20110201 isoinmunizacion 10211

Isoinmunización
materno-fetal

Por: Lizbeth Cabrera Suárez

Definiciones: Isoinmunización
materno-fetal
 Incompatibilidad Rh: presencia de un feto Rh (+) en una
madre Rh (-) sin que haya paso de glóbulos rojos fetales a
la madre y sin sensibilización.

 Isoanticuerpos: anticuerpos capaces de reaccionar contra
hematíes de la misma especie pero no contra los hematíes
del individuo que los produce.

 Aloinmunización: producción de isoanticuerpos maternos
como respuesta a la exposición de antígenos de glóbulos
rojos diferentes a los propios.

Molina S, Moise K. ALOINMUNIZACIÓN RH: MANEJO ANTEPARTO. REVISIÓN DE LA
LITERATURA. Rev Colomb de Obst y G. 2009, 60 (3): 262-273.

Introducción: Isoinmunización
materno-fetal
 La incompatibilidad puede darse en los siguientes
sistemas: ABO, Rh, Cellano, Lewis, Duffy, Kell, P, Mn,
entre otros.

 98% ABO y Rh.

Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual
Moderno.

materno-fetal
 Sistema Rh (Cr 1),
 Fisher y Race describieron 6 genes de forma
dominante y recesiva (Cc, Dd, Ee).
 El alelo D es el que determina el Rh (+).
• 45% son homocigotos (DD).
• 55% son heterocigotos (Dd).

Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review
Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2009, 60( 3): (262-273.

materno-fetal
 La ausencia de una parte del antígeno D es lo que se
conoce como Du (+).
 Frecuentemente hallado en la raza negra.
 Genéticamente, la paciente Du (+) es Rh (+), y no
requiere profilaxis con ˠ-globulina anti D.

Moderno.

materno-fetal
 En la historia clínica investigar:

 Grupo sanguíneo y Rh.
 Antecedente de transfusión sanguínea.
 Abortos.
 RN ictérico o hidrópico.

Moderno.

materno-fetal
 Factores de riesgo para facilitar mayores cantidades
de sangre fetal a la circulación materna:

 HAS, aborto, cesárea, desprendimiento prematuro
de placenta, uso de oxitócicos, hipertonía uterina,
entre otros.

Moderno.

Epidemiología: Isoinmunización
materno-fetal
 Incidencia:
 Poblaciones vascas 30-35%
 Caucásicas 15-16%
 Afroamericanos 8%
 Africanos 4%
 Indoeuroasiáticos 2%
 Indios norteamericanos 1%

 Prevalencia en USA: 6/1000 nacidos vivos.

Moderno.

Epidemiología: Isoinmunización
materno-fetal
 En México,
 Rh (-):
• 1% población indígena.
• 3% población mestiza.

 1-2% de las mujeres resultarán isoinmunizadas en la etapa
prenatal.
 2-5% después de una amniocentesis o una aspiración de
vellosidades coriónicas.
 5-15% al momento del nacimiento del RN.
 3-6% lo harán después de un aborto.
Baptista H, Rosenfeld F, Leiss T. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D.
Salud Publica Mex 2001;43:52-58.

Fisiopatología: Isoinmunización
materno-fetal
 En el embarazo ocurren hemorragias espontáneas y el
volumen sanguíneo que pasa del feto a la madre aumenta
con la edad gestacional.

 Mediante el uso del test de Kleihauer se encontró:
 0.01mL o más, de células fetales en 3% de embarazadas
en 1er trimestre.
 12% de embarazadas para el 2do.
 46% de embarazadas para el 3ro.


materno-fetal
 Se requiere un volumen mínimo de 0.1 ml de
eritrocitos Rh (+) para producir sensibilización.

 Riesgo de isoinmunización:
 1ml 15%
 10ml 33%
 50-250ml 65%


materno-fetal
 Los antígenos Rh aparecen a la 6ta semana de vida
embrionaria.
 Los linfocitos B maternos reconocen el RhD,
provocando una reacción inmunológica y se produce
la IgM anti-D.


materno-fetal
 Los linfocitos B de memoria permanecen en reposo
esperando el siguiente embarazo, para producir
anticuerpos IgG.
 La IgG materna atraviesa la placenta y destruye
cualquier eritrocito RhD positivo, resultando en anemia
fetal.


materno-fetal

Efectos fetales

 Enfermedad hemolítica:
 Producción de fracción hem + bilirrubina: neurotoxicidad.
 Anemia fetal severa.
 Eritroblastosis fetal: hematopoyesis extramedular,
hidrops fetal (25%), insuficiencia cardiaca, hipertensión
portal.
 Hipoxia tisular.
 Acidosis.
 Muerte fetal.

Moderno.

Efectos neonatales

 Anemia y secuelas ya mencionadas.
 Hiperbilirrubinemia.
 El hígado inmaduro y alterado, con concentraciones
bajas de glucoroniltransferasa no puede conjugar
grandes cantidades de bilirrubina.
 Kernícterus (encefalopatía por hiperbilirrubinemia) en
25%.

Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 2007. México: Manual Moderno.
Stockman J. Overview of the state of the art of Rh disease: history, current clinical management and recent
progress. J Pediatr Oncol 2001; 123:554-562.

Diagnóstico: Isoinmunización
materno-fetal
 Prueba de Coombs: detecta anticuerpos en la
superficie de los eritrocitos del sistema Rhesus.

Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios
en el suero materno (Acs anti-Rh D).

Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la
membrana de los eritrocitos fetales.

Moderno.

materno-fetal

 Prueba de Kleihauer: detección de eritrocitos fetales
en sangre materna.

Moderno.

materno-fetal

 Realizar Coombs indirecto a las 16 SDG.
 Si es (-) repetir a las 20, 24, 28, 32 y 36 SDG.
 Si es (+):
• Títulos de ≤ 1:8 repetir en 4 semanas.
• Títulos > 1:16 realizar amniocentesis.

Moderno.

materno-fetal

 Amniocentesis: para observar la presencia de
pigmentos bilirrubinoides que reflejan la hemólisis de
los eritrocitos fetales.
 Espectrofotometría: el espectro de la bilirrubina y
pigmentos afines es de 450 milimicrones de longitud de
onda.
 La mayor información se obtiene entre la 27 y 36 SDG.


Afección grave
Requiere
cordocentesis o parto

Moderadamente
afectado
Repetir cada 1-2 sem

Feto afectado
ligeramente
Control en 3 sem

materno-fetal

 Cordocentesis: se analiza sangre fetal.
 Si la Hg <10g y/o el Hto <30%: realizar transfusión
intrauterina (intravascular o intraperitoneal).
 Repetir cada 2 semanas hasta el nacimiento
programado.


materno-fetal
 Doppler de arteria cerebral media fetal:
 Alternativa a la amniocentesis en serie.
 La velocidad máxima de flujo sanguíneo en el tercio
proximal de esta arteria (VmACM), determina de manera
precisa la presencia de anemia en el feto.
 Las mediciones pueden iniciarse desde la 18 SDG y
deben repetirse cada 1-2 semanas de acuerdo a los
hallazgos.


Diagnóstico: VmACM


materno-fetal
 VmACM,
 Un aumento del pico de velocidad máximo sistólico >1.5
MoM se relaciona con anemia fetal.
• Sensibilidad de 98%.
• Tasa de falsos positivos de 12%.
• Después de la 35 SDG la sensibilidad disminuye, por lo
cual el uso de la espectrofotometría se deberá
considerar.

Mari G. Middle cerebral artery peak systolic velocity: is it the standard of care for the
diagnosis of fetal anemia? J Ultrasound Med 2005;24:697-702.

Tratamiento: embarazo Rh (-) no
sensibilizado
 Si el padre es Rh (+) y la madre Rh (-), ella debe
recibir profilaxis de acuerdo con el siguiente protocolo:

 28 SDG: se efectúa detección de anticuerpos y si es (-)
se administran 300 µg ˠ-globulina anti D.

 35 SDG: se repite detección de anticuerpos, si es (-) se
deja en observación a la paciente, si es (+) se tratará
como sensibilizada.

Moderno.

Tratamiento: embarazo Rh (-) no
sensibilizado
 Consulta post-parto:
 Si el lactante es Rh (+) se administra a la madre 300
µg de ˠ-globulina anti D (con detección de
anticuerpos maternos (-)).

 Si la detección de anticuerpos es (+) se trata a la
paciente como sensibilizada.

Moderno.

Tratamiento

 ˠ-globulina anti D,
 Dosis de 300 µg neutraliza 30 ml sangre y 15ml de
volumen eritrocitario.
 Administrarse en las primeras 72 horas siguientes al
parto.
 Demostrado que hasta 28 días después también se
previene la isoinmunización.

Moderno.

Tratamiento: embarazo con
isoinmunización
 Zona 1 + Doppler normal: el nacimiento debe ser cercano
al término y después de la madurez fetal.

 Zona 2 + Doppler con valores cercanos a 1.5 MoM: parto
antes de termino tan pronto como el feto alcance madurez
pulmonar, en algunos corticoesteroides.

 Zona 3 + Doppler >1.5 o franca evidencia de hidrops:
permitir al feto alcanzar una edad gestacional viable;
considerar transfusión intrauterina.

Moderno.

Tratamiento: transfusión intrauterina

 Transfusión peritoneal:
 Se calcula con las semanas de gestación.
 La velocidad de transfusión es de 1-5mL/min.
 Distribución:
• 55% en el compartimento fetal.
• 45% en placenta, cordón y membranas .
 Velocidad de absorción es de 7-12%/día.

Ginecología y obstetricia aplicada. Manual Moderno. 2003.

Tratamiento: transfusión intrauterina

 Transfusión intravascular:
 Cantidad de sangre será el resultado de la constante
F (resultante de la intersección del Hto. fetal y el Hto.
del paquete a transfundir) x gasto fetal (85cc x kg de
peso fetal).
 Distribución de 100% en el compartimiento fetal.
 Se repetirá de acuerdo a la disminución del Hto.
fetal.

Ginecología y obstetricia aplicada. Manual Moderno. 2003.

Tratamiento: otras indicaciones

 ˠ-globulina anti D,
 Abortos del primer trimestre…..50 µg
 Biopsia vellosidades coriónicas…..50 µg
 Embarazo ectópicos…..300 µg
 Amniocentesis…..300 µg

John Hopkins, Gyn and Obst 2001

Manejo durante el parto y la cesárea

 Evitar maniobras de presión en fondo uterino.
 No pinzar el cordón próximo a la placenta.
 Revisión de cavidad gentil.
 Evitar extracción manual de la placenta.
 Extraer residuos de sangre en cavidad abdominal
durante la cesárea.
 Coombs indirecto a los 60 días del puerperio.

John Hopkins, Gyn and Obst 2001

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