2. GENERALIDADES.
• La prevalencia de malnutrición en los pacientes críticos oscila
entre el 30-55% de los pacientes ingresados en la UCI.
• La malnutrición del paciente crítico se considera un factor
independiente de mal pronóstico, que condiciona una mayor
mortalidad, una estancia en la UCI más prolongada, una mayor
tasa de infecciones, menos días libres de ventilación mecánica y
un incremento de los costes.
4. CRIBADO NUTRICIONAL.
ESCALA POBLACIÓN
Mini Nutritional Assesment Población anciana
Valoración Subjetiva Global Cirugía Digestiva
Malnutrition Universal ScreeningTool Población General
NRS 2002 Pacientes hospitalizados/UCI*
NUTRIC score Paciente crítico
7. GENERALIDADES.
Solo 2 escalas han demostrado ser útiles para determinar el estado nutricional
en el medio hospitalario, la Nutritional Risk Screening (NRS)2002 y el Nutrition
Risk In Critically ill (NUTRIC Score).
8.
9. NRS-2002
• El NRS-2002, propuesto por Kondrup y colaboradores, es recomendado por la
ESPEN, ha sido validado en países Europeos y orientales, presenta una
especificidad y sensibilidad > 80% en pacientes de distintas patologías y
edades, así como en mayores de 60 años.
10.
11. NUTRIC score
• Tiene en cuenta las siguientes variables: edad, APACHE II, SOFA,
comorbilidades (índice de comorbilidad de Charlson), tiempo hospitalario
hasta el ingreso en la UCI e interleucina 6.
• Una puntuación ≥ 5, aun sin incluir la interleucina 6 (score simplificado),
indica un alto riesgo nutricional y los pacientes se beneficiarían de una
nutrición artificial precoz para reducir su morbimortalidad
12.
13.
14. Sugieren que las puntuaciones NUTRIC están fuertemente asociadas con
déficits de proteínas y calorías en enfermos criticos.
Además, no se encontró asociación entre las puntuaciones de NRS 2002 y el
déficit de macronutrientes en paciente de UCI.
15. • Los pacientes críticos que
permanecen más de 48 h en el
la UCI debe considerarse en
riesgo de desnutrición. Fuerte
consenso (96% de acuerdo)
16. El riesgo de malnutrición aguda durante la uci y las fases de
recuperación es independiente del estado nutricional anterior .
Todos los pacientes gravemente enfermos tendrán
inevitablemente un balance energético negativo al ingreso a UCI.
18. La evaluación incluye una evaluación de las condiciones comórbidas, función
del tracto gastrointestinal (GI) y riesgo de aspiración. Se sugiere no usar los
marcadores de nutrición tradicional o marcadores sustitutos, ya que no son
Validado en Cuidados Críticos
Marcadores
Bioquímicos.
• Albumina
• Prealbúmina
• Transferrina
• PTR
Antropométricos
• No son
confiables para
críticos
USG/TAC
• Medición de la
masa muscular
y determinación
de los cambios
de tejido
muscular
19.
20. Variables bioquímicas indicativas del estado de
nutricional.
Una reducción significativa de los valores de albúmina se asocia con un incremento en la aparición de
complicaciones y en la mortalidad.
Los valores de albúmina al ingreso de los pacientes críticos tienen valor pronóstico. No obstante, dichos
valores son poco sensibles a los cambios agudos del estado nutricional (por la elevada vida media de la
albúmina: 20 dias).
La albúmina sérica tampoco es un buen parámetro de seguimiento nutricional, aunque sus valores pueden
relacionarse con la extensión de la lesión .
Albúmina
21. Variables bioquímicas indicativas del estado de
nutricional.
Su vida media corta (2 días), la convierte en un
parámetro de evolución y seguimiento en el
paciente crítico, habiéndose apreciado que la
prealbúmina es el parámetro más sensible a los
cambios en el estado nutricional .
• Prealbúmina
Falla renal
Infección/Insuficiencia
hepática
22. Variables bioquímicas indicativas del estado de
nutricional.
Transferrina
• Presenta una baja sensibilidad y especificidad cuando se analiza de forma individual.
• El déficit crónico de hierro, la politransfusión y las alteraciones en la absorción intestinal,
lo invalidan como parámetro nutricional en el paciente crítico. Su vida media es de (8-10
días).
Aumentado
• Anemia
ferropénica
Disminuido
• Enfermedad
hepática.
• Sepsis
• Síndrome de
malabsorción
• Alteraciones
inespecíficas
inflamatorias.
23. Variables bioquímicas indicativas del estado de
nutricional.
Proteína ligada al retinol
• Su vida media corta (12 horas) la convierte también en un marcador de
seguimiento nutricional.
• Sus niveles aumentan con la ingesta de vitamina A, disminuyen en la
enfermedad hepática, infección y estrés grave. Carece de valor en pacientes
en insuficiencia renal.
24. Variables bioquímicas indicativas del estado de
nutricional.
Somatomedina
• Se trata de un péptido de bajo peso molecular, cuya síntesis está regulada
por la hormona de crecimiento y el factor I de la insulina.
• Mide la intensidad de la respuesta metabólica de la agresión y es un buen
parámetro de seguimiento nutricional. La complejidad en su determinación
y su elevado coste limitan su uso.
25. Variables bioquímicas indicativas del estado de
nutricional.
3-Metilhistidina urinaria
• Es un aminoácido derivado del metabolismo muscular proteico. Sus valores
aumentan en situaciones de hipercatabolismo y disminuyen en ancianos y
en pacientes desnutridos.
• En el paciente crítico es un parámetro de seguimiento nutricional,
renutrición y catabolismo muscular.
26. Variables bioquímicas indicativas del estado de
nutricional.
• Colesterol
Un nivel bajo de colesterol sérico ha sido observado en pacientes desnutridos,
con insuficiencia renal, hepática y síndrome del malabsorción.
La presencia de hipocolesterolemia puede ser indicativa de malnutrición en los
pacientes críticos y se relaciona con un incremento en la mortalidad.
27. Variables bioquímicas indicativas del estado de
nutricional.
Índice creatinina/talla
• Mide el catabolismo muscular. Sus valores están influenciados por la
cantidad y contenido proteico de la dieta y por la edad. No es un parámetro
útil en la insuficiencia renal. En el paciente crítico el índice creatinina/altura
detecta la malnutrición al ingreso, pero carece de valor pronóstico o de
seguimiento de forma aislada .
29. Variables bioquímicas indicativas del estado de
nutricional.
Balance nitrogenado
• Es un buen parámetro de nutrición en pacientes postoperados con estrés o
desnutrición moderada.
• En el paciente crítico, no es válido como parámetro de desnutrición y
seguimiento nutricional, pero sí como índice de pronóstico nutricional.
30. Variables bioquímicas indicativas del estado de
nutricional.
• El balance
nitrogenado equivale
al nitrógeno ingerido
menos el nitrógeno
eliminado.
31.
32. Métodos de imagen para valoración
nutricional.
• Se requiere no solo identificar a los pacientes de alto riesgo, sino también
cuantificar la pérdida muscular mediante medidas objetivas que detecten la
pérdida muscular, o sea «biomarcadores» de pérdida muscular. Para esto,
disponemos de varios métodos de imagen sectorial: la RM, laTC y el US.
33. Métodos de imagen para valoración
nutricional.
• La RM tiene una excelente resolución y es considerada el gold standard,
para determinar la composición corporal de los tejidos, pero en el paciente
crítico tiene limitaciones debido a su coste elevado, la dificultad para
desplazar a los pacientes, su uso difícil o imposible en pacientes muy obesos
y la necesidad de expertos para su interpretación
34. Métodos de imagen para valoración
nutricional.
• LaTC es igualmente válida en cuanto a medidas cuantitativas y cualitativas,
especialmente en el tejido adiposo y el músculo esquelético.
• Permite identificar a los pacientes con menor masa muscular realizando el
cálculo del área de sección transversal muscular y, además, comparar
retrospectivamente con las imágenes de otras TC realizadas por otros
motivos .
35. Métodos de imagen para valoración
nutricional.
• El US es de máximo interés en este tipo de pacientes, permite identificar y
predecir la pérdida muscular, identificar a los pacientes en riesgo de
malnutrición, así como monitorizar la respuesta al soporte nutritivo y la
fisioterapia y/o rehabilitación.
47. • Resistencia: oposición al flujo
(edema) Reactancia retraso en la
conducción por las membranas
celulares (severidad de la
enfermedad).
48.
49. Calorimetría indirecta.
• La calorimetría indirecta determina el
gasto energético en reposo de una
persona, es decir, nos va a informar
sobre las calorías que gasta su
organismo en una situación de reposo y,
por tanto, nos orientará acerca de su
metabolismo basal para determinar si
éste es normal o bien está aumentado o
disminuido.
54. Calorimetría indirecta.
• Sugerimos que se utilice calorimetría indirecta (CI) determinar las
necesidades energéticas, cuando estén disponibles y en ausencia de
variables que afecten a la precisión de medición.
• Calidad de Evidencia: muy baja
El paciente crítico presenta un estado de inflamación ligado a la gravedad de su enfermedad que condiciona un mayor consumo calórico-proteico, asociado a una mayor intolerancia a la terapia nutricional y, por ende, a la malnutrición7 .
Algoritmo Estado nutricional y los factores q resting energy expenditure (REE) ue impactan
Espen aspen felanpe acuerdo. los criterios Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM), creados para alcanzar un consenso mundial en cuanto a los criterios diagnósticos de la desnutrición (DN) asociada con la enfermedad. No existe publicaciones de aplicación glim en pacientes críticos. Abreviaturas: GI, gastrointestinal, RE, requerimientos energéticos.
El NRS 2002 está validado para pacientes hospitalizados en general, pero no para pacientes críticos3
El propósito del sistema NRS-2002 es detectar el presencia de desnutrición y riesgo de desarrollo desnutrición en el ámbito hospitalario. Este cuestionario consta de 2 etapas de valoración en las cuales reúne datos del Índice de Masa Corporal (IMC), pérdida de peso, ingesta energética y severidad de la enfermedad de base a fin de tomar en cuenta todas las características iniciales del paciente para que puedan entrar en una de las categorías de diagnóstico
Este score ha sido validado por diferentes estudios multicéntricos, entre ellos el de Rahman et al.12 (1.199 pacientes) y el de Mendes et al.13 (1.143 pacientes); en ambos identifican los pacientes críticos con mayor probabilidad de beneficiarse de cantidades óptimas de macronutrientes cuando se considera la mortalidad como resultado.
La fase aguda se compone de dos períodos: un período temprano definido por inestabilidad metabólica y aumento severo del catabolismo y un periodo tardío definido por un desgaste muscular significativo y una estabilización de la alteraciones metabólicas (
El paciente críticamente enfermo que permanezca más de 24-48 h en la UCI, si no puede comer, debe considerarse en riesgo para malnutrición.
PTR ptroteina ligada al retinol
La enfermedad crítica altera la distribución de la albúmina entre los compartimentos intravascular y extravascular, afecta la tasa de síntesis de albúmina y aumenta el aclaramiento y la degradación de la albúmina. Valor 3.5-5g/dL
18-50 mg/d
200-400 mg/dL
3.0-8.0 mg/dL La proteína de unión al retinol (RBP) es una proteína no glicosilada sintetizada por el hígado. La RBP se encarga del transporte sanguíneo del retinol (vitamina A) desde el hígado hasta los tejidos diana (retina, piel, etc.). Posteriormente, esta proteína se metaboliza, filtra y reabsorbe en el riñón. La RBP es un marcador sensible de la desnutrición, y el seguimiento de su concentración sérica permite conocer el estado nutricional. La reducción de la concentración sérica y plasmática de la RBP también puede observarse en caso de hipovitaminosis A, nefropatías tubulares, insuficiencias hepatocelulares o inflamaciones graves o agudas
Utilizada en niños que en adultos.
Adultos: 64-320 μmol/dL
Derivada del metabolismo proteico, aporta información sobre el catabolismo muscular y la desnutrición y es útil para el seguimiento del paciente crítico.
Es un valor de evaluación del compartimento proteico por du correlación con la masa muscular
El balance nitrogenado expresa el estado de catabolismo y la respuesta metabólica al estrés; es útil para valorar la respuesta metabólica a la nutrición.
Clereance menor de 50 puede afectar los resultados
Sin embargo, requiere una alta dosis de radiación, es cara y precisa el desplazamiento del paciente fuera de la UCI Tampoco puede utilizarse en individuos muy obesos
Accurancy: precisión
Harm: daño
Us capaz de identificar pacientes con mayor riesgo de complicaicones por exceso de catabolismo muscular. cuantitativo:: Medicion de la masa muscular magra mediante evaluación del grosor muscular Cualitativo: permite valorar la calidad del musculo
En rojo recto femoral . In this regard,, 10% of CSA, and an increment in
reductions of 20% in muscle thickness
5% of pennation angle menor variación interobservador. Analisis escala de grises mayor rendimiento visual
echointensity of at least 8% [66] seem reasonable indicators of ICUAWAngulo entre fascículos y tendón. Baja reproducibilidad interobservador
Icuaw Icu acquired weakness”. In this regard, reductions of 20% in grosor muscular, 10% of area transversal, 5% of Angulo de penetracion and an increment in echointensity of at least 8% [66] seem reasonable indicators of ICUAW
biomarcador para sarcopenia, correlacionándose bien con el análisis por TC. La masa celular corporal y la masa libre de grasa proporcionan
La información obtenida mediante esta exploración nos permite calcular sus necesidades energéticas diarias con el fin de instaurar un tratamiento dietético adecuado a sus características específicas.
REE: gasto energético en reposo
Starvation: inainicion
Wt weight HT height
Guias aspen. Ecuacion Harris benedict o método de pulgar
Para evitar la enfermedad infradiagnóstica se aconseja un aporte inicial de 10-15 kcal/kg/día, a partir del cuarto día se puede aumentar a 15-20 kcal/kg/día, progresando a 20-30 kcal/kg/día a partir del séptimo día, hasta cubrir los requerimientos del paciente28 . Se deben monitorizar los niveles plasmáticos de fosfato, magnesio y potasio, y optimizar el aporte de fluidoterapia y sodio. Se aconseja la administración de 200-300 mg de tiamina iv al menos 30 min antes del inicio de la realimentación, y continuar con 200-300 mg/día durante los 3 primeros días.
Asociacion Americana A Guide to the Nutritional Assessment and Treatment of the Critically Ill Patient 2nd. 2021
