ANESTESIA EN EMBARAZADA PARA NEUROCIRUGIA

1. ANESTESIA EN PACIENTE
EMBARAZADA CON
PATOLOGIA
NEUROQUIRÚRGICA
R3A Cessia Nathalie Cruz Sánchez

2. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO DE
IMPACTO NEUROLÓGICO
Los niveles elevados de estrógenos, progesterona y
glucocorticoides llevan a un incremento de tamaño de ciertos
tumores cerebrales, acrecentando la formación de edema
perilesional
La retención de sal y agua
durante el embarazo puede
precipitar síntomas por
incremento de la presión
intracraneana (PIC)
Los efectos de estos cambios
graduales y agudos en el FSC, la
presión venosa central y la PIC
producen exacerbación de los
síntomas en pacientes con
lesiones intracraneales conocidas
u ocultas
El incremento en el volumen
minuto disminuye el CO2 en la
presión arterial y durante el
segundo trimestre hay una
disminución en el volumen de
cierre y el edema de la mucosa
respiratoria, lo cual condiciona
que la paciente presente
rápidamente hipoxia.
Ante condiciones adversas de
oxigenación cualquier patología
neurológica presenta cambios
importantes, la autorregulación
cerebral se compromete y es
posible que las manifestaciones
clínicas neurológicas se hagan
evidentes y la situación se vuelva
una urgencia neuroquirúrgica.

3. PATOLOGÍA NEUROQUIRÚRGICA
• Enfermedad vascular cerebral
Más de 12% de muertes maternas. La incidencia de EVC en la edad reproductiva es de 10.7 casos por cada 100
000 mujeres.
TIPO ISQUÉMICO
Causas obstétricas: se presenta con mayor frecuencia en el puerperio y puede deberse a causas
específicas durante el embarazo, como la eclampsia y la preeclampsia, las cuales están presentes en
24 a 47% de todos los eventos isquêmicos; coriocarcinoma, embolia de líquido amniótico y angiopatía
cerebral posparto.
Causas no obstétricas de EVC isquémico se encuentran las alteraciones vasculares, como las que se presentan en las
colagenopatías (como el LES), que pueden ser secundarias a vasculitis, o a estados de hipercoagulabilidad, como en el síndrome
antifosfolípidos, las vasculopatías, estados de hipercoagulabilidad.
Otra causa de eventos isquémicos es la de origen cardiaco, por alteraciones estructurales o endocarditis bacteriana o micótica, arritmias, el uso de
drogas como cocaína, anfetaminas y heroína

4. • Malformación arteriovenosa y aneurisma
La hemorragia secundaria a hipertensión materna por preeclampsia y eclampsia es la segunda causa de
mortalidad materna en México
La mayor incidencia de HSA se presenta a partir del tercer trimestre y puede ser secundaria a un incremento en la
volemia, a gasto cardiaco, a volumen sistólico y al efecto estrogénico sobre la pared de los vasos
La mortalidad materna es directamente proporcional al grado clínico Hunt y Hess, y aumenta si se presenta
resangrado del aneurisma de 64 a 80%; la mortalidad fetal y el resangrado se presentan en 27%. De 10 a 15% de
las pacientes mueren en el primer episodio de sangrado
No es frecuente el sangrado de un aneurisma durante el parto, ya que el incremento en la presión arterial y
en la PIC mantiene la presión transmural (PAM--PIC), evitando la ruptura; esto no ocurre con las MAV, que
pueden sangrar durante el trabajo de parto al interrumpir la maniobra de Valsalva, que disminuye la PIC e
incrementa la presión transmural.

5. • Neoplasias cerebrales
Las neoplasias intracraneales durante el embarazo tienen la misma incidencia que en la población general,
cuando se presentan durante la gestación, las alteraciones fisiológicas de ésta pueden incrementar el crecimiento
tumoral y el edema perilesional exacerbando el deterioro neurológico y precipitando urgencias obstétricas, porque
estos tumores tienen el potencial de comprometer la vida de la madre y el producto si no son diagnosticados y
tratados a tiempo
Gliomas (40%)
Meningiomas (30%)
Tumores hipofisiarios
(10%)
Otras neoplasias como los
neurinomas, los papilomas de
plexo coroides y los
meduloblastomas.

6. Los tumores de la hipófisis
representan 10% de las lesiones
intracerebrales y su diagnóstico se
realiza por alteraciones hormonales,
de las cuales la más frecuente es la
producción de prolactina.
Las lesiones hipofisiaria Pueden
manifestarse con alteración en el
campo visual o con HSA en caso de
apoplejía tumoral
Los gliomas se presentan la mayoría
de las veces durante el primer
trimestre y consisten en lesiones con
un edema considerable, que crece
durante el embarazo por el
incremento de líquido extracelular e
intracelular.
El tipo de glioma determina el
pronóstico: los de bajo grado en
general tienen un crecimiento lento,
a diferencia de los de alto grado, que
crecen de manera acelerada y quizá
requieran extirpación.
Está contraindicada QT y RT
Los meningiomas se manifiestan casi
siempre durante el segundo y tercer
trimestres, pues el aumento en la
masa tumoral es secundario al
efecto hormonal.
El síntoma más frecuente es la
cefalea y posteriormente, a medida
que se incrementa la PIC y de
acuerdo con la localización de la
lesión, pueden presentarse crisis
convulsivas, déficit neurológico o
alteración del estado de conciencia
Las metástasis cerebrales son raras durante la edad reproductiva; a excepción del coriocarcinoma está relacionado con el
embarazo

7. CUADRO CLÍNICO
• Las causas más frecuentes de deterioro neurológico son la preeclampsia y la eclampsia, hacer
diagnóstico diferencial.
• Ante la presencia de déficit neurológico, alteraciones en el estado de conciencia, convulsiones o alteraciones
en el campo visual se debe hacer un interrogatorio y un examen neurológico
Los eventos isquémicos son más frecuentes durante
el puerperio y cursan con déficit neurológico súbito,
para luego originar alteraciones del estado de
conciencia y desorientación
La HSA secundaria a ruptura de aneurisma es
precedida de cefalea (la más intensa que la paciente
ha sentido jamás), pérdida de conciencia y crisis
convulsivas.
En el caso de incremento de PIC, la presencia de
cefalea, náusea, vómito en proyectil y alteraciones en
el estado de conciencia pueden ser secundarias a
hemorragia intratumoral o presentarse cuando los
mecanismos compensadores se han agotado.

8. Tomografía
axial
• Para descartar tumoraciones intracraneales o HSA
• Con adecuada protección del feto
• Diuresis osmótica por el uso de medios de contraste yodados
Angiografía
cerebral o
RM
• En el caso de HSA
• Los medios de contraste se catalogan como
fármacos de categoría B. El gadolinio es un
medicamento de categoría C, cuya administración
se evita durante embarazo
Doppler
transcraneal
• Diagnostica zonas isquémicas y vasoespasmo
arterial, y es un estudio no invasivo y seguro en
cualquier trimestre del embarazo

9. DECISIÓN DE MANEJO
Si el producto tiene 30 semanas o más se puede detener al embarazo y hacer la craneotomía; antes de que sea posible
garantizar la viabilidad del producto es preferible realizarle la cirugía a la paciente.
Los tumores intracraneales se controlan al principio con esteroides, ya que los diuréticos osmóticos, como el manitol,
ocasionan deshidratación fetal y materna
El manejo médico de edema cerebral con esteroides puede ocasionar supresión adrenal e hipoadrenalismo en el producto.
La fenitoína tiene efectos mínimos sobre el feto y los diuréticos de ASA u osmóticos pueden provocar deshidratación y
alteraciones hidroelectrolíticas graves
Si la paciente se encuentra en el primero o segundo trimestre es posible realizar una craneotomía para exéresis tumoral o
clipaje de aneurisma y que el embarazo prosiga, pero si la paciente lleva 30 SDG se le debe hacer la cesárea y después la
craneotomía.

10. VALORACIÓN OBSTÉTRICA
• Si el producto tienen más de 30 SDG, pueden
efectuarse la cesárea y la craneotomía, previo
esquema de maduración pulmonar fetal de ser
posible
• Antes de las 30 SDG se pone en riesgo la viabilidad
fetal por inmadurez, por lo que se debe proceder a
exéresis tumoral o clipaje de aneurisma
• En algunas condiciones a la paciente se le puede
colocar un sistema de derivación que disminuya la
hidrocefalia secundaria a lesión tumoral o practicarle
un drenaje de hematoma o una craneotomía
descompresiva, para continuar con la gestación y
llevarla a cirugía definitiva de exéresis tumoral o de
MAV al término del embarazo
VALORACIÓN FETAL
• El fin de las pruebas de vigilancia fetal es delimitar el
estado de oxigenación del feto.
• Los anestésicos no causan descensos en la
frecuencia cardiaca fetal, por lo que son los únicos
parámetros a interpretar como indicadores de asfixia
en el feto en vigilancia
• Vigilancia con cardiotocografía
La ausencia de variabilidad se puede deber a acidosis
y depresión miocárdica secundaria a hipoxia.
• Los anestésicos, per se, pueden alterar la frecuencia
cardiaca fetal y abatir los movimientos fetales sin
que ello indique asfixia fetal
• Debe considerarse la hipotermia materna durante la
cirugía, ya que tiene los mismos efectos sobre el
feto

11. VALORACIÓN PREANESTÉSICA
>PIC: cefalea,
náusea, vómito,
ataxia, síncope,
alteraciones
visuales y
alteraciones
cognitivas
Por tumores:
alteraciones del
campo visual,
déficit en la fuerza
y sensibilidad.
Las convulsiones
pueden ser
ocasionadas por
una HSA secundaria
a la ruptura de
aneurisma o MAV, o
por eclampsia
• Escala de Glasgow
• Exploración neurológica completa:
 Estado de conciencia
 Funciones mentales superiores
 Exploración de los pares craneales
 Diámetro pupilar, la respuesta a la luz, la presencia
 de anisocoria
 Orientación en tiempo, lugar y persona,
 Evaluación de disfunción en el cerebelo, de la
marcha, de la dismetría y del equilibrio.
 Exploración de fuerza, del tono muscular, de los
reflejos osteotendinosos, de la sensibilidad en las
cuatro extremidades y de los reflejos patológicos

12. • Para la integración del diagnóstico se requieren estudios de
imagen, TAC, IRM y angiografía con la adecuada
protección del producto
Exámenes de laboratorio: biometría
hemática, química sanguínea, pruebas de
función hepática, tiempos de coagulación,
electrólitos, osmolaridad sérica y urinaria,
examen general de orina

13. MANEJO ANESTÉSICO
• Vía aérea
• Vía aérea difícil: VDL, ML
El empleo de fibroscopía para intubación con la paciente
despierta no está indicado en situaciones de PIC
aumentada o limítrofe, debido a la posibilidad de
incrementos súbitos de la PIC.
• Medidas preventivas para broncoaspiración
Los cambios fisiológicos que predisponen a la vía
aérea difícil en la embarazada son edema de las vías
respiratorias, aumento de peso y agrandamiento de las
mamas.

14. MONITORIZACIÓN
MONITOREO NO
INVASIVO
EKG en DII y V5,
oximetría de pulso,
presión arterial no
invasiva-PANI, oximetría
de pulso
MONITOREO INVASIVO
Capnografía, temperatura
esofágica, monitoreo de
relajación neuromuscular,
gasto urinario, catéter de
presión venosa central,
línea arterial
El cardiotocógrafo
monitorea de manera
continua la frecuencia
cardiaca fetal y la
actividad uterina; si no
se cuenta con este tipo
de monitor, se puede
utilizar el Doppler
El monitoreo específico
como la
electroencefalografía, el
índice biespectral (BIS) o
la entropía, la oximetría
cerebral y la oximetría del
bulbo yugular, depende
de la cirugía

15. POSICIÓN
Se debe colocar una cuña debajo de la cadera derecha de 10 a 15 cm de altura con el
objeto de desplazar el cuerpo uterino y prevenir la compresión de grandes vasos para
prevenir hipotensión supina
La posición sedente o de decúbito ventral, no pueden efectuarse en pacientes que
cursan el segundo trimestre
Una posición adecuada, como en todo procedimiento neuroquirúrgico, debe incluir
semifowler de 15 a 30 grados y evitar compresión de vasos de cuello y vía aérea
manteniendo la cabeza de preferencia en la línea media; esto facilitar un adecuado
retorno venoso y además mejora la relajación cerebral, evitando así el uso de
diuréticos

16. INDUCCIÓN ANESTÉSICA
Manejo de hipotensión materna con dosis fraccionadas de efedrina, un agonista beta--adrenérgico que no tiene
efectos adversos sobre el flujo placentario
No puede realizarse una intubación orotraqueal con técnica de secuencia rápida y la laringoscopia debe
efectuarse cuando la paciente se halle en un adecuado plano anestésico, para prevenir incrementos en la presión
arterial y en la PIC, con compresión cricoídea.
La estabilidad hemodinámica durante la inducción anestésica
tiene la finalidad de garantizar una adecuada presión de
perfusión cerebral y perfusión uteroplacentaria, y prevenir
alteraciones en la presión transmural que ocasionen sangrado de
lesiones vasculares o incrementos de la PIC.
 Tiopental sódico a dosis de 5 a 7 mg/kg
 Fentanilo de 3 a 5 mcg/kg o dosis equivalentes de alfentanilo o
remifentanilo
 Relajante no despolarizante como el vecuronio o el rocuronio a
dosis establecidas (éstos no atraviesan la barrera placentaria)

17. MANTENIMIENTO
Sevoflurano, desflurano e isoflurano a concentraciones <1
CAM (en la paciente embarazada éste es menor de 33%)
El empleo de Propofol puede provocar acidosis fetal e
insuficiencia cardiaca cuando se emplea por periodos
prolongados
El mantenimiento con O2 a 100% ocasiona hiperoxemia, lo
cual puede producir daño cerebral por formación de
radicales libres
La PaCO2 debe mantenerse por arriba de 30 mmHg, ya que
las cifras inferiores ocasionan vasoconstricción a nivel
uteroplacentaria y causan hipoxemia fetal y acidosis
Ventilación mecánica con control volumen; la PEEP está
contraindicada porque > PIC y >presión intraabdominal, con
efectos adversos sobre el RV y GC

18. • La glicemia debe mantenerse alrededor de los 100 mg/dL para evitar hipoglicemia fetal; >200 mg/dl insulina
• El uso de diuréticos osmóticos o de ASA pueden ocasionar deshidratación materna y alteraciones electrolíticas.
• El manitol en dosis mayores de 1 g/kg atraviesa la barrera placentaria provocando deshidratación fetal, pero
puede usarse en dosis de 0.25 a 0.5 g/kg, que garantizan una adecuada volemia materna.
• Las pérdidas hemáticas deben reponerse 100%
• Puede administrarse albúmina a 20 y 25% para mantener un adecuado gradiente oncótico y disminuir el edema
cerebral
El producto debe tener al menos 30 SDG, ya que la pérdida de la
variación latido a latido puede presentarse en el producto
anestesiado; sin embargo, las cifras inferiores de 100 lpm o
superiores de 160 lpm y las desaceleraciones súbitas pueden
causar hipoxia fetal, lo cual exige medidas de reanimación como
incrementar la PAM o verificar las cifras de glucosa.

19. • Durante la emersión anestésica y
la extubación deben evitarse
incrementos en la PAM y todas
las maniobras que aumenten la
PIC.
• La extubación sólo debe
considerarse cuando la cirugía
transcurre sin incidentes, la
paciente mantiene una adecuada
ventilación y los reflejos
protectores de la vía aérea están
presentes.

20. ANESTESIA OBSTÉTRICA
El compromiso en la PIC, durante
el TDP, puede desencadenar
deterioro neurológico y el riesgo
de hemorragia en MAV, por lo
que se prefiere la interrupción
por vía abdominal.
Sin compromiso de la PIC se permite
parto vaginal con fórceps; sin embargo,
la administración de BNA >PIC, riesgo
de puncióncon >PIC puede provocar
herniación

21. • Se prefiere anestesia general para la interrupción
abdominal del embarazo.
• Administración de oxitocina de 20 UI o carbetocina
de 100 mcg IV, después del alumbramiento evitan
hemorragia por hipotonía uterina.
• Las dosis elevadas de oxitocina provocan
hipotensión y bradicardia, y la ergonovina está
contraindicada por las alteraciones hemodinámicas
secundarias a su administración.
• El posoperatorio de estas pacientes requiere el
monitoreo del estado neurológico y del bienestar fetal
en caso de que no se haya interrumpido la gestación,
por lo que deben permanecer en la unidad de
cuidados intensivos

22. REFERENCIAS
•
-Gropper, M. A., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P.,
Cohen, N. H., & Leslie, K. (Eds.). (2021). Miller. Anestesia (9a ed.).
Elsevier.
-Carrillo Esper, R & Castelazo, A. (2007). Neuroanestesiologia y
cuidados intensivos neurologicos
-Cottrell, J. E., & Newfield, P. (2017). Neuroanestesia.