evaluación nutricional en ucip

2. DEFINICION
DESNUTRICION: Es el estado en que
una deficiencia de energía, proteínas y
otros nutrientes causa efectos adversos
medibles en la composición y función
de los tejidos/órganos y en el resultado
clínico*.
* Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition. CAB Internacional; 2003.
La desnutrición en el hospital continúa
siendo un problema frecuente, tanto en
adultos como en niños, que pasa a
menudo desapercibido

4. En la década del 1930 se
reconoció que las
complicaciones
postoperatorias y la muerte
eran más comunes en
pacientes con malnutrición
relacionada con la
enfermedad.

5. ETIOPATOGENIA
• Aumento de los requerimientos de energía
Cirugía, enfermedad, estrés.
• Disminución de la ingesta
Anorexia reactiva a la enfermedad
Ayunos prolongados
o Reposos Intestinales pre-post quirúrgicos
o Estudios Exploraciones, analíticas
o Infusión de volúmenes inferiores a las necesidades energético nutricionales
• Pérdida de nutrientes
Intolerancia a la alimentación(vómitos diarreas)
Ejm. Fístulas, resecciones intestinales masivas. Etc,

6. CAUSAS DE DESNUTRICION
HOSPITALARIA
Jimenez Rodriguez: SOPORTE NUTRICIONAL EN CUIDADOS INTENSIVOS.

7. PACIENTE CRITICO
STRESS AGUDO
¿HIPERMETABOLISMO?
Demandas Proteicas
> Demandas calóricas
HIPERCATABOLISMO
> aporte proteico
> Excreción de nitrógeno
ureico urinario
> Gasto Energético
< Aporte de carbohidratos
(Glucogeno)

8. Consecuencias de la desnutrición en paciente
critico pediátrico.
• Tendencia a infecciones
• Retraso en curación de heridas
• Hipoproteinemia Edema
• < Motilidad intestinal
• > dehiscencia suturas
• Debilidad muscular: respiratorio
• Inmunodepresión
• Morbi-Mortalidad
• Tiempo de hospitalización
• Costes sanitarios
• Costes sociales
• Costes ocultos

9. • Estudios realizados en países desarrollados,
reportan incidencia de malnutrición entre el 15 a
20% de los pacientes ingresados a la UCIP (1).
• Los trabajos realizados en países en vías de
desarrollo, reportan cifras mucho mayores, con un
rango de 20 a 80% (2).
PREVALENCIA
(1)Pollack M, Wiley JJ, Kanter R,Holbrook PR. Malnutrition in critically ill infants and children. J Parenter Enteral Nutr. 1982;6:20-4. ;Merrit RJ, suskind RM. Nutritional survey of
hospitalized pediatric patients. Am J Clin Nutr. 1979;32:1320-25.
(2) Cortes RV, Nava-Flores G, Pérez CC. Frecuencia de la desnutrición en niños de un hospital pediátrico de tercer nivel. Rev Mexicana Pediatr. 1995;62:131-3.; Leite HP, Isatugo
MK, Sawaki L. Anthropometric nutricional assessment of critically ill hospitalizad children. Rev Paul Med. 1993;111:309-13.

10. El estudio ELAN (Estudio Latinoamericano de nutrición), realizado en 12
países (Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, México, Panamá, Perú,
Paraguay, República Dominicana, Venezuela y Uruguay)
desnutridos graves
12.6 %
desnutridos
Moderados
37.6%
(9233 estudiados)
50.2%
4.6% en Chile
18% en Costa Rica.
28,9% en Cuba
57% en República
Dominicana.
El ELAN demostró que la terapia nutricional
se indica con baja frecuencia en los
hospitales de América Latina, pues solo
7,3% de los pacientes estaban recibiendo
suplemento oral; 5,6% nutrición enteral y
2,3% nutrición parenteral.
Correia MI, Campos AC, Prevalence of Hospital Malnutrition in Latin America: The Multicenter ELAN Study. Nutrition 2003; 19:823– 825.

11. ARTICULO: Estado nutricional en la unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos: influye sobre la morbi-
mortalidad?
Mesquita M, Iramain R, Chavez A, Avalos S, Duarte A.
ASUNCION – PARAGUAY (2008)
Porcentaje de pacientes que ingresaron a
ARM (asistencia respiratoria mecánica), según el estado
nutricional.
EU=eutróficos; RD = riesgo de desnutrición;
DM=desnutrición moderada; DS=desnutrición severa;
SP=sobrepeso; OB=obeso.
Porcentaje de IN (infecciones nosocomiales)
en los pacientes de acuerdo al estado nutricional de los
mismos
EU=eutróficos; RD = riesgo de desnutrición;
DM=desnutrición moderada; DS=desnutrición severa;
SP=sobrepeso; OB=obeso
Los pacientes con DS fallecieron en porcentaje
significativamente mayor comparando con los EU

12. 211 pactes
46.9%
DESNUTRICION
CLORICA
21,3%
DESNUTRICION
PROTEICA
37,5%
Prevalencia y factores asociados a desnutrición hospitalaria en un hospital general; Perú, 2012

13. La valoración del estado
nutricional es un sistema
protocolizado que se aplica de
forma individualizada y que tiene
como objetivo la realización de un
diagnóstico nutricional completo,
concreto y medible utilizando un
conjunto de herramientas
definidas.

14. • Identificar a los pacientes que están
malnutridos o que están en riesgo de
malnutrición.
• Recoger la información necesaria para crear
un plan de cuidado nutricional.
• Controlar la adecuación de la terapéutica
nutricional.

15. FACTORES QUE DIFICULTAN LA VALORACION
NUTRICIONAL EN UCIP
• Escasa importancia otorgada al estado nutricional de un paciente
críticamente enfermo que ingresa a la UCIP.
• La falta o el inadecuado equipamiento tanto para evaluar como para tratar
problemas nutricionales (bombas de infusión adecuadas, técnicas de
soporte nutricional, esquemas y formulas especiales entre otras, balanzas,
medidas de precisión etc.).
• El alto costo de una nutrición adecuada para los hospitales tanto enteral
como parentera.
• Las dificultades para ajustar los cuadros de desnutrición hospitalaria real
en las definiciones codificadas planteadas.
• La histórica falta de homogeneidad en los criterios acerca de cómo de ha
de realizar la valoración nutricional y con qué herramientas.

16. • Fácil de realizar
• Barato
• Rápido
• Reproducible
• Validado
• Sensible
• Específico

17. Una valoración nutricional completa requiere:
A) La realización de una correcta historia clínica y dietética.
 Motivo de ingreso
 Diagnóstico de base (si lo hubiera)
 Reducción de la ingesta la semana previa
 Ganancia previa de peso (lactantes)
 Presencia de sintomatología gastrointestinal
 Reducción de la actividad habitual previa al ingreso
B) Exploración física.
 Deficiencias globales: Valoración del panículo adiposo (laxitud de muslos, nalgas y brazos, perdida proteica que se
manifiesta con edemas, atrofia muscular, despigmentación, cabello ralo y quebradizo).
 Deficiencias nutricionales especificas
 Presencia de ascitis o edemas
C) Valoración antropométrica.
 Peso
 talla
 Perímetro braquial
 Pliegues cutáneos: bicipital, tricipital, subescapular e iliaco
 Cálculo del porcentaje de peso ideal para la talla
D) Cuestionarios estructurados subjetivos (Valoración Subjetiva Global (VSG), (STAMP) (STRONG)y otros.
E) Estudios analíticos (proteínas, especialmente albúmina, número total de linfocitos y otras analíticas específicas)

18. FUNDAMENTALES
Historia Clínica
Exámen físico
Perdida de peso, IMC
Analítica UTILES
 Pliegues
 Perímetros
 Impedanciometria ADEMAS DE …..
VSG, MNA
RNM, DEXA,
Densitomeria

19. Variables antropométricas en la valoración
nutricional
• La antropometría es una técnica ampliamente utilizada en la evaluación
nutricional, tanto para la vigilancia del crecimiento y desarrollo como en
la determinación de la composición corporal (masa grasa y libre de
grasa). La medición de los diferentes parámetros antropométricos
permite al profesional conocer las reservas proteicas y calóricas y definir
las consecuencias de los desequilibrios ya sea por exceso o por déficit.
• los cambios corporales y la evolución del estado de hidratación en estos
pacientes, invalidan a este grupo de variables como parámetros de
seguimiento nutricional y de pronóstico en los pacientes críticos.
Nutr. Hosp. vol.20 supl.2 Madrid jun. 2005, Valoración del estado nutricional en el paciente grave:J. Acosta Escribano, V. Gómez-Tello y S. Ruiz Santana

20. Está en relación directa con morbimortalidad cuando hay un porcentaje de
mas de 20% de cambio reciente. Hay que tener presente que podemos
encontrar variaciones como resultado de edemas, ascitis, manejo con
diuréticos, y la dificultad que tiene para estar pesando al niño en estado
crítico.

21. TALLA
Es un parámetro que no se afecta por alteraciones nutricionales
agudas, por lo que su alteración es signo de malnutrición proteico-
calórica crónica, está influida por factores no nutricionales como ,l talla
familiar o alteraciones hormonales.

22. PERIMETRO BRAQUIAL
Mide la circunferencia del brazo, integrado por hueso,vasos, músculos,
grasa subcutánea y piel, y se considera idóneo para reflejar los efectos
de la malnutrición sobre el músculo y la grasa.

23. PLIEGUE ADIPOSO-CUTANEO
Sirve para evaluar el espesor del tejido adipososubcutaneo, que es
reflejo de la grasa corporal y la masa magra del cuerpo.
• PLIEGUE TRICIPITAL
• PLIEGUE BICIPITAL
• PLIEGUE SUBESCAPULAR
Medición del pliegue tricipital con calibre.

25. El % de peso habitual y el % de pérdida de peso se correlacionan con el estado
nutricional, la morbilidad y la mortalidad, especialmente cuando la pérdida es
reciente e involuntaria. En el medio hospitalario es de difícil cumplimiento o menor
fiabilidad en pacientes encamados y edematizados.
Pérdida de peso en función del tiempo.
Fuente Blackbum, GL. Bistrian BR. 1977.

26. VALORACIÓN ANALÍTICA DEL ESTADO
NUTRICIONAL.
• LA ALBÚMINA SÉRICA La albúmina se ha utilizado como principal
referente en estudios y ensayos clínicos para asociar el estado
nutricional con las patologías y complicaciones derivadas del mal
estado nutricional.
• PROTEINAS TOTALES no es un buen marcador por incluir proteínas
involucradas en los estados inflamatorios, la TRANSFERRINA, que da
lugar a falsas interpretaciones en patologías hematológicas, o la
Proteína C reactiva.
• la PREALBÚMINA y la PROTEINA LIGADA AL RETINOL, que se utilizan
para evaluar la progresión de la repleción nutricional a corto plazo.
• ÍNDICE CREATININA/ALTURA

29. BALANCE NITROGENADO
• El balance nitrogenado establece la diferencia entre el ingreso y el
egreso de nitrógeno. La evaluación del egreso de nitrógeno es un
método indirecto de reconocimiento de la pérdida de la masa celular,
compuesta por proteínas.
• Aunque la calorimetría indirecta haya permitido demostrar que no
existe una relación lineal entre pérdida de nitrógeno e
Hipermetabolismo, como fue propuesto por algunos autores, es
evidente que el egreso de nitrógeno aumenta en las situaciones de
injuria.

30. Herramientas de valoración nutricional en la
práctica diaria de la nutrición
MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
 VSG (Valoración Subjetiva Global)
MNA (Mini Nutritional Assessment)
NRS (Nutritional Risk Screening)
 En aquellos hospitales que dispongan de
aplicación informática para cribado en base a la
determinación de un perfil nutricional
bioquímico: albúmina y/o proteínas totales,
colesterol y linfocitos

31. Es considerada una herramienta
de diagnóstico de desnutrición, a
diferencia de las otras que son
consideradas herramientas de
detección de riesgo9. Tiene una
sensibilidad de 82% y una
especificidad de 72%. Ha sido
validada en distintas
poblaciones; pacientes
quirúrgicos, con VIH, con
Enfermedad Renal Crónica, y
recientemente en pacientes
críticos

33. Nutr Hosp. 2012;27(5):1429-1436 ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ S.V.R. 318
STAMP es una
sencilla herramienta
de 5 pasos que fue
desarrollada por un
equipo de Royal
Manchester
Children's Hospitals y
la Universidad de
Ulster,
STAMP (Herramienta
de selección para la
evaluación de la
desnutrición en
pediatría) es una
herramienta de
detección nutricional
validada para uso en
niños hospitalizados
de 2 a 16 años.

34. Herramienta de Cribaje para la Evaluación de
la Desnutrición en Pediátricos
• Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics (STAMP).
Fue publicada en el 2012, a utilizarse en población pediátrica hospitalizada
de 2 a 17 años. Se desarrolló en 122 niños y se validó en 238. Sus autores
reportan una sensibilidad de 70%, y una especificidad de 91%. Un valor
Predictivo positivo de 54.8% y un valor predictivo negativo de 95%. Toma
en cuenta en el peso y la talla para la edad, pérdida de peso en el último
mes, y cambios recientes en el apetito.
• Screening Tool for Risk on Nutritional Status and Growth/
STRONGKIDS. Herramienta desarrollada en una cohorte de 29 niños, con
una sensibilidad de 94.6, especificidad de 52%, valor predictivo negativo de
98.9 y valor predictivo positivo de 18%

36. • El Comité de Educación de la Federación Latinoamericana de
Nutrición Enteral y Parenteral aconseja en su Manual del Curso
Terapia Nutricional Total (TNT) el empleo de la EGS. Es difícil
actualmente hacer una recomendación definitiva, pero los autores
consideran el criterio de costobeneficio como prioritario en la
elección de la metodología a emplear. La EGS, el peso y una proteína
sérica son criterios suficientes para una evaluación nutricional inicial y
evolutiva, pudiendo ser obtenidos incluso con las limitaciones
económicas existentes en Latinoamérica.

37. Ventajas y desventajas de los métodos utilizados para la evaluación
nutricional.
Método de evaluación Ventajas Desventajas
Evaluación
global subjetiva
Esencialmente clínica
Bajo costo
Alta sensibilidad y especificidad
Subjetiva
Demanda entrenamiento
del entrevistador
Tests bioquímicos Buenos marcadores de respuesta
inflamatoria, prediciendo la morbilidad y la
mortalidad
Más costosos
No siempre disponibles
Sujetos a interferencia por
otras enfermedades
distintas de la malnutrición
Determinaciones
antropométricas
Bajo costo
Datos objetivos
Muchos factores de error
Comparación con tablas
derivadas de poblaciones sanas
El edema altera los resultados
Exámenes de composición
corporal
Más precisos para definir la
composición corporal
Costosos
Poco disponibles

38. Desde el punto de vista nutricional una de las características de los
pacientes en la UCIP, constituye el disbalance entre la síntesis y la
utilización de las proteínas. Esta última predomina y se observa
frecuentemente un balance proteico negativo, el cual puede
manifestarse clínicamente por pérdida de peso, balance negativo de
nitrógenos y pérdida de masa muscular. No solamente el metabolismo
proteico se afecta en el paciente pediátrico críticamente enfermo,
también el gasto energético es mayor, haciéndolo mas susceptible de
desarrollar desnutrición calórico-proteica durante la hospitalización.
Cuanto menor es la edad del niño, mayor es el riesgo de tener déficit
de nutrientes esenciales

39. • El ayuno prolongado provoca disminución
del número de fibras elásticas, alteración
del surfactante y disminución del 30 al 40%
de la capacidad vital, así como reducción de
la masa muscular del diafragma,
disminución de la respuesta a la hipoxia y
manejo o respuesta brusca a la ventilación
mecánica.
• En la valoración nutricional del niño con
falla respiratoria, como hay un aumento de
la producción de CO2 por lipogénesis,
encontramos una disminución en la reserva
de grasa y masa ósea, se disminuye tanto el
recuento total de linfocitos como la
circunferencia braquial, además hay un
balance de nitrógeno negativo.

40. El término que describe lo que sucede en el ámbito cardíaco es el de
caquexia cardiaca. El ayuno prolongado conlleva a reducción de la masa
muscular esquelética y del miocardio. Acá prima determinar si la
patología del niño es congénita como tetralogía de Fallot, comunicación
intra ventricular o comunicación Inter. Auricular ya que estos niños por
regla general, al presentar aumento de su metabolismo basal hiporexia
y cansancio al comer presentan de base un bajo peso y frecuentemente
tienen desnutrición crónica

41. Ahora bien, si la falla cardiaca es aguda como consecuencia de una
miocardiopatía o miocarditis viral, muy posiblemente la desnutrición
sea aguda y como tienen severas restricciones de líquidos debido a su
mal manejo hídrico, adicionalmente tienen aumentado el Metabolismo
y hay anormalidades en los electrolitos. Los hallazgos a la valoración
nutricional van a depender de si la patología es aguda o crónica, pero
indiscutiblemente existe pérdida de masa muscular, de reserva grasa

42. NIÑO EN FALLA HEPÁTICA
Son en realidad un reto para los grupos de soporte, ya que generalmente son
niños crónicos que llegan con algún tipo de desnutrición, debido a anorexia,
malabsorción, rápida saciedad y una reducción en la síntesis proteica. En la
falla hepática la albúmina se toma no solo como indicador del estado
nutricional, sino de la función hepática, pues con solo un 25% del hígado
funcionando se produce albúmina. la valoración nutricional es
particularmente difícil, por la presencia de edema y la ascitis que modifican
las circunferencias y el peso, además la falla hepática disminuye la
producción y transporte de proteínas como la albúmina, transferrina y
transferritina. En los niños con falla hepática encontramos una valoración
nutricional con un bajo recuento total de linfocitos, ferritina, albúmina baja,
CMB pero con peso elevado

43. NIÑO EN FALLA RENAL
• La mayor causa de la pérdida masa muscular en el niño con falla renal es el
catabolismo: hay resistencia ala insulina que cursa con hiperglicemia y
gluconeogénesis; puede haber lipósis y anormalidades en los valores
séricos de electrolitos como hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia.
Los requerimientos energéticos están aumentados de un 20 a un 30%. En
algunas ocasiones es necesario utilizar insulina para contrarrestar la
hiperglicemia y a su vez infundir un bajo flujo de glucosa por kilo por
minuto. Hay poca depuración de triglicéridos y se puede observar un
balance de nitrógeno positivo por la falla renal en si y no por pérdida de
masa magra en sí. El índice creatinina/talla está alterado ya que la cantidad
de creatinina urinaria filtrada a través del riñón esta disminuida, al igual
que el gasto urinario

44. Es el típico modelo del hipermetabolismo : existe un desajuste total en
el metabolismo de las grasas, las proteínas y los carbohidratos. El
requerimiento energético basal está aumentado al igual que el
consumo de oxígeno. Hay una importante gluconeogénesis y glucólisis
En la valoración nutricional del niño con sepsis vamos a encontrar un
balance de nitrógeno negativo, posiblemente sin hipoalbuminemia y
por ser un cuadro agudo, un bajo recuento total de linfocitos,
disminución de peso, del CMB.

45. En resumen, debido a que la desnutrición se asocia a
incremento de la morbimortalidad en niños hospitalizados,
debe hacerse la valoración nutricional inmediatamente
ingrese el niño y hacer un seguimiento continuo, ya que es
evidente que entre mas pronto tengamos disponible la
valoración nutricional, mas pronto tomamos medidas
conducentes a manipular nutricionalmente al niño, en aras de
mejorar su calidad y una mayor sobrevida.