vaginal
olor de la leucorrea percibido por la paciente
discriminan poco la causa, siendo los diferentes CP <3.
• Solo el antecedente de episodios previos de candidiasis
vaginal orienta (aunque no es determinante) para que una
leucorrea esté causada por una candidiasis vulvovaginal (CP
+ de 3.3).

18. ¿Qué puede ser útil¿Qué puede ser útil
preguntar ante unapreguntar ante una
leucorrea?leucorrea?
• Presencia de prurito
• Color y aspecto del flujo vaginal
• Antecedentes previos de candidiasis

19. • La exploración debe iniciarse por
los genitales externos
INSPECCION y visualización de
vulva e introito, y, posteriormente
(de forma ideal), introducir un
espéculo para visualizar tanto la
vagina como el cuello del útero.
• Hemos de prestar atención:
– al grado de inflamación
vulvovaginal o cervical,
– a las características del flujo, y
– a la presencia de lesiones o
cuerpos extraños.
“explorar con tiempo, sin precipitación”
Exploración físicaExploración física

20. Características organolepticas de la leucorrea
según la etiologia
Cantidad Color Consistencia Olor
Candidiasis
Escasa-
moderada
Blanco
Grumosa
(tipo requesón)
Indiferente-
inodoro
Trichomonas Aumentada
Amarillo-
verdoso
Espumosa Maloliente
Vaginosis Moderada Grisáceo
Homogéneo-
adherente
Maloliente
(a pescado)
(CDC, 2006)

21. Reglas de predicción clínica que combinan
signos y síntomas de la exploración física
• La constatación de flujo amarillento orienta a
vaginitis por Trichomonas con un CP +: 14.
• Flujo blanquecino espeso asociado a signos
inflamatorios de la vulva (vulvitis) confirma
practicamente el diagnóstico de Candidiasis
vulvovaginal, con un CP +: 150.
• Salvo la asociación anterior, no se han encontrado
reglas de predicción clínica que combinen varios
síntomas y signos de exploración física.

22. Características del análisis del exudado
según la etiologia
Ph
Microscopia
Suero
Fisiológico
Microscopia hidróxido
potásico KOH 10%
Candidiasis
4.0-4.5
(normal)
Pseudohifas
>40%
Pseudohifas >70%
Trichomonas 5.0-5.6
Trichomonas
móviles 60%
-
Vaginosis >4.5
Células clue*
>20-90%
-
* CELULAS CLUE: células de epitelio vaginal recubiertas de bacterias, que se ponen
de manifiesto al mezclar el exudado con suero salino; los lactobacillus son escasos o
ausentes y hay ausencia de PMN

23. CandidiasisCandidiasis
• Leucorrea blanca grumosa (espesa, blanca, como
leche cuajada o requesón), adherente
• Síntomas inflamatorios +++ con afectación
vulvar, prurito intenso, dolor, erosiones por
rascado
• Transmisión genital, oral y anal.
• Los síntomas de vulvovaginitis candidiásica a
menudo se producen en el período premenstrual.
• Algunas mujeres presentan vulvovaginitis
candidiasica recidivante, definida x 4 o más
episodios al año.

24. Leucorrea espesa, grumosa,
con inflamación vulvar
CP +: 150

25. • Leucorrea maloliente blanquecino-grisácea con escasos síntomas
(raramente irritación y prurito), sin afectación de vulva (si en candidas
y trichomonas).
• Olor característico a pescado, que se intensifica después del coito.
• Factores de riesgo: D.I.U. y antibióticos de amplio espectro, parejas
multiples o cambio reciente de pareja.
Vaginosis bacterianaVaginosis bacteriana

26. TrichomoniasisTrichomoniasis
• I.T.S con ALTA TASA DE TRASMISIÓN (70%), los síntomas
aparecen de 4 y 28 dias tras exposición.
• Se caracteriza por secreción espumosa, amarillenta (CP + 14),
que puede estar acompañada de ardor, prurito, disuria, aumento
de la frecuencia miccional y dispareunia.
• Intensa irritación vaginal (Vagina y cervix en fresa)
• Los síntomas de la tricomoniasis suelen ocurrir durante o
inmediatamente después del periodo menstrual.
• Asintomática en el 40%, el resto se manifiesta como leucorrea
amarillo-verde-grisácea, lechosa, espumosa, maloliente.
• Ante tricomoniasis descartar infección gonocócica concomitante.

28. Vaginitis InespecíficaVaginitis Inespecífica
Son aquellas que se desconoce el germen etiológico, pero que
generalmente son causadas por estreptococos y gérmenes de
origen intestinal (colibacilos, enterococos).
• A cualquier edad, más frecuente en niñas antes de la pubertad, sbt si hay higiene genital
deficiente.
• Causa una secreción maloliente entre marrón y verde e irritación de los labios y la
abertura vaginal.
• Con frecuencia se relaciona con la proliferación de bacterias que se propagan del recto al
área vaginal, p.ej. al limpiarse de atrás hacia delante después de usar el baño.
• CAUSAS que hay que investigar:
– Productos químicos con Espermicidas
– Perfumes y aerosoles femeninos.
– Baños de espuma y jabones.
– Los niveles bajos de estrógenos en las mujeres después de la menopausia
– Ropa ajustada o no absorbente
– Afecciones de la piel.
– Objetos como un tampón perdido (colonización x estafilococo aureus) también
pueden causar irritación, picazón y un flujo maloliente.
– Ambiente cálido y húmedo.

29. ¿Qué puede ser útil¿Qué puede ser útil
explorar en una leucorrea?explorar en una leucorrea?
• Color del flujo vaginal (amarillento o blanquecino)…
• Fluidez del flujo blanquecino (espeso)……………….
• Olor del flujo…………………………………….
• Edema o inflamación del la vulva……………………..
• Ph del flujo vaginal………………………………

30. Diagnostico etiológico de laDiagnostico etiológico de la
leucorrealeucorrea
COMBINAR:
– EXPLORACION VULVAR
– EXAMEN DE LAS CARACTERISTICAS VISUALES DE LA
LEUCORREA
– TEST (muestra exudado vaginal)
• Medición del pH
• Test de la aminas (del olor) al 10% en el flujo
• Visualización de la muestra con SF
• Visualización de la muestra con KOH al 10%.
Este procedimiento clínico de forma inicial en la 1ª visita
permitiría diagnosticar correctamente:
-un 70% de las vaginitis por Trichomonas
-un 60% de la candidiasis vulvovaginal
-un 90% de la vaginosis bacteriana

31. Diagnostico etiológico de laDiagnostico etiológico de la
leucorrealeucorrea
• La concordancia entre el diagnóstico
clínico de presunción y su comparación con el
cultivo de la leucorrea es baja si solo se basa
en criterios clínicos.
• Los resultados mejoran mucho si se aplican
los criterios clínicos y los test de la consulta
(examen con suero fisiologico y con KOH).
– CP + para vaginitis por trichomonas de hasta 211
– CP + para vaginitis candidiasica 5.51
– CP + para vaginosis bacteriana 2.89

32. Algoritmo para el manejo de laAlgoritmo para el manejo de la
LEUCORREALEUCORREA
Tomado de Guía Fisterra Vuvovaginitis 2014

33. Tratamiento según la etiologia
De elección Alternativo
Candidiasis
•Clotrimazol en crema (1%, 5 gr al día 7-14 días)
•Clotrimazol óvulos (100 mg al día durante 7 días)
•Clotrimazol 100 mg, 2 comprimidos 3 días
•Clotrimazol 500 mg (un comprimido intravaginal)
•Miconazol 2% crema 5 gr intravaginal 7 días
•Miconazol 100 mg (un óvulo al día 7 días).
Fluconazol 150 mg oral
en dosis única.
Trichomonas
Metronidazol ó tinidazol (Tricolam 500).
Ambos 2 gr en dosis única por vía oral.
ES NECESARIO TRATAR A LA PAREJA.
Metronidazol 500 mg
(2 veces al día durante 7
días)
Vaginosis
•Metronidazol oral: 500 mg cada 12 horas
durante 7 días
•Metronidazol gel 0,75% 5 gr intravaginal
cada 24 horas durante 5 días
•Clindamicina crema 2% (5 gr intravaginal
antes de acostarse durante 7 días).
NO HAY BENEFICIO DE TRATAR A LA PAREJA.
•Clindamicina 300 mg
cada 12 horas durante 7
días
•Clindamicina óvulos
100 mg antes de
acostarse durante 3 días.
•Metronidazol 750 mg
una vez al día 7 días.

35. Tratamiento según la etiologia
RECURRENCIAS EMBARAZO
Candidiasis
Fluconazol 150 mg cada 3 días (3 dosis).
Clotrimazol 1 cp 500 mgr. vaginal, los dias 7 y
21 del ciclo, durante 6 meses. Después 1 cp.
vaginal los dias 21 otros 6 meses.
Fluconazol, 1 cp 150 mgr via oral, una vez al
mes durante 6 meses.
Tratamiento tópico
imidazólico durante 7 días.
Trichomonas
•Metronidazol 500 mg (cada 12h 7 días).
•Si no mejoría: metronidazol ó
tinidazol 2 gr al día 5 días.
Metronidazol (2 gr dosis
única: categoría B de la
FDA). En pacientes sintomáticas o
asintomáticas con antecedentes de
parto pretermino (tto. a principios 2º
trimestre)
Vaginosis
•Metronidazol gel 0,75% 2 veces a la
semana durante 6 meses.
•Metronidazol oral: 500 mg cada
12 horas durante 7 días
•Clindamicina 300 mg oral cada
12 horas durante 7 días.
Tratamiento tópico no efectivo, a
excepción de clindamicina óvulos en
el primer trimestre (está
contraindicada en el segundo
trimestre).

36. Aspectos claveAspectos clave
1. En el diagntóstico por la clínica NO existen
características patognomónicas de la leucorrea que
orienten a un diagnóstico correcto.
2. Anamnesis valor limitado y menor a la exploración
física (exploración vulvar + examen de la leucorrea).
3. La presencia de leucorrea amarillenta y espumosa,
orienta al dx de Trichomonas.
4. Flujo espeso + inflamación vulvar supone un valor
predictivo positivo muy elevado para candidiasis.
5. La asociación de las características clínicas de la
leucorrea y el exudado vaginal mejora el diagnóstico
etiológico.

37. Bibliografia
1. Guía Fisterra Vulvovaginitis. Fecha de la última
revisión: 31/07/2014 . En: http://www.fisterra.com/guias
-clinicas/vulvovaginitis/
2. Manual de exploración física, basado en la persona, en
el síntoma y en la evidencia. II.27: 314-19. Ed Semfyc.
2012.
3. Procedimientos en Microbiologia Clínica. Sociedad
Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Clínica. Ed.: Emilia Cercenado y Rafael Cantón. 2011.
4. Centers for Disease Control and Prevention, Workowski KA,
Berman SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines,
2006. MMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-11):1-94. PubMed
PMID: 16888612. Texto completo