ANESTESIA EN PACIENTE EMBARAZADA CON PATOLOGIA NEUROQUIRÚRGICA

1. ANESTESIA EN PACIENTE
EMBARAZADA CON
PATOLOGIA
NEUROQUIRÚRGICA
R3A Estephan Nabil Sandoval Rodríguez
Dr Miguel Angel Lopez Oropeza
UMAE #25

2. Introducción
• Los trastornos neurológicos que
requieren intervención quirúrgica
durante el embarazo no son
infrecuentes.
• El tratamiento anestésico de estas
pacientes puede complicarse por los
cambios fisiológicos que se producen
durante el embarazo.
• El bienestar materno debe seguir
siendo una preocupación primordial,
pero es importante reconocer que las
intervenciones que benefician a la
madre pueden dañar al feto

3. Cambios
fisiológicos en el
embarazo
• El volumen sanguíneo aumenta un
45% durante el embarazo, y
laaumento se produce al final del
segundo trimestre.
• Los niveles elevados de estrógenos,
progesterona y glucocorticoides
llevan a un incremento de tamaño
de ciertos tumores cerebrales,
acrecentando el edema perilesional.

4. Cambios fisiológicos
en el embarazo
• Aumento en el gasto cardiaco, 40% al
termino del primer trimestre y 45%
adicional durante el trabajo de parto.
• Hemodilución, anemia por dilución (Hb
entre 11 y 12 g/100ml, al final del
embarazo). Retención de sal y agua,
precipitar síntomas por incremento de la
presión intracraneana.

5. Cambios fisiológicos en
el embarazo
• Aumento de la ventilación. Edema en la
faringe y la tráquea. Mucosa de la vía
aérea es friable. Incremento en el
volumen minuto. Las pacientes
presentan rápidamente hipoxia

6. Cambios
fisiológicos en el
embarazo
• La presión del flujo sanguíneo
cerebral se mantiene normal hasta el
trabajo de parto.. Necesidades de
anestésicos volátiles durante el
embarazo, medida por la MAC,
disminuyen en un 30% con respecto
al estado no embarazado.
• La capacidad residual funcional(CRF)
disminuye un 20% con respecto a los
valores previos al embarazo

7. Cambios fisiológicos en el embarazo
• Compresión aortocava En posición supina
después de 20 semanas de gestación, el
útero agrandado puede comprimir la vena
cava inferior contra la columna vertebral.
• El flujo colateral a través del plexo venoso
epidural y los vasos paravertebrales puede
compensarla disminución del flujo
sanguíneo cava, pero el retorno neto de
sangre al corazón puede disminuir
significativamente, lo que lleva a una
reducción del GC. Esto puede disminuir el
flujo sanguíneo uterino (FSU) y perjudicar el
aporte de oxígeno útero- placentario.

8. Cambios fisiológicos
en el embarazo
• Agrandamiento del útero provoca la elevación y rotación del estómago, que
interfieren con el mecanismo de pinzamiento del esfínter gastroesofágico.
• Este cambio aumenta el reflujo gastroesofágico. Aumenta la probabilidad de
que una paciente embarazada regurgite y aspire durante la anestesia.

9. Enfermedad
intracraneal
Hemorragia subaracnoidea (HSA): Aneurisma
y malformación AV
• HSA: Ruptura de aneurisma
intracraneal o malformación AV
• Otras causas: Hemorragia
intracerebral hipertensiva, vasculitis
y endocarditis bacteriana
• 7 % de la muerte materna …
Ninguna se asocia a muerte en el
parto
• Descartar HSA en pacientes con
cefalea súbita

10. Hemorragia
subaracnoidea
Complicaciones:
• Tratamiento: Mantener
perfusión cerebral,
normovolemia +
hipertensión moderada +
Angioplastia con balón +
Nimodipino IV o Papaverina
intraarterial
• Oclusión del aneurisma:
Clipaje o coils

11. Lesiones neoplásicas
• La incidencia no varia en embarazadas y no
embarazadas
• Tienen mayor crecimiento (Edema peritumoral,
retención de agua y sal o aumento del volumen
sanguíneo)
• Meningioma: Tumor mas frecuente, que aumenta su
volumen en la embarazada
• Tiene receptores de progesterona
• Glioma … Raros en el embarazo (Riesgo materno-fetal)

12. Presentación
clínica
• Nausea
• Vomito en proyectil
• Hipertensión
• Datos vasoespasmo
• Cefalea intensa
• Edema generalizado
• Epigastralgia

13. Evaluación
preanestésica
• Explicar los riesgos maternos fetales
• Consentimiento informado
• No se debe premedicar por riesgo a
depresión respiratoria pese a niveles de
ansiedad/dolor.
• Valoración neurológica
• Síntomas neurológicos focales
• Síntomas neurológicos localizados

14. Implicaciones
quirúrgicas
Manejo durante
craneotomía en relación
con el parto
La decisión de realizar o no
la cirugía depende de
consideraciones
neuroquirúrgicas no
obstétricas
INDICACIÓN CIRUGÍA:
Localización de la lesión,
características patológicas
y valoración neurológica
del paciente
Cirugía imprescindible +
paciente neurológicamente
estable: Diferir cirugía para
maduración fetal +
Vigilancia estrecha
Cirugía electiva: Hasta el
postparto

15. Manejo anestésico
• Monitorización
• Materna:
• estándar+/- invasivo Depende de cirugía y paciente. . (EKG,
oximetría, PANI, capnografía,temperatura, TOF,Sonda
urinaria, PVC, línea arterial, BIS, oximetría cerebral).
• Fetal:
• Viabilidad fetal se considera hastalas 24 semanas de
gestación, a partir de esta edad se debe dar seguimiento e
intentar diferir el parto mientas no haya evidencia de
sufrimientofetal. Uso de RCT continuo o discontinuo. Uso a
partir de 20SDG

16. Monitorización
hemodinámica
invasiva
• Se recomienda el control de la PA intraarterial antes inducción de la
anestesia, para que los cambios hemodinámicos son rápidamente
observados y tratados.
• conservar perfusión cerebral y uteroplacentaria evitar la compresión
aortocava profiláctico o uso temprano de fármacos vasopresores PA arterial
vigilancia.

17. Premediación
• Premedicación con BZD=riesgo de
hipoventilación, hipercapnia con
aumento de PIC. Utilizar medidas para
disminuir volumen y acidez de
contenido gástrico:
• Antiácidos no particulados como citrato
de sodio
• Metoclopramida
• Antagonista H2: famotidina

18. Inducción
• En la paciente que tiene lesión
intracraneal se evaluará riesgo/beneficio
de la técnica de inducción.
• Secuencia rápida de intubación:
• Broncoaspiración/HIC que puede ser
catastrófica para paciente con
aneurisma intracraneal o HIC.
• Una inducción lenta
broncoaspiración + hipoxia. La forma
de inducción va a depender del
riesgo de broncoaspiración vs riesgo
de ↑ PIC.

19. • Preoxigenación con FiO2 al 100%
por 10 minutos
• Presión cricoidea se debe
mantener desde la pérdida del
estado de alerta hasta
confirmación de IOT con
capnografía.
• Analgesia: utilizar opioides para
tener una adecuada analgesia
durante la inducción.

20. Posicionamiento
• Durante el segundo trimestre se debe colocar
una cuña (almohadilla) debajo de la cadera
derecha de 10 a 15 cm de altura con el objeto de
desplazar el cuerpo uterino y prevenir la
compresión de grandes vasos para prevenir
hipotensión supina.
• Una posición adecuada -> semifowler de 15 a 30º
y evitar compresiónde vasos de cuello y vía aérea
manteniendo la cabeza de preferencia en la línea
media.
• Una posición adecuada -> semifowler de 15 a 30º
y evitar compresión de vasos de cuello y vía
aérea manteniendo la cabeza de preferencia en
la línea media.

21. Mantenimiento
• Valorar TIVA o balanceada son
opciones razonables.
• Para TIVA con Propofol es
controvertido porque la anestesia IV
total es asociado con reducción
neuroconductual neonatal
rendimiento en comparación con
tiopental y volátiles mantenimiento.
• Estos efectos, sin embargo, son de
discutible significación clínica

22. Anestésicos volátiles
• Estos también son favorecidos en
neuroanestesia porque reducir la tasa
metabólica cerebral, tener el menor efecto
sobre ICP, yproporcionan un nivel de
protección cerebral en animales.
• La CAM de la mayoría de los anestésicos
volátiles es reducido en aproximadamente un
25% durante el embarazo 1-1.5 v%.
• Estos mantienen una adecuada profundidad de
anestesia, una grado de relajación uterina
debido a su efecto tocolítico efectuar y
preservar la autorregulación cerebral.

23. Metas del
manejo
anestésico
• manejo Profilaxis regurgitación
• Estabilidad hemodinámica
sanguínea
• Evitar aumentos del volumen
cerebral
• Hipoventilación segura: 25-30
mmHg
• Hipotermia permisiva leve 35oC
• Evitar hiperglucemia
intraoperatoria

24. DESPERTAR
Después de procedimiento intracraneales,
la paciente embarazada debe ser admitida
a UCI para observación y manejo post
operatorio.
Procedimientos neuroquirúrgicos de alto
riesgo al momento de extubar
Cirugía fosa posterior
Cualquier cirugía con edema cerebral transoperatorio
Endarterectomía carotídea
Cirugía de columna cervical
Antecedente de apnea obstructiva del sueño
Al momento de extubar se recomienda:
Evitaraumentos bruscos de la TA
Administración de beta bloqueadores: Labetalol
BNM no atraviesan la barreraplacentaria en cantidades
clínicamente significativas
Los agentes de reversión lentos para evitar contracción
uterina.
Neostigmina no atraviesa barrera placentaria
Sugamadex no ha desmostrado teratogenicidad,
aunque se recomienda precaución en su uso

25. Bibliografía
• Carrillo Asper Raúl. (2007). Neuroanestesiología y cuidados
intensivos neurológicos. México: Alfil
• Cottrell, J. E., & Md, P. P. (2016). Cottrell and Patel’s
Neuroanesthesia: Expert Consult: Online and Print (6th ed.).
Elsevier
• Gropper, M. A., Eriksson, L., I., Fleisher, L. A., Wiener- Kronish,
J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (2021). Miller. Anestesia (9.a
ed.). Elsevier.
• Nathan, N., & Connor, C. (2022). Barash, Cullen y Stoelting.
Fundamentos de anestesia clínica (Second). LWW.