Adecuado material de estudio

1. I N S T I T U T O M E X I C A N O
D E L S E G U R O S O C I A L
H O S P I TA L D E E S P E C I A L I D A D E S “ D R .
A N TO N I O F R A G A M O U R E T ” , C M N “ L A R A Z A ”
Dra. María de los Ángeles Macías Clavijo, MBAP
Dra. Itzel E. Vite López, R2AP
Dr. Juan Anwar Santillán Oropeza, R2AP

2. RESUMEN
1. Obtener antecedentes heredofamiliares:
• Edad al diagnóstico
• Linaje (materno o paterno)
2. Evaluación genética
• En pacientes que cumplan criterios
3. Vigilancia
• Cuando se cumplen criterios clínicos de algún síndrome o
con mutaciones en línea germinal

3. SÍNDROMES HEREDITARIOS
DE CÁNCER
GASTROINTESTINAL
Grupo de alteraciones que muestran distintos patrones en su herencia.
1. Síndrome de Lynch
2. Poliposis adenomatosa familiar
3. Poliposis adenomatosa familiar atenuada
4. Poliposis asociada a MUTYH
5. Síndrome de Peutz-Jeghers
6. Síndrome de poliposis juvenil
7. Síndrome de Cowden
8. Síndrome de poliposis hiperplásica serrado
9. Cáncer pancreático hereditario
10. Cáncer gástrico hereditario

4. GRADE (ESCALA)
NIVEL DEFINICIÓN
Alto
Poco probable que futuras investigaciones cambien la confianza en la
estimación.
Moderado
Investigaciones más extensas pueden tener un fuerte impacto en la
estimación y pueden cambiarla.
Bajo
Investigaciones más extensas tienen alta probabilidad de tener un fuerte
impacto en la confianza de la estimación y es muy probable que lo cambie.
Muy bajo
Cualquier estimación del efecto es incierta.

5. ESTÁNDARES MÍNIMOS EN LA
EVALUACIÓN DE HISTORIA
FAMILIAR
“La historia familiar de cáncer o de condiciones premalignas
gastrointestinales debe ser evaluada en todos los pacientes estudiados
en gastroenterología y endoscopía para obtener un estimado del riesgo
por la predisposición familiar a cáncer”.

6. ESTÁNDARES MÍNIMOS EN LA
EVALUACIÓN DE HISTORIA
FAMILIAR
Las características esenciales de una historia familiar:
• Si existe cáncer en otros miembros de la familia
• Tipo de cáncer al diagnóstico
• Si hay presencia de pólipos (¿qué tipo?)
• Edad al diagnóstico
• Linaje

7. SÍNDROME DE LYNCH
• “Todos los carcinomas colorrectales deben ser evaluados para deficiencias en
la reparación de emparejamientos”
• “Se debe realizar inmunohistoquímica para MLH1/MLH2/MLH6/PMS2 o por
inestabilidad microsatelital. En tumores que demuestren la pérdida de MLH1 se debe
evaluar BRAF o la hipermetilación del promotor de MLH1”
• “Individuos con antecedente de tumor con deficiencia en reparación de
emparejamientos, con mutaciones familiares asociadas a síndrome de Lynch o con un
riesgo > 5% para el síndrome, deben tener evaluación genética para síndrome de
Lynch”

8. SÍNDROME DE LYNCH
“Evaluación genética de pacientes con sospecha debe incluir MLH1, MSH2, MSH6,
PMS2 y/o EPCAM”
GENERALIDADES
Causa más frecuente de carcinoma colorrectal hereditario.
Autosómico dominante.
GENÉTICA
Mutación en línea germinal del gen reparador de ADN (EPCAM).
Cambios en el largo de la secuencia de nucleótidos de ADN del tumor 
inestabilidad microsatelital.
Pérdida en la expresión de MLH1, MSH2, MSH6 y/o PMS2.

10. SÍNDROME DE LYNCH
El síndrome de Lynch debe sospecharse en:
– Tumores con evidencia de deficiencia en genes de reparación de
emparejamiento
– Antecedente personal o familiar que cumpla criterios de Ámsterdam o
guías Bethesda
– Riesgo > 5% de tener una mutación en línea germinal

13. SÍNDROME DE LYNCH
“Personas en riesgo o afectadas por síndrome de Lynch, la vigilancia por
colonoscopia debe realizarse al menos cada dos años, empezando entre los
20 a 25 años. La revisión deberá ser anual en los casos que haya
mutaciones confirmadas”.
CLÍNICA
Lesión precursora del carcinoma colorrectal es el pólipo adenomatoso.
Más comunes en colon derecho.
Suelen desarrollar < 10 adenomas, pero su evolución hacia carcinoma es
acelerado (35 meses).
Diagnóstico de carcinoma entre 44-61 años.

14. SÍNDROME DE LYNCH
“La colectomía con anastomosis ileorrectal es el tratamiento de elección. La
colectomía segmentaria es una opción en pacientes no aptos para una
colectomía total.”
• La colectomía profiláctica debe tomarse en cuenta en portadores de
mutaciones genéticas.
“Se debe ofrecer a mujeres con mutaciones de síndrome de Lynch la
histerectomía y salpingooforectomía bilateral entre los 40 a 45 años.”
“Se debe buscar cáncer de endometrio o de ovario en mujeres afectadas con
síndrome de Lynch o que estén en riesgo, para ello se realizarán biopsias de
endometrio y ultrasonido transvaginal de forma anual empezando a los 30 a 35
años.”

15. SÍNDROME DE LYNCH
“Búsqueda de cáncer gástrico o duodenal debe hacerse en pacientes con
síndrome de Lynch o en riesgo con la realización de
esofagogastroduodenoscopía, biopsia gástrica a los 30-35 años, tratamiento de
H. pylori cuando se necesite. Vigilancia cada 3-5 años.”
• Cáncer gástrico
• Cáncer intestinal
• Cáncer del tracto urinario
• Cáncer de páncreas

16. SÍNDROMES DE POLIPOSIS
ADENOMATOSA
En individuos con antecedentes personales de:
– > 10 adenomas,
– Historia familiar de algún síndrome de poliposis
– Historia de adenomas y manifestaciones extra colónicas asociadas a PFA
“Deberán ser sometidos a evaluación para un síndrome de poliposis
adenomatosa.”

17. SÍNDROMES DE POLIPOSIS
ADENOMATOSA
FAP AFAP MAP
 >100 adenomas por
herencia autosómica
dominante.
 Prevalencia de 2.29 a
3.2 casos por 100,000
habitantes.
 < 100 adenomas por
herencia autosómica
dominante.
 Promedio de 25 pólipos.
 Múltiples adenomas y/o
carcinoma colorectal
heredado de forma
autosómica recesiva.
Para la evaluación genética:
• Individuos con fenotipo sugestivo pero el diagnóstico clínico es incierto.
• En pacientes con familiares que tengan la mutación en línea germinal.

18. Gen APC MUTYH
Cromosoma 5q21
Gen de reparación de escisión de
bases
Gen supresor tumoral
Reparación de daño oxidativo del
ADN
Mutaciones localizadas en extremo
5’ del exón 15
Falla en reparación de escisión de
bases en CG-AT en APC y KRAS
Predisposición a pólipos y carcinoma
por mutaciones en línea germinal
SÍNDROMES DE POLIPOSIS
ADENOMATOSA

19. FAP AFAP MAP
Herencia dominante Mutación del gen APC Herencia recesiva
Mutaciones en gen APC
Extremo proximal (5’) o
distal (3’).
Mutación bialélica de
MUTYH
Progresión de adenoma
a carcinoma cuando las
mutaciones se acumulan
en genes relevantes
adicionales
• KRAS
• p53
Mutaciones monoalélicas
de MUTYH riesgo
ligeramente elevado para
CCR
SÍNDROMES DE POLIPOSIS
ADENOMATOSA

20. • La falla en identificar una mutación no descarta el diagnóstico de poliposis
adenomatosa.
• Identificar una mutación confirma el diagnóstico de poliposis adenomatosa.
• Una vez que el paciente ha sido genotipado, todos los familiares en riesgo
deben ser examinados para la mutación.
SÍNDROMES DE POLIPOSIS
ADENOMATOSA

21. • “En individuos en riesgo o afectados por síndromes de poliposis
adenomatosa clásicos, el tamizaje para CCR debe ser realizado por
colonoscopía o sigmoidoscopia flexible anual, iniciando en la pubertad.”
• “En familias con AFAP o MAP, la vigilancia debe ser por colonoscopía.”
SÍNDROMES DE POLIPOSIS
ADENOMATOSA

22. VIGILANCIA
FAP AFAP MAP
Distribución uniforme en
colon (más en colon
distal)
Distribución mayor en
colon proximal
20-99 pólipos
comúnmente
90% < 0.5 cm
< 1% > 1 cm
Inicio 10-20 años
después en
comparación a FAP
Colon distal
Adenomas tubulares
Microadenomas
Adenocarcinoma de
colon a los 80 años con
AFAP en 69%
Riesgo de CCR a los 50
años de 19% y a los 60
años de 43%
Adenocarcinoma de
colon
Adenoma
Pólipos sésiles serrados
o hiperplásicos

23. FAP AFAP MAP
Tamizaje por
sigmoidoscopia cada 1-2
años desde los 10-12
años
Tamizaje por
colonoscopía
Colonoscopía anual
Edad mayor iniciar con
colonoscopía
Cada 1-2 años desde
adolescencia o 20 años.
Manejo por endoscopía,
colectomía si no se
controlan
Tamizaje y colectomía
eliminan mortalidad por
malignidad
Piedra angular de
prevención de CCR es la
colectomía
VIGILANCIA

24. FAP AFAP MAP
Piedra angular de
prevención de CCR es
la colectomía
Polipectomía por
colonoscopía
Colectomía subtotal con
vigilancia estrecha
Adolescencia a 20 años
Pólipos de > 1 cm, con
displasia de alto grado,
aumento en numero,
síntomas.
MANEJO

25. • Indicaciones absolutas de cirugía colorrectal en
– Sospecha o documentación de CCR
– Síntomas significativos
• Indicaciones relativas de cirugía colorrectal
– Adenomas múltiples de > 0.6 cm
– Incremento en numero de adenomas
– Displasia de alto grado en un adenoma
– Incapacidad para examinar adecuadamente el colon
MANEJO

26. VIGILANCIA Y MANEJO DE TUMORES
MALIGNOS EXTRACOLÓNICOS
• El tamizaje de tumores gástricos y de intestino delgado debe ser hecho
usando endoscopía superior con duodenoscopia desde los 25-30 años.
• Debe ser repetida dependiendo el estadio de la poliposis duodenal de
Spigelman
0 = 4 años
I = 2-3 años
II = 1-3 años
III = 6-12 meses
IV = Evaluación quirúrgica

27. VIGILANCIA Y MANEJO DE TUMORES
MALIGNOS EXTRACOLÓNICOS
• Tamizaje de tiroides anual debe ser recomendado a individuos con FAP,
MAP y poliposis atenuada.
• Tamizaje bianual debe ser ofrecido a infantes afectados hasta los 7
años de edad con alfa-fetoproteína y ultrasonido.

28. VIGILANCIA Y MANEJO DE TUMORES
MALIGNOS EXTRACOLÓNICOS
FAP MAP
Carcinoma papilar de tiroides
Adenomas no funcionales de
glándula suprarrenal
Adenoma o carcinoma de ID
Pólipos gástricos fúndicos
Osteomas
Hipertrofia congénita del epitelio
pigmentado de la retina
Quistes epidermoides
Hepatoblastoma
Ultrasonido de tiroides anual
Alfa-fetoproteína cada 3-6
meses y ultrasonido de hígado
los primeros 5-10 años
Endometrio
Mama
Ovarios
Vejiga
Piel
Tiroides
Adenomas de glándulas
sebáceas
Carcinomas y epiteliomas
Lipomas
Pilomatrixoma
Carcinoma duodenal o ampular
Tumor desmoide

29. VIGILANCIA Y MANEJO DE TUMORES
MALIGNOS EXTRACOLÓNICOS
• “Vigilancia posquirúrgica debe incluir endoscopía anual de recto y saco ileal, y
una examinación de ileostomía cada 2 años.”
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
• Sulindaco
– Prevención de adenomas colónicos y rectales.
– No sustituye colectomía.
• Celecoxib
– Regresión de adenomas duodenales.

30. SÍNDROME DE PEUTZ-
JEGHERS
• “Individuos con pigmentación perioral o bucal y/o dos o más pólipos
hamartomatosos histológicamente característicos o historia familiar de
SPJ deben ser evaluados para SPJ.”
Autosómico dominante.
Pólipos hamartomatosos del tracto gastrointestinal y pigmentación
mucocutánea.
Adenoma y carcinoma
24% estómago
96% intestino delgado
27% colon
Recto 24%

31. ETIOLOGÍA
• Mutación del gen STK11
– Cromosoma 19q
– 94% de familias con SPJ
– 25% mutaciones de novo
• Una vez identificada una mutación en un paciente con SPJ, familiares
deben ser evaluados para una vigilancia apropiada.
SÍNDROME DE PEUTZ-
JEGHERS

32. VIGILANCIA Y MANEJO
• Vigilancia en pacientes con SPJ debe incluir monitoreo para cáncer de colon,
estómago, intestino delgado, páncreas, mamas, ovarios, útero, cérvix y testículos.
• Radiografía o TAC de tórax anual en fumadores.
• Colonoscopía anual a partir de los 12 años (o antes si se presenta sintomatología,
rectorragia) y repetirse cada 1-3 años, removiendo los pólipos ≥5 mm
• Endoscopía cada 1-3 años
• Según el tamaño de los pólipos  endoscopia con polipectomía / colectomía con
anastomosis ileorectal (displasia de alto grado o poliposis no controlada
endoscópicamente)

34. SÍNDROME DE COWDEN (SÍNDROME
DE HAMARTOMA TUMORAL PTEN)
- Individuos con múltiples hamartomas gastrointestinales (estómago, duodeno e ID) o
ganglioneuromas.
- Se incluye al síndrome de Bannayan – Riley – Ruvalcaba y al síndrome de
hamartoma tumoral PTEN.
- Pólipos colónicos sincrónicos en hasta el 95% de los pacientes, yendo de pocos a
numerosos y distribuidos a lo largo del colon.
- Pólipo hamartomatoso  más común (29%)
- Esófago: Acantosis glucogénica difusa (Hasta cientos de lesiones en el ≥ 80% de los
pacientes, junto con la poliposis colónica  patognomónicos)
- Existen reportes de cáncer de colon y gástrico en estos pacientes

35. - Evaluación del PTEN (phosphate and tensin homolog)
- Una vez diagnosticado, evaluar a otros familiares
- Vigilancia de cánceres colónicos, gástricos, de ID, tiroideos, de mama, uterinos,
renales y melanoma
- Riesgos estimados:
- 13%  cáncer de colon (< 50 años)
- 9 – 16% de riesgo para cáncer colon (de origen no determinado)
- Síndrome de poliposis mixta hereditaria  Mutación asociada al cromosoma
15q13.3-q14 (gen CRAC1) / duplicación de 40 kb del gen GREM1 (15)

37. SÍNDROME DE POLIPOSIS
SERRADA
- Individuos con:
- Al menos 5 pólipos serrados proximales a colon sigmoides (≥ 2 de > 10
mm)
- Cualquier número de pólipos serrados proximales al sigmoides en una
personas con una familiar de primer grado con poliposis serrado
- > 20 pólipos serrados de cualquier tamaño y a lo largo del IG
Raro
Anteriormente “síndrome de poliposis hiperplásica”
Encontrando pólipos hiperplásicos, serrados sésiles y tradicionales
1:100000

38. No se recomiendan pruebas genéticas, sin embargo, si existen
mutaciones del gen MUTYH en pacientes con  SPS
Tabaquismo (intensifica la expresión fenotípica)
Recomendaciones: Colonoscopías cada 1 – 3 años (o según el número
y tamaño de los pólipos) para remover todos los pólipos de > 5 mm
Estimación: > 50% de riesgo a CRC (sobrestimado), en diversos
estudios con hallazgos menores
Opción terapéutica: Colectomía con anastomosis ileorectal
Neoplasias extracolónicas: No determinadas

39. CÁNCER PANCREÁTICO
HEREDITARIO
- Individuos con:
- Síndrome genético asociado con cáncer pancreático (Síndrome de cáncer de
mama-ovario hereditario, síndrome de lunar atípico-melanoma familiar,
síndrome de Peutz-Jeghers, Síndrome de Lynch, etc.)
- 2 familiares con adenocarcinoma pancreático, donde uno es familiar de
primer grado
- ≥ 3 familiares con cáncer pancreático
- Antecedentes de pancreatitis hereditaria
Evaluación: BRCA1/2,CDKN2A, PALB2, PALLD y ATM

40. Vigilancia: En pacientes con síndromes que elevan el riesgo de padecer
PC o aquellos con familiares de primer grado con PC.
USG o RM pancreáticos anual a partir de los 50 años o 10 años menos
que la edad de inicio del familiar con PC. En pacientes con SPJ iniciarla
a los 35 años.
Considerar lesiones preneoplásicas (Neoplasias mucinosa papilar
intraductal y neoplasia intraepitelial pancreática).
Hallazgos: Lesiones quísticas pancreáticas / tratamiento profiláctico al
encontrar neoplasias mucinosas papilares intraductales de rama
secundaria de ≥2 cm
Prevención: Concientizar sobre el dejar de fumar y establecer una dieta
baja en grasas en pacientes con alto riesgo de PC.

41. CÁNCER GÁSTRICO
HEREDITARIO
Cáncer gástrico difuso hereditario:
Individuos con:
- ≥ 2 casos de cáncer gástrico difuso, con al menos uno diagnosticado en <
50 años
- ≥ 3 casos de cáncer gástrico difuso en familiares de primer o segundo grado,
sin importar la edad de inicio
- Cáncer gástrico difuso diagnosticado a los < 40 años
- Historia familiar de CGD y cáncer de mama lobulillar, alguno diagnosticado
antes de los 50 años
Evaluación: Análisis secuencial y de deleción/duplicación de CDH1 (E-
cadherina), si se detecta, buscar de manera dirigida en familiares a partir de los 16

42. Vigilancia y manejo: 1) Gastrectomía profiláctica en > 20 años / A
los 35 años; Evaluación clínica cada 6 meses, mastografía y RMN
anuales / Colonoscopías a partir de los 40 años.
Cada 6 – 12 meses comenzando de 5 a 10 años antes del
diagnóstico familiar más temprano.
Evolución: Riesgo del 67% en hombres y del 83% en mujeres
(aunado a cáncer de mama lobulillar en 39%) con edad al
diagnóstico de 38 a 40 años.

43. NUEVAS TÉCNICAS / PRUEBAS GENÉTICAS
Paneles de secuenciación de siguiente generación
Test genéticos más complejos y con mayor facilidad de
aplicación
Análisis de múltiples genes (6-52) al mismo tiempo y a menor
costo
Limitaciones: Mayor tiempo de espera (3m vs 2-3s)
“Variantes de significado incierto”
Conocimiento limitado de algunos genes

44. CONCLUSIONES
- Los estudios para determinar la susceptibilidad al cáncer deberían ser una parte
estandarizada de la evaluación gastroenterológica y endoscópica
- Identificar antecedentes familiares de forma sistemática y dirigida
- El conocimiento de entidades genéticas está bien establecido
- El estudio génico continuará expandiéndose
- Considerar el entorno e individualizar a cada paciente
- Es necesario un consenso internacional que estudie los beneficios de la
vigilancia y de las estrategias quirúrgicas