Anestesia para neurocirugía en paciente embarazada.pptx

1. Anestesia para
neurocirugía en
paciente
embarazada
Rosalba Reyna Aradillas R3A

2. Cambios fisiológicos del embarazo
Fisiopatología y viabilidad fetal
Presentación clínica
Evaluación preanestésica
Monitorización
Inducción
Manejo de la vía aérea
Posición quirúrgica
Metas de manejo
Mantenimiento anestésico
Despertar

3. Cambios fisiológicos del embarazo
Sistema nervioso
Inhalados: disminución del CAM 30%
Anestésicos Locales:
Los requerimientos anestésicos para ANA disminuyen 30-40% durante el embarazo debido a la
disminución de líquido cefalorraquideo.

4. Cambios
fisiológicos
del
embarazo
Sistema respiratorio:
Vía aérea superior: edema de mucosa, friabilidad
de la mucosa, edema de larigne que puede
reducir el tamaño de la apertura glótica. Aumento
del grado de Mallampati
CRF disminye 20% al final del 3 trimetre y
sobretodo en la posición supino, esta disminución
lleva a un cierre de la vía aérea mas pequela,
aumenta el shunt y hay mayor predisposición a
desoxigenación (intolerancia a la apnea)

5. Cambios
fisiológicos
del embarazo
Sistema cardiovascular
VSC aumento de 45% durante el embarazo, anemia
dilusional.
Gasto cardiaco: aumento del GC 22% a las 8 semanas,
50% al término del embarazo y puede aumentar hasta
60% en el trabajo de parto. Hay un aumento por la
autotransfusión de 300-500ml de sangre del útero a la
circulación con cada contracción y en el postparto puede
llegar a aumentar hasta 80%.
Compresión aortocava: a partir de la semana 20 el úte4ro
grávido comprime ola NV contra la columna

6. Cambios
fisiológicos
del embarazo
• Sistema gastrointestinal
• Vaciamiento gástrico: retardado
• Esfínter gastroesofágico: presencia de reflujo
por el crecimiento uterino con la consiguiente
elevación y rotación del estómago
• Neumonía por broncoaspiración: los cambios
mencionados hacen mas propensa a la
paciente embarazada a regurgitar y bronco
aspirar. Por lo que deben recibir profilaxis para
broncoaspiración

7. Cambios
fisiológicos
del embarazo
• Sistemas renal y hepático
• Aumento del flujo sanguíneo renal y la
taza de filtrado glomerular de 60%
aproximadamente. Valores de urea, BUN y
creatinina sérica son de la mitad a dos
terceras partes de los valores normales en
la embarazada.
• Elevación de ALT, AST, DHL es común en
la paciente embarazada, hay una
disminución de las esterasas plasmáticas.

8. Cambios
fisiológicos
del
embarazo
Cambios en la vasculatura epidural
El aumento de la presión intraabdominal y la
compr4esión de la vena cava generan un
aumento en la presión venosa epidural lo que
general drenaje hacia el sistema venoso
vertebral.
Las arterias epidurales sufren cambios
degenerativos, los cuales en conjunto con los
cambios hemodinámicos que presenta la
paciente embarazada puede predispone a
ruptura de malformaciones o de vasos
epidurales y la formación de hematomas
peridurales.

9. Fisiopatología y
viabilidad fetal
Anestésicos inhalados: cruzan la placenta
libremente debido a bajo peso molecular y
alta liposolubilidad.
Inductores (tiopentalo, Propofol,
etomidato) son altamente lipofílicos y están
no ionizados en el pH fisiológico, por lo que
su paso placentario es rápido pasa por el
metabolismo de primer paso del feto por lo
que raramente causa depresión.
BNM: altamente ionizados en pH fisiológico
por lo que su paso es mínimo
Opioides: pasan libremente la placenta
Anticolinergicos atropina y glicopirrolato
El flujo uterino normal
va de 700-900ml/min
equivale a 10% del GC.

10. Presentación clínica
Hemorragia subaracnoidea: aneurisma o
MAV incidencia de 1 por cada 10,000
pacientes.
Se puede presentar con cefalea, datos de
hipertensión endocraneana, cuando la
ruptura se genera durante el trabajo de
parto puede haber hipertensión,
proteinuria.

11. Presentación clínica
Compicaciones de la hemorragia
subaracnoidea
Resangrado
Vasoespasmo
Isquemia cerebral
Hidrocefalia
Disfunción cardiopulmonar
Alteraciones hidroelectroliticas

12. Presentación clínica
Profilaxis y manejo del vasoespasmo
Mantener PPC
Normovolemia
Nimodipino intravenoso en infusión
Hipertensión moderada
Angioplastía con balón
Clipaje

13. La incidencia no aumenta
durante el embarazo, pero
algunos tumores tienen
crecimiento mas rápido o
inicio de los síntomas durante
el mismo.
Neoplasias

14. Evaluación
preanestésica
• Valoración neurológica
• Síntomas neurológicos focales
• Síntomas neurológicos localizados
• Convulsiones
• Glasgow

15. La indicación de la cirugía
dependerá de la
localización del tumor, las
manifestaciones clínicas y
la valoración neurológica
de la paciente.
La decisión de terminar o
continuar el embarazo se
toman de acuerdo a la
semanas, tomando como
corte las 32 SDG.
Evaluación preanestésica

16. Clipaje de aneurisma
Posterior a la HSA se recomienda
realizar clipaje de aneurisma para
mejorar la sobrevida tanto materna
como fetal.
Se recomienda realizar el clipaje de
aneurisma no roto hasta el periodo
postparto.

17. Malformación
arteriovenosa
Resección de la MAV hasta después del
parto.
En pacientes con alto riesgo de ruptura de
la MAV por sus características y
localización se debe valorar riesgo
beneficio de realizar el procedimiento.

18. Tumores
La indicación de cirugía es dependiendo
del tipo de neoplasia y la clínica del
paciente
Benignas
Malignas con sintomatología sin importar
la edad gestacional.

19. El neurointervencionismo
comparado con el clipaje ha
reducido la incidencia de
vasoespasmo.
La exposición a la radiación
durante el
neurointerencionismo es
una fuente de ansiedad para
las pacientes.
Una de las metas principales
de la técnica anestésica es
mantener al paciente quieto
para optimizar la calidad de
las imagenes por lo que en
ciertos lugares se prefiere

20. Inducción

21. Inducción
•

22. Sedación: se puede utilizar en pacientes ansiosas. Evitar riesgo de
hipoventilación, hipercapnia y aumento de la PIC,
Regurgitación: fármacos para disminuir acidez, volumen de contenido
gástrico metoclopramida 10mg, Bicitra 20ml, antagonisa H2.
Inducción: evitar presión aortocava, presión tiroidea al momento de la
apnea.

23. Adyuvantes Manitol 0.25-0.5g/kg se usa para
disminuir el edema cerebral y facilitar la
exposición durante la craneotomía.
Furosemida alternativa al manejo con
manitol
Hiperventilación: prevención hipocapnia
grave afecta el suministro por desviación
de la curva de disociación la
hemoglobina. 25-30mmHg

24. Manejo de la vía aérea
Extubación despierto
Reflejos de VA
conservados
Evaluación
neurológica
temprana
Evitar aumento de la
PIC
Lidocaina 75-100mg
y fentanil 25-50mcg
Despertar de la anestesia
Vía aérea difícil
Intubación nasotraqueal
Adecuada fijación del tubo endotraqueal

25. Manejo de la vía
aérea
Vía aérea difícil
Intubación nasotraqueal
Adecuada fijación del tubo endotraqueal

27. Extubación despierto
Reflejos de VA conservados
Evaluación neurológica temprana
Evitar aumento de la PIC
Lidocaína 75-100mg y fentanilo 25-50mcg
Despertar de la
anestesia

28. Bibliografía
• Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and
Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
• Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en
medicina intensiva y anestesiología, Alfill;
2011