2. ÍNDICE
1. GENERALIDADES……………………………………………………………5
2. CICLO METABÓLICO DEL HEM…………………………………..6-7-8
3. CLASIFICACION DE LAS PORFIRIAS…………………….........9-10
4. PORFIRIAS HEREDITRIAS………………………………………........11
5. PORFIRIA HEPATICA….............................................................12
I. PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE (PAI)...............................13
II. PORFIRIAS VARIEGATA O MIXTA (PV)..................................14
III. COPROPORFIRIA HERDITARIA……………………………………..15
4. ÍNDICE
7. PORFIRIAS ERITROPOYETIA……………………………………………………………..25
I. PORFIRA ERITROPOYETICA O ENFERMEDAD DE GÜNTHER……………..26
DIAGNOSTICO: PORFIRIA ERITROPOYETICA CONGENITA………………………28
TRATAMIENTO: PORFIRIA ERITROPOYETICA CONGENITA……………………...29
II. PROTOPORFIRIA ERITROPOYETICA……………………………………………..30-31
8. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO…………………………………………….32-33
9. CONCLUSIÓN ……………………………………………………………………………......34
10. ARTICULO REALIZADO POR LA CLÍNICA CARDIO-INFANTIL SOBRE U...35
11. LISTA DE REFERENCIAS…………………………………………………………............36
5. GENERALIDADES
Las porfirias son un conjunto
heterogéneo de enfermedades
metabólicas con expresión clínica
variada que se originan como
consecuencia de la hipoactividad
congénita o adquirida de alguna
de las enzimas que participan en
la biosíntesis del HEM.
La deficiencia enzimática parcial
de algunas de los enzimas
catalizadoras entre el primer paso
y los siguientes en la síntesis del
hem dará lugar a un acumulo de
porfirinas o de sus precursores.
6. CICLO METABÓLICO DEL HEM
En el comienzo de la vía, en la mitocondria, se
encuentra en la glicina y la succinil CoA, que se
combina en presencia de fosfato de piridoxal para
formar ácido δ-aminolevulínico (ALA).
La reacción es catalizada por la enzima
mitocondrial ALA sintetasa (Primer paso) y es el
paso limitante en el hígado para la producción del
Hem.
El porfobilinógeno (PBG) se forma a partir del ALA
en una reacción catalizada por la enzima
citoplasmática porfobilinógeno sintetasa
(Segundo paso).
El uroporfirinógeno (UPG) es el siguiente
compuesto que se forma y la primera molécula
porfirinica en la vía del Hem. Su síntesis es
catalizada por la enzima uroporfirinógeno I
sintetasa (PBG desaminasa, tercer paso), cuya
deficiencia es causa de porfiria aguda
intermitente. El producto de la reacción es el
hidroximetilbilano, que se convierte en UPG I.
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7. CICLO METABÓLICO DEL HEM
Las porfirias del isómero I constituye una vía
abortiva; El isómero III del UPG, requiere de
una segunda enzima, la UPG III cosintetasa
(UPG III sintetasa, cuarto paso),cuya
deficiencia causa porfiria congénita.
En la mitocondria, el UPG III se convierte en
coproporfirinógeno III por acción de la UPG
decarboxilasa (quinto paso), cuya deficiencia
produce porfiria cutánea tarda.
El coproporfirinógeno III se transforma a su
vez en protoporfirinógeno IX por la reacción
mediada por la coproporfirinógeno oxidasa
(sexto paso).
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8. CICLO METABÓLICO DEL HEM
La deficiencia de esta enzima da lugar
una coproporfiria hereditaria.
El protoporfirinógeno IX es oxidado a
protoporfirina por la protoporfirinógeno
oxidasa (séptimo paso). La deficiencia de
esta enzima origina porfiria variegata.
El hierro se inserta en la protoporfirina
por mediación de la enzima
ferroquelatasa (octavo paso) y se forma
entonces el Hem. La deficiencia de
ferroquelatasa es la causa de la
protoporfirina.
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9. Las Porfirias humanas que se transmiten de forma hereditaria, las
alteraciones genéticas en la población general es tan elevada que
permite que aparezcan formas homocigóticas aún en ausencia de
consanguinidad y que sea posible la coexistencia de dos enfermedades
en un mismo paciente (porfirias duales).
El término agudo se aplica se aplica a la presencia de dolor abdominal y
manifestaciones neurológicas.
Las tres porfirias agudas son hepáticas, mientras que las erítroides son
crónicas. Un tipo de porfiria es crónica (porfiria cutánea tarda) y hepática
al mismo tiempo.
CLASIFICACIÓN DE LAS PORFIRIAS
10. CLASIFICACIÓN DE LAS PORFIRIAS
AGUDAS
Porfiria aguda intermitente
Porfiria aguda por déficit de ALA deshidratasa
CRÓNICAS
Porfiria cutánea tarda y hepatoeritroporfiria
Protoporfiria eritropoyética
Porfiria congénita eritropoyética
MIXTAS
Coproporfiria hereditaria
Porfiria variegata
11. PORFIRIAS HEREDITRIAS
PORFIRIAS HEREDITRIAS
PORFIRIAS HEPATICAS:
A) Porfiria aguda intermitente (PAI) Autosómica dominante (62.1 %)
B) Porfiria cutánea tarda (PCT) Autosómica dominante (31.5 %)
P. hepatoeritropoyética (PHE) Forma homocigótica
C) Porfiria variegata (PV) Autosómica dominante (1.6 %)
D) Coproporfiria hereditaria Autosómica dominante (0.8 %)
PORFIRIAS ERITROPOYETICAS:
A) Porfiria eritropoyética congénita (PEC) Autosómica recesiva (0.8%)
B) Protoporfiria eritropoyética (PPE) Autosómica dominante (3.2%)
12. PORFIRIA HEPATICA
Se caracterizan por la síntesis aumentada de
precursores de las porfirinas, ALA y PBG. La
herencia de esta porfiria es autosómica
dominante. Se caracteriza por sintomatología
álgica abdominal y/o neuropsiquiátrica.
Se distinguen en cuatro grupos:
Porfiria aguda intermitente (PAI).
Porfiria variegata o porfiria mixta (PV).
Coproporfiria hereditaria.
Porfiria cutánea tarda PCT.
13. PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE (PAI)
Existe un aumento en la excreción por
orina del Porfobilinógeno (PBG).
Las manifestaciones clínicas se
relacionan con factores ambientales,
alcohol, restricción calórica, infecciones,
ingesta de medicamentos (barbitúricos,
estrógenos, antibióticos).
Está caracterizado fundamentalmente
por dolor abdominal sin síntomas
objetivos, orinas rojas, taquicardia,
síndrome mental, paresia flácida de los
nervios periféricos y craneales, en
ocasiones actitud agitada del paciente y
crisis comiciales. Escamosis cutánea con
sensiblidad
14. PORFIRIAS VARIEGATA O MIXTA (PV)
Es causada por la
deficiencia de
protoporfirinógeno oxidasa.
Constituida por un síndrome
que asocia ampollas,
erosiones y cicatrices
residuales, semejante a la
porfiria cutánea tarda.
Aumento de la
pigmentación cutánea
facial. Cicatrices residuales con erosiones
causado por ampollas.
15. COPROPORFIRIA HERDITARIA
Posee un cuadro cutáneo
semejante a la PV,
aunque más discreto,
algunos casos de
fotosencibilidad,
acompañado de brotes de
porfiria aguda.
Se presenta por
deficiencia de la enzima
coproporfirinógeno
oxidasa.
Brote cutáneo de coloración de
purpura.
16. CLÍNICA: PORFIRIAS AGUDAS HEPATICAS
Prodromos: ansiedad, cansancio,
insomnio…
Dolor abdominal severo, a veces de
espalda o EEII náuseas, vómitos,
estreñimiento, íleo.
Hipersudoración, taquicardia, HTA.
Exploración: desproporción entre los
hallazgos y los síntomas; a/v semeja un
abdomen agudo.
Convulsiones, cuadro confusional,
alucinaciones.
Complicaciones: neuropatía motora:
dolores musculares y paresia (ms
proximales y respiratorios.
Fármacos: barbitúricos, fentoína,
rifampicina… (inductores de
citocromo hepático y de ALS1)
Alcohol, tabaco, marihuana:
mismo mecanismo.
Factores endocrinos:
progesterona y testosterona
inducen ALAS1 y CYP.
Infección o inflamación: inducen
la proteína de fase aguda hemo-
oxigenasa.
17. DIAGNÓSTICO: PORFIRIAS HEPATICAS AGUDAS
Determinación de PBG en una muestra de orina (análisis semi-cuantitativo).
Determinación de porfirinas en plasma, orina y heces para descartar o
confirmar las otras porfirias agudas (PV, CPH).
Confirmar el déficit enzimático en plasma y estudio genético (mutación del gen
correspondiente. Estudio familiar.
19. TRATAMIENTO: PORFIRIAS HEPTICAS AGUDAS
SOPORTE
Analgésicos: opiáceos (morfina).
Náuseas/vómitos: clorpromazina.
Corrección del déficit hidro-electrolítico.
Tratamiento del íleo.
ESPECÍFICO
Hematina: 4mg/kg/día 3-4 días.
Aporte calórico > de 200g de glucosa iv/día con SSF.
Corrección de la hiponatremia.
COMPLICACIONES
PNP motora: dolor, rehabilitación, intubación.
Arrítmias, HTA (beta bloqueantes), convulsiones(clonazepan).
En casos recurrentes y muy severos: transplante hepático.
20. PORFIRIA CUTANEA TARDIA (PCT)
Esta se presenta por deficiencia de la enzima UPG decarboxilasa
es la forma más común de porfirias cutáneas.
En el cuadro asintomático del paciente se presenta
fotosencibilidad ampollas, fragilidad cutánea, hiperpigmentación e
hipertricosis en áreas fotoexpuestas, como el dorso de las manos
y la cara.
Existen dos subtipos de PCT.
21. SUBTIPOS DE PORFIRIA CUTANEA TARDIA (PCT)
PCT esporádica (PCT tipo I)
El compromiso enzimático reside
únicamente a nivel de la célula
hepática.
Los estrógenos también pueden
desencadenar la enfermedad.
En los enfermos hemodializados
puede presentarse una clínica de
porfiria cutánea tarda
(seudoporfiria), probablemente
porque las uroporfirinas no
pasan al dializado.
PCT familiar o hereditaria (PCT tipo
II)
Se transmite de forma autosómica
dominante.
Las lesiones cutáneas se
encuentran localizadas en áreas
expuestas a la radiación ultravioleta,
generalmente dorso de manos, cara
y nuca.
La fragilidad cutánea dará lugar a la
aparición de lesiones ampollosas
subepidérmicas, por lo que el
cuadro bullo-erosivocicatricial queda
establecido.
23. DIAGNÓSTICO: PORFIRIA CUTANEA TARDIA
En el hígado se acumulan las formas oxidadas del uroporfirinógeno
III:uroporfirinas y hepta, hexa y pentacarboxil porfirinas, solubles en
agua.Luego pasan a plasma y se eliminan por la orina.
Las porfininas encontradas en orina son:
• Uroporfirina y heptacarboxilporfirina
• Cantidades menores de coproporfirinas y de 5 y 6 carboxilato porfirinas
• ALA algo aumentado a veces y PBG normal
Las isoporfirinas fecales también están aumentadas
24. TRATAMIENTO: PORFIRIA CUTANEA TARDIA
Evitar el alcohol, los complementos de hierro y los fármacos que
empeoran la enfermedad.
Flebotomías repetidas (400ml cada 1 o 2 semanas) hasta ferritina
límite bajo y saturación fe <20%
Cloroquina o hidroxicloroquina en dosis bajas (forman complejos
con la porfirinas hepáticas y se eliminan por la orina).
Si hay nefropatía terminal, EPO y sangrías.
25. PORFIRIAS ERITROPOYÉTICAS
Las porfirias se consideran eritropoyéticas cuando el tejido en el
que predomina el déficit enzimático es la medula ósea.
Se distingue en dos grupos:
Porfiria eritropoyética congénita o Enf. de Günther.
Protoporfiria eritropoyética.
26. PORFIRA ERITROPOYÉTICA O ENFERMEDAD DE
GÜNTHER.
Esta es da por la deficiencia de UPG III cosintetasa. Tras la
exposición solar se produce la aparición de lesiones
vesiculoampollosas fluorescentes bajo la radiación ultravioleta.
Las ampollas se transforman en erosiones y lesiones costrosas
que pueden sobreinfectarse, curando lentamente, dejando
cicatrices residuales.
La piel que adquiere un aspecto pseudoesclerodermiforme con
hiperpigmentación e hipertricosis.
Las orinas son rojas y fluorescentes; encontrándose eritrocitos en
sangre y eritroblastos en médula fluorescentes que pueden
observarse al microscopio de fluorescencia (fluorocitos y
fluoroblastos).
28. DIAGNÓSTICO: PORFIRIA ERITROPOYÉTICA
CONGÉNITA
Como la PCT pero de comienzo precoz y mayor afectación
(cicatrices, desfiguración de cara y manos..)Depósito en dientes
(eritrodoncia)y huesos.
Cursa con: ANEMIA HEMOLÍTICA y LESIONES CUTÁNEAS
(fotosensibilidad).
29. TRATAMIENTO: PORFIRIA ERITROPOYÉTICA
CONGÉNITA
Transfusión de hematíes: dado que el exceso de producción de porfirinas
ocurre en las porfirias eritropoyéticas más en el hematíe que en el
hígado, las transfusión de hematíes inhibe la hematopoyesis endógena,
reduciéndose los niveles de porfirinas circulantes y disminuyendo la
fotosensibilidad.
Esplenectomía: en los casos con esplenomegalia y destrucción acelerada
de hematíes circulantes, con lo que se puede disminuir el ritmo de las
transfusiones.
Evitar la exposición al sol.
B-carotenos.
30. PROTOPORFIRIA ERITROPOYÉTICA
Porfiria autosómica dominante
debido a una deficiencia en la
actividad de la ferrocatalasa.
Sensibilidad a la luz solar, tras
sucesivos episodios de
exposición la piel va
adquiriendo un aspecto
característico de piel curtida y
engrosada en dorso de manos
y región facial con lesiones
verrugosas y brillantes,
similares a la hialinosis cutis.
Engrosamiento de manos e
hialinosis.
31. PROTOPORFIRIA ERITROPOYÉTICA
DIAGNOSTICO
Aumento de protoporfirinas en
hematíes y plasma, bilis y heces.
Porfirinas y precursores
normales
TRATAMIENTO
Beta caroteno oral.
Si hay afectación hepática:
Colestiramina o carbón activado
32. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino, de 68 años de edad, con antecedentes de
diabetes mellitus (DBT) insulino requirente, esteatosis hepática e
hipertensión arterial, que consultó a nuestro servicio por una dermatosis
de dos años de evolución. Al examen físico presentaba eritema facial,
erosiones cubiertas por costras serohemáticas, pequeñas ampollas
tensas, cicatrices hipopigmentadas y quistes de milium, localizados en
antebrazos, dorso de manos y cuero cabelludo. El resto del examen físico
era normal.
Con diagnóstico presuntivo de PCT se solicitaron estudios de laboratorio,
determinación de porfirinas en orina de 24 hs y biopsia de piel. El
laboratorio evidenció alteración del hepatograma (TGP 80 UI/l, TGO 42
UI/l) y aumento de la ferritina sérica (1531.9 ng/ml). El dosaje de
porfirinas en orina de 24 hs fue 3.562 ug/24 hs y el índice de porfirinas
plasmáticas 4.64.
33. El estudio anatomopatológico evidenció una ampolla
subepidérmica y engrosamiento leve de la membrana basal de los
capilares, cuadro histológico compatible con PCT.
Se realizó tratamiento con flebotomías, hidroxicloroquina 200 mg
tres veces por semana y medidas de fotoprotección, con buena
respuesta. Las ampollas fueron las primeras en desaparecer,
luego disminuyó la fragilidad cutánea, con persistencia de las
cicatrices hipopigmentadas y los quistes de milium. El laboratorio
control evidenció disminución de los valores de porfirinas en orina
de 24 hs (279 ug/24hs) y de la ferritina sérica (479 ng/ml) luego
de seis meses de tratamiento.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
34. CONCLUSIÓN
La intención del trabajo es ampliar el ámbito investigativo en
patologías referentes a enfermedades metabólicas.
La PCT es una patología de baja frecuencia, las diferencias entre
las descripciones de libros de texto como expresiones “clásicas” de
las porfirias y su presentación real, causa una gran dificultad
diagnóstica.
Es una de las patologías más complejas y raras en el mundo;
gracias a los avances científicos se ha logrado excelentes grandes
logros para el tratamiento de esta patología.
35. ARTICULO
REALIZADO POR LA
CLÍNICA CARDIO-
INFANTIL SOBRE UN
CASO DE PORFIRIA
AGUDA
INTERMITENTE.
http://www.acnweb.org/acta/2004_20_4
_203.pdf
36. LISTA DE REFERENCIAS
Argüello M, Vergara I, Mora MC, LAstra G, Ospina JE, Yunis E, Camargo H, et al. Porfiria
intermitente aguda estudio de 23 casos. Acta Med Colomb 1978; 3: 217-239.
Beutler, E. Desordenes de la Hemogloina. En; Fauci A. S.; Braunwald, E.; Isselbacher, K. J.; et
al., dirs. Harrison Principios de Medicina Interna. New York; McGraw-Hill, 1998; 645-652.
Elder, G. H: Smith. S. G.: Smyth. S. J. Laboratorio de investigación de las porfirias. Ann. Clin.
Biochem. 1990; 27; 395-412.
DM Vasudevan, S Sreekumari. Texto de Bioquimica para Estudiantes de Medicina. Sexta
Edición 2011; 21; 242-249.
Sassa S, Kappas A. Molecular aspects of the inherited porphyrias. J Intern Med 2000; 247:
169-178.
Pagina Wed mundial: European Porphyria Initiative' A.B.C. news, 2003, 484:7
:www.porphyriaeurope.com :site européen dédié aux malades porphyriques et aux médecins
prenant en charge les porphyries. Orphanet Letter 2004.
Wick, M.; Pinggera. W.; Lehmann. P. Metabolismo del hierro. Estrategias diagnosticas. Viena;
Springer- Verlag. 1991.
